RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANDAK

Jalan Raya Ngabang-Sanggau No. 109 - Ngabang

SOSIALISASI PENAMBAHAN DAN HASIL

REVISIAN FORMULIR KEPERAWATAN
Berdasarkan Hasil Telusur Ruangan Pada Kegiataan SIRSUM

Oleh
TIM MUTU KEPERAWATAN RSUD LANDAK

NGABANG, 08 AGUSTUS 2019

FORMULIR ASSESMEN ASUHAN
KEPERAWATAN RAWAT INAP
FORM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN
FORM LANJUTAN PENCATATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
FORM CATATAN KEPERAWATAN FORM CPPT
FORM EVALUASI KLINIS
KEPERAWATAN
 PETUNJUK PENGISIAN
ASSESMEN ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT INAP
ASSESMEN ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT INAP
Colom Identitas Wajib di
isi dengan lengkap oleh
Perawat/Bidan PJ Pasien.
ASSESMEN ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT INAP
Hasil wawancara terhadap pasien dan disesuikan dengan
Alasan Masuk pada Form. Asesmen Awal Dokter dan
Perawat sebagai data dalam merumuskan masalah
keperawatan.
Hasil wawancara terhadap pasien dan disesuikan dengan
Wajib di isi dengan Riwayat Penyakit pada Form. Asesmen Awal Dokter dan
Perawat sebagai data dalam merumuskan masalah
lengkap oleh Perawat/ keperawatan.
Bidan PJ Pasien.
Hasil wawancara dan/atau observasi terhadap pasien dan
disesuikan dengan Riwayat Penyakit pada Form. Asesmen
Awal Dokter dan Perawat sebagai data dalam merumuskan
masalah keperawatan.

Kesimpulan dari alasan masuk rumah sakit, riwayat penyakit

dan kondisi pasien saat ini.

Dirumuskan berdasarkan Masalah keperawatan yang

dianalisis dan susun berdasarkan prioritas kebutuhan dasar
pasien.
ASSESMEN ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT INAP

Disi oleh Perawat/Bidan

yang melakukan Disi oleh
Asesmen Perawat/Bidan yang
melakukan Asesmen

Ditanda Tangani Oleh

Perawat/Bidan Yang
Melakukan Assesmen
FORM ASUHAN KEPERAWATAN

00

Colom Identitas Pasien Wajib

Diisi oleh perawat/bidan yang
melakukan asesmen
FORM ASUHAN KEPERAWATAN
Diisi saat melakukan Penyusunan Diagnosa Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil:

Menunjukan urutan Tujuan diisi hasil yang
prioritas Diagnosa di harapkan setelah
Keperawatan. dilakukan intervensi
berdasarkan diagnosa
keperawatan dalam
Diagnosa Keperawatan Diisi rentang waktu yang
sesuai prioritas/Masalah telah ditetapkan
Utama Keperawatan yg Kriteria Hasil diisi
ditemukan pada pasien. standar atau ukuran
yang digunakan untuk
mengukur kemajuan
perkembangan pasien.
FORM ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi Keperawatan: Diisi
Rencana Keperawatan yang akan
dilakukan untuk mengatasi atau
mengurangi masalah keperawatan
yang ditemukan pada pasien.
PENOMORAN LEMBAR
Diisi sebagai bentuk fungsi
kendali apabila memerlukan
Form lebih dari 1 lembar.
Diisi oleh Perawat/Bidan
yang menyusun/merumuskan
Asuhan Keperawatan. apabila
yang menyusun/merumuskan
Askep bukan PPJA, Wajib di
Ferivikasi PPJA dalam waktu
paling lama 1x24. Jam. Dan
PPJA harus bertanda tangan
sebagai bukti verifiksi.
FORM ASUHAN KEPERAWATAN

Form. Ini digunakan untuk pendokumentasian
selanjutnya, apabila lembaran form asuhan
keperawatan tidak cukup.
PENOMORAN LEMBAR
Diisi sebagai bentuk fungsi
kendali apabila memerlukan
Form lebih dari 1 lembar dan
diisi berdasarkan urutan
lembar form.

Diisi Nama Pasien &

TGL Lahir Pasien
 PETUNJUK PENGISIAN
FORM EVALUASI KLINIS KEPERAWATAN
 LANDASAN PERATURAN

• Undang-Undang Nomor 44 tahun 2019 tentang Rumah Sakit.

• Undang-Undang Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan.

• Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 Tahun 2013 tentang Komite Keperawatan.

• Nursing Staff By Law (NSBL) / Peraturan Internal Staf Keperawatan Rumah Sakit Umum
Daerah Landak tahun 2019 : “Evaluasi Klinis Keperawatan dilakukan Minimal 1 kali
Dalam Setahun untuk menjaga & memelihara mutu klinis Asuhan Keperawatan di
Rumah Sakit Umum daerah Landak.”.
FORM EVALUASI KLINIS KEPERAWATAN
Diisi Nomor Rekam Diisi Nama Ruangan
Medik Pasien Pasien di Rawat

Diisi oleh sub

Colom Waktu komite mutu
Pelaksanaan diisi pada
saat melakukan Evaluasi
FORM EVALUASI KLINIS KEPERAWATAN

Diisi tanda ceklist (✓)pada

Kolom Skoring dengan
Jawaban “Iya” Jika Kriteria
pada Kolom “PERTANYAAN”
dilaksanakan dengan benar.

Diisi tanda ceklist (✓)pada Kolom Pada Kolom “KETERANGAN” diisi

Skoring dengan Jawaban “Tidak” apabila pada saat hasil audit telah di
Jika Kriteria pada Kolom lakukan asesmen namun tidak
“PERTANYAAN” tidak tepat.
dilaksanakan dan atau
dilaksanakan tetapi tidak benar
FORM EVALUASI KLINIS KEPERAWATAN

Pada Kolom “Catatan” merupakan

kesimpulan hasil audit.
FORM EVALUASI KLINIS KEPERAWATAN
Di tanda tangani oleh
Di tanda tangani oleh petugas supervisi
SubMutu Komite yang mengisi formulir
Keperawatan evaluasi

Formulir Diserahkan ke Sub

Mutu Komite Keperawatan