INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA SEKOLAH

Rencana Kerja Sekolah Responden

KS
Nama Sekolah : SMKN 1 Unaaha
Nama Kepala Sekolah : .................................................................
TMT sebagai KS disini : .................................................................

Tidak
No. Subkomponen Ada Keterangan
Ada
1 Dokumen Rencana Kerja Jangka Menengah (4 tahun ),
memuat program pemenuhan 8 SNP
2 Dokumen Rencana Kerja Tahunan (1 tahun) memuat
program pemenuhan 8 SNP yang diturunkan dari RKJM
3 Dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS)
yang memuat sumber pendapatan sekolah dan
penggunaannya untuk pemenuhan 8 SNP
4 Jadwal pelaksanaan rencana kerja sekolah
5 Sekolah melakukan evaluasi diri sekolah (EDS) atau
Pemetaan Mutu Pendidikan (PMP)
6 Visi dan misi sekolah telah dievaluasi dan direvisi Tahun ……
7 Tujuan sekolah telah dievaluasi dan direvisi Tahun ……
8 Sasaran sekolah telah dievaluasi dan direvisi Tahun ……
9 Evaluasi dan revisi rencana kerja sekolah dilakukan di awal Tahun ……
tahun pelajaran dan diawali dengan analisis SWOT
10 Evaluasi dan revisi rencana kerja sekolah dilakukan oleh Tim
Pengembang Sekolah
Jumlah Total Skor
Nilai: Jumlah Skor yang diperoleh/10 X 100
Predikat

1. Cara penilaian dengan memberi tanda cechk (V) pada kolom:

a. Ada, jika subkomponen semua atau sebagian besar benar atau tersedia.
b. Tidak ada, jika subkomponen sebagian kecil benar atau tidak tersedia.
2. Predikat: Sangat Baik 88 - 100%; Baik 75 - 87%; Cukup 62 - 74%; Kurang ≤ 61

Catatan : ...........................................................................................................................
Tindak lanjut : ...........................................................................................................................

Konawe, , ….Oktober 2018

Kepala Sekolah, Pengawas sekolah,

............................... ...........................
 INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA SEKOLAH
Pelaksanaan Rencana Kerja Sekolah Responden
KS
Nama Sekolah : S M A / S M K ..........................................
Nama Kepala Sekolah : .................................................................
TMT sebagai KS disini : .................................................................

Hasil Keterangan
No. Subkomponen Tidak
Ada
Ada
1. Dokumen KTSP Tahun Pelajaran 2017/2018 telah disyahkan
oleh Kadis Dikbud Prov. Sultra
2. Dokumen KTSP Tahun Pelajaran 2018/2019 telah disyahkan
oleh Kadis Dikbud Prov. Sultra
3. Kalender pendidikan/akademik
4. Struktur organisasi sekolah
5. SK pembagian tugas guru
6. SK pembagian tugas tenaga kependidikan
7. Peraturan akademik
8. Tata tertib sekolah
9. Kode etik sekolah
10 Pedoman penggunaan dan pemeliharaan sarana dan
prasarana (laboratorium, perpustakaan, dan fasilitas lainnya)
11 Pedoman biaya operasional sekolah
Jumlah Total Skor
Nilai: Jumlah Skor yang diperoleh/11 X 100
Predikat

1. Cara penilaian dengan memberi tanda cechk (V) pada kolom:

a. Ada, jika subkomponen semua atau sebagian besar benar atau tersedia.
b. Tidak ada, jika subkomponen sebagian kecil benar atau tidak tersedia.
2. Predikat: Sangat Baik 88 - 100%; Baik 75 - 87%; Cukup 62 - 74%; Kurang ≤ 61

Catatan : ...........................................................................................................................
Tindak lanjut : ...........................................................................................................................

Konawe, i, ….Oktober 2018

Kepala Sekolah, Pengawas sekolah,

............................... ...........................
 INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA SEKOLAH
Verifikasi Kurikulum Dokumen 1 Responden
Wkl Kur
Nama Sekolah : SMKN 1 Unaaha
Nama Kepala Sekolah : Drs. Abd. Manan, MM
Nama Wakakur : Supran, S.Pd
TMT sebagai Wakakur : 12 April 2019

Hasil
No. Komponen Tidak Deskripsi
Ada
Ada
1 Cover
Berisi judul, logo sekolah dan/logo pemda,
tahun pelajaran, dan alamat sekolah.
2 Lembar Pengesahan
Lembar pengesahan telah ditandatangani
oleh kepala sekolah dan komite sekolah
serta terdapat kolom tanda tangan kepala
dinas pendidikan provinsi
3 Kata Pengantar
Terdapat Kata Pengantar dari Ketua Tim
Pengembang (kepala sekolah)
4 Daftar Isi
Terdapat daftar judul dan subjudul yang
berada dalam Dokumen KTSP serta
halaman
5 Daftar Tabel
Terdapat daftar judul tabel terdapat dalam
Dokumen KTSP serta halaman yang benar
6 Daftar Lampiran
Terdapat Daftar Judul Lampiran dalam
Dokumen KTSP serta halaman yang benar
7 BAB I PENDAHULUAN
Penulisan Bab I dengan benar
8 A. Rasional
Mendeskripsikan dasar pemikiran
penyusunan KTSP yang meliputi:
a. kondisi ideal (tuntutan kebijakan tentang
perlunya menyusun Dokumen KTSP);
9 b. kondisi nyata sekolah, yaitu uraian
empirik sekolah terkait hasil analisis
konteks tentang:
1) penerapan dan pencapaian SKL, SI,
standar proses, dan standar penilaian
tahun sebelumnya;
10 2) kondisi sekolah yang mendeskripsi-
kan daya dukung sekolah terhadap
proses pendidikan di sekolah yang
meliputi penerapan dan pencapaian
standar pendidik dan tenaga
kependidikan, standar sarana dan
prasarana pendidikan, standar
pembiayaan pendidikan, dan standar
pengelolaan pendidikan.
Hasil
No. Komponen Deskripsi
 Tidak
Ada
Ada
11 c. Uraian tentang penegasan pentingnya
disusun KTSP sebagai lintasan
pendidikan yang harus dilalui oleh
peserta didik yang merujuk pada
tuntutan regulasi dan kondisi
B. Landasan Hukum dan Landasan
Operasional
12 1. Landasan Hukum: menyebutkan peraturan
yang mengamanahkan dan mengatur
keharusan sekolah menyusun/
mengembangkan KTSP
13 2. Landasan Operasional: peraturan-
peraturan yang dirujuk terkait hal-hal yang
bersifat ketetapan ataupun hal-hal teknis
tentang SKL, SI, standar proses, dan
standar penilaian, serta ketentuan mulok
serta kekhasan satuan pendidikan
14 a. UU RI Nomor 20 Tahun 2003 tentang
Sistem Pendidikan Nasional
15 b. PP Nomor 19 Tahun 2005, yo PP
Nomor 13 Tahun 2015 tentang
Standar Nasional Pendidikan
16 c. Permendikbud Nomor 54 Tahun 2013
tentang Standar Kompetensi Lulusan
Pendidikan Dasar dan Menengah

17 d. Permendikbud Nomor 64 Tahun 2013

tentang Standar Isi Pendidikan Dasar
dan Menengah
18 e. Permendikbud Nomor 65 Tahun 2013
tentang Standar Proses Pendidikan
Dasar dan Menengah
19 f. Permendikbud Nomor 66 Tahun 2013
tentang Standar Penilaian Pendidikan
Dasar dan Menengah
20 C. Tujuan
Deskripsi Tujuan Kurikulum Satuan
Pendidikan yang bersangkutan merujuk
pada Tujuan Kurikulum 2006 dan/atau
Kurikulum 2013.
21 Judul Bab II ditulis sebagai berikut.
BAB II VISI, MISI, DAN TUJUAN
SMA/SMK/PK-LK, KAB. KONAWE
22 Pada awal bab II ini diuraikan tentang dasar
pemikiran ditetapkannya visi dan misi
sekolah, yaitu uraian tentang tujuan dan
fungsi pendidikan nasional, tujuan
pendidikan menengah dan tuntutan
kurikulum nasional dan kurikulum daerah

Hasil
No. Komponen Deskripsi
 Tidak
Ada
Ada
23 A. Visi
Menuliskan visi dan indikator visi yang telah
ditetapkan oleh satuan pendidikan dalam
rencana kerja sekolah
24 B. Misi
Menuliskan misi yang telah ditetapkan oleh
sekolah dalam rencana kerja sekolah
24 C. Tujuan Sekolah
Menuliskan tujuan yang telah ditetapkan
oleh sekolah dalam rencana kerja sekolah/
rencana kerja jangka menengah mengacu
pada visi dan misi
25 Judul Bab III ditulis sebagai berikut:
BAB III KERANGKA DASAR, STRUKTUR
DAN MUATAN KURIKULUM
26 A. Kerangka Dasar
1. Landasan Filosofis
Mendeskripsikan landasasan filosofis
pengembangan kurikulum satuan
pendidikan yang bersangkutan
27 2. Landasan Teoritis
Deskripsi landasan teoretis yang
menjelaskan bahwa Kurikulum 2013
dikembangkan atas teori pendidikan
berdasarkan standar dan teori kurikulum
berbasis kompetensi
28 3. Landasan Yuridis
Uraian hasil kajian landasan yuridis
ditetapkannya Kurikulum 2013 di satuan
pendidikan yang bersangkutan
29 B. Struktur Kurikulum
1. Kelas X
Struktur kurikulum sesuai peraturan Menteri
….
30 2. Kelas XI
Struktur kurikulum sesuai peraturan Menteri
….
31 3. Kelas XII
Struktur kurikulum sesuai peraturan Menteri
….
32 C. Muatan KTSP
Subjudul ditulis “C. Muatan Kurikulum SMA /
SMK …
33 Muatan KTSP terdiri atas muatan kurikulum
pada tingkat nasional, tingkat daerah, dan
muatan kekhasan satuan pendidikan.
34 Muatan Kurikulum Tingkat Nasional
Sesuai Permendikbud/Permendiknas
Nomor … Tahun …
Hasil
No. Komponen Ada Tidak Deskripsi
 Ada
35 1. Mata Pelajaran
Mendeskripsikan setiap mata pelajaran
yang telah ditetapkan pada kurikulum
a. KI dan KD merujuk pada
Permendikbud Nomor 54, 64, dan
69 Tahun 2013;
36 b. tingkat kompetensi, deskripsi
kompetensi, dan ruang lingkup materi.
37 Muatan Kurikulum Tingkat Daerah
Sesuai Perda Nomor … Tahun …
38 2. Muatan Lokal, memuat:
a. Uraian dasar pemikiran jenis mulok
39 b. Deskripsi tujuan dan ruang lingkup
materi
40 c. Metode dan strategi pelaksanaan
muatan lokal
41 Muatan Kurikulum Kekhasan satuan
Pendidikan
Sesuai Keputusan Kepala Sekolah Nomor
… Tahun …
42 3. Pengembangan Diri
a. Menguraikan dasar pemikiran jenis
pengembangan diri
43 b. Mendeskripsikan tujuan dan ruang
lingkup materi pengembangan diri
44 c. Metode dan strategi pelaksanaan
pengembangan diri
45 d. Sekolah menyusun Pedoman
Pengembangan Diri (melalui
ekstrakurikuler atau BK
46 4. Pengaturan Beban
a. Menguraikan penghitungan beban
belajar yg ditempuh oleh peserta didik
47 b. Pengaturan beban belajar yang
meliputi:
1) alokasi waktu tatap muka;
48 2) pemanfaatan waktu untuk
pembelajaran tatap muka, kegiatan
terstruktur, dan kegiatan mandiri
49 5. Kriteria Peminatan
Mendeskripsikan kriteria peminatan yang
ditetapkan oleh sekolah mengacu pada
peraturan
50 6. Ketuntasan Belajar
a. Menguraikan tata cara penetapan
KKM untuk setiap mata pelajaran per
tingkat kelas dan KKM satuan
pendidikan untuk setiap mata
pelajaran
Hasil
No. Komponen Tidak Deskripsi
Ada
Ada
51 b. Mencantumkan KKM yang telah
dianalisis oleh guru mata pelajaran dan
ditetapkan oleh kepala sekolah melalui
Rapat Dewan Guru
52 7. Kriteria Kenaikan Kelas dan Kelulusan
Peserta Didik
a. Menguraikan ketentuan kriteria
kenaikan dan kelulusan peserta didik
berdasarkan ketentuan
53 b. Menetapkan kriteria kenaikan kelas
54 c. Mendeskripsikan ketetapan yang
diberlakukan tentang kriteria kelulusan
peserta didik oleh satuan pendidikan
55 8. Pendidikan Kecakapan Hidup
Mendeskripsikan tentang strategi
pendidikan Kecakapan Hidup yang
dilaksanakan di sekolah.
56 9. Pendidikan Berbasis Keunggulan lokal
dan global
Mendeskripsikan jenis, strategi pemilihan,
dan pelaksanaan pendidikan berbasis
keunggulan lokal dan global di sekolah
57 Judul Bab IV ditulis sebagai berikut:
BAB IV
PENGATURAN BEBAN BELAJAR
58 Mendeskripsikan sistem yang digunakan Sistem Paket / Sistem
dalam pengaturan beban belajar yang kredit semester*)
ditetapkan oleh satuan pendidikan
59 Beban belajar tatap muka, penugasan
terstruktur, dan kegiatan mandiri, yaitu
0%—60% untuk SMA/SMK dari waktu
kegiatan tatap muka mata pelajaran yang
bersangkutan.
60 Pemanfaatan alokasi waktu tersebut
mempertimbangkan potensi dan kebutuhan
peserta didik dalam mencapai kompetensi
61 Judul Bab V ditulis sebagai berikut:
BAB V
KALENDER PENDIDIKAN
62 Pengaturan Waktu Belajar Efektif
a. Minggu efektif belajar (jumlah minggu
kegiatan pembelajaran di luar waktu
libur untuk setiap tahun pelajaran di
satuan pendidikan) min. 34 minggu dan
maks. 38 minggu.

63 b. Waktu pembelajaran efektif sesuai

dengan jumlah jam yang ditetapkan
dalam struktur kurikulum.

Hasil
No. Komponen Tidak Deskripsi
Ada
Ada
64 c. Maksimum 3 minggu untuk kegiatan
khusus sekolah tanpa mengurangi
jumlah minggu efektif belajar dan waktu
pembelajaran efektif.
65 Pengaturan Waktu Libur:
1. Penetapan waktu libur dilakukan
dengan mengacu pada ketentuan yang
berlaku tentang hari libur, baik nasional
maupun daerah.
66 2. Maksimum 2 minggu untuk libur jeda
tengah semester
67 3. Maksimum 2 minggu untuk libur jeda
antar semester
68 4. Maksimum 3 minggu untuk libur akhir
tahun pelajaran
69 5. 2—4 minggu untuk hari libur keagamaan
70 6. Maksimum 2 minggu untuk hari libur
umum/nasional
71 7. Maksimum 1 minggu untuk hari libur
khusus
72 Judul Bab VI ditulis sebagai berikut:
BAB VI PENUTUP
73 Mendeskripsikan simpulan isi dokumen dan
menyatakan hal-hal yang belum diatur di
pedoman ini diatur kemudian melalui
pedoman atau petunjuk teknis.
74 Judul lampiran ditulis sebagai berikut:
A. Lampiran (yang dijilid bersatu dengan
Dokumen 1)
75 1. Surat keterangan yang menyatakan
bahwa penyusunan dokumen kurikulum
ini telah dikoordinasikan oleh pengawas
sekolah;
76 2. Berita Acara Verifikasi dan Validasi
Dokumen KTSP;
77 3. SK Tim Pengembang Kurikulum (TPK);
78 4. Deskripsi tugas tim pengembang;
79 5. Program dan jadwal kegiatan
penyusunan kurikulum;
80 6. Daftar hadir dan notula kegiatan
penyusunan KTSP; dan
81 7. Hasil analisis penetapan KKM
82 Judul lampiran ditulis sebagai berikut:
Lampiran (nama dokumen yang dijilid
terpisah dengan Dokumen 1)
83 Silabus Mata Pelajaran, termasuk Silabus
Mulok
84 Kumpulan RPP Kelas X, RPP Kelas XI,
RPP Kelas XII
85 Pedoman Peminatan
86 Pedoman Pembelajaran
Hasil
No. Komponen Tidak Deskripsi
Ada
Ada
 87 Pedoman Penilaian
88 Pedoman Muatan Lokal
90 Pedoman Ekstrakurikuler
91 Pedoman Bimbingan Konseling
Jumlah Total Skor
Nilai: Jumlah Skor yang diperoleh/91 X 100
Predikat

1. Cara penilaian dengan memberi tanda cechk (V) pada kolom:

a. Ada, jika subkomponen semua atau sebagian besar benar atau tersedia.
b. Tidak ada, jika subkomponen sebagian kecil benar atau tidak tersedia.
2. Predikat: Sangat Baik 88 - 100%; Baik 75 - 87%; Cukup 62 - 74%; Kurang ≤ 61

Catatan : ...........................................................................................................................
Tindak lanjut : ...........................................................................................................................

Konawe, , ….Oktober 2018

Responden, Pengawas sekolah,

............................... ...........................
 INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA SEKOLAH
Pembiayaan Responden
Bendahara
Nama Sekolah : S M A / S M K ..........................................
Nama Kepala Sekolah : .................................................................
Nama Bendahara : .................................................................
TMT sebagai Bendahara: .................................................................

Tidak
No Komponen Ada Deskripsi
Ada
1Buku Kas Umum
2Buku Kas Pembantu BOS
3Buku Bank
4Buku Tabungan BOS
5Laporan Triwulan BOS
6Kepala sekolah melaksanakan pemeriksaan
kas
7 Buku Pajak
8 Buku Kas Dana Komite Sekolah
9 Buku Kas Dana (Lainnya) Bantuan Pemerintah
10 Memiliki buku perencanaan belanja
11 Transparansi dan akuntabilitas
12 Kepala sekolah melakukan supervisi dan
pengawasan setiap awal bulan berjalan
Jumlah Total Skor
Nilai: Jumlah Skor yang diperoleh/12 X 100
Predikat

1. Cara penilaian dengan memberi tanda cechk (V) pada kolom:

a. Ada, jika subkomponen semua atau sebagian besar benar atau tersedia.
b. Tidak ada, jika subkomponen sebagian kecil benar atau tidak tersedia.
2. Predikat: Sangat Baik 88 - 100%; Baik 75 - 87%; Cukup 62 - 74%; Kurang ≤ 61

Catatan : ...........................................................................................................................
Tindak lanjut : ...........................................................................................................................

Konawe, , ….Oktober 2018

Responden, Pengawas sekolah,

............................... ...........................
 INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA SEKOLAH
Sarana dan Prasarana Responden
Wkl Sarpras
Nama Sekolah : S M A / S M K ..........................................
Nama Kepala Sekolah : .................................................................
Nama Waka Sarpras : .................................................................
TMT sebagai Wakil : .................................................................

Tidak
No Komponen Ada Deskripsi
Ada
A SARANA SEKOLAH
1 Komputer untuk pembelajaran
2 LCD Proyektor
3 Tape Recorder
4 TV untuk pembelajaran
5 Laptop untuk pembelajaram
6 UPS
7 Almari
8 Alat Peraga IPA
9 Alat Peraga IPS
10 Alat Peraga Matematika
11 Alat Peraga Pendidikan Agama
12 Alat Peraga Mata Pelajaran lainnya ….. SMK *) …..

B PRASARANA SEKOLAH
1 Ukuran ruang Kepala Sekolah memenuhi standar
2 Ukuran ruang Guru memenuhi standar
3 Ukuran ruang TU/TAS memenuhi standar
4 Ukuran ruang Kelas memenuhi standar
5 Jumlah ruang kelas sesuai jumlah rombel
6 Ukuran ruang Perpustakaan memenuhi standar
7 Ukuran ruang UKS memenuhi standar
8 Ukuran ruang Laboratorium memenuhi standar
9 Jumlah laboratorum sesuai standar
10 Ukuran ruang BK/BP memenuhi standar
11 Tempat Parkir
12 Lapangan Olahraga memenuhi standar
13 Ruang Kantin memenuhi standar

C Administrasi
1 Buku inventaris
2 Buku noninventaris
3 Buku golongan barang
4 Buku penerimaan
5 Buku stok barang
6 Buku pengeluaran barang
7 Buku peminjaman barang
8 Buku penghapusan barang
9 Buku catatan barang rusak
 Tidak
No Komponen Ada Deskripsi
Ada
D Sarpras Ruang Kelas
1 Meja guru
2 Kursi guru
3 Kursi siswa
4 Meja siswa
5 Absensi siswa
6 Jurnal kelas
7 Daftar inventaris ruang
8 Gambar Presiden/Wakil Presiden
9 Lambang NKRI (gambar Pancasila)
10 Daftar pengurus kelas
11 Daftar kelompok belajar
12 Daftar piket kelas
13 Daftar kelompok 7K
14 Alat kebersihan
15 Alat bantu KBM (penggaris dll.)
16 Fasilitas untuk pajangan produk pembelajaran
Jumlah Total Skor
Nilai: Jumlah Skor yang diperoleh/64 X 100
Predikat

1. Cara penilaian dengan memberi tanda cechk (V) pada kolom:

a. Ada, jika subkomponen semua atau sebagian besar benar atau tersedia.
b. Tidak ada, jika subkomponen sebagian kecil benar atau tidak tersedia.
2. Predikat: Sangat Baik 88 - 100%; Baik 75 - 87%; Cukup 62 - 74%; Kurang ≤ 61

Catatan : ...........................................................................................................................
Tindak lanjut : ...........................................................................................................................

Konawe, , ….Oktober 2018

Responden, Pengawas sekolah,

............................... ...........................
 INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA SEKOLAH
Administrasi dan Kepegawaian Responden
TAS
Nama Sekolah : S M A / S M K ..........................................
Nama Kepala Sekolah : .................................................................
Nama Ka/TAS : .................................................................
TMT sebagai Ka/TAS : .................................................................

Komponen Tidak
No Ada Deskripsi
Ada
A Ketenagaan
1 Sekolah memiliki Tenaga Administrasi Sekolah (TAS)
khusus yang bukan dari guru
2 Administrasi kantor dan kepegawaian ditangani TAS/
Pegawai
3 Jumlah TAS sesuai kebutuhan/ volume pekerjaan
4 Kompetensi TAS sesuai ketentuan
5 Kepala sekolah/kepala TAS melakukan pembagian tugas
kepada TAS
6 Terdapat TAS khusus mengurus akademik & persuratan
7 Terdapat TAS khusus mengurus keuangan
8 Terdapat TAS khusus mengurus kepegawaian
9 Terdapat TAS khusus mengurus sarpras
10 Terdapat TAS khusus mengurus keamanan
11 Terdapat TAS khusus mengurus kebersihan
12 Terdapat TAS khusus mengurus perpustakaan
13 Terdapat TAS khusus mengurus laboratorium (laboran)
14 Kepala sekolah memberikan bimbingan/arahan pekerjaan
kepada kepala/TAS
Kepala sekolah melakukan supervisi kepada kepala/TAS

B Administrasi
1 Buku kepegawaian
2 Daftar hadir guru/staf
3 Notula rapat
4 File kepegawaian
5 Arsip hasil PKG
6 Buku cuti
7 File surat izin guru/staf
8 File pribadi guru
9 Buku tamu umum
10 Buku tamu pembinaan
11 Buku catatan pribadi guru dalam kepala sekolah
12 Buku kenaikan gaji berkala
13 Buku kenaikan pangkat
14 Papan data pegawai lengkap dengan NIP, gol, pangkat,
dll.
No Komponen Ada Tidak Deskripsi
 Ada
15 Kepala sekolah melaksanakan pengelolaan tenaga
pendidik dan kependidikan meliputi pembagian tugas,
sistem penghargaan, mosi dan penempatan,
pengembangan, serta mutasi.
Jumlah Total Skor
Nilai: Jumlah Skor yang diperoleh/29 X 100
Predikat

1. Cara penilaian dengan memberi tanda cechk (V) pada kolom:

a. Ada, jika subkomponen semua atau sebagian besar benar atau tersedia.
b. Tidak ada, jika subkomponen sebagian kecil benar atau tidak tersedia.
2. Predikat: Sangat Baik 88 - 100%; Baik 75 - 87%; Cukup 62 - 74%; Kurang ≤ 61

Catatan : ...........................................................................................................................
Tindak lanjut : ...........................................................................................................................

Konawe, , ….Oktober 2018

Responden, Pengawas sekolah,

............................... ...........................
 INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA SEKOLAH
Pengelolaan Kesiswaan Responden
Wakasek
Nama Sekolah : S M A / S M K ..........................................
Nama Kepala Sekolah : .................................................................
Nama Wakasiswa : .................................................................
TMT Wakasiswa : .................................................................

Komponen Tidak
No Ada Deskripsi
Ada
A Pembinaan Kesiswaan
1 Tersedia program tertulis pengelolaan kesiswaan
2 Kepala sekolah memberikan bimbingan, arahan, dan
dukungan pelaksanaan pengelolaan kesiswaan
3 Dalam pengelolaan kesiswaan sinergi berjalan baik dengan
guru BP/BK, wakasek lainnya, dan wali kelas
4 Pengelolaan kesiswaan meliputi penerimaan, penempatan
peminatan, bimbingan konseling, pembinaan karakter,
pembinaan ekstrakurikuler, mutasi,
5 Dilakukan program pendidikan karakter melalui Pendidikan
kepramukaan sistem blok di awal semester satu (1)
6 Dilakukan program pendidikan karakter melalui Pendidikan
kepramukaan sistem aktualisasi setiap minggu
7 Program pendidikan karakter dilakukan melalui pembiasaan
pemberian contoh oleh kepala sekolah, wakasek, wali kelas,
guru, dan TAS, serta siswa
8 Program pendidikan karakter dilakukan melalui
pemasangan slogan dan anjuran di lingkungan sekolah
9 Sekolah mendukung/memfasilitasi penyelenggaraan
pengembangan bakat dan minat
10 Sekolah mendukung/memfasilitasi keikutsertaan siswa
mengikuti setiap lomba dibidang akademik/kreativitas
11 Sekolah mendukung/memfasilitasi keikutsertaan siswa
mengikuti setiap lomba dibidang seni
12 Sekolah mendukung/memfasilitasi keikutsertaan siswa
mengikuti setiap lomba dibidang olahraga
13 Sekolah mendukung/memfasilitasi keikutsertaan siswa
mengikuti setiap lomba dibidang lain (Pramuka, PMR, ..)
14 Sekolah mendukung/memfasilitasi keikutsertaan siswa
mengikuti setiap lomba dibidang lainnya

B Pembinaan OSIS
1 Pemilihan ketua OSIS/pengurus OSIS dilakukan secara
demokratis
2 Kepala sekolah dan/atau wakasek kesiswaan melakukan
pembimbingan kepada pengurus OSIS tentang
berorganisasi dan kepemimpinan
3 Ada struktur organisasi OSIS
 Komponen Tidak
No Ada Deskripsi
Ada
4 Pengurus OSIS menyusun program kerja
5 Memiliki buku (jurnal) kegiatan ekstra kurikuler
6 Memiliki dokumen kegiatan ekstra kurikuler
7 Ada ruang OSIS
8 Buku inventaris OSIS
9 Rencana tindak lanjut (RTL)
10 Buku tamu
11 Laporan kegiatan bulanan
12 Daftar hadir pembina kegiatan ekstrakurikuler

Jumlah Total Skor

Nilai: Jumlah Skor yang diperoleh/26 X 100
Predikat

1. Cara penilaian dengan memberi tanda cechk (V) pada kolom:

a. Ada, jika subkomponen semua atau sebagian besar benar atau tersedia.
b. Tidak ada, jika subkomponen sebagian kecil benar atau tidak tersedia.
2. Predikat: Sangat Baik 88 - 100%; Baik 75 - 87%; Cukup 62 - 74%; Kurang ≤ 61

Catatan : ...........................................................................................................................
Tindak lanjut : ...........................................................................................................................

Konawe,, ….Oktober 2018

Responden, Pengawas sekolah,

............................... ...........................
 INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA SEKOLAH
Pengelolaan Perpustakaan Responden Ka
Pus
Nama Sekolah : S M A / S M K ..........................................
Nama Kepala Sekolah : .................................................................
Nama Kepala Perpus : .................................................................
TMT Kepala perpus : .................................................................

Tidak
No. Komponen Ada Deskripsi
Ada
1 Struktur organisasi
2 Program kerja
3 Buku kunjungan siswa
4 Buku kunjungan pendidik/guru
5 Buku pinjaman
6 Daftar katalog atau e-katalog
7 Daftar nama buku
8 Grafik kunjungan siswa
9 Tata tertib penggunaan perpustakaan
10 Buku penerimaan buku
11 Laporan bulanan
1 Buku induk anggota perpustakaan
13 Daftar buku fiksi dan nonfiksi
14 Kartu peminjam
15 Catatan buku rusak dan atau hilang
16 Kepala sekolah melakukan supervisi penyelenggaraan
perpustakaan
17 Kepala sekolah memberikan arahan/bimbingan
penyelenggaran perpustakaan
18 Tenaga pengelola perpustakaan memenuhi standar
19 Sekolah memfasilitasi peningkatan kompetensi pengelola
perpustakaan
Jumlah Total Skor
Nilai: Jumlah Skor yang diperoleh/19 X 100
Predikat

1. Cara penilaian dengan memberi tanda cechk (V) pada kolom:

a. Ada, jika subkomponen semua atau sebagian besar benar atau tersedia.
b. Tidak ada, jika subkomponen sebagian kecil benar atau tidak tersedia.
2. Predikat: Sangat Baik 88 - 100%; Baik 75 - 87%; Cukup 62 - 74%; Kurang ≤ 61

Catatan : ...........................................................................................................................
Tindak lanjut : ...........................................................................................................................

Konawe, ….Oktober 2018

Responden, Pengawas sekolah,

............................... ...........................
 INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA SEKOLAH
Supervisi Pendidikan & Tenaga Kependidikan Responden
Kepsek
Nama Sekolah : S M A / S M K ..........................................
Nama Kepala Sekolah : .................................................................
TMT KS di sekolah ini : .................................................................

Tidak
No Komponen Ada Deskripsi
Ada
A Supervisi Akademik
1 Memiliki program supervisi akademik
2 Menyusun rencana pelaksanaan supervisi akademik
3 Melaksanakan supervisi administrasi pembelajaran
4 Melaksanakan supervisi proses pembelajaran
5 Melaksanakan penilaian RPP
6 Melaksanakan supervisi administrasi penilaian
7 Menyusun rencana tindak lanjut hasil supervisi/penilaian
8 Melaksanakan tindak lanjut hasil supervise
9 Buku pembinaan khusus
10 Memiliki program pengembangan peningkatan hasil
pembelajaran
11 Untuk peningkatan kinerja guru, dilakukan PKG
B Supervisi Tenaga Kependidikan
1 Memiliki program supervisi Tenaga Kependidikan
2 Menyusun rencana pelaksanaan supervisi Tenaga
Kependidikan (TAS, Perpsutakaan, & Laboratorium) &
tenaga penunjang (sekuriti, cleaning servis, dan kantin)
3 Melaksanakan supervisi administrasi tenaga kependidikan
& tenaga penunjang
4 Melaksanakan supervisi kunjungan ke TAS, Perpsutakaan,
Laboratorium & tenaga penunjang
5 Menyusun laporan pelaksanaan suspervisi Tenaga
kependidikan & tenaga penunjang
6 Melaksanakan tindak lanjut hasil supervisi tenaga
kependidikan & tenaga penunjang
Jumlah Total Skor
Nilai: Jumlah Skor yang diperoleh/17 X 100
Predikat
1. Cara penilaian dengan memberi tanda cechk (V) pada kolom:
a. Ada, jika subkomponen semua atau sebagian besar benar atau tersedia.
b. Tidak ada, jika subkomponen sebagian kecil benar atau tidak tersedia.
2. Predikat: Sangat Baik 88 - 100%; Baik 75 - 87%; Cukup 62 - 74%; Kurang ≤ 61
Catatan : ...........................................................................................................................
Tindak lanjut : ...........................................................................................................................
Konawe, , ….Oktober 2018
Responden, Pengawas sekolah,

............................... ...........................
 INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA SEKOLAH
Hubungan Masyarakat/Industri Responden
Waka Humas
Nama Sekolah : S M A / S M K ..........................................
Nama Kepala Sekolah : .................................................................
Nama Wakasek : .................................................................
TMT Wakasek : .................................................................

Tidak
No Komponen Ada Deskripsi
Ada
1 Memiliki program kehumasan
2 Buku pelaksanaan program kegiatan humas
3 Melaksanakan evaluasi pelaksanaan program
4 Menyusun RTL
5 Buku notula rapat
6 Dokumen kegiatan humas/industry
7 Dokumen kerja dengan lintas sektoral/DUDI
8 Media informasi kegiatan kehumasan yang mendukung
peningkatan pelaksanaan pendidikan dan pembelajaran di
sekolah (sistem informasi dan manajemen elektronik,
media cetak, dll.)
9 Menyediakan fasilitas informasi yang efisien, efektif, dan
mudah di akses
10 Mengembangkan komunikasi antarwarga sekolah di
lingkungannya secara efisien dan efektif menggunakan
media teknik dan komunikasi: siaran radio,tv lokal, stiker
dan kalender, poster, perlombaan, leaflet, dialog langsung,
home visit, partisipasi dalam kegiatan masyarakat, dan
penggunaan website atau blog
11 Kepal sekolah aktif menggalang dukungan (kebijakan,
kerjasama, pembiayaan) dari alumni, DUDI, Swasta
12 Kepala sekolah secara periodek melakukan pengarahan,
bimbingan, dan supervisi pelaksanaan tugas kehumasan
Jumlah Total Skor
Nilai: Jumlah Skor yang diperoleh/12 X 100
Predikat

1. Cara penilaian dengan memberi tanda cechk (V) pada kolom:

a. Ada, jika subkomponen semua atau sebagian besar benar atau tersedia.
b. Tidak ada, jika subkomponen sebagian kecil benar atau tidak tersedia.
2. Predikat: Sangat Baik 88 - 100%; Baik 75 - 87%; Cukup 62 - 74%; Kurang ≤ 61

Catatan : ...........................................................................................................................
Tindak lanjut : ...........................................................................................................................

Konawe, , ….Oktober 2018

Responden, Pengawas sekolah,

............................... ...........................
 INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA SEKOLAH
Supervisi Pendidikan & Tenaga Kependidikan Responden
Operator
Nama Sekolah : S M A / S M K ..........................................
Nama Kepala Sekolah : .................................................................
TMT KS di sekolah ini : .................................................................
Nama Operator Dapodik : .................................................................
TMT Operator Dapodik : .................................................................

Tidak
No Komponen Ada Deskripsi
Ada
1 Memiliki program kehumasan
2 Buku pelaksanaan program kegiatan humas
3 Melaksanakan evaluasi pelaksanaan
program
4 Menyusun RTL
5 Buku notula rapat
6 Dokumen kegiatan humas
7 Dokumen kerja dengan lintas sektoral/DUDI
Media informasi kegiatan kehumasan yang
8 mendukung peningkatan pelaksanaan
pendidikan dan pembelajaran di sekolah
(sistem informasi dan manajemen elektronik,
media cetak, dll.)
9 Menyediakan fasilitas informasi yang efisien,
efektif, dan mudah di akses
10 Mengembangkan komunikasi antarwarga
sekolah di lingkungannya secara efisien dan
efektif menggunakan media teknik dan
komunikasi: siaran radio,tv lokal, stiker dan
kalender, poster, perlombaan, leaflet, dialog
langsung, home visit, partisipasi dalam
kegiatan masyarakat, dan penggunaan
website atau blog
Jumlah Total Skor
Nilai: Jumlah Skor yang diperoleh/10 X 100
Predikat

1. Cara penilaian dengan memberi tanda cechk (V) pada kolom:

a. Ada, jika deskripsi komponen semua atau sebagian besar benar atau tersedia.
b. Tidak ada, jika deskripsi komponen sebagian kecil benar atau tidak tersedia.
2. Predikat: Sangat Baik 88 - 100%; Baik 75 - 87%; Cukup 62 - 74%; Kurang ≤ 61

Catatan : ...........................................................................................................................
Tindak lanjut : ...........................................................................................................................

Konawe, , …. - ….. - 2018

Kepala Sekolah, Pengawas sekolah,

............................... ...........................
 INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA SEKOLAH
Pengelolaan Laboratorium/Bengkel Responden Ka
Lab/Bgkl
Nama Sekolah : S M A / S M K ..........................................
Nama Kepala Sekolah : .................................................................
Nama Ka Lab/bengkel : .................................................................
TMT Ka Lab/bengkel : .................................................................

Tidak
No. Komponen Ada Deskripsi
Ada
1 Strukrur organisasi
2 Program kerja
3 Tata tertib penggunaan laboratorium/bengkel
4 Jadwal penggunaan laboratorium/bengkel
5 Buku penggunaan alat saat praktik
6 Buku penggunaan bahan saat praktik
7 Daftar alat dan bahan
8 Laporan keadaan alat dan bahan
9 Daftar inventaris alat/barang laboratorium/bengkel
10 Buku penghapusan alat
11 Buku catatan alat bahan yang rusak
11 Kepal sekolah aktif menggalang dukungan (kebijakan,
kerjasama, pembiayaan) dari alumni, DUDI, Swasta
12 Kepala sekolah secara periodek melakukan pengarahan,
bimbingan, dan supervisi pelaksanaan tugas pengelolaan
laboratorium/bengkel
Jumlah Total Skor
Nilai: Jumlah Skor yang diperoleh/12 X 100
Predikat

1. Cara penilaian dengan memberi tanda cechk (V) pada kolom:

a. Ada, jika deskripsi komponen semua atau sebagian besar benar atau tersedia.
b. Tidak ada, jika deskripsi komponen sebagian kecil benar atau tidak tersedia.
2. Predikat: Sangat Baik 88 - 100%; Baik 75 - 87%; Cukup 62 - 74%; Kurang ≤ 61

Catatan : ...........................................................................................................................
Tindak lanjut : ...........................................................................................................................

Konawe, , …. - ….. - 2018

Kepala Sekolah, Pengawas sekolah,

............................... ...........................
 INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA SEKOLAH
Penyelenggaraan Pendidikan Karakter & Literasi Responden
KS/Wkl/Gr/TAS
Nama Sekolah : S M A / S M K ..........................................
Nama Responden : .................................................................
Jabatan Responden : .................................................................

Tidak
No. Komponen Ada Deskripsi
Ada
1 Program kerja tertulis dan jadwal Penyelenggaraan
Pendikar dan Literasi
2 Kepala sekolah mengangkat Tim khusus
penyelenggaraan Pendikar dan Literasi
3 Pendikar dilaksanakan secara terprogram melalui
pembiasaan, pemberian contoh, dan lomba yang
melibatkan kepala sekolah, guru, TAS, dan siswa
4 Literasi dilaksanakan secara terprogram melalui
pembiasaan, pemberian contoh, dan lomba yang
melibatkan kepala sekolah, guru, TAS, dan siswa
5 Dilakukan evaluasi hasil pelaksanaan penyelenggaraan
Pendikar dan Literasi
6 Memelihara dan mengembangkan budaya dan
lingkungan sekolah serta pendidikan karakter bangsa
yang pancasilais
7 Penyelenggaraan Pendikar di sekolah meningkatkan
Imtaq pada guru, TAS, dan siswa
8 Penyelenggaraan Pendikar di sekolah meningkatkan
nasionalisme pada guru, TAS, dan siswa
9 Penyelenggaraan Pendikar di sekolah meningkatkan
gotong royong pada guru, TAS, dan siswa
10 Penyelenggaraan Pendikar di sekolah meningkatkan
kemandirian pada guru, TAS, dan siswa
11 Penyelenggaraan Pendikar di sekolah meningkatkan
integritas pada guru, TAS, dan siswa
12 Penyelenggaraan Literasi di sekolah meningkatkan
berfikir kritis dan kreatif pada guru, TAS, dan siswa
13 Penyelenggaraan Literasi di sekolah meningkatkan
pemecahan masalah pada guru, TAS, dan siswa
14 Penyelenggaraan Literasi di sekolah meningkatkan
khusus untuk siswa
Jumlah Total Skor
Nilai: Jumlah Skor yang diperoleh/14 X 100
Predikat

1. Cara penilaian dengan memberi tanda cechk (V) pada kolom:

a. Ada, jika deskripsi komponen semua atau sebagian besar benar atau tersedia.
b. Tidak ada, jika deskripsi komponen sebagian kecil benar atau tidak tersedia.
2. Predikat: Sangat Baik 88 - 100%; Baik 75 - 87%; Cukup 62 - 74%; Kurang ≤ 61
Kuesioner:
Mohon dijawab pertanyaan berikut sesuai kondisi yang ada.

1. Bagaimana bentuk implementasi penyelenggaraan Pendidikan Karakter di sekolah Bapak/ibu?

……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

2. Tuliskan 2 – 3 contoh hal yang dianggap sebagai keberhasilan penyelenggaraan Pendidikan

Karakter di sekolah Bapak/Ibu
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

3. Tuliskan 2 – 3 contoh hal yang dianggap sebagai kendala penyelenggaraan Pendidikan Karakter
di sekolah Bapak/Ibu
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

4. Tuliskan hal penting yang dianggap penting dalam menyukseskan penyelenggaraan Pendidikan
Karakter di sekolah Bapak/Ibu
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

5. Tuliskan hal-hal yang dianggap penting dalam menyukseskan penyelenggaraan Pendidikan

Karakter di sekolah Bapak/Ibu
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Catatan : ...........................................................................................................................
Tindak lanjut : ...........................................................................................................................

Konawe, , …. Oktober 2018

Responden, Pengawas sekolah,

............................... ...........................
 Rekapitulasi Hasil Supervisi Manajerial

Nama Sekolah : S M A / S M K ..........................................

Nama Kepala Sekolah : .................................................................
TMT KS di sekolah ini : .................................................................

No. Instrumen Skor Responden

1 Rencana Kerja Sekolah
2 Pelaksanaan Rencana Kerja Sekolah
3 Verifikasi Kurikulum Dokumen 1
4 Pembiayaan
5 Pengelolaan Sarana Prasarana
6 Administrasi dan Kepegawaian
7 Pengelolaan Kesiswaan
8 Pengelolaan Perpustakaan
9 Supervisi Akademik dan Tenaga Kependidikan
10 Hubungan Masyarakat/Industri
11 Pengelolaan Laboratorium/Bengkel
12 Penyelenggaraan Pendikar dan Literasi
Jumlah Total Skor
Skor Rata-rata = jumlah skor / 12
Predikat

Predikat: Sangat Baik 88 - 100%; Baik 75 - 87%; Cukup 62 - 74%; Kurang ≤ 61

Catatan : ...........................................................................................................................

Tindak lanjut : ...........................................................................................................................

Konawe, , …. Oktober 2018

Responden, Pengawas sekolah,

............................... ..........................
 INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA KEPALA SEKOLAH 7 K
(Keamanan, Kebersihan, Keimanan, Kekeluargaan,
Kerindangan, Kerapihan, Keindahan)

Nama Sekolah : ...........................................

Nama Kepala Sekolah : ...........................................
NIP : ...........................................

Tidak
No. Komponen Ada Deskripsi
Ada
1 Program kerja 7K
2 Pelaksanaan program kerja
3 Evaluasi hasil pelaksanaan program kerja
4 Susunan personel pelaksanaan 7K
5 Memelihara dan mengembangkan budaya
dan lingkungan sekolah serta pendidikan
karakter bangsa yang pancasilais
Jumlah Total Skor
Nilai: Jumlah Skor yang diperoleh/11 X 100
Predikat

1. Cara penilaian dengan memberi tanda cechk (V) pada kolom:

a. Ada, jika deskripsi komponen semua atau sebagian besar benar atau tersedia.
b. Tidak ada, jika deskripsi komponen sebagian kecil benar atau tidak tersedia.
2. Predikat: Sangat Baik 88 - 100%; Baik 75 - 87%; Cukup 62 - 74%; Kurang ≤ 61

Catatan : ...........................................................................................................................
Tindak lanjut : ...........................................................................................................................

Konawe, , …. - ….. - 2018

Kepala Sekolah, Pengawas sekolah,

............................... ...........................

25
 INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA SEKOLAH
Sistem Informasi Manajemen

Nama Sekolah : ...........................................

Nama Kepala Sekolah : ...........................................
NIP : ...........................................

Tidak
No. Komponen Ya Deskripsi
Ada
1 Mengelola sistem informasi manajemen yang
memadai untuk mendukung administrasi
pendidikan yang efektif efiisien dan akuntabel
2 Menyediakan fasilitas informasi yang efisien,
efektif, dan mudah di akses
3 Mengembangkan komunikasi antarwarga
sekolah di lingkungannya secara efisien dan
efektif menggunakan media teknik dan
komunikasi: siaran radio, tv lokal, stiker dan
kalender, poster, perlombaan, leaflet, dialog
langsung, home visit, partisipasi dalam
kegiatan masyarakat, dan penggunaan
website atau blog.
Jumlah Total Skor
Nilai: Jumlah Skor yang diperoleh/3 X 100
Predikat

1. Cara penilaian dengan memberi tanda cechk (V) pada kolom:

a. Ada, jika deskripsi komponen semua atau sebagian besar benar atau tersedia.
b. Tidak ada, jika deskripsi komponen sebagian kecil benar atau tidak tersedia.
2. Predikat: Sangat Baik 88 - 100%; Baik 75 - 87%; Cukup 62 - 74%; Kurang ≤ 61

Catatan : ...........................................................................................................................
Tindak lanjut : ...........................................................................................................................

Konawe, …. - ….. - 2018

Kepala Sekolah, Pengawas sekolah,

............................... ...........................
26