LAPORAN KASUS

CA MAMMAE DAN METASTASIS HEPAR

DISUSUN OLEH:
dr. Gabriela Ellenzy

PEMBIMBING:
dr. Achmad Bastari
dr. Paul Jonathan

PROGRAM INTERNSHIP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIMACAN
PERIODE 26 NOVEMBER 2018 – 26 NOVEMBER 2019
PROVINSI JAWA BARAT
CIANJUR
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.......................................................................................................... ii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ iv
DAFTAR TABEL ..................................................................................................v
BAB 1 STATUS PASIEN ...................................................................................1

1.1 Identitas Pasien ..........................................................................................1

1.2 Anamnesis .................................................................................................1

1.2.1 Keluhan Utama ..................................................................................1

1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang ...............................................................1

1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu ..................................................................1

1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga ................................................................1

1.2.5 Riwayat Sosial dan Kebiasaan ...........................................................1

1.2.6 Riwayat Pengobatan ...........................................................................2

1.3 Pemeriksaan Fisik .....................................................................................2

1.4 Pemeriksaan Penunjang.............................................................................3

1.4.1 Darah Lengkap ...................................................................................3

1.4.2 Pemeriksaan Gula Darah, SGOT dan SGPT......................................3

1.5 Diagnosis ...................................................................................................4

1.6 Tatalaksana ................................................................................................4

1.7 Prognosis ...................................................................................................4

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................5

2.1 Anatomi Kelenjar Mammae ......................................................................5

2.2 Karsinoma Mammae .................................................................................7

2.2.1 Epidemiologi ......................................................................................7

2.2.2 Faktor Risiko ......................................................................................7

2.2.3 Patofisiologi .......................................................................................9

ii
 2.2.4 Klasifikasi ........................................................................................10

2.2.5 Diagnosis ..........................................................................................12

2.2.7 Staging pada Karsinoma Mammae ..................................................13

2.2.8 Pola Metastasis Karsinoma Mammae ..............................................17

2.3 Anatomi Hepar ........................................................................................18

2.4 Metastasis Hepar .....................................................................................20

2.4.1 Definisi .............................................................................................20

2.4.2 Epidemiologi ....................................................................................20

2.4.3 Patofisiologi .....................................................................................21

2.4.4 Manifestasi Klinis ............................................................................25

2.4.5 Diagnosis ..........................................................................................25

2.4.6 Tatalaksana ......................................................................................27

2.4.7 Komplikasi dan Prognosis ...............................................................29

DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................31

iii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Anatomi Kelenjar Mammae

Gambar 2.2 Aliran Limfatik Regio Aksila
Gambar 2.3 Perjalanan Penyakit Karsinoma Mammae
Gambar 2.4 Pemeriksaan Fisik Payudara
Gambar 2.5 Alur Diangosis Keganasan pada Payudara
Gambar 2.6 Anatomi Hepar
Gambar 2.7 Anatomi Fungsional Hepar
Gambar 2.8 Patogenesis Metastasis
Gambar 2.9 Proses Invasi Matriks Ekstraseluler (ECM)
Gambar 2.10 Metastasis Hepar
Gambar 2.11 Pemeriksaan PET scan pada BCLM

iv
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Faktor Risiko Karsinoma Mammae

Tabel 2.2 Staging Karsinoma Mammae
Tabel 2.3 Tatalaksana Keganasan pada Hepar

v
 BAB 1
STATUS PASIEN

1.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. S
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Cipanas

1.2 Anamnesis
1.2.1 Keluhan Utama
Benjolan di payudara kiri

1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan terdapat benjolan di payudara kiri yang nyeri.
Benjolan dirasakan muncul sejak 5 tahun yang lalu, membesar, nyeri (+). Benjolan
dirasakan keras. Pasien belum pernah berobat untuk mengatasi benjolannya
tersebut. Sejak ± 6 bulan yang lalu muncul luka di sekitar benjolan. Pasien
mengalami penurunan berat badan, tampak lemas, tidak nafsu makan. Pasien juga
mengeluhkan sesak terutama saat nyeri pada benjolannya muncul. Keluhan lain
berupa demam, mual, muntah disangkal.

1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

HT (-), DM (-)

1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal. Tidak ada riwayat kencing manis,
tidak ada riwayat hipertensi, dan tidak ada riwayat alergi.

1.2.5 Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Kebiasaan merokok dan minum alkohol disangkal.

1
1.2.6 Riwayat Pengobatan
Konsumsi obat rutin disangkal.

1.3 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : TSB
 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : E4 V5 M6
 BB / TB : 45 kg / 152 cm
 VAS :6
 Vital Sign
o Tekanan Darah : 160/100 mmHg
o Nadi : 108 x/menit, regular
o Suhu Axila : 37oC
o RR : 28 x/menit
o SpO2 : 95% tanpa O2
 Kepala
o Mata : CA +/+, SI +/+, pupil bulat (+), isokor,
diameter 3 mm
 Leher
o KGB : Tidak ada pembesaran KGB
 Payudara
o Inspeksi : Tampak benjolan disertai ulkus pada
mammae sinistra, +/- 8 cm, retraksi putting (+), peau d’orange (+)
o Palpasi : Benjolan keras, batas tidak tegas, nyeri
tekan (+)
 Thorax
o Pulmo
 Inspeksi : Simetris ka/ki, retraksi (-)
 Palpasi : Fr. Raba simetris ka/ki
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : ves +/+, rh -/-, wh -/-

2
 o Cor
 Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
 Auskultasi : S1 S2 regular tunggal
murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
 Inspeksi : Tidak ada distensi
 Auskultasi : Bising usus (+), kesan normal
 Palpasi : Supel, tidak teraba massa
 Perkusi : Timpani (+)
 Ekstremitas
Akral hangat: + + Edema: - - CRT < 2 detik: + +
+ + - - + +

1.4 Pemeriksaan Penunjang

1.4.1 Darah Lengkap
WBC 6,62
HGB 7,8
RBC 3,5
HCT 22,0
MCV 71,2
MCH 28,4
MCHC 33,7
PLT 340
MPV 8,9

1.4.2 Pemeriksaan Gula Darah, SGOT dan SGPT

GDS 89
SGOT/AST 380
SGPT/ALT 266

3
1.5 Diagnosis
Diagnosis kerja pada pasien ini adalah Tummor Mammae Sinistra curiga
Malignancy dengan Metastasis Hepar. Rencana pemeriksaan lanjutan untuk
menengakkan diagnosis, antara lain: Ro thorax PA, USG hepar, Biopsi + PA.

1.6 Tatalaksana
Di IGD pasien diberikan tatalaksana:
- O2 3 lpm NK
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Ketoprofen inj.
Konsul ke Sp.B untuk penanganan pasien selanjutnya, advis:
- Rawat inap, pro biopsi + PA
- MST 3 x 1 tab
- Ceftriaxone 2 x 2 gr iv
- Curcuma 3 x 1 tab
- Konsul Sp.An untuk penanganan nyeri
Konsul ke Sp.An, advis:
- Fentanyl bolus 50 mcg apabila VAS skor > 6

1.7 Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : malam

4
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Kelenjar Mammae

Payudara terletak di antara lapisan subdermis jaringan adiposa dan fasia pektoral
superfisialis. Parenkim payudara terdiri dari lobus yang terdiri dari beberapa
lobulus. Ligamen suspensori Cooper yang merupakan jaringan fibrosa merupakan
struktur yang menyokong tegak lurus terhadap dermis. Ruang retromammary,
sebuah lapisan tipis jaringan areolar longgar yang mengandung pembuluh limfatik
dan pembuluh kecil, terletak di antara payudara dan otot pectoralis mayor. Otot
pectoralis minor yang terletak di dalam otot pectoralis mayor, diapit oleh fasia
klavaporasi, yang meluas ke lateral menyatu dengan fasia aksila.1
Kelenjar getah bening aksila terletak pada jaringan lemak areolar yang
longgar pada aksila, dengan jumlah kelenjar getah bening bervariasi pada masing-
masing individu. Nodus aksila digambarkan sebagai tiga tingkat anatomi yang
ditentukan oleh hubungannya dengan otot pectoralis minor. Pada tingkat I nodus
terletak sebelah lateral dari batas lateral otot pectoralis minor. Pada tingkat II nodus
terletak sebelah posterior dari otot pectoralis minor. Pada tingkat III nodus terletak
sebelah medial dari otot pectoralis minor, termasuk nodus subclavicularis.1

Gambar 2.1 Anatomi Kelenjar Mammae

5
 Pada aspek aksila terdapat ligamen costoclavicular (ligamen Halsted),
merupakan lokasi vena aksila melewati toraks dan menjadi vena subclavia. Kelenjar
getah bening yang terdapat di ruang antara otot pektoralis mayor dan minor disebut
dengan kelompok interpektoral atau nodus Rotter. Saluran limfatik terdapat banak
pada daerah parenkim payudara dan dermis. Saluran limfatik khusus berkumpul di
bawah puting dan areola dan membentuk pleksus Sappey. Aliran kelenjar getah
bening mengalir dari kulit ke pleksus subareolar dan kemudian ke limfatik
interlobular parenkim payudara. Dari aliran limfatik dari payudara, 75% diarahkan
ke kelenjar getah bening aksila. Sejumlah kecil aliran limfatik dari payudara
melewati otot pectoralis dan menjadi lebih banyak kelompok kelenjar getah bening
medial. Drainase limfatik juga terjadi melalui kelenjar getah bening mammae
interna sebagai drainase dominan pada 5% pasien dan sebagai rute sekunder dalam
kombinasi dengan drainase aksila pada sekitar 20% pasien. Rute utama metastasis
kanker payudara adalah melalui saluran limfatik.1

Gambar 2.2 Aliran Limfatik Regio Aksila

6
 Payudara dewasa terdiri dari tiga jenis jaringan utama: (1) epitelium
kelenjar, (2) stroma fibrosa dan struktur pendukung, dan (3) jaringan adiposa.
Payudara juga mengandung limfosit dan makrofag. Pada remaja, jaringan dominan
adalah epitel dan stroma. Pada wanita pascamenopause, struktur kelenjar berliku
dan sebagian besar digantikan oleh jaringan adiposa. Ligamen Cooper memberikan
bentuk dan struktur pada payudara saat mereka bergerak dari kulit di atasnya ke
fasia dalam yang mendasarinya. Karena ligamen-ligamen ini berikatan dengankulit,
infiltrasi ligament ini oleh karsinoma umumnya menghasilkan penarikan, yang
dapat menyebabkan dimpling atau kelainan bentuk pada permukaan payudara yang
mulus.1

2.2 Karsinoma Mammae

2.2.1 Epidemiologi
Karsinoma Mammae merupakan keganasan yang paling sering yang terjadi pada
perempuan. Di Amerika Serikat, satu dari sembilan perempuan memiliki risiko
terkena karsinoma mammae. Angka mortalitas akibat kanker payudara cukup
tinggi. Kejadian karsinoma mammae meningkat secara drastis pada kelompok usia
perempuan di atas 40 tahun. Menurut data WHO pada tahun 2014, di Indonesia
penyebab kematian pada perempuan akibat kanker payudara mencapai 21,4% dari
seluruh penyebab kematian perempuan. Berdasarkan data tersebut, kanker
payudara menjadi kanker yang paling banyak terjadi pada perempuan di
Indonesia.2,3

2.2.2 Faktor Risiko

Genetik dan usia merupakan faktor risiko terpenting dari Ca Mammae, dimana
peningkatan usia berbanding lurus dengan kejadian Ca Mammae. Kasus Ca
Mammae pada wanita berusia di bawah 20 tahun hanya berkisar 2% dari
keseluruhan kasus. Gen yang telah diteliti berkaitan dengan kejadian karsinoma
mammae yaitu mutasi dari BRCA2 dan BRCA1 pada kromosom 13. Faktor risiko
lainnya yang juga berhubungan dengan kejadian keganasan pada payudara yaitu
riwayat mengalami keganasan primer pada payudara kontralateral, maupun temuan
histologis yang abnormal dari biopsi payudara sebelumnya. Status reproduksi

7
seorang perempuan juga dapat menjadi suatu faktor protektif terhadap karsinoma
payudara, dimana terjadi penurunan risiko kanker payudara sebesar 10% apabila
seorang perempuan mengalami keterlambatan menarche dalam jangka waktu 2
tahun. Pemberian ASI telah dilaporkan dapat mengurangi risiko terjadinya kanker
payudara.1

Tabel 2.1 Faktor Risiko Karsinoma Mammae

Jenis Faktor yang Mempengaruhi
Faktor yang Peningkatan usia
tidak dapat Jenis kelamin perempuan
dimodifikasi Faktor menstruasi
Menarche pada usia lebih muda (kurang dari 12 tahun)
Menopause pada usia lebih tua (onset lebih dari usia 55 tahun)
Nulliparitas
Riwayat keluarga dengan karsinoma mammae
Predisposisi genetik (karier mutasi BRCA1 dan BRCA2)
Riwayat penyakit dahulu karsinoma mammae pada payudara
kontralateral
Suku, etnis (perempuan berkulit putih memiliki risiko yang lebih
besar dibandingkan dengan perempuan dari suku lain)
Riwayat paparan radiasi
Faktor yang Faktor reproduktif
dapat Usia pertama kali melahirkan (kehamilan setelah usia 30 tahun)
dimodifikasi Paritas
Kurangnya pemberian ASI
Obesitas
Konsumsi alckohol
Merokok
Penggunaan terapi hormon pengganti
Kurangnya aktivitas fisik
Pekerjaan (shift malam)

8
 Riwayat Proliferative breast disease
kelainan Atypical ductal hyperplasia
histologis Atypical lobular hyperplasia
Lobular carcinoma in situ

2.2.3 Patofisiologi
Lebih dari 80% kanker payudara menunjukkan fibrosis yang melibatkan jaringan
epitel dan stroma. Pertumbuhan kanker dan invasi jaringan payudara di sekitarnya,
menyebabkan suspensori ligament Cooper menjadi lebih pendek dan menghasilkan
retraksi kulit yang khas. Edema lokal (peaud'orange) terjadi ketika drainase cairan
getah bening dari kulit terganggu. Seiring dengan pertumbuhannya, sel-sel kanker
dapat menyerang kulit, dan akhirnya dapat terjadi ulserasi. Apabila area kulit baru
diserang, nodul satelit kecil muncul di dekat ulserasi primer. Ukuran kanker
payudara primer berkorelasi dengan prognosis secara keseluruhan.4
Ketika ukuran kanker payudara primer semakin besar, beberapa sel kanker
akan menuju ruang seluler dan diangkut melalui jaringan limfatik payudara ke
kelenjar getah bening regional, terutama kelenjar getah bening aksila. Kelenjar
getah bening yang mengandung kanker metastatik pada awalnya tidak tampak jelas
mengalami perubahan dan tetap berkonsistensi lunak, tetapi menjadi keras dengan
pertumbuhan kanker metastatik yang terus berlanjut. Akhirnya kelenjar getah
bening melekat satu sama lain dan membentuk massa yang sangat besar. Sel-sel
kanker dapat tumbuh melalui kapsul kelenjar getah bening dan menuju ke struktur
yang berdekatan di aksila, termasuk dinding dada. Biasanya, kelenjar getah bening
aksila terlibat berurutan dari yang rendah (level I) ke pusat (level II) ke kelenjar
getah bening apikal (level III). Sekitar 95% dari wanita yang meninggal karena
kanker payudara memiliki metastasis jauh.4
Pada perjalanan penyakitnya, sel kanker payudara akan mendapatkan suplai
darah sendiri (neovaskularisasi). Setelah itu, sel-sel kanker dapat disebarkan secara
langsung ke dalam darah vena sistemik melalui peredaran paru melalui vena
aksilaris dan interkostal atau kolom vertebral melalui pleksus vena Batson, yang
melalui kolom vertebral. Sel-sel ini akan dieliminasi oleh limfosit dan makrofag.
Implantasi yang berhasil dari fokus metastasis dari kanker payudara dapat

9
diprediksi terjadi setelah kanker primer melebihi 0,5 cm, yang sesuai dengan
multiplikasi sel sebanyak dua puluh tujuh kali. Selama 10 tahun setelah pengobatan
awal, metastasis jauh adalah penyebab kematian paling umum pada pasien kanker
payudara. Metastasis jauh dapat terjadi hingga 20 hingga 30 tahun setelah
pengobatan kanker primer. Lokasi metastasis yang umum, dimulai dari yang
tersering, adalah tulang, paru-paru, pleura, jaringan lunak, dan hati. Metastasis otak
jarang terjadi secara keseluruhan meskipun dengan munculnya terapi sistemik
adjuvant telah dilaporkan bahwa metastasis menuju CNS pernah dilaporkan
sebelumnya. Terdapat juga laporan tentang faktor-faktor yang terkait dengan risiko
terjadinya metastasis otak. Sebagai contoh pada pasien dengan kanker payudara
dengan triple reseptor yang negatif (ER-negatif, PR-negatif dan HER2-negatif) atau
pasien dengan kanker payudara HER2-positif yang telah menerima kemoterapi.4

2.2.4 Klasifikasi
Berdasarkan histopatologisnya, kanker payudara dapat dibedakan menjadi1,2,4:
 Karsinoma in situ
o Karsinoma lobular in situ
o Karsinoma duktal in situ
 Karsinoma mamme tipe invasif

2.2.4.1 Karsinoma In Situ

Sel-sel kanker bersifat in situ apabila sel-sel kanker tersebut tidak melalui membran
basal. Deskripsi asli Broders tentang kanker payudara in situ menekankan tidak
adanya invasi sel ke stroma sekitarnya dan terlokalisir dalam batas-batas duktal dan
alveolar alami. Karena area invasi dapat terjadi dalam hitungan menit, diagnosis
yang akurat dari kanker in situ mengharuskan analisis beberapa bagian
mikroskopis.4
Karsinoma lobular in situ (LCIS) berasalh dari ductus terminal dari unit
lobular yang hanya terdapat pada karsinoma mammae. Karakteristik dari LCIS
yaitu terdapat peregangan dan distorsi dari dukstus terminal dari unit lobular, tetapi
mempertahankan rasio normal nukleus : sitoplasma. Pada LCIS dapat terjadi
mikrokalsifikasi pada jaringan sekitarnya. Pada karsinoma ductal in situ (DCIS)

10
terdapat proliferasi dari epitel yang membungkus duktus minor yang menyebabkan
pertumbuhan papiler dalam lumen duktus. DCIS memiliki risiko yang lebih tinggi
untuk berkembang ke arah invasif.4

2.2.4.2 Karsinoma Mammae Tipe Invasif

Karsinoma mammae tipe invasif dapat berasal dari karsinoma in situ tipe lobular
maupun tipe duktal. Kanker tipe ini memiliki prognosis yang buruk. Terdapat
klasifikasi karsinoma mammae tipe ivasif yang dikemukakan oleh Foote dan
Stewart, yaitu4:
1. Penyakit Paget pada puting
2. Karsinoma duktal invasif – Adenokarsinoma dengan fibrosis
3. Karsinoma medularis
4. Karsinoma musin (koloid)
5. Karsinoma papilaris
6. Karsinoma tubular
7. Karsinoma lobular invasif
8. Tipe kanker jarang (adenoid kistik, sel skuamosa, apokrin)

Gambar 2.3 Perjalanan Penyakit Karsinoma Mammae

11
2.2.5 Diagnosis
Hingga 30% kasus, wanita terdapat benjolan di payudaranya. Tanda-tanda dan
gejala kanker payudara lainnya yang dapat muncul adalah: (a) pembesaran
payudara, dapat bersifat asimetri; (b) perubahan bentuk puting, retraksi, atau
discharge; (c) ulserasi atau eritema kulit payudara; (d) massa aksila; dan (e) nyeri
muskuloskeletal. Namun, hingga 50% wanita yang mengalami keluhan payudara
tidak memiliki tanda-tanda fisik patologi payudara. Nyeri payudara biasanya
dikaitkan dengan penyakit jinak. Jika seorang wanita muda (≤45 tahun) datang
dengan massa payudara teraba dan temuan mamografi samar-samar, pemeriksaan
ultrasound dan biopsi digunakan untuk menghindari keterlambatan dalam
diagnosis.4
Pada pemeriksaan fisik, pertama kali dilakukan inspeksi dengan tangan di
sisi pasien, tangan terangkat, dan tangan pada pinggul (dengan dan tanpa kontraksi
muskulus pektoralis). Penilaian terhadap ukuran, simetris, dan bentuk dicatat,
termasuk adanya edema (peaud’orange), retraksi puting atau kulit, dan eritema.
Pada pemeriksaan palpasi, pasien berada dalam posisi supinasi. Pemeriksa harus
memastikan bahwa keempat kuadran dan bagian aksila diperiksa.4

Gambar 2.4 Pemeriksaan Fisik Payudara

12
 Pencitraan mamografi digunakan untuk skrining terhadap keganasan
payudara. Pada pemeriksaan mamografi selain digunakan untuk skrining, dapat
digunakan sebagai panduan untuk prosedur biopsi. Diagnosis spesifik untuk
keganasan pada payudara pada mamografi yaitu masa solid dengan atau tanpa
gambaran stelata, penebalan jaringan payudara asimetris, dan mikrokalsifikasi.
Ultrasonografi merupakan pemeriksaan yang dapat membedakan masa kistik
dengan perbedaan ekogenitas terhadap masa solid. Pada pemeriksaan
ultrasonografi, dinding massa dapat berbentuk ireguler atau batas yang tidak jelas
dengan peningkatan gelombang. Temuan kelainan pada pencitraan payudara yang
dicurigai sebuah keganasan perlu dikonfirmasi dengan pemeriksaan
histopatologis.4,5

Gambar 2.5 Alur Diangosis Keganasan pada Payudara

2.2.7 Staging pada Karsinoma Mammae

Tahap klinis kanker payudara ditentukan terutama melalui pemeriksaan fisik pada
kulit, jaringan payudara, dan kelenjar getah bening regional (aksila, supraklavikula,
dan mammae interna). Namun, penentuan klinis metastasis kelenjar getah bening
aksila memiliki akurasi hanya 33%. USG lebih sensitif daripada pemeriksaan fisik

13
dalam menentukan keterlibatan kelenjar getah bening aksila selama tahap awal
karsinoma payudara. Aspirasi fine-needle (FNA) atau biopsi inti nodus limfosit dari
hasil USG dengan kesan indeterminate atau mencurigakan, dapat memberikan
diagnosis yang lebih definitif daripada USG. Staging secara patologis yaitu
menggabungkan temuan dari pemeriksaan patologis dari kanker payudara primer
yang direseksi dan kelenjar getah bening aksila atau kelenjar getah bening regional
lainnya. Fisher, et al. menemukan bahwa prediksi yang akurat mengenai terjadinya
metastasis jauh dimungkinkan setelah reseksi dan analisis patologis dari 10 atau
lebih kelenjar getah bening aksila level I dan II. Sistem staging yang sering
digunakan adalah sistem TNM (tumor, nodus, dan metastasis). The American Joint
Comitee on Cancer (AJCC) telah memodifikasi sistem TNM untuk kanker
payudara. Koscielny, et al. menunjukkan bahwa ukuran tumor berkorelasi dengan
keberadaan metastasis kelenjar getah bening aksila. Studi lain telah menunjukkan
hubungan antara ukuran tumor, metastasis kelenjar getah bening aksila, dan
kelangsungan hidup bebas penyakit. Salah satu prediktor yang paling penting dari
tingkat kelangsungan hidup 10 dan 20 tahun pada kanker payudara adalah jumlah
kelenjar getah bening aksila yang terlibat dengan penyakit metastasis. Drainase ke
kelenjar mammae internal lebih sering terjadi pada kanker kuadran sentral dan
medial. Bukti klinis atau patologis dari penyebaran metastasis ke kelenjar getah
bening supraklavikula tidak lagi dianggap penyakit stadium IV.4

Tabel 2.2 Staging Karsinoma Mammae

T (Tumor Primer)
TX Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada bukti untuk tumor primer
Tis Karsinoma in situ
Tis (DCIS) DCIS
Tis (LCIS) LCIS
Tis (Paget) Penyakit paget pada puting yang tidak berhubungan dengan
karsinoma invasif atau DCIS / LCIS pada parenkim payudara
T1 Tumor  20 mm pada dimensi terbesarnya
T1mi Tumor  1 mm pada dimensi terbesarnya

14
T1a Tumor > 1 mm tetapi  5 mm pada dimensi terbesarnya
T1b Tumor > 5 mm tetapi  10 mm pada dimensi terbesarnya
T1c Tumor > 10 mm tetapi  20 mm pada dimensi terbesarnya
T2 Tumor > 20 mm tetapi  50 mm pada dimensi terbesarnya
T3 Tumor > 50 mm pada dimensi terbesarnya
T4 Tumor dengan berbagai ukuran dengan ekstensi langsung ke
dinding dada dan / atau ke kulit
T4a Perluasan ke dinding dada, tidak termasuk hanya adhesi atau
invasi otot pectoralis
T4b Ulserasi dan/atau nodul satelit ipsilateral dan/atau edema dari
kulit
T4c Kedua T4a dan T4b
T4d Karsinoma dengan inflamasi
N (Kelenjar Getah Bening Regional)
pNX Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai
pN0 Tidak ada metastasis pada kelenjar getah bening regional
pN0(i-) Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional secara
histologis, negatif IHC
pN0(i+) Sel-sel ganas di kelenjar getah bening regional tidak lebih dari
0,2 mm
pN0(mol-) Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional secara
histologis, temuan molekuler negatif (IHC)
pN0(mol+) Temuan molekuler positif (RT-PCR), tetapi tidak ada
metastasis yang dideteksi oleh histologi atau IHC
pN1 Micrometastasis; atau metastasis pada 1-3 nodus aksila dan /
atau pada nodus mammae interna dengan metastasis yang
terdeteksi oleh biopsi nodus limfatik sentinel tetapi tidak
terdeteksi secara klinis
pN1mi Micrometastasis (> 0,2 mm dan/atau > 200 sel tetapi tidak >
2,0 mm)

15
pN1a Metastasis dalam 1-3 nodus aksila; setidaknya satu metastasis
> 2,0 mm
pN1b Metastasis pada kelenjar mammae interna dengan
micrometastasis atau macrometastases terdeteksi oleh biopsi
kelenjar getah bening sentinel (tidak terdeteksi secara klinis)
pN1c Metastasis pada 1-3 kelenjar getah bening aksila dan nodus
mammae interna dengan mikrometastasis atau
makrometastasis yang terdeteksi oleh biopsi nodus limfatik
sentinel tetapi tidak terdeteksi secara klinis
pN2 Metastasis pada 4-9 kelenjar getah bening aksila atau pada
kelenjar getah bening mammae yang terdeteksi secara klinis
tanpa adanya metastasis kelenjar getah bening aksila
pN2a Metastasis dalam 4-9 kelenjar getah bening aksila (setidaknya
satu deposit tumor > 2,0 mm)
pN2b Metastasis di kelenjar getah bening aksila yang terdeteksi
secara klinis pada kelenjar getah bening di ketiadaan metastasis
kelenjar getah bening aksila
pN3 Metastasis pada ≥ 10 kelenjar getah bening aksila; atau pada
infraklavicular (level III) atau pada kelenjar getah bening
mammary internal yang terdeteksi secara klinis dengan
terdapatnya satu atau lebih positif pada level I, level II; atau
pada > 3 kelenjar getah bening aksila dan kelenjar getah bening
mammae interna, dengan micrometastases atau
macrometastases yang dideteksi oleh biopsi kelenjar getah
bening sentinel tetapi tidak terdeteksi secara klinis; atau di
getah bening supraklavikula ipsilateral
M (Metastasis Jauh)
M0 Tidak ada bukti klinis atau radiografi dari metastasis jauh
cM0(i+) Tidak ada bukti klinis atau radiografi metastasis jauh, tetapi
endapan sel tumor yang terdeteksi secara molekuler atau
mikroskopis dalam sirkulasi darah, sumsum tulang, atau

16
 jaringan nodal nonregional lainnya yang tidak lebih besar dari
0,2 mm pada pasien tanpa gejala atau tanda metastasis.
M1 Metastasis terdeteksi jauh seperti yang ditentukan oleh klinis
klasik dan radiografi berarti dan / atau histologis terbukti lebih
besar dari 0,2 mm

2.2.8 Pola Metastasis Karsinoma Mammae

Metastasis adalah hasil dari beberapa langkah sekuensial dan mewakili proses yang
sangat teratur, non-acak dan organ-selektif. Karsinoma pada mammae memiliki
pola metastasis yang berbeda yang melibatkan kelenjar getah bening regional,
sumsum tulang, paru-paru dan hepar. Penyebaran sel tumor keluar dari lokasi
primer karsinoma mammae dapat terjadi melalui darah (hematogen), pembuluh
limfatik (limfogen), dan/atau ekstensi langsung melalui dinding dada
(perkontinuitatum). Metastasis jauh dapat terjadi dengan atau tanpa adanya
rekurensi lokal pada payudara.6,7
Migrasi sel tumor dan metastasis memiliki banyak kesamaan dengan
leukosit, yang diatur oleh kemokin dan reseptornya. Reseptor kemokin CXCR4 dan
CCR7 diekspresikan dalam sel kanker payudara manusia, tumor payudara ganas
dan metastasis. Ligan masing-masing CXCL12 / SDF-1a dan CCL21 / 6Ckine
menunjukkan tingkat puncak ekspresi dalam organ yang mewakili tujuan pertama
kanker payudara, yakni untuk bermetastasis. Pada sel kanker payudara, sinyal
melalui CXCR4 atau CCR7 memediasi polimerisasi aktin dan pembentukan
pseudopodia, dan kemudian menginduksi respon kemotaksis dan invasif. Pada
percobaan in vivo, dengan menetralisir interaksi CXCL12 / CXCR4 secara
signifikan menghambat metastasis sel kanker payudara ke kelenjar getah bening
regional dan paru-paru. Melanoma maligna, yang memiliki pola metastasis serupa
dengan kanker payudara, yang memiliki insiden metastasis pada kulit yang tinggi,
menunjukkan tingkat ekspresi CCR10 yang tinggi di samping CXCR4 dan CCR7.
Temuan ini menunjukkan bahwa kemokin dan reseptornya memiliki peran penting
dalam menentukan tujuan metastatik sel tumor. Meskipun sejumlah molekul telah
terlibat dalam metastasis kanker payudara, mekanisme yang tepat menentukan
migrasi arah dan invasi sel tumor ke dalam organ tertentu tetap harus ditetapkan.

17
Protein ekstrak dari paru dan hepar menginduksi respon kemotaktik pada sel kanker
payudara, menunjukkan bahwa ekstrak yang berasal dari organ-organ ini
mengandung faktor dengan sifat kemotaktik.6

2.3 Anatomi Hepar

Hepar merupakan organ gastrointestinal padat yang massanya (1,2-1,6 kg) sebagian
besar menempati kuadran kanan atas perut. Batas kosta bertepatan dengan batas
bawah hepar. Diafragma menyelimuti permukaan superior hepar. Sebagian besar
hepar kanan dan sebagian besar hepar kiri ditutupi oleh iga pada toraks. Permukaan
posterior menutupi vena cava inferior (IVC). Sebagian kecil hepar memanjang ke
sisi kiri abdomen. Pada permukaan posterior dari hepar kiri, ligamentum venosum
(obliterated sinus venosus) berjalan dari vena portal kiri pada porta hepatis menuju
vena hepatika kiri dan IVC adalah. Pembuluh darah arteri dan vena porta memasuki
hepar di hilus dan bercabang di seluruh hepar sebagai unit pedikel portal tunggal,
yang juga termasuk saluran empedu. Triad portal ini diinvestasikan dalam selubung
peritoneum pada hilus hepatika. Drainase vena melalui vena hepatika kanan,
tengah, dan kiri yang langsung menuju ke IVC suprahepatik.1
Secara fungsional, anatomi hepar terdiri dari delapan segmen, masing-
masing disuplai oleh satu portal triad. Segmen ini, yang juga dinamakan sebagai
pedikel, masing-masing memiliki vena portal, arteri hepatika, dan duktus biliaris.
Segmen-segmen ini selanjutnya diorganisasikan ke dalam empat sektor yang
dipisahkan oleh scissurae yang mengandung tiga vena hepatika utama. Keempat
sektor tersebut selanjutnya diorganisasikan ke dalam hepar kanan dan kiri.1

18
 Gambar 2.6 Anatomi Hepar

Gambar 2.7 Anatomi Fungsional Hepar

19
2.4 Metastasis Hepar
2.4.1 Definisi
Metastasis pada hepar atau kanker sekunder pada hepar merupakan keganasan yang
awalnya terdapat pada bagian lain dari tubuh, namun telah menyebar (metastasis)
ke jaringan hepar. Sepertiga dari semua metastasis kanker mempengaruhi hepar,
termasuk setengah dari kasus keganasan pada saluran pencernaan, payudara dan
paru-paru. Karsinoma pankreas, melanoma maligna dan keganasan hematologi juga
sering melibatkan hepar. Tumor yang telah menyebar menuju hepar biasanya
menandakan prognosis buruk untuk jenis tumor tersebut.2,5,8
Kanker sekunder pada hepar dapat ditemukan pada saat8:
• bersama dengan kanker primer
• segera setelah kanker primer ditemukan
• beberapa bulan atau tahun setelah kanker primer telah ditatalaksana
• sebelum kanker primer ditemukan
• ketika berbagai uji diagnostik tidak dapat menemukan di mana kanker
dimulai - ini dikenal sebagai kanker primer yang tidak diketahui / cancer of
unknown primary (CUP).
Metastasis pada hepar akibat karsinoma mammae disebut juga dengan Breast
Cancer Liver Metastasis (BCLM) merupakan salah satu metastasis tersering yang
terjadi dari karsinoma mammae.

2.4.2 Epidemiologi
Pada penelitian yang dilakukan oleh Jamnasi, et al. di dua pusat kanker payudara di
Indonesia, lokasi tersering metastasis pada karsinoma mammae yaitu tulang
(64,6%), paru-paru (29,2%), hepar (21,2%), otak (0,8%), dan payudara
kontralateral (0,8%). Berdasarkan hasil studi tersebut, staging dalam karsinoma
mammae dimana status T3-T4, pN positif, dan subtipe triple-negative secara
signifikan berkorelasi dengan kejadian metastasis.7

20
2.4.3 Patofisiologi
Invasi dan metastasis adalah tanda biologis dari tumor ganas. Invasi dan metastasis
inilah yang menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas terkait kanker dan
karenanya merupakan keadaan yang perlu pengawasan secara ketat. Studi pada
manusia mengungkapkan bahwa meskipun jutaan sel dilepaskan ke dalam sirkulasi
setiap hari dari tumor primer, hanya beberapa metastasis yang dihasilkan. Sel-sel
tumor dapat sering terdeteksi dalam darah dan sumsum tulang pasien dengan kanker
payudara yang belum, atau tidak mengalami metastasis.9
Onset waktu terjadinya metastasis kanker payudara sulit diramalkan, tetapi
terdapat beberapa faktor yang mungkin berpengaruh terhadap risiko terjadinya
metastasis seperti ukuran tumor, dan/atau keterlibatan kelenjar getah bening, status
hormonal, status HER2, invasi limfovaskuler, derajat histopatologis, kadar protein
uPA /PA I1, maupun profil genetik. Pada penelitian baru-baru ini, metastasis jauh
dari tumor primer payudara, banyak diantaranya meliputi sejumlah perubahan dan
mutasi yang dapat ditindaklanjuti secara klinis yang menonaktifkan SWI-SNF dan
JAK2-STAT3.7,10
Setiap langkah dalam proses metastasis melibatkan banyak kontrol. Agar
sel-sel tumor terlepas dari massa primer, memasuki pembuluh darah atau limfatik,
dan menghasilkan pertumbuhan sekunder di tempat yang jauh, harus melalui
serangkaian langkah. Kaskade metastasis akan dibagi menjadi dua fase: (1) invasi
matriks ekstraseluler (ECM); (2) penyebaran vaskular, homing sel tumor, dan
kolonisasi.9

21
 Gambar 2.8 Patogenesis Metastasis

2.4.3.1 Invasi Matriks Ekstraseluler (ECM)

Organisasi struktural dan fungsi jaringan normal sebagian besar ditentukan oleh
interaksi antara sel dan ECM. Jaringan disusun dalam kompartemen yang
dipisahkan satu sama lain oleh dua jenis ECM: membran basal dan jaringan
konektif interstisial. Meskipun terorganisir berbeda, masing-masing komponen
ECM terdiri dari kolagen, glikoprotein, dan proteoglikan. Sel-sel tumor harus
berinteraksi dengan ECM pada beberapa tahap dalam kaskade metastasis.
Karsinoma harus terlebih dahulu menembus membran basalis yang mendasari, lalu

22
melintasi jaringan ikat interstitial, dan akhirnya memperoleh akses ke sirkulasi
dengan menembus membran basal vaskular. Proses ini diulang dengan urutan yang
terbalik ketika sel tumor melakukan ekstravasasi pada situs yang jauh. Invasi ECM
merupakan awal kaskade metastatik dan merupakan proses aktif yang dapat
didefinisikan dengan beberapa langkah, yaitu9:
• Melonggarkan interaksi antar sel-sel tumor
• Degradasi ECM
• Pengikatan komponen ECM baru
• Migrasi sel tumor

Gambar 2.9 Proses Invasi Matriks Ekstraseluler (ECM)

2.4.3.2 Penyebaran Vaskular, Homing Sel Tumor, dan Kolonisasi

Setelah dalam sirkulasi, sel-sel tumor rentan terhadap kerusakan oleh berbagai
mekanisme, termasuk tekanan mekanik, apoptosis yang dirangsang oleh hilangnya
adhesi, (yang disebut anoikis), dan pertahanan dari sistem imun bawaan dan adaptif.
Dalam sirkulasi, sel-sel tumor cenderung berkoloni. Hal ini merupakan akibat dari
adhesi homotypic antara sel-sel tumor serta adhesi heterotypic antara sel-sel tumor
dan sel-sel darah, terutama trombosit. Pembentukan agregasi platelet-tumor dapat

23
meningkatkan kelangsungan hidup dan implantabilitas sel tumor. Sel tumor juga
dapat mengikat dan mengaktifkan faktor koagulasi, yang menghasilkan
pembentukan emboli. Penangkapan dan ekstravasasi emboli tumor di tempat yang
jauh melibatkan adhesi ke endotelium, diikuti dengan jalan keluar melalui membran
basalis. Dalam proses ini, molekul adhesi (integrin, reseptor laminin) dan enzim
proteolitik ikut terlibat. Molekul adhesi CD44, yang diekspresikan pada limfosit T
normal dan digunakan oleh sel-sel tumor untuk bermigrasi ke situs selektif di
jaringan limfoid. Migrasi ini dilakukan dengan pengikatan CD44 ke hyaluronate
pada venula endotel tinggi, dan overekspresi CD44 dapat mendukung penyebaran
metastasis. Di tempat yang baru, sel-sel tumor harus berproliferasi,
mengembangkan pasokan vaskular, dan menghindari pertahanan dari host.9
Tempat di mana sel-sel tumor yang bersirkulasi meninggalkan kapiler untuk
membentuk deposit sekunder, sebagian besar metastasis terjadi di kapiler pertama
yang tersedia untuk tumor. Banyak penelitian menunjukkan bahwa jalur alami
drainase tidak sepenuhnya menjelaskan distribusi metastasis. Tropisme organ dapat
berkaitan dengan mekanisme berikut9:
• Langkah pertama dalam ekstravasasi adalah adhesi ke endotelium, sel-sel
tumor mungkin memiliki molekul adhesi yang ligannya diekspresikan
secara istimewa pada sel-sel endotel dari organ target. Sel-sel endotel dari
vaskular bed berbagai jaringan berbeda dalam ekspresi ligan untuk molekul
adhesi.
• Kemokin memiliki peran penting dalam menentukan jaringan target untuk
metastasis. Misalnya, beberapa sel kanker payudara mengekspresikan
reseptor kemokin CXCR4 dan CCR7. Kemokin yang mengikat reseptor ini
sangat diekspresikan dalam jaringan dimana kanker payudara umumnya
bermetastasis. Penyumbatan interaksi antara CXCR4 dan reseptornya
menurunkan metastasis kanker payudara ke kelenjar getah bening dan paru-
paru. Beberapa organ target dapat membebaskan chemoattractants yang
merekrut sel-sel tumor ke tempat tersebut. Contohnya termasuk IGFs I dan
II.
• Dalam beberapa kasus, jaringan target mungkin merupakan lingkungan
yang tidak menguntungkan sehingga menghambat untuk pertumbuhan bibit

24
 tumor. Sebagai contoh, meskipun vaskularisasi yang baik, otot rangka
jarang merupakan tempat metastasis.

2.4.4 Manifestasi Klinis

Kanker sekunder pada hepar sering tidak menyebabkan manifestasi klinis apabila
ukurannya kecil. Ketika kanker tumbuh, gejala dapat meliputi8:
• kelemahan dan kelelahan (fatigue)
• nyeri di sisi kanan atas perut atau bahu kanan
• nyeri hebat di perut
• kehilangan nafsu makan dan merasa mual
• penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
• jaundice
• urine gelap dan BAB pucat
• gatal pada kulit
• asites
• demam

2.4.5 Diagnosis
Gambaran hepar pada pasien dengan metastasis hepar dapat berupa nodul
metastatik tunggal hingga gambaran organ hepar yang hampir seluruh bagiannya
digantikan oleh metastasis. Berat hepar pada pasien dengan metastasis hepar dapat
mencapai 5 kg atau lebih. Metastasis hepar adalah penyebab paling umum dari
hepatomegali masif. Karsinoma metastasis dapat muncul di permukaan hepar
sebagai massa dengan umbilikasi. Secara histologis, metastasis hepar cenderung
memiliki gambaran yang mirip dengan tumor primer, tetapi mungkin kurang
terdiferensiasi sehingga lokasi primer tidak dapat ditentukan.2

25
 Gambar 2.10 Metastasis Hepar

Metastasis pada hepar yang berasal dari kasinoma mammae dapat mengenai
satu lobus hepar, maupun beberapa lobus hepar. Dalam sebuah penelitian yang
dilakukan oleh Yoshimoto, et al. pada 25 kasus metastasis hepar yang berasal dari
karsinoma mammae didapatkan diameter rata-rata metastasis hepar terbesar adalah
41 mm (dengan kisaran 13–70 mm).11
Untuk mendeteksi metastasis hepar setelah tatalaksana kanker payudara
primer, ultrasonografi abdomen dapat dilakukan setiap 6 bulan dan tes untuk
penanda tumor CEA dan CA15-3 dilakukan setiap 2 bulan. Jika terdapat kecurigaan
terjadinya metastasis hepar, investigasi yang lebih rinci menggunakan CT scan,
MRI dan / atau angiografi dapat dilakukan untuk mengonfirmasi diagnosis dan
untuk mengevaluasi kelayakan operasi. Ketika metastasis hati dianggap benar-
benar dapat direseksi dan tidak ada metastasis serius pada organ di luar hati seperti
otak, paru-paru, pleura atau peritoneum yang berkembang cepat dan / atau
mengancam nyawa, dapat dilakukan hepatektomi. Hepatektomi
dikontraindikasikan untuk metastasis hati yang difus.11
Selain pemeriksaan tersebut, PET scan dapat digunakan untuk mendeteksi
adanya metastasis dari berbagai keganasan primer yang sebelumnya telah
didiagnosis terlebih dahulu. Modalitas pencitraan yang bermanfaat untuk
mendeteksi adanya metastasis hepar yakni: USG, CT-scan, PET scan, dan MRI.
Pada pasien dengan karsinoma payudara sebagai keganasan primer, dapat juga
dilakukan pemeriksaan lain berupa skintigrafi tulang untuk menilai metastasis pada

26
tulang, maupun foto thoraks untuk mendeteksi metastasis pada paru-paru dan
jaringan sekitarnya.12
Untuk membedakan gambaran histopatologis karsinoma pada hepar
merupakan metastasis atau tumor primer hepar (Hepatocellular Carcinoma / HCC),
Ibrahim dan Raouf melakukan penelitian dengan pemeriksaan imunohistokimia,
yaitu dengan pewarnaan Glypican -3 dan HepPar-1. Kedua pewarnaan tersebut
sensitif terhadap HCC dan dapat digunakan untuk membedakan HCC dengan tumor
pada hepar yang merupakan akibat metastasis dari tumor lain.13

2.4.6 Tatalaksana
Metastasis hepar dari karsinoma kolorektal dan payudara sebelumnya ditatalaksana
dengan kemoterapi infus arteri terus menerus. Namun, obat sistemik yang lebih
efektif untuk masing-masing dua kanker ini, terutama penambahan oxaliplatin
untuk rejimen kanker kolorektal, telah mengurangi penggunaan terapi infus arteri
hepatika. Dalam studi acak besar kemoterapi sistemik versus infus plus sistemik
untuk metastasis hepar dari karsinoma kolorektal memberikan hasil dimana pasien
yang menerima terapi infus tidak memiliki keuntungan dalam hal kelangsungan
hidup, terutama karena penyebaran tumor ekstrahepatik. Resin Yttrium-90 disetujui
di Amerika Serikat untuk pengobatan metastasis hepar dari karsinoma kolorektal.
Peran modalitas ini, baik sendiri atau dalam kombinasi dengan kemoterapi, sedang
dievaluasi di berbagai pusat. Tatalaksana paliatif dapat dengan pemberian
chemoembolization, PEI, atau RFA. Terjadinya metastasis hepar pada pasien
dengan kanker payudara memberikan prognosis yang buruk, meskipun
menggunakan kemoterapi sistemik dengan atau tanpa kemoterapi regional.5,9
Dalam sebuah studi, reseksi hepar dapat memperbaiki prognosis pasien
dengan kanker sekunder hepar akibat karsinoma kolorektal. Namun, efektivitas
reseksi hati untuk metastasis dari karsinoma non-kolorektal dan non-neuroendokrin
masih kontroversial. Penelitian lain menunjukkan bahwa reseksi hepar mungkin
bermanfaat signifikan pada kelompok wanita dengan kanker payudara yang
bermetastasis ke hepar, meskipun angka terjadinya rekurensi pada jaringan hepar
yang tersisa cukup tinggi. Interval terjadinya rekurensi dari waktu hepatektomi
yakni berkisar antara 2-27 bulan (dengan rerata 12 bulan).11,14,15

27
 Angka kelangsungan hidup 1 tahun pasca reseksi hepar pada sebuah
penelitian yang dilakukan oleh Choi, et al. pada pasien dengan Breast Carcinoma
Liver Metastasis (BCLM) tanpa kelainan ekstrahepatik yaitu 100%, dengan angka
kelangsungan hidup 3 tahun pasca reseksi hepar mencapai 83,3%. Angka bebas dari
penyakit setelah 1 tahun dan 3 tahun pasca reseksi berturut-turut, yaitu 66,7% dan
50%. Hal ini menunjukkan bahwa rekurensi masih menjadi persoalan setelah
prosedur reseksi hepar pada BCLM.15
Pada penelitian lain yang dilakukan oleh Guler, et al. menunjukkan bahwa
dengan modalitas Stereotactic Body Radiotherapy (STBR) terdapat efek yang
positif terhadap prognosis BCLM. Setelah waktu tindak lanjut rata-rata selama 1
tahun, terdapat perbedaan yang signifikan antara pasien pasca-SBRT. Respon
metabolik tumor lengkap yang diamati dengan PET scan terdapat pada 82% kasus,
respon metabolik parsial diamati pada 12% pasien, dan respon metabolik stabil /
penyakit metabolik progresif diamati pada 6% pasien. Tingkat kelangsungan hidup
keseluruhan 1 dan 2 tahun pasca STBR adalah 68% dan 57%, masing-masing, dan
tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit 1 dan 2 tahun adalah 38% dan 25%,
secara berurutan. Oleh sebab itu, STBR dapat menjadi pertimbangan modalitas
terapi bagi pasien dengan BCLM, meskipun dari berbagai penelitian, operasi masih
merupakan modalitas terbaik untuk menangani pasien dengan BCLM.16,17

Gambar 2.11 Pemeriksaan PET scan pada BCLM (a) sebelum STBR, (b) 3,4
bulan pasca STBR

28
Tabel 2.3 Tatalaksana Keganasan pada Hepar
Pilihan Terapi untuk Keganasan pada Hepar
Reseksi hepar
Transplantasi hepar
Teknik ablasi
• ablasi radiofrekuensi
• krioablasi
• ablasi gelombang mikro
Terapi hepar regional
• kemoembolisasi / embolisasi
• pompa kemoperfusi arteri hepatica
• terapi radiasi internal (yttrium-90)
Terapi radiasi eksternal
• Stereotactic radiosurgery (CyberKnife,
Trilogy, Synergy)
• Terapi radiasi dengan modulasi intensitas
Kemoterapi sistemik
Pendekatan multimodalitas

2.4.7 Komplikasi dan Prognosis

Penyebab mortalitas utama pada karsinoma mammae yaitu metastasis jauh,
diperkirakan hampir sepertiga pasien baru yang terdiagnosis karsinoma mammae
akan mengalami metastasis dan kemudian meninggal dunia akibat metastasis
tersebut. Ketika dalam perjalanan penyakitnya, karsinoma mammae telah
bermetastasis pada hepar, kemungkinan besar terdapat metastasis pada organ
lainnya, seperti tulang, paru-paru, otak, serta organ lainnya. Data dari American
Cancer Society menyebutkan bahwa angka kelangsungan hidup dalam 5 tahun pada
karsinoma mammae yang telah bermetastasis hanya berkisar 23,3%. Semakin
banyak lokasi metastasis yang terlibat, semakin buruk juga kualitas hidup pasien.
Begitu juga beban metastasis secara langsung adalah beban biaya pengobatan yang
harus ditanggung.6,7,11

29
 Dalam perjalanan alamiahnya, apabila dibiarkan tanpa pengobatan, durasi
kelangsungan hidup pasien dengan BCLM setelah terdiagnosis hanya berkisar 4-8
bulan. Meskipun kemajuan signifikan dalam pengobatan sistemik metastasis
kanker payudara oleh kemoterapi, terapi hormonal dan terapi biologis, prognosis
pasien tetap buruk, dengan kelangsungan hidup rata-rata 22-27 bulan.17

30
 DAFTAR PUSTAKA

1. Townsend CM, Beuchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook
of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 20th ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2017.
2. Strayer D, Rubin E, Saffitz J, Schiller A. Rubin's pathology. 6th ed.
Philadelphia: Wolters Kluwer; 2012.
3. World Health Organization. Cancer Country Profiles. WHO: Geneva; 2014.
4. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews
JB, et all. Schwartz’s Principles of Surgery. 10th ed. US: McGraw-Hill
Education; 2015.
5. Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Harrison's
principles of internal medicine. 19th ed. New York: McGraw-Hill
Education; 2015.
6. Müller A, Homey B, Soto H, Ge N, Catron D, Buchanan M et al.
Involvement of chemokine receptors in breast cancer metastasis. Nature.
2001;410(6824):50-56.
7. Jamnasi J, Gondhowiardjo S, Djoerban Z, Siregar NC, Poetiray ED,
Tunggono AP. Faktor Risiko Terjadinya Metastasis Jauh pada Pasien
Kanker Payudara. Radioterapi dan Onkologi Indonesia. 2016;7(2):55-59.
8. Cancer Council Victoria. Liver Cancer - Cancer Council Victoria. In:
Understanding Cancer in the Liver [Internet]. Cancervic.org.au. 2018 [cited
7 October 2018]. Available from: https://www.cancervic.org.au/cancer-
information/cancer-types/cancer_types/liver_cancer
9. Robbins S, Cotran R, Kumar V. Robbins and Cotran pathologic basis of
disease. 8th ed. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2010.
10. Feng Y, Spezia M, Huang S, Yuan C, Zeng Z, Zhang L et al. Breast cancer
development and progression: Risk factors, cancer stem cells, signaling
pathways, genomics, and molecular pathogenesis. Genes & Diseases.
2018;5(2):77-106.

31
11. Yoshimoto M, Tada T, Saito M, Takahashi K, Makita M, Uchida Y, et al.
Surgical treatment of hepatic metastases from breast cancer. Breast Cancer
Research and Treatment. 2000;59(2):177-184.
12. Lonneux M, Borbath I, Berliere M, Kirkove C, Pauwels S. The place of
whole-body PET FDG for the diagnosis of distant recurrence of breast
cancer. Clin Positron Imaging. 2000;3(2):45-49.
13. Ibrahim T, Abdel-Raouf S. Immunohistochemical Study of Glypican-3 and
HepPar-1 in Differentiating Hepatocellular Carcinoma from Metastatic
Carcinomas in FNA of the Liver. Pathology & Oncology Research.
2014;21(2):379-387.
14. Selzner M, Morse M, Vredenburgh J, Meyers W, Clavien P. Liver
metastases from breast cancer: Long-term survival after curative resection.
Surgery. 2000;127(4):383-389.
15. Choi JB, Seo HI, Yun SP, Jung YL, Lee SW, Bae YT, et. al. Hepatic
resection for isolated breast cancer liver metastasis: A single-center
experience. Korean Journal of Clinical Oncology. 2017;13(2):108-112.
16. Güler O, Torun N, Yildirim BA, Onal C. Prognostic Value of Metabolic
Response Measured by FDG-PET-CT in Patients with Breast Cancer Liver
Metastasis Treated with Stereotactic Body Radiotherapy. Turkish Journal
of Oncology. 2018;33(3):108-114.
17. Treska V, Cerna M, Liska V, Treskova I, Narsanska A, Bruha J. Surgery for
Breast Cancer Liver Metastases – Factors Determining Results. Anticancer
Research. 2014;34(1):1281-1286.

32