ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

DENGAN PENYAKIT CHOLELITHIASIS

DI RUANG PENYAKIT DALAM RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

PENGKAJIAN

I. BIODATA
Nama : Ny. S
Usia : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : Diploma
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Ruang di Rawat : Dahlia 6
No. Reg : 41-4X-XX
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal MRS : 27 Juni 2019
Tanggal Pengkajian : 27 Juni 2019
Diagnosa Medis : Susp. Chilelithiasis
Alamat : Sungai Ulin

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Sungai Ulin
Hubungan dengan Klien : Suami

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
Saat masuk rumah sakit pada tanggal 27 Juni 2019 pasien mengeluh sakit perut.
b. Keluhan Saat Pengkajian
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 27 juni 2019 pasien sakit perut, mual,
sakit kepala, susah tidur.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien mengeluh setiap batuk disertai darah, sesak nafas, nyeri dada sesekali
muncul. Sehingga pada tanggal 29 Juni 2019 pesien dirawat di ruang Al-hakim (paru)
dengan diagnosa medis Hemaptoe, TB Paru.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
pasien mengatakan pernah masuk RS sebelumnya dengan penyakit yang sama dan
tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan. Sudah pernah menjalanu 6 bulan
pengobatan TB sebanyak 2 kali dan sekarang penyakitnya timbul lagi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang mengidap penyakit yang sama
dengan pasien, dan tidak mempunyai mempunyai riwayat penyakit keturunan dan
mempunyai riwayat penyakit menular.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Vital Sign : TD : 105/55 mmHg
N : 76 x/menit
R : 24 x/menit
S : 37,4 °C
SpO₂ : 98 %
O₂ : 2 Liter
c. GCS : 5 (Composmentis)
 Respon buka mata : 4 (Spontan)
Saat perawat mengucapkan salam pasien membuka mata spontan dan
mata pasien melihat kearah perawat yang berbicara kepadanya.
 Respon verbal : 5 (Orientasi baik)
Saat pasien ditanya nama, keluhan, dan pertanyaan lain terkait pengkajian
pasien dapat menjawab dengan baik dan jelas.
 Respon motorik : 6 (Sesuai perintah)
Saat perawat meminta pasien untuk mengangkat tangan dan kaki pasien
dapat melakukan sesuai perintah.
2. Kepala
Setelah dilakukan inspeksi didapat hasil kepala bersih tidak ada ketombe dan
penyebaran rambut merata. Keadaan kulit kepala baik tidak ada lesi, serta rambut
sebagian beruban.
Setelah dilakukan palpasi pada bagian kepala diketahui bentuk kepala semetris
dan tidak ada nyeri di bagian kepala.
3. Mata
Setelah dilakukan inspeksi didapat hasil mata bersih, tidak ada peradangan,
seklera warna putih kekuningan, pupil isokhor, gerakan bola mata dapat menggerakkan
 ke 8 arah mata angin, konjungtiva merah muda, reflek kornea mata bagus. Pasien
mengatakan jika sehari-hari tidak memakai alat bantu kaca mata.
Setelah dilakukan palpasi tidak ada rasa nyeri pada mata kanan dan kiri.
4. Hidung
Setelah dilakukan inspeksi didapat hasil kondisi hidung bersih, tidak ada polip,
tidak ada peradangan, pasien juga bisa membedakan bau minyak kayu putih dan bau
alkohol.
Setelah dilakukan palpasi diketahui struktur hidung simetris, tidak ada benjolan,
dan tidak ada nyeri tekan.

5. Telinga
Setelah dilakukan inspeksi didapat hasil telinga bersih, tidak ada serumen, tidak
ada peradangan, dan fungsi pendengaran bagus.
Setelah dilakukan palpasi diketahui struktur telinga simetris, tidak ada benjolan,
dan tidak ada nyeri tekan.
6. Mulut
Setelah dilakukan inspeksi didapat hasil gigi kekuningan, gigi masih utuh, bibir
agak kering, lidah kurang bersih, tidak ada problem menelan, bicara jelas, fungsi
pengecapan bagus bisa membedakan asam, asin, manis, dan pahit.
7. Leher
Setelah dilakukan palpasi didapt hasil tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak
ada pembesaran tyroid, tidak ada nyeri leher, tidak ada pembesaran limfe.
8. Dada
Setelah dilakukan inspeksi didapat hasil gerak thoraks simetris, bentuk dada
simetris.
Setelah dilakukan auskultasi terdengan bunyi nafas tambahan ronkhi.
9. Jantung
Setelah dilakukan palpasi tidak ada pembesaran jantung, nyeri dada timbul
sesekali.
Setelah dilakukan auskultasi terdengar bunyi jantung lub-dub.
10. Abdomen
Setelah dilakukan inspeksi didapat hasil warna kulit sawo matang permukaan
kulit abdomen baik tidak ada lesi.
Setelah dilakukan palpasi pasien mangatakan tidak ada nyeri saat abdomen
ditekan.
11. Genetalia
Tidak terpasang alat bantu seperti kateter atau pampers. Pasien mengatakan tidak
ada keluhan pada bagian genetalia.
 12. Ekstremitas atas dan bawah
Setelah dilakukan inspeksi didapat hasil struktur simetris antara kedua lengan,
tonus otot seimbang antara kiri dan kanan tidak ada kekakuan sendi.
Selama MRS aktivitas pasien tidak terganggu.
Setelah dilakukan palpasi didapat hasil tidak ada nyeri.

Kekuatan otot 4 4

4 4
Tangan kanan =4
Tangan kiri =4
Kaki kanan =4
Kaki kiri =4

Skala keterangan kekuatan otot :

0 = Paralisis total
1 = Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi
2 = Gerakan otot penuh melawan gravitasi dan tekanan normal
3 = Gerakan yang normal melawan gravitasi
4 = Gerakan yang melawan gravitasi
5 = Gerakan normal melawan gravitasi dan melawan tekanan penuh
13. Kulit
Setelah dilakukan inspeksi didapat hasil kebersihan kulit cukup baik, struktur
kulit kering, turgor kulit kembali < 2 detik, warna kulit sawo matang, dan tidak ada lesi.

IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

1. Nutrisi
Di rumah : Pasien mengatakan makan sedikit tapi sering, tidak ada alergi terhadap
makanan apapun
Di RS : Pasien mengatakan menghabiskan 1 porsi makanan yang telah disediakan.
2. Eliminasi
Di rumah : Pasien mengatakan BAB dan BAK lancar.
Di RS : Pasien mengatakan semenjak MRS tidak ada BAB dan BAK 2-3 kali sehari.
3. Personal Hygiene
Di rumah : Pasien mangatakan mandi 2 kali sehari dan gosok gigi 2 kali sehari.
Di RS : Pasien mengatakan mandi 1-2 kali sehari dan gosok gigi pagi hari.
4. Istirahat/Tidur
Di rumah : Pasien mengatakan dirumah tidur malam 6-8 jam sehari. Dan tidur siang 1
jam.
Di RS : Pasien mengatakan susah tidur sering terbangun pada malam hari karena
ribut dan tidak bisa tidur siang karena banyak keluarga dan tetangga
membesuk.
5. Aktivitas
 Di rumah : Pasien mengatakan hanya duduk dan istirahat saat dirumah.
Di RS : Pasien mengatakan hanya duduk dan istirahat di ranjang.
6. Psikologis
a. Masalah yang mempengaruhi pasien
Tidak ada faktor sosial atau setress psikologi yang mempengaruhi penyakit pasien
b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
 Hal yang dipikirkan saat ini adalah ingin cepat sembuh
 Harapan pasien setelah dirawat bisa sembuh seperti biasa dan dapat menjalankan
aktivitas sehari-hari dengan lancar
 Sudah ada perubahan yang dirasakan
c. Mekanisme koping terhadap stress
Keluarga akan menemani pasien, dan ada beberapa keluarga datang membesuk
pasien ke RS.
d. Dampak penyakit
Tidak terlalu berdampak pada keluarga.
e. Pola interaksi dengan orang terdekat
Interaksi dengan orang terdekat lancar.
f. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat
Hubungan dengan klien dengan tenaga kesehatan lancar, pasien bisa berkomunikasi
dengan kooperatif dengan tenaga kesehatan.

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama yang dianut Islam.
2. Kegiatan spiritual yang dilakukan di RS hanya berdoa untuk diberikan kesembuhan.
3. Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual membuat pasien terganggu dalam
beribadah.

VI. DATA PENUNJANG

HASIL LABORATORIUM 29 JUNI 2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

 GluC 88.3 70.0-99.0
Chol 129.7 0.0-199.0
Trig 46.3 0.0-149.0
AU 3.92 2.60-7.20
Ureum 14.12 10.00-50.00
CreaC 0.71 0.50-1.10
AST 18.1 5.0-34.0
ALT 9.5 0.0-55.0
TP 7.39 6.40-8.30
AlbG 3.39 2.80-5.40
BiliT 0.444 0.000-6.000
BilD 0.227

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1 JULI 2019

SAMPEL:
PEWARNAAN BTA
SPUTUM PAGI : (+) Positif 1
SPUTUM SEWAKTU 1 :
SPUTUM SEWAKTU 2 :
PEWARNAAN GRAM
GRAM POSITIF
BATANG :
COCCUS : Diplococcus (+) Positif
GRAM NEGATIF
BATANG : (+) Positif
COCCUS :-
KOH
SEL PAGI : (+) Positif
HYPHA/PSEUDOHYPHA :-
 ANALISA DATA

Hari/ Data Etiologi Masalah

Tanggal

Senin, 01 DS : -Pasien mengatakan batuk Penumpukan Ketidakefektifan

Juli 2019 berdahak disetai darah secret (Sputum) bersihan jalan
-Pasien mengatakan sesak nafas
nafas
DO : -Pasien batuk
-Pasien terpasang oxygen 2
liter
-Terdengar suara tambahan
ronkhi
-RR = 24 x/menit
-SpO2 = 98%
-O2 = 2 Liter
Senin, 01 DS : -Pasien mengatakan sering Lingkungan Gangguan pola
Juli 2019 terbangun saat malam hari yang tidur
karena ribut mengganggu
-Pasien mengatakan tidur
larut malam
-Pasien mengatakan sakit
kepala
DS : -Terdapat kantung mata
-Pasien lemas
-Pasien mengantuk

Senin, 01 DS : -Pasien mengatakan selama Kelemahan Gangguan

Juli 2019 MRS belum BAB eliminasi fekal
-Pasien mengatakan hanya
duduk ditempat tidur
-Pasien mengatakan perut
terasa kembung
-Pasien mengatakan makan
sedikit tapi sering
DO: -Pasien lemah
-Pasien gelisah