Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100715010219P000019

100715010219P000019
FKTP : CIGEULIS(10071501)

Kabupaten / Kota :
KAB. PANDEGLANG(0219)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSU PANDEGLANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SURYANI Umur : 36 Tahun : 08-Sep-1982

No. Kartu BPJS : 0002074238763 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Ascites
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 21 February 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Feb-2019

Jadwal Praktek : Kamis : 09:00 - 13:00, 10:00 - 14:00

eni
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 21-May-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SURYANI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)