F.IV.3.

6/147/B

PUSAT
JANTUNG ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
Nasional PASIEN RAWAT INAP ANAK
National Cardiovascular Center
Harapan Kita

RIWAYAT DATANG
Asal masuk Nama Pasien :
Diagnosa medik No MR
Tiba di ruangan (Tanggal/Jam): / WIB f-: ' o !
Pengkajian (Tanggal/Jam): / WIB Tanggai Lahir : - '
Unit
ASESMEN AWAL (Mohon diisi / Tempelkan label pasien)

Alergi • Tidak Ya
Alergi Obat [~] Q Alergi makanan
Lain-lain
Nyeri
• Tidak Ya
9*; -:r.t<!^

•atifn='
Lokasi H Dada HR-v i s i s Lain-lain:
Numeric Pain Rating Scale (0-10) nspncit-te/. Wong Baker Faces Pain Scale
1.

0 3 4 6 7 8 9 10
• A A
_i_ _J
2 4 6 8 10
Skor Nyeri: ^ Tidak Nyeri (0) Q Ringan (1-3) Sedang (4-6) Berat (7-10)
Atau merujuk ke metoda FLACC (Face Legs Activity Cry Consolability)/ Metoda Infant Neonatal Pain Scale

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran Compos mentis Delirium Koma
Soporo koma Somnolen tih ~I

Tanda Vital
Tekanan Darah mmHg Suhu "C Saturasi: %
Frekuensi Nadi kali/menit Irama I I Teratur I I Tidak teratur
Kekuatan Sangat Kuat Kuat I I Lemah Tidak Teraba
Frekuensi Napas kali/menit
,1.-
Suara Napas Q Vesikuler I I Ronchi Wheezing [^Stridor
Pola Napas Normal r~| Takipnea Bradipnea Q Apnea
Biot Kusmaull Cheynes Stokes Q Lain-lain
Tangisan bayi / anak : Kuat Lemah
^ Melengking Merintih
Kemampuan bayi menyusu : a 93 Kuat Lemah
Cara bayi menyusu : [_| Spontan Dot/Botol NGT''''^-R-'^ oi):.' j ^ ^

Kemampuan anak makan : i^n-"' Normal _ | Cepat lelah

Kepala Q Normal Kelainan, Keterangan :
Mata
Sklera Normal [~~|lkterik >i b S u j d f q .?'r s
Konjungtiva ^ Normal Anemis
Palpebra Normal n Edema
Gigi dan Mulut
Bibir Normal • Pucat I I Sianotik
Mukosa ™. Normal Kering
Caries Tidak Ya
Gigi berlubang • Tidak Ya Keterangan
Lain - lain :
Hal 1/4
Paru-paru
Bentuk dada r~| Normal nPigeon Chest [^Barrel Chest [^Lain-lain
Batuk Tidak [I^Ya^ y v [~| Keterangan:
Sesak ~|Tidak ""Ya "
Pergerakan dada Simetris Tidak simetris
Menggunakan Otot Bantu napas
Tidak :DYa
Suara paru Vesikular Ronchie [~] Wheezing Rales n-:

Abdomen „
Asites Tidak Ya iJ^t^o; Lingkar Perut: cm
Bising usus Kuat Lemah [~~|Tidak Ada f
Hepar Tidak Teraba Teraba

Muskuloskeletal: Normal Abnormal Keterangan :

Ekstremitas
Atas 1 1 Normal Abnormal ^' L Keterangan
Bawah Normal "'^^ Abnormal Keterangan
Edema ~ ] Tidak Ya Keterangan
Clubbing Finger Tidak Ya Keterangan

Persyarafan
Kejang Tidak Ya r Keterangan :
Kejang spell Tidak i Ya :v«ui«- Keterangan:
Parese ~ Tidak Ya ^^3^1^ Keterangan:

Integumen 2u ;iinv^'

Suhu Kulit Hangat Lembab Dingin

Turgor Kulit Baik Tidak
Ruam Popok Tidak Ya Keterangan :
Luka Dekubitus Tidak Ya Lokasi:
Skala :

RIWAYAT KEHAMILAN /PERSALINAN, IMUNISASI DAN TUMBUH KEMBANG

Dikaji pada pasien umur < 12 tahun

Usia ibu saat Hamil : tahun

Gravida ke
Gangguan Hamil (Trimester I):
Type persalinan Spontan Induksi Forcep [~|Vacuum
SectioCaesarea P ' • . j . , . . .

BB Lahir kg tfioeO TB : cm Lingkar kepala : cm

BB Saat Dikaji kg Panjang: cm
Imunisasi dasar Lengkap Tidak pernah
Tidak lengkap, sebutkan yang belum .. b

Riwayat tumbuh kembang (dikaji pada pasien usia i 3 tahun)

Tengkurap, usia | [Berjalan, usia
QDuduk, usia Bicara.usia
•SO!,
riBerdiri, usia _|Tumbuh gigi, usia
§KRiNif5g^gi21
Lampirkan fonnulir Metode Modifikasi Strong kids
Tinggi Badan cm Berat Badan kg
Skor Skrining gizi : ~
(Bila terdapat resiko sedang sampai dengan berat pengkajian gizi lebih lanjut dilakukan oleh dietesien )

Hal 2/4 Page 2 of 4

 untuk pasien anak usia > 12-18 tatiun lampirkan fonnulir satus fungsional Barttiel Index

Skor
Kategori Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
Ketergantungan total
Bila ketergantungan total dikolaborasikan dengan DPJP •lidak
SKRINING RISIKO JATUH
Lampirkan formulir metoda Morse/Humpty Dumpty

Skor Jatuh Risiko Tinggi Risiko Sedang Risiko Rendah

KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
{Dikaji pada pasien dan atau keluarga)
Fungsi Bicara Normal Kelainan, sebutkan
Bahasa sehari-hari Indonesia Daerah, sebutkan
Bahasa Asing, sebutkan
Perlu penterjemah Q Tidak Ya, sebutkan
Bahasa Isyarat M Tidak Ya
Hambatan Belajar: Fisik Tidak [I]Ya, sebutkan
Budaya Tidak j ^ Y a , sebutkan ....
>!•:•« r
Bahasa Tidak Ya, sebutkan ....
Emosi Tidak [I]Ya, sebutkan ....
Kebutuhan edukasi | |Pengobatan Nutrisi Q Tindakan Medik
< [~| Keperawatan Lain-lain :
PSIKO - SOSIAL- SPIRITUAL
(Dikaji pada pasien dan atau keluarga) '
Status Psikologis Tenang Takut QMarah • sc n - ^edih
Lain-lain :

Status mental Q s a d a r dan orientasi penuh h s o HB'' tne

^ A d a kelainan perilaku, sebutkan ,
_jApakah ada perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
Status Sosial Hubungan pasien dengan keluarga QBaik '3 flKurang baik
Pekerjaan orang tua Swasta ABRI/POLRI QPNS - .
Lain-lain
Apakah memerlukan pelayanan/bimbingan rohani selama dirawat:
Tidak Ya
Bila Ya, Rohaniawan apa yang anda butuhkan :
Islam Katolik Kristen
Hindu Budha Lain-lain, sebutkan
PERENCANAAN PULANG ( DISCHARGE PLANNING)
Diselesaikan dalam waktu maksimal 48 jam pasien masuk rawat

Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar dari R S ? • Tidak

Ya, sebutkan

Apakah setelah di rumah, pasien ada yang merawat? Tidak

Ya, sebutkan

Hal 3/4
i Apakah pasien/keluarga memerlukan edukasi kesehatan/ ' '- Tidak
ketrampilan khusus, setelah keluar dari R S ? Ya, sebutkan
(misainya : perawatan luka, penangan kegawatan di rumah, dll)

Apakah tempat tinggal pasien dekat dengan pelayanan Tidak

kesehatan? , [~~| Ya, sebutkan

Apakah ketika pulang masih ada perawatan lanjutan '.•]/\\\ Tidak

yang harus dilakukan di rumah? Ya, sebutkan
Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah Tidak
keluar dari R S ? Ya, sebutkan
Apakah pasien memerlukan peralatan medis setelah
Tidak
keluar dari RS?(oksigen, NGT, kateter urin, pacu jantung menetap)
Ya, sebutkan
Apakah pasien memerlukan transportasi saat pulang?
Tidak
Ya, sebutkan
Apakah pasien memerlukan bantuan untuk aktifitas Tidak
kebutuhan sehari-hari di rumah? ^ Ya, sebutkan
(misainya: mandi/makan/minum obat/berpakaian/dll)

Apakah pasien memerlukan bantuan/perawatan khusus ^ Tidak

di rumah setelah keluar dari RS? ' Ya, sebutkan
JOS s r i
(misainya: home care, home visite)

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Ditentukan sesuai analisa hasil pengkajian dan dilengkapi dengan lembaran rencana keperawatan

Gangguan bersihan Jalan napas Gangguan integritas kulit

Pola napas tidak efektif Cemas
Sumbatan jalan napas •\j>:~ _ J Gangguan perawatan diri
I Gangguan pertukaran gas | ~ Gangguan komunikasi
Penurunan perfusi jaringan ii)n _ Gangguan tumbuh kembang • -
JPenurunan curah jantung nB><t'>dsr ^Gangguan nutrisi Lebih/Kurang
Risiko cedera _ Gangguan mobilitas/aktivitas
rilntoleransi aktifitas Gangguan pola tidur
Nyeri Gangguan eliminasi ^
Gangguan keseimbangan cairan & eiektrolit

. 1

'••'AiQ'j-^ flip.-i: i

Tanggai Jam I-_ ' . Tanggai Jam

Perawat yang melakukan asesmen ^ Perawat yang menyelesaikan asesmen

I( )
Hal 4/4