FORM KREDENSIALING TENAGA PERAWAT DAN BIDAN

RUMAH SAKIT BUNDA

A. IDENTITAS TENAGA PERAWAT/BIDAN

Nama :
NIK :
TTL :
Mulai Kerja :
Telepon :
Alamat :
B. STATUS REGISTRASI
No Ijazah :
Asal Institusi :
Tanggal lulus :
Pendidikan :
C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja :
Jabatan :
Level Kompetensi : PK I / PK II / PK III / PK IV / PK V
D. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN
 Kredensial
 Rekredensial
 Pemulihan kewenangan
E. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?
..........................................................................................................................................
b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis tangal
dan nomer surat tersebut.
..........................................................................................................................................
c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut? Kapan?
..........................................................................................................................................
 d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan
klinis Saudara?
..........................................................................................................................................
e. Tuliskan kegiatan CPD yang saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir
NO Tahun No Sertifikat Penyelenggara Jenis

f. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan

NO Kewenangan Klinis Keterangan

F. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuansi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal : ...........................................................
Nama Lengkap : ...........................................................
Tanda Tangan : ...........................................................
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT DAN BIDAN
RUMAH SAKIT BUNDA

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :
Tanggal :

B. IDENTITAS PANITIA KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN
1
2
3
4
5

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan
kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan
klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di RSU Bunda
Surabaya untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga. Proses kredensial
dimulai dengan perawat secara jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria
:
1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = BelumKompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial dengan
hasil :
1 = Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan kriteria :
S = Setuju TS =TidakSetuju
Kewenangan klinis perawat klinik : 0 / I / II / III / IV / V..............................................
 Untuk keahlian keperawatan:
Anak Maternitas/ Kebidanan
Medikal Bedah HCU
IGD OK

No Daftar Kewenagan Klinis Jenis Kompetensi Kewenangan

Mandiri Kolaborasi Berwenang Dengan
Total Supervisi

D. REKOMENDASI
Rekomendasi Panitia kredensial/Mitra bestari
Nama Tanda tangan
1. ......................... 1. ...................
2. ......................... 2. ..................

Catatan Perawat
Nama : ............................
Tanda tangan : ............................

Tanggal :
E. PERSETUJUAN
Sub Komite Kredensial
Ketua Anggota
Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :

Tanggal : Tanggal :
 FORM REKOMENDASI DIREKTUR
RUMAH SAKIT BUNDA

No :
Lamp : 1 bendel Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinik Direktur RSBK. Surabaya
di
Surabaya

SURAT REKOMENDASI
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas
nama :
Nama : .............................................................................
NIK : .............................................................................
Ruang : .............................................................................
Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk
diterbitkan Surat Penugasan Kerja Klinik (SPKK) kepada yang namanya tersebut di atas,
sesuai dengan jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Panitia Kredensial Sub
Komite Kredensial Komite keperawatan RS. Bunda Kandangan.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Ibu Direktur disampaikan
terimakasih.

Surabaya,…………… ………..
Ketua Komite Keperawatan
RS.Bunda Kandangan

Ana Dwi Lestari, S.Kep.Ns

 SURAT PENUGASAN KLINIS KEPERAWATAN
Nomor : …./PER/01/DIR/…./2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Direktur RS Bunda
Dengan ini memberi Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian
Keperawatan Klinis Keperawatan, kepada :
Nama :
NIK :
PK :
Kualifikasi :
Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan Asuhan Keperawatan atau Asuhan
Kebidanan kepada pasien sesuai Rincian Klinis Keperawatan (Terlampir)..
Berlaku mulai
............................................................sampai dengan................................................................
Demikian Surat Penugasan Klinis ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

,
Direktur
Rumah Sakit Bunda

dr.IvanHardian
Lampiran SPKK

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT DAN BIDAN

RUMAH SAKIT BUNDA

Bidang : Nama : ………………………………

Area kerja : NIK : ……………….
Pendidikan : Sarjana Keperawatan/D-III Keperawatan atau Kebidanan
Kewenangan klinis : PK
No. Kewenangan Kinis

Demikian kewenangan klinis keperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi pada pedoman
kompetensi keperawatan Rumah Sakit Bunda. Kewenangan klinis keperawatan ini secara
berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi keperawatan yang ada

Ditetapkan : di Surabaya
Disetujui Tanggal…………….
Ketua Komite keperawatan Ketua Sub Komite Keperawatan

(Ana Dwi Lestari) (Saluka)

Mengetahui
Direktur Rumah Sakit Bunda

(dr. Ivan Hardian)