BPJSKesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Nomor : 1990Nl-03/0819
Purwokerto, 19 Agustus 2019
Lampiran : Satu Berkas
Hal
: Hasil Pencapaian Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan
(KBKP) Bulan Juli 2019

Yth. Pimpinan Klinik Pratama & Dokter Prakter Perorangan Kab. Banyumas
di
tempat

Sebelumnya kami ucapkan terimakasih atas kerjasama yang terjalin sampai saat
ini. Merujuk pada perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Pasal4 ayat 2.j "Menyampaikan hasil evaluasi komitmen pelayanan kepada
PIHAK KEDUA", dapat kami sampaikan sebagai berikut :

1. Sesuai dengan Berita Acara Nomor : 58/BNWil-VI/1218 & Nomor

060/PKFI/JATENG/XII/2018 tentang Kesepakatan Tarif Pelayanan Kesehatan
Bagoi Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN-KIS) diseluruh
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Klinik Pratama, Dokter Praktik Perorangan
atau Fasilitas Kesehatan Yang Setara) Wilayah Provinsi Jawa Tengah "Pasal 3
ayat 3" Pembayaran Kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan dengan
pemenuhan komitmen Pelayanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Klinik
Pratama, Dokter Praktik Perorangan di Fasilitas Kesehatan yang Setara)
memperhitungkan terpenuhinya target indicator untuk :
a. Angka Kontak (AK)

b. Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik (RRNS)

c. Rasio Peserta Prolan is Berkunjung ke FKTP (RPPB)
2. Dari point diatas untuk hasil Kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan
bulan Juli 2019 di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Klinik Pratama, Dokter
Praktik Perorangan di Fasilitas Kesehatan yang Setara) hasil terlampir :
No % Pembayaran Jml FKTP
1 100.00% 24
2 95.00% 23
3 92.50% 25
4 90.00% 6

Kantor Cabang Purwokerto

Jl. Jend Sudirman No. 925 - Purwokerto
Telp. +62 281 6302171Huntingl .
Email: kc-purwokerto@bpjs-kesehatan.go.rd
www.bpjs-kesehatan.go.id
 .;

3. Kami apreasi yang luar biasa bagi FKTP yang sudah 100% pembayaran
KBKPnya, bagi yang belum omptimal hasil KBKPnya, kami harapkan lebih
dioptimalkan lagi

Oemikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih

Tembusan:
1. Kepala Oinas Kesehatan Kab Banyumas
2. TIM Penilai KBKP
3. Ketua KMKB
4. Ketua 101 Kab. Banyumas
5. Ketua Asklin Kab. Banyumas
6. Ketua PKFI Kab. Banyumas

HRlwdIPK.OO
 HASIL PENILAIAN KAPITASI BERBASIS KOMITMEN PELAYANAN (KBKP)
KLiNIK PRATAMA & DOKTER PRAKTER PERORANGAN KABUPATEN BANYUMAS
BULAN JULI 2019
NO Kode FKTP Nama FKTP Rasio AK AK Rasio RPPB RPPB Rasio RN5 RN5 % Penyesuaian
1 0142U001 dr. Sis Harijanto 177.7 AMAN 55.81 AMAN 0 AMAN 100.00%
2 0142U002 dr. H. Ernowo GP, M.Kes 219.82 AMAN 63.51 AMAN 6.82 TIDAKAMAN 95.00%
3 0142U003 dr. Dri Kusrini 199.54 AMAN 65.79 AMAN 0 AMAN 100.00%
4 0142U005 dr. Dwi Arini Ernawati 167.16 AMAN 56.21 AMAN 3.08 AMAN 100.00%
5 0142U006 dr. Sri Retno Wulandari 175.2 AMAN 63.58 AMAN 0 AM AN 100.00%
6 0142U007 dr. Ali Said 121.89 TIDAKAMAN 48.11 TIDAKAMAN 2.44 AM AN 92.50%
7 0142U009 dr. Aendah Susanto 160.34 AM AN 72.5 AMAN 10.16 TIDAKAMAN 95.00%
8 0142U011 dr. 5igit 5ulistiyono 132.48 TIDAKAMAN 41.18 TIDAKAMAN 0 AMAN 92.50%
9 0142U036 dr. Agus Purwanto, M5, MH.Kes 118.92 TIDAKAMAN 46.15 TIDAKAMAN 1.38 AMAN 92.50%
10 0142U038 dr. 5inta Wulan Sari 227.54 AMAN 57.33 AMAN 0.58 AMAN 100.00%
11 0142U039 dr.5uripto 175.5 AMAN 36.07 TIDAKAMAN 0 AMAN 95.00%
17 0142lJ041 dr. Ahmad Hermanto 169.99 AMAN 42.42 TIDAKAMAN 12.85 TIDAKAMAN 92.50%
13 0142U042 dr. Tangguh Budi Prasetyo 121.87 TIDAKAMAN 7.55 TIDAKAMAN 3.97 AMAN 92.50%
14 0142U049 dr. Bambang Susanto 152.9 AMAN 67.86 AMAN 0 AMAN 100.00%
15 0142U050 dr. Esti Haryati 158.51 AMAN 18.49 TIDAKAMAN 0 AMAN 95.00%
16 0142lJ051 dr. Novita 5. 150.05 AMAN 62.6 AMAN 0.81 AMAN 100.00%
17 0142U053 dr. Tri Okmawati Handini 145.69 TIDAKAMAN 0 TIDAKAMAN 0 AMAN 92.50%
18 0142lJ058 dr. Roosdiana Chandrawati 198.2 AMAN 64.44 AMAN 0 AM AN 100.00%
19 0142U059 dr. Esthi Wijayanti 39.22 TIDAKAMAN 0 TIDAK AMAN 0 AM AN 92.50%
20 0142U061 dr. H. Aris 5ugiri 167.42 AM AN 61.82 AMAN 0 AM AN 100.00%
21 0142U062 dr. Fajar Windiyasari Dwi W 201.2 AMAN 61.54 AMAN 0 AM AN 100.00%
22 0142U063 dr. Mahar Barlian 191.28 AM AN 68.42 AMAN 4.55 AMAN 100.00%
23 0142U065 dr. H. Agung Pribadi 234.01 AMAN 64.52 AM AN 0 AMAN 100.00%
24 0142U066 dr. Henry Christianto 47.45 TIDAKAMAN 27.59 TIDAKAMAN 10 TIDAKAMAN 90.00%
25 0142U067 dr. Rena 5usilo 115.61 TIDAKAMAN 0 TIDAKAMAN 0 AMAN 92.50%
26 0142lJ068 dr. Akhmad 5hodiq Purnahadi 182.99 AMAN 0 TIDAKAMAN 4.29 AMAN 95.00%
27 0142lJ069 dr. Galuh Yulieta Nitihapsari 173.8 AMAN 44.44 TIDAKAMAN 0 AMAN 95.00%
28 0142U070 dr. H. Hermono 5etiadji 89.4 TIDAKAMAN 0 TIDAKAMAN 0 AMAN 92.50%
NO Kade FKTP Nama FKTP Rasia AK AK Rasia RPPB RPPB Rasia RNS RNS % Penyesuaian
29 0142U071 dr. Rendi Retissu 124.12 TIDAKAMAN 34.29 TIDAKAMAN 0 AM AN 92.50%
30 0142U072 dr. Daniel Edwin Tanaka 218.48 AMAN 2S.81 TIDAKAMAN 0 AM AN 9S.00%
31 0142U073 dr. Hendro Harjito 171.S AMAN 0 TIDAKAMAN 12.S TIDAKAMAN 92.S0%
32 0142U074 dr. Muljana 204.6S AMAN 84.85 AMAN 0 AMAN 100.00%
33 0142U075 dr. Hariya Salaka Wahyu N 195.69 AMAN 57.89 AMAN 6.98 TIDAKAMAN 95.00%
34 0142U077 dr. Diana Novitasari 42.2S TIDAKAMAN 100 AMAN 100 TIDAKAMAN 92.50%
3S 0142U079 dr. Heru Dwiyantaro 123.38 TIDAKAMAN 0 TIDAKAMAN 0 AMAN 92.50%
36 0142U080 dr. Anita Valiane Utami 306.45 AMAN 0 TIDAKAMAN 33.33 TIDAKAMAN 92.50%
37 0142U081 dr. Fany Setiawan 98.94 TIDAKAMAN 0 TIDAKAMAN 0 AMAN 92.50%

38 0142U082 dr. Mach. Bhagavad Gita Gandhi 307.69 AMAN 0 TIDAKAMAN 0 AMAN 95.00%

39 0142U083 dr. Anwarusysyamsi AI Farozy 152.78 AMAN 0 TIDAKAMAN 0 AMAN 95.00%

40 0142U084 dr. Mardiyani Isnen Praresti 142.86 TIDAKAMAN 0 TIDAKAMAN 0 AMAN 92.50%
41 11l1U015 dr. Oily Widjanarka 128.58 TIDAKAMAN 51.15 AM AN 0 AM AN 95.00%
42 111lU027 dr. Catur Yuni Muliatsih, MM 208.72 AMAN 75.87 AMAN 0 AM AN 100.00%
43 11l1U030 dr. Viva Ratih Bening Ati 160.6 AMAN 56.35 AMAN 0 AM AN 100.00%
44 11l1U031 dr. Sri Banun Sapardina 187.75 AMAN 69.27 AMAN 0 AM AN 100.00%
45 01420003 Klinik Bhayangkara Pol res BMS 89.49 TIDAKAMAN 9.52 TIDAKAMAN 11.27 TIDAKAMAN 90.00%
46 01420004 Klinik SPN POLDAJATENG 199.8 AMAN 0 TIDAKAMAN 1.82 AMAN 95.00%
47 01420001 Klinik Kartika 01 BMS 136.05 TIDAKAMAN 30 TIDAKAMAN 5.56 TIDAKAMAN 90.00%
48 01420002 Klinik Yanif 405 143.87 TIDAKAMAN 0 TIDAKAMAN 1.33 AMAN 92.50%
49 0142B018 Klinik Tiara Medika 180.93 AM AN 0 TIDAKAMAN 3.33 AMAN 9S.00%
50 0142B019 Klinik Tri Salamah UMP 259.26 AM AN 0 TIDAKAMAN 50 TIDAKAMAN 92.50%
51 0142B001 Klinik dr. Kaent 59.5 TIDAKAMAN 40.38 TIDAKAMAN 4.97 AMAN 92.50%

52 0142B002 Klinik PKU Muhammadiyah Tambak 177.72 AMAN 51.16 AMAN 0 AMAN 100.00%

53 0142B004 Klinik Hakasari Medika 169.83 AMAN 34.8 TIDAKAMAN 6.9 TIDAKAMAN 92.50%
54 0142B006 Klinik Sahabat Medica 188.57 AMAN 90.99 AMAN 0 AM AN 100.00%
55 0142B007 Klinik Aghisna Medika 167.86 AMAN 28.95 TIDAKAMAN 3.68 AMAN 95.00%
56 0142B008 Klinik NU 5umpiuh 79.9 TIDAKAMAN 0 TIDAKAMAN 7.14 TIDAKAMAN 90.00%
57 0142B009 Klinik Kumia 96.15 T1DAK AMAN 0 TIDAKAMAN 18.18 TIDAKAMAN 90.00%
58 0142BOlO Klinik Kalimasada 311.32 AMAN 0 TIDAKAMAN 9.52 TIDAKAMAN 92.50%
59 0142B011 Klinik Yas 5udarsa Teluk 211.14 AMAN 41. 76 TIDAKAMAN 0 AMAN 95.00%
NO Kode FKTP Nama FKTP Rasio AK AK Rasio RPP8 RPP8 Rasio RN5 RN5 % Penyesuaian
60 01428012 Klinik AI Khazm 201.75 AMAN 25 TIDAKAMAN 0 AMAN 95.00%
61 01428013 Klinik Naja 5hafana 174.75 AMAN 0 TIDAKAMAN 7.5 TIDAKAMAN 92.50%
62 01428014 Klinik Handayani Medica 252.94 AMAN 100 AMAN 1.82 AM AN 100.00%
63 01428015 Klinik Ibnu 5ina 42.17 TIDAKAMAN 0 TIDAKAMAN 0 AM AN 92.50%
64 01428016 Klinik Karangjambu 238.33 AMAN 60 AM AN 0 AM AN 100.00%
65 01428017 Klinik Anugrah 8erkoh 191.78 AM AN 0 TIDAKAMAN 26.32 TIDAKAMAN 92.50%
66 0142U004 Klinik Mitra 5ehat 169.87 AMAN 52.66 AM AN 4.08 AMAN 100.00%
67 0142U008 Klinik 8unda 188.46 AMAN 57.43 AMAN 5.41 TIDAKAMAN 95.00%
68 0142U040 Klinik Rawat Jalan Amanda 194.38 AM AN 53.13 AM AN 5.4 TIDAKAMAN 95.00%
69 0142U045 Klinik Muhammadiyah PWT 168.3 AM AN 52.17 AM AN 5.06 TIDAKAMAN 95.00%
70 0142U047 Klinik UMP 186.94 AM AN 47.22 TIDAKAMAN 3.05 AMAN 95.00%
71 0142U048 Klinik Yos 5udarso 187.99 AM AN 49.85 TIDAKAMAN 0.23 AMAN 95.00%
72 1111U025 Klinik Tanjung 197.35 AM AN 51.46 AM AN 0 AMAN 100.00%
73 lll1U026 Klinik IDI 180.4 AMAN 60.79 AMAN 3.31 AMAN 100.00%
74 ll11U028 Klinik Vira Medica 214.56 AMAN 63.16 AM AN 4.42 AMAN 100.00%
75 lll1U032 Klinik 5idabowa 188.26 AMAN 42.06 TIDAKAMAN 1.43 AMAN 95.00%
76 01428005 Klinik Kereta Api Purwokerto 63.59 TIDAKAMAN 100 AMAN 0 AMAN 95.00%
77 01428020 KliNIK 50EDIRMAN 63.83 TIDAKAMAN 0 TIDAK AMAN 0 AMAN 92.50%
78 0142U085 dr. Fanni Yuniar 0 TIDAKAMAN 0 TIDAKAMAN 0 TIDAKAMAN 90.00%