PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

KECAMATAN KRUENG SABEE

Jln Keude Krueng Sabee - Curek KM 156

KRUENG SABEE
F.1- 33
SURAT PENGANTAR PINDAH
ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : 140 / 117 / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan permohonan pindah penduduk WNI
dengan data sebagai berikut :

1. Nik : 1114025203940001
2. Nama Lengkap : NORA FITA
3. Nomor Kartu Keluarga : 1114020903100001
4. Nama Kepala Keluarga : SABRI HS
5. Alamat Sekarang : Desa sentosa Kecamatan Krueng Sabee Kabupaten
Aceh Jaya
6. Alamat Tujuan Pindah : Dusun Kurong Doy Desa Punge Blang Cut Kecamatan
Jaya Baru Kabupaten Kota Banda Aceh
7. Jumlah Anggota yang pindah : ( 1 ) Orang.

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI Yang bersangkutan Sebagaimana Terlampir.

Demikian surat pegantar pindah ini di buat agar dipergaunakan sebagaimana mestinya.

Sentosa, 31 Juli 2019

A/n KEUCHIK GAMPONG SENTOSA
Sekretaris

MURIZAL

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

 KECAMATAN KRUENG SABEE
Jln Keude Krueng Sabee - Curek KM 156

KRUENG SABEE
F1-35
SURAT PENGANTAR PINDAH
ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU PROVINSI
Nomor : / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan permohonan pindah penduduk WNI
dengan data sebagai berikut :

1. Nik : 1114025203940001
2. Nama Lengkap : NORA FITA
3. Nomor Kartu Keluarga : 1114020903100001
4. Nama Kepala Keluarga : SABRI HS
5. Alamat Sekarang : Desa Sentosa Kecamatan Krueng Sabee Kabupaten
Aceh Jaya

6. Alamat Tujuan Pindah : Dusun Kurong Doy Desa Punge Blang Cut Kecamatan
Jaya Baru Kabupaten Kota Banda Aceh

7. Jumlah Anggota yang pindah : ( 1 ) Orang.

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI Yang bersangkutan Sebagaimana Terlampir.

Demikian surat pegantar pindah ini di buat agar dipergaunakan sebagaimana mestinya.

Krueng Sabee 31 Juli 2019.

CAMAT KRUENG SABEE

.............................
Nip :