ISCHIALGIA

Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang tungkai. Ditinjau dari arti

katanya,maka ischialgia adalah nyeri yang terasa sepanjang N.ischiadicus. Jadi ischialgia

didefinisakan sebagai nyeri yang terasa sepanjang nervus ischiadivus dan lanjutannya

sepanjang tungkai.

Nyeri daerah pinggang pada dasarnya dapat berupa:

1. Nyeri radikuler (sering)

2. Nyeri alih (referet pain)

3. Nyeri tidak menjalar

Penderita dengan nyeri radikuler memperlihatkan low back pain serta nyeri

radikuler sepanjang nervus ischiadicus.

Fisiologi Nyeri

Rangsangan nyeri yang dapat berupa ransangan mekanik, suhu, kimiawi dan

campuran, diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang mempunyai

spesifikasi. Disini terjadi aksi potensial dan impuls kemudian diteruskan ke pusat nyeri.

Serabut saraf yang dari reseptor ke gangglion masuk ke kornu posterior dan berganti

neuron. Di sini ada dua kelompok neuron, yaitu :

1. Yang berganti neuron di lamina I dan kemudian menyilang linea mediana

membentuk jaras anterolateral yang langsung ke talamus. Sistem ini disebut

sistem neospinotalamik yang mengantarkan rangsangan nyeri secara cepat.

2. Bersinaps di lamina V kemudian menyilang linea mediana membentuk jaras

anterolateral dan bersinapsis di substansia retikularis batang otak dan di talamus.

1
 Sistem ini disebut sistem paleospinotalamik yang mengantarkan perasaan nyeri

yang kronik dan yang kurang terlokalisasi.

Etiologi

Etiologi nyeri punggung bawah dapat dihubungkan dengan hal-hal sebagai

berikut

1. Proses degeneratif meliputi: spondilosis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis.

Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada korpus

vertebrae berikut arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta yang

menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain. Dulu

proses ini dikenal sebagai osteoartrosis deforman, tapi kini dinamakan

spondilosis. Perubahan degeneratif ini juga dapat menyerang anulus fibrosis

diskus intervertebralis yang bila tersobek dapat disusul dengan protusio diskus

intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia nukleus pulposus (HNP).

Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda proses degeneratif ini adalah

kartilago artikularis yang dikenal sebagai osteoartritis.

2. Penyakit Inflamasi

LBP akibat inflamasi terbagi 2 yaitu artritis rematoid yang sering timbul sebagai

penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggota gerak terkena secara

serentak atau selisih beberapa hari/minggu, dan yang kedua adalah pada

spondilitis angkilopoetika, dengan keluhan sakit punggung dan sakit pinggang

yang sifatnya pegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab linu dan ngilu

dirasakan.

3. Osteoporotik

2
 Sakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali

disebabkan oleh osteoporosis. Sakit bersifat pegal, tajam atau radikular

3. Kelainan Kongenital

Anomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos dari vertebrae

lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP meskipun tidak selamanya

benar. Contohnya adalah lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae

lumbalis merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung arti patologik.

Demikian pula pada sakralisasi, yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebrae

lumbalis.

4. Gangguan Sirkulatorik

Aneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan LBP yang hebat dan dapat

menyerupai sprung back atau HNP. Gangguan sirkulatorik yang lain adalah

trombosis aorta terminalis yang perlu mendapat perhatian karena mudah

didiagnosa sebagai HNP. Gejalanya disebut sindrom Lerichie. Nyeri dapat

menjalar sampai bokong, belakang paha dan tungkai kedua sisi.

5. Tumor

Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget,

osteoblastoma, hemangioma, neurinoma,meningioma. Atau tumor ganas yang

primer seperti mieloma multipel maupun sekunder seperti macam-macam

metastasis.

6. Toksik

Keracunan logam berat, misalnya radium.

3
 7. Infeksi

Akut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus, streptokokus) dan kronik

contohnya pada spondilitis tuberkulosis (penyakit Pott), jamur, osteomielitis

kronik.

8. Problem Psikoneurotik

Histeria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik. LBP yang tidak

mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-

batas anatomis.

Ischialgia timbul karena terangsangnya serabut-serabut sensorik dimana nervus

ischiadicus berasal yaitu radiks posterior L4, L5, S1, S2, S3.

Penyebab ischialgia dapat dibagi dalam :

1. Ischialgia diskogenik, biasanya terjadi pada penderita hernia nukleus pulposus

(HNP) yang pervalensinya berkisar antara 1-2% darii populasi. HNP lumbalis

paling sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5. Biasanya

NPB oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu.

Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.

2. Ischialgia mekanik

a. Spondiloarthrosis defermans

b. Spondilolistetik

c. Tumor cauda

d. Metastasis carsinoma di corpus vertebrae lumbosakral

e. Fraktur corpus lumbosakral

4
 f. Fraktur pelvis, radang atau neoplasma pada alat- alat dalam rongga

panggul sehingga menimbulkan tekanan pada pleksus lumbosakralis.

3. Ischailgia non mekanik (medik)

a. Radikulitis tuberkulosa

b. Radikulitas luetika

c. Adhesi dalam ruang subarachnoidal

d. Penyuntikan obat-obatan dalam nervus ischiadicus

e. Neuropati rematik, diabetik dan neuropati lainnya

Patologi

Vertebrae manusia terdiri dari cervikal, thorakal, lumbal, sakral, dan koksigis.

Bagian vertebre yang membentuk punggung bagian bawah adalah lumbal 1-5 denagn

discus intervertebralis dan pleksus lumbalis serta pleksus sakralis. Pleksus lumbalis

keluar dari lumbal 1-4 yang terdiri dari nervus iliohipogastrika, nervus ilioinguinalis,

nervus femoralis, nervus genitofemoralis, dan nervus obturatorius. Selanjutnya pleksus

sakralis keluar dari lumbal4-sakral4 yang terdiri dari nervus gluteus superior, nervus

gluteus inferior, nervus ischiadicus, nervus kutaneus femoris superior, nervus pudendus,

dan ramus muskularis.

Nervus ischiadicus adalah berkas saraf yang meninggalkan pleksus lumbosakralis

dan menuju foramen infrapiriformis dan keluar pada permukaan tungkai di pertengahan

lipatan pantat. Pada apeks spasium poplitea nervus ischiadicus bercabang menjadi dua

yaitu nervus perineus komunis dan nervus tibialis.

5
 Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari

radiks posterior lumbal 4 sampai sakral 3, dan ini dapat terjadi pada setiap bagian nervus

ischiadicus sebelum sampai pada permukaan belakang tungkai

Gambaran klinis

Yang harus di perhatikan dalam anamnesa antara lain :

1. Lokasi nyeri, sudah berapa lama, mula nyeri, jenis nyeri (menyayat, menekan,

dll), penjalaran nyeri, intensitas nyeri, pinggang terfiksir, faktor pencetus, dan

faktor yang memperberat rasa nyeri

2. Kegiatan yang menimbulkan peninggian tekanan didalam subarachnoid seperti

batuk, bersin dan mengedan memprivakasi terasanya ischialgia diskogenik

3. Faktor trauma hampir selalu ditemukan kecuali pada proses neoplasma atau

infeksi

Pemeriksaan fisik

Tujuan pemeriksaan ini untuk mematikan bahwa kasus NPB yang dihadapi termasu suatu

gangguan saraaf atau bukan.

1. Pemeriksaan sensorik.
Pada pemeriksaan ini dicari ada atau tidaknya gangguan sensorik, mengetahui

dermatom mana yang terkena sehingga akan diketahui radiks saraf mana yang

terganggu.
2. Pemeriksaan motorik.
Dicari apakah ada tanda tanda kelemahan (paresis, atrofi dan fasikulasi otot)
3. Pemeriksaan reflek.
Bila ada kelainan pada suatu reflek tendon berarti ada gangguan pada lengkung

reflek. - KPR ↓ dan atau APR ↓

Pemeriksaan yang sering dilakukan pada pasien LBP, tes untuk meregangkan saraf

ischadikus.
 Tes lasseque.

6
  Tes lasseque silang.
 Tes bragard.
 Tes Patrick
 Tes kontra Patrick.

Tes untuk meningkatkan tekanan intratekal.

 Tes naffziger.
 Tes valsava.
4. Pemeriksaan penunjang.
a. Pemeriksaan neurofisiologi.
i. EMG.
ii. Somato sensorik evoked potential (SSEP).
b. Pemeriksaan radiologi.
i. Foto polos
ii. Kaudografi.
iii. Mielografi.
iv. CT mielo MRI.
v. MRI merupakan standar baku emas untuk HNP

Penatalaksanaan

1. Konservatif.
a. Tirah baring.
Direkomendasikan selama 2-4 hari, dan pasien secara bertahap kembali ke

aktidfitas yang biasa.

b. Medikamentosa.
i. Analgetik dan NSAID. Contoh analgetik : paracetamo, aspirin,

tramadol. Contoh NSAID : ibuprofen, Natrium diklofenak,

ethodolak, selekoksib, perlu diperhatikan efek samping obat.

ii. Obat pelemas otot : tinazidin, esperidone, karisoprodol.
iii. Opioid.
iv. Kortikosteroid oral.
v. Analgetik adjuvant : Amitriptilin, carbamazepin dan gabapentin.
c. Terapi fisik.
i. Traksi pelvis.
ii. Ultrasoundwave. Diatermi, kompres pana, kompres dingin.
iii. Transkutaneus elektrikal nerve stimulation.
iv. Korset lumbal atau penumpang lumbal yang lain.
v. Latihan dan modifikasi gaya hidup.
d. Akupuntur.
7
 e. Penyuluhan pasien.

2. Terapi bedah.
Terapi bedah perlu dipertimbangkan bila : setelah satu bulan dirawat secara

konservatif tidak ada perbaikan, ischialgia yang berat, Ischia yang menetap atau

bertambah berat, ada gangguan miksi, defekasi dan seksual, ada bukti terganggunya

radik saraf, adanya paresis otot tungkai bawah.

PROGNOSIS

Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif,

sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun telah diterapi. Pada pasien

yang dioperasi, 90% akan membaik tertutama nyeri tungkai, tetapi kemungkinan

terjadinya kekambuhan adalah 5% dan bias pada diskus yang sama atau berbeda.

8
 LAPORAN KASUS

Seorang pasien laki-laki, umur 70 tahun dirawat di Bangsal saraf RSUP Dr. M. Djamil

Padang dengan keluhan :

Keluhan Utama :

Nyeri pinggang bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Nyeri pinggang bawah sejak ± 14 hari yang lalu dimana nyeri dirasakan menjalar

ke tungkai kanan dan kiri, nyeri terasa seperti disentrum. Nyeri dirasakan

meningkat jika pasien batuk dan mengedan serta bila pasien berubah posisi dari

berbaring ke duduk. Nyeri berkurang dengan pasien berbaring terlentang.

Kelemahan anggota gerak tidak ada, gangguan BAK tidak ada.

 Riwayat trauma tidak ada
 Rasa baal pada tungkai tidak ada
 Riwayat batuk-batuk lama tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Pasien tidak pernah menderita batuk-batuk lama

 Riwayat trauma tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk-batuk lama

9
Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi :

 Pasien adalah seorang supir, kebiasaan duduk-duduk lama

 Merokok ± sejak 40 tahun yang lalu, banyaknya ± 2 bungkus per hari

PEMERIKSAAN FISIK

I. Umum
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : Compos mentis cooperatif
Nadi/irama : 84 x/menit
Pernafasan : 21 x/menit
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Suhu : 37o C

II. Status Internus

Thorak
Paru :
Inspeksi : gerakan dada simetris kiri sama dengan kanan
Palpasi : fremitus sama kiri dengan kanan
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba 2 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama murni, teratur, bising (-)

III. Status Neurologikus

GCS 15 (E4 M6 V5)
1. Tanda rangsangan selaput otak
 Kaku kuduk : (-)
 Brudzinsky I : (-)
 Brudzinsky II : (-)
 Tanda Kernig : (-)
2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial
 Tekanan darah : normal
 Bradikardi : tidak ada

10
  Muntah proyektil : tidak ada
 Nyeri kepala hebat tidak ada
3. Pemeriksaan nervus kranialis
N. VII : plika nasolabialis kiri sama dengan kanan
N. IX : sensasi lidah 1/3 posterior (+), refleks muntah (+)
N X : arkus faring simetris, uvula di tengah, artikulasi tidak terganggu, nadi

teratur
N XII : kedudukan lidah dalam simetris
4. Motorik
Kekuatan 555 555
555 555
Eutonus, eutrofi
5. Sensorik
Eksteroseptif dan proprioseptif baik

Sensasi berkurang pada bagian luar tungkai, L4-L5

Kesan : Hipoestesi dermatom L4-L5

6. Otonom
Miksi, defekasi, dan sekresi keringat baik
7. Refleks
RF :
Biseps : ++/++
Trisep : ++/++
KPR : +/+
APR : +/+
Dinding perut : ++/++
RP :
Babinsky : -/-
Chaddok : -/-
Oppenheim : -/-
Schaffer : -/-
Gordon : -/-
Hoffman Tromner : -/-
8. Fungsi luhur
Reaksi bicara : baik
Fungsi intelek: baik
Reaksi emosi : baik
9. Laseq test : +/+
10. Kontra Laseq : +/+
11. Patrick : +/+
12. Kontrak Patrick : +/+

Pemeriksaan Laboratorium

11
Darah :

Rutin :

Hb : 11,4 gr/dl

Leukosit : 10,9

Ht : 35%

Trombosit : 324.000

Kimia Darah :

Ureum : 51 mmol/dl

Creatinin : 1,2 mmol/dl

GDS : 105 gr/dl

Na/K/Cl : 136/4,6/97

Pemeriksaan Penunjang

- MRI Lumbosakral
- Pemeriksaan elektromiografi

Diagnosis

Diagnosis klinis : Ischialgia bilateral

Diagnosis topik : n. Ischiadikus

Diagnosis Etiologi : suspect HNP L4 – L5

Diagnosis sekunder : limfadenopati

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ed bonam

Quo ad sanam : dubia ed bonam

Quo ad fungsionam : dubia ed bonam

Terapi

12
Umum :

- IVFD RL 12 jam/kolf
- ML TKTP
- Tirah baring

Khusus :

- Natrium dikofenak 2x50 mg (po)

- Ranitidine 2x50 mg (iv)
- Gabapentin 3x100 mg (po)
- Diazepam 3x2 mg

FOLLOW UP

Tanggal 5 Februari 2014

S/ Sadar (+), nyeri pinggang menjalar ke tungkai (+)

O/ KU kesadaran TD ND NF T

Sedang CMC 160/90 mmHg 85x/menit 20 x/menit 37oC

Status neurologikus :

GCS 15

N Cranialis : dalam batas normal

Motorik 555 555

555 555

RF : KPR ++ ++

APR ++ ++

Laseq + +

Kontra Laseq + +

A/ Ischialgia bilateral ec spondilosis lumbalis

Hipoalbumin

Dislipidemia

13
Tumor Regio Thorax anterior

P/ pindah rawat bedah

Terapi

Umum :

- RL 12 jam / kolf
- ML rendah kolestrol

Khusus :

- Natrium diklofenak 2x50 mg (po)

- Gabapentin 3x100 mg (po)
- Diazepam 2x2 mg (po)
- Ranitidine 2x50 mg (iv)
- Amlodipin 1x5 mg (po)
- Simvastatin 1x10 mg (po)

DISKUSI

Telah dilaporkan kasus seorang pasien laki-laki, umur 70 tahun yang dirawat di

bangsal Neurologi RS. Dr. M. Djamil Padang dengan diagnosis klinis Ischialgia bilateral

e.c suspect HNP.

Dari anamnesis didapatkan bahwa nyeri pinggang menjalar ke tungkai kanan dan kiri,

nyeri terasa seperti disentrum. Nyeri dirasakan meningkat jika pasien batuk dan

mengedan serta bila pasien berubah posisi dari berbaring ke duduk.. Nyeri dirasakan

meningkat bila OS bergerak dan mengedan sehingga OS tidak mampu berjalan.

14
 Pemeriksaan neurologis menunjukkan pasien sudah merasa nyeri di pinggang kiri dan

kanan pada test laseque sudut 40º.. Pada pemeriksaan untuk ischialgia hasil positiv

ditemukan pada test Naffziger, sedangkan pada test Patrick positif. Hal ini menunjukkan

suatu ischialgia sebagai perwujudan lesi iritatif terhadap serabut radiks, termasuk

didalamnya adalah HNP.

Pada pemeriksaan sensorik, terdapat hipoastesi pada dermatom L4-L5. hal ini

menunjukkan suatu lesi perifer pada L4-L5. keadaan tersebut diperkuat dengan

menurunnya refleks KPR dan APR yang menggambarkan suatu manifestasi klinis dari

HNP diskus L4-5.

Pada pasien ini belum ditegakkan diagnosis pasti dari pemeriksaan penunjang yaitu

ischialgia bilateral e.c spondilosis lumbalis.

Terapi umum pada pasien ini adalah bedrest total dengan alas keras selama 2-3

minggu. Terapi khususnya adalah Natrium dikofenak 2x50 mg (po), ranitidine 2x50 mg

(iv), gabapentin 3x100 mg (po), dan diazepam 3x2 mg.

DAFTAR PUSTAKA

1. Persatuan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2003. Nyeri Punggung Bawah dalam :
Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada University Press : Yogyakarta. Hal 265-285.

2. Sidharta, Priguna., 2004. Sakit Pinggang dalam Neurologi Klinis Dalam Praktik
Umum, edisi III, cetakan kelima. PT Dian Rakyat : Jakarta. Hal 203-205.

3. Nuarta, Bagus., 1989. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang
Bawah Diakses dari : http://www.kalbe.co.id

15
4. Mansjoer, Arif, et all, 2007. Ilmu Penyakit Saraf dalam Kapita Selekta Kedokteran,

edisi III, jilid kedua, cetakan keenam. Media Aesculapius : Jakarta. Hal. 54-59

16