#

ffdgrs
FoRMULIR FERarcnomAN NDUKSI
fiib. Dok :
No. revisi : 0.0
f.LAC{-{SE{5-O01.

Tanggal :01-02-2017

No: HR€AIOI{/lll/2019

Tanggal pengajuan: 22-Maret-2019

8ap Kepa{a D'efl. .atau FJO Ad?ry Mulyafia, men€Efif,€n 4rffi diberk'an indtksi'tntuk
karyawan kamisbb:

Nama karyawan M.lkhwan

Nomor ID/KTP.) 330717 040363 0001

Nomor Karyawan
Perusaftaan FT. LSS GLSEAL I(CITITRAKToR

Jabatan Tul€ryr

Area akses beke(a yang diusulkan

D Camp, Kantor, Pelabuhan / Stokpile, jalan hauling dan Pit tambang (Full Access)
E giililp, Ketrifor dan Petabufiafl /Sfokpile (PortAcdessi
ffiCamp, Kantor dan jalan hauling (Office Access)

**) dan Kewenangan Khusus

Kewenangan SIMPER

SIMPER Kewenangan khusus

ffi n*alr E Tidak

E Sarana / LV ffi eete4a diketinggian
El Kendaraan lainnya tr Bekerja dekat air
trl Eekerja di ruargr ter.batae
D Bekerja dengan isolasi

Diajukan oleh,
,/) LL t, I
//4,/1/'w"t.<--
/" /' {
Adhv,Mulvana M. $afrudin Sulaiman
Proiecf D*rector KepataTeftnik T mbang (KTT|
pr.LSs dLOENL KONTRAKTOR PT. LAHAICOAL (ADARO MINING)

Catatan:
") KTP harus dibawa saat induksi
n*) formulir pengajuan SIMPER (F-LAC-HSE-05-002) dilampirkan