Formulir Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan New
Formulir Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan New
RUMAH SAKIT
“IBNU SINA”
YAYASAN WAKAF UMI
Jl. Urip Sumiharjo Km. 05 No. 264 Telp (0411) 5055103 - 452917 - 452958
Makassar 90231
ANAMNESA
1. Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………..…………………………………….
2. Riwayat Penyakit Sekarang ……………………………………………………………………………………………………....
3. Riwayat Penyakit dahulu :
Hypertensi DM PJK Asma Stroke
Liver Ginjal Tb. Paru Lain Lain...
4. Riwayat Penyakit Dalam keluarga
Hypertensi Kencing Manis Jantung Asma Lainnya
5. Riwayat Alergi : Tidak Ada Ada, Sebutkan : 1......................................................
2..................................................,..
3......................................................
6. Riwayat Pengobatan :
Nama Obat Dosis Lamanya
1. .......................... ............................. .....................................
2. ............................ ................................ .....................................
3. ........................... ................................. .....................................
4. ............................ .................................. .....................................
7. Riwayat Sosial :
Merokok Minum Alkohol Lain lain...............................................................
8. Riwayat Pekerjaan :
Apakah Pekerjaan pasien berhubungan dengan zat berbahaya ( misalnya : kimia, Gas dll )
Tidak Ya , sebutkan
Skala Nyeri (Cek List )
Pemeriksaan Umum :
Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah Jelek Gizi : Baik Kurang Buruk
GCS : E.............M............V....... Tindakan Resusitasi : Ya Tidak
BB : ...................Kg TB : ................cm
Tensi :................mmHg Nadi................X/Mnt
Respirasi :..........X/ mnt Suhu Axila/ Rektal :...........ºC/ ...........
MR 14/ Discharge Planning /
b
RUMAH SAKIT
“IBNU SINA”
YAYASAN WAKAF UMI
Jl. Urip Sumiharjo Km. 05 No. 264 Telp (0411) 5055103 - 452917 - 452958
Makassar 90231
Pemeriksaan Fisik
Normal Tidak Normal, Jelaskan
Kepala
Mata
THT
Mulut
Leher
Jantung
Paru & Payudara
Perut
Anggota Gerak
Urogenital
Sistem Saraf
Kulit & Sistem Limfatik
RUMAH SAKIT
“IBNU SINA”
YAYASAN WAKAF UMI
Jl. Urip Sumiharjo Km. 05 No. 264 Telp (0411) 5055103 - 452917 - 452958
Makassar 90231
Aturan Diet :
Obat- Obat Yang Masih diminum, dosis, warna dan efek samping :
Makassar. / /
Pasien / keluarga Kepala Ruangan
( ) ( )
RUMAH SAKIT
“IBNU SINA”
YAYASAN WAKAF UMI
Jl. Urip Sumiharjo Km. 05 No. 264 Telp (0411) 5055103 - 452917 - 452958
Makassar 90231
RUMAH SAKIT
“IBNU SINA”
YAYASAN WAKAF UMI
Jl. Urip Sumiharjo Km. 05 No. 264 Telp (0411) 5055103 - 452917 - 452958
Makassar 90231
Dirujuk/ Konsul ke
Tgl :………………..
Jam:………………..
Nama dan Tanda tangan dokter
(……………………………………………………….)