Leishmaniasis dan Infeksi protozoa lainnya

Leishmaniasis
Epidemiologi
Leishmaniasis, adalah penyakit yang sudah ada sejak lama sekali, yang diberi
nama oleh W.B Leishman setelah menemukan organisme ini dalam pemeriksaan
smears terhadap Lien pasien yang meninggal dalam demam Dumdum tahun 1901.
Penyakit ini merupakan masalah yang penting pada abad ke-21, dengan prevalensi
seluruh dunia sebanyak 12 juta dan dengan insidens setiap tahunya 2 juta kasus, yang
mana 25 persennya menjadi tipe viseral.
Beberapa tipe Leishmaniasis ditemukan terutama di amerika tengah dan
selatan (dunia baru); Laut Tengah, Eropa selatan, Afrika Tengah, Asia tengah dan
selatan (dunia lama). Infeksi ini endemic pada 88 negara, dan 72 dari itu adalah
negara berkembang. Pada negara-negara barat, insiden meningkat akibat coinfeksi
Human Immunodficiency Virus (HIV)- Leishmania dan pariwisata. Selandia baru,
Antartica, dan Kepulauan Pasific bebas dari infeksi Leishmania. Lebih dari 90 persen
kasus cutaneous Leishmaniasis (CL) terjadi di Afganistan, Algeria, Iran, Iraq, Saudi
Arabia, Syria, Brazil, dan Peru. Pada Amerika, kebanyakan kasus CL adalah
pendatang kecuali pada kasus endemic di Texas yang disebabkan oleh Leishmania
Mexicana.
WHO telah mengklasifikasikan Leishmaniasis sebagai penyakit kategori 1
(darurat dan tak terkontrol). Penyebaran geografik terbaru disebabkan oelh migrasi
dari perdesaan-perkotaan dan perkembangan projek agroindustri yang membawa
penduduk kota tanpa imunitas ke area endemic perdesaan. Faktor lain yang
memperberat adalah termasuk bencana alam, pemberhentian penyembrotan malaria
yang mengarah ke peningkatan populasi Agas, Pembangunan, Pemanasan Global,
Perang, dan penebangan hutan.
 Lihat Kotak 206-1 untuk berbagai bentuk dari Leishmaniasis dan
singkatannya.

Kotak 206-1
Singkatan yang digunakan untuk beberapa jenis bentuk
Leishmaniasis
 CL : Cutaneous Leishmaniasis
 CCL : Chronic cutaneous Leishmaniasis
 DCL : Diffuse cutaneous Leishmaniasis
 MCL : Mucocutaneous Leishmaniasis
 VL : Visceral Leishmaniasis

Etiologi dan Patogenesis

Etiologi dan siklus hidup. Genus Leishmania berisi parasit protozoa dari filum
Sarcomastigophora, orde Kinetoplastida, dan famili Trypanosomatidae. Kira-kira 20
spesies adalah bersifat pathogen bagi manusia dan semuanya ditularkan oleh gigitan
phlebotomine Agas betina yang terinfeksi. Kasus penularan lewat hubungan kelamin,
begitu juga penularan melalui transfuse darah yang terinfeksi atau jarum suntik, telah
dilaporkan ada.
Leishmania adalah parasit dimorfik. Pada usus agas atau dalam kultur,
mereka berada dalam bentuk promastigote (10-20 um, berbentuk gelondong, dan
motil dengan flagel anterior tunggal). Dalam system retikuloendotelial sel penjamu,
Leishmania hadir dalam bentuk amastigote (2-6 um, bulat/oval, tidak motil, dan
dengan nucleus basophilic yang relatif besar, serta kinetoplast ekstra-nuklear DNA
dengan bentuk tongkat yang kecil pada dasar flagella). Makrofag yang terinfeksi
ditelan oleh agas selama menyerap darah dan amastigote-amastigote dilepas kedalam
perut serangga tersebut, yang mana dengan cepat mereka ubah kedalam bentuk
promastigote. Setelah itu bermigrasi ke saluran pencernaan agas dan bermultiplikasi
ekstraseluler melalui pembelahan biner dan dalam beberapa hari, mencapai
esophagus dan kelenjar saliva agas tersebut dimana mereka berubah dalam bentuk
metasiklik promastigote yang infektif. Bila kemudian agas yang terinfeksi tersebut
memakan sumber darah segar, belalainya akan menembus kulit, dan menyebabkan
bentuk metasiklik menempel pada makrofag penjamu. Setelah di fagositosis, bentuk
metasiklik berubah menjadi amastigote yang dapat selamat dan berreplikasi melalui
pembelahan biner didalam fagolisosom. Makrofag akhirnya pecah dan melepaskan
amastigote nya yang kembali menginfeksi makrofag lainnya.

LEISHMANIASIS
 Disebabkan oleh Leishmania protozoa dan ditularkan oleh gigitan agas
phlebotomine yang terinfeksi.
 4 bentuk mayor penyakit manusia yang ditemukan berinteraksi dengan
Leishmania sp dan penjamu adalah :
 Cutaneous Leishmaniasis
 Diffuse cutaneous Leishmaniasis
 Mucocutaneous Leishmaniasis
 Visceral Leishmaniasis
 Diagnosis melalui isolasi organism atau kultur, namun identifikasi
spesies hanya mungkin dilakukan dengan analisis isoenzyme dan teknik
molecular.
 Penatalaksaan berkisar dari observasi hingga terapi sistemik, terutama
dengan antimonial ; vaksin masih dikembangkan.
Tabel 206-1. Vektor mayor dan penjamu pada cutoaneous Leishmaniasis
Spesies Vektor Penjamu Lokasi geografi
Leishmaniasis utama

CL-dunia lama L. mayor phlebotomus Gerbil besar Asia tengah

Rhombomys
opimus
Tikus gurun Asia barat ( Jordania,
psammoys Israel, palestina, Syria,
obesus Saudi Arabia), dan afrika
utara (Libya)
Meriones Sp Pakistan India
Hewan Sub-sahara afrika
Pengerat
L. tropika Manusia Asia tengah dan barat
Hyraxes ? Afrika timur
Tidak Barat Laut tengah
diketahui
L. aethiopika Hyraxes Afrika timur ( Kenya,
sudan, Ethiopia)
L. infantum Anjing Laut tengah
domestik
CL-dunia baru L. Mexicana Lutzomyia Hewan Belize dan Yukatan di
complex pengerat hutan meksiko, amerika tengah
Psychodogygus Tikus kayu Texas
( hanya untuk neotoma
L.b.Brazilensis) mikropus
L. braziliensis Hewa pengerat Brazil, Colombia,
complex hutan, Kukang costarica, Guiana,
honduras, Surinam,
panama, Venezuela,
bagian barat andes, dan
dataran tinggi argentina.
PENJAMU RESERVOIR
Leishmaniasis biasanya penularannya melalui hewan, dan menular ke manusia dari
hewan peliharan atau liar ( terutama penjamu reservoir). (tabel 206-1). Leishmaniasis
visceral (VL) yang disebabkan oleh L.d. Donoviani, dan CL-Dunia lama (OW-CL)
yang disebabkan oleh beberapa strain L.tropica adalah penyakit antroponotik
(manusia adalah penjamu reservoir utama)

SERANGGA PERANTARA (VEKTOR)

Hewan perantara dari Leishmaniasis, agas phlebotomine betina, adalah dikelompokan
dibawah suborder Nematocera dari orde dipteral. Tiga genera ( phlebotomus dari
Dunia Lama, dan Lutzomyia dan Psychodopygus di Dunia Baru) dan kira-kira 70
spesies terlibat sebagai vector. Mereka tersebar secra luas dan memiliki tempat
predileksi pada zona intertropikal dan temperature hangat. Hanya agas betina yang
mengisap darah. Agas Phlebotomine memiliki panjang kurang dari 3 mm dan tidak
terbang jauh dari tempat berkembang biak mereka. Aktivitas mereka biasanya saat
senja atau malam hari saat penjamu sedang tidur. Mereka istirahat selama siang hari
dan meletakan telur mereka dalam gelap, lembab, dan tempat yang kaya bahan
organic seperti liang hewan pengerat, sarang burung, dan retakan dinding rumah.
Sebagai hewan eksophilic dan exophagic, mereka lebih suka beristirahat dan makan
di luar rumah, yang membatasi kontrol mereka dengan penyemprotan rumah.

PATOGENESIS
Penyakit yang dihasilkan tergantung dari hasil amastigote yang terfagositosis. Pada
akhirnya adalah fungsi dari beberapa faktor hubungan antara parasit dan penjamu,
dan faktor lain yang dapat digunakan untuk perbedaan geografik. Faktor yang
selanjutnya termasuk vasodilator, antikoagulan, imunomodulator yang terdapat pada
saliva agas, dan ukuran inokulum. Secara umum, parasit menganggu dengan
menggunakan jalur sinyal, interseluler kinase,faktor transkripsi, dan ekspresi gen
makrofag, menggunakan kekuatan mereka untuk menghasilkan zat-zat
leishmanicidal. Selain itu, mereka juga merusak aktivasi sek dendritik, migrasi dan
kemampuan untuk menghasilkan sitokin T helper 1.

FAKTOR YANG TERKAIT PARASIT.

Faktor yang terkait parasit termasuk infeksivitas, patogenesitas, virulensi, dan stimuli
jaringan. Lipophosphoglycan dan gp63 adalah 2 faktor virulensi promostigote penting
yang merusak fungsional sel yang terinfeksi. Faktor virulensi amastigote spesies
spesifik termasuk produk gen A2 locus (L.donovan), cysteine protease (L. Mexicana)
dan activated C kinase receptor homolog leishmania (L.major). Secara umum,
spesies viscerotropic menyebar ke system retikuloendotelial, berbeda dengan spesies
dermotropik yang hanya menyebar ke kulit dan kelenjar limfe terdekat. Beberapa
spesies melibatkan mukosa membrane, dan mengarah ke kejadian Mucocutaneous
Leishmaniasis (MCL).
Pembagian tersebut tidaklah mutlak, L.tropika, yang secara klasik dermotropik, dapat
menyebabkan penyakit visceral, dan spesies viserotropik dapat menjadi dermotropik
sebagai konsekuensi dari pengobatan seperti yang terlihat pada post-kala-azar dermal
Leishmaniasis, atau pada kasus coinfeksi HIV.

FAKTOR YANG TERKAIT PENJAMU

Imunitas sel T didapat, efek dari respon berlawanan Th 1 dan Th 2, tentu saja sangat
menentukan gejala dan respon terapeutik dari Leishmaniasis. Respon Th 1 dominan
menghasilkan produksi dari interferon-y dan nitric oxide yang mengarah ke tahap
leishmanicidal makrofag dan digunakan untuk infeksi subklinik serta atau CL yang
dapat sembuh sendiri. Respon dominan Th 2 digunakan penyakit progresif seperi CL
difus (DCL). Secara umum, imunitas sel T utuh pada kasus CL dan rusak pada kasus
VL, dan eksuberant pada kasus MCL. Imunitas hormonal tampaknya hanya
memegang sedikit peranan atau tidak dalam menentukan gejala dari infeksi tersebut.
Titer yang tinggi dari immunoglobulin G antileishmanial berhubungan dengan
penyakit visceral yang kronik dan sulit sembuh.

Temuan klinis
Spektrum klinis termasuk infeksi cryptic, penyakit kulit lokalisata (CL), dan infeksi
yang meluas (DCL, MCL, dan VL)

CUTANEOUS LEISHMANIASIS.
CL merupakan 50-70 persen dari semua kasus, dan ini adalah bentuk teringan dari
penyakit ini. CL dapat disebabkan oleh spesies Leishmaniasis manapun. Kebanyakan
kasus sembuh spontan dalam 1 tahun dan dikarakteristik sebagai CL akut. Bila lebih
dari 1 tahun disebut CL kronik (CCL).

Leishmaniasis Cutaneous Dunia Lama. OW-CL (dikenal juga sebagai borok

Aleppo, borok Baghdad, bisul Oriental, Leishmaniasis tropica, biskra button, borok
delhi, bouton d’orient, bisul Lahore, rose of Jericho, bisul Kandahar, the little sister)
disebebkan terutama oleh L. mayor, L.tropica, L.ethiopica, dan sedikit oleh L.
Infantum (lihat tabel 206.1). Dua tipe mayor telah ditemukan, yaitu

TIPE BASAH ATAU RURAL

Tipe basah atau rural (perdesaan) secara klasik disebabkan oleh L. major dan
dikarakteristik oleh lesi multiple, masa inkubasi yang singkat (1 minggu-3 bulan),
gejala yang cepat dan ringan, dan berespon baik terhadap terapi. Hewan pengerat
merupakan wadah utama. Setelah gigitan dari agas yang terinfeksi, satu atau beberapa
( sekitar 100) lesi mirip gigitan serangga muncul, seringnya pada daerah tubuh yang
terbuka seperti wajah, lengan dan kaki. Kebanyak dari lesi sembuh dalam 1-2
minggu, dan hanya beberapa yang berlanjut ke CL (gambar 206-1). Lesi yang
terakhir tidak nyeri dan sering sembuh dalam 1 bulan, meninggalkan sikatrik atropi.
TIPE KERING ATAU URBAN
Tipe kering atau urban (perkotaaan) secara klasik disebabkan oleh L.tropica dan
berkarakteristikan masa inkubasi dan gejala yang lama ( 2 kali lipat lebih lama dari
tipe basah) dan memiliki respon yang buruk terhadap terapi. Infeksinya lebih
antroponotik dan berpotensi untuk menetap/progresif, kambuh, dan visceral. Ulkus
tunggal yang “kering” pada wajah merupakan kerakteristik khasnya..
Kedua tipe tersebut dapat timbul bersamaan pda pasien yang sama. L
aethiopica dapat menyebabkan penyakit kulit yang sama namun memiliki resiko yang
tinggi untuk berkembang menjadi DCL. L.infatum, agen penyebab dari VL pada anak
di Laut Tengah, dapat menyebabkan penyakit kulit yang sembuh sendirinya.
Identifikasi spesies tidak dapat dilakukan secara klinis dan membutuhkan
pemeriksaan biochemical/molecular.
Spektrum morfologi dari OW-CL sangat luas. Lesi dimulai dengan papul
eritematosa yang membesar dalam beberapa minggu dan membentuk nodul/plak dan
sering mengalami ulserasi dan menjadi berkrusta. (gambar.206-2 – 206-4). Morfologi
noduluseratif “vulcanic” adalah khas dan mengandung ulkus seperti kawah yang
tidak nyeri dengan tepi yang meninggi dan dasar nekrotik dan sering tertutup oleh
krusta yang lengket. Gejala lainnya termasuk lesi berbentuk nodul “gunung es” dan
ekzematoid, berbentuk seperti psoriasis, erysepeloid, berbentuk seperti zoster,
paronichia, berbentuk sperti chancred, annular, plamoplantar, verukosa dan keloidal.
Satelitosis (gambar 206-6), limfadenipati regional, limfadenitis regional, penyebaran
limfatik sporotrikoid, (lihat ganbar 206-6.1 edisi online), nodul limfatik subkutan, dan
hypoesthesia regional dapat terjadi. Lesi matur dapat memanjang dan berorientasi
pada lipatan kulit. Infeksi bakteri sekunder sering terjadi.

Leishmaniasis Cutaneous Dunia Baru. (New World Cutaneous Leishmaniasis)

NW-CL ( dikenal juga sebagai penyakit lembah, Penyakit Andean, Leprosy putih,
ulkus chiclero, uta, pian bois, bisul bay) disebabkan oleh kompleks L.mexicana dan
L.braziliensis (lihat tabel 206-1). Infeksi dengan L.mexicana dan L.b. guyanensis
hanya menyebabkan penyakit kulit yang berbeda dengan infeksi oleh L.b.braziliensis
dan L.b.panamensis, yang mana dapat, dalam 40 persen hingga 80 persen dari kasus
berkembang menjadi MCL. Penyakit kulit murni sangat mirip dengan OW-Cl dan
ulkus yang terisolasi merupakan gejala yang paling sering. Gambaran klinis yang
tidak biasa telah dilaporkan. Satu hingga lebih lesi yang disebabkan oleh L.mexicana
sembuh dalam 3 bulan, dan yang disebabkan oleh L.braziliensis menetap lebih lama
dan sering berhubungan dengan limfadenopati. Bagaimanapun, L,Mexicana adalah
organism penyebab dari ulkus chiclero, yaitu sebuah infeksi multiple yang merusak
pinna telinga pekerja hutan di Meksiko dan Amerika tengah. L.flaviscutellata adalah
vector utama. Bentuk cutaneous Andean dari Leishmaniasis (uta) disebabkan oleh
L.braziliensis dan menyerang bagian tubuh terbuka dari anak-anak. Vektor utamanya
adalah L.peruensis. Sebuah bentuk nodular atipikal dar NW-CL disebabkan oleh
L.d.Chagasi, telah dilaporkan dari Honduran dan Nicaragua.

Komplikasi Leishmaniasis Kulit

Komplikasi utama dari CL adalah perkembangan menjadi DCL, CCL,dan MCL (pada
NW-CL). Acquired Imunodeficiency Syndrome (AIDS) dan kondisi imunosupresi
lainnya meningkatkan resiko keterlibatan mukokutaneus dan visceral serta
kekambuhan setelah terapi. Komplisi lainnya termasuk sikatrik, kecacatan, dan
stigma social.

LEISHMANIASIS KULIT KRONIK (CHRONIC CUTANEOUS

LEISHMANIASIS/ LEISHMANIASIS RECIDIVANS)
Secara umum, lesi berkembang dari papul hingga nodul/plak kronik yang lebih besar
dari lesi biasanya dan dapat terjadi beberapa derajat sikatriks, ulserasi, dan verukosa
(gambar 206-7). Diagnosis dapat sulit karena organism hanya telihat dalam jumlah
sedikit pada pemeriksaan histology. Leishmaniasis Recidivans (LR), yang juga
dikenal dengan Leishmaniasis recidiva kutis adalah bentuk yang jarang dari CCL
yang kebanyakan disebebakan oleh L.tropica pada Dunia Lama, dan jarang oleh
L.Braziliensis pada Dunia Baru. Eritematosa, papul bersisik, sering dengan gambaran
“apple jelly” pada batas lesi yang sepenuhnya atau sebagian sembuh. Hal ini dapat
mempersulit vaksinasi dengan strain hidup leishmania dan biasanya terjadi pada
keadaan imunitas sel T hiperaktif dan titer antibody yang rendah. Reaktivasi infeksi
yang dorman (setelah sekitar 15 tahun) terjadi pada kebanyakan kasus, namun re
infeksi oleh strain yang berbeda juga dapat terjadi. Leishmaniasis Lupoid memilki
penyebab dan gambaran klini yang sama dengan LR; namun bentuknya bukanlesi
yang berulang.

LEISHMANIASIS KULIT DIFUS (DIFFUSE CUTANEOUS

LEISHMANIASIS)
DCL adalah bentuk lesi dari CL yang jarang yang terjadi pada keadaan defisiensi
imunitas seluler. Penyakit ini meniru secara klinik dan histology lepromatous leprosy
dan biasanya disebabkan oleh L.aethopica pada dunia lama, dan oleh L.m.
amazonesis pada dunia baru. Pasien imunosupresi, khususnya dengan infeksi HIV,
dapat berkembang menjadi DCL tanpa hubungan spisies-spesifik. Nodul non-ulserasi
yang tidak khas dan penuh dengan parasit secara bertahap berkembang setelah lesi
CL klasik dengan predileksi pada area terbuka seperti ekstremitas (lihat gambar 206-
7.1 pada edisi online) atau pada wajah, dimana lesi dapat menyatu menyebabkan
wajah seperti singa. Visera biasanya tidak terlibat. Gejala progresif dan kronik
dengan kekambuhan setelah terapi adalah gejala klasik.

Diagnosis Leishmaniasis Kulit

Pemberian terapi toksiksitas potensial, diperlukan konfirmasi diagnosis. (kotak 206-
2). Walaupun jika hasil pemeriksaan smears, histology dan kultur digabungkan, pada
10-20% kasus, parasit dapat tidak terdeteksi. Tantangan diagnosis selalu lebih besar
pada penyakit dunia baru, khususnya pada lesi yang lebih dari 6 bulan lamanya.
Pendekatan yang terbaik adalah menggunakan beberapa metode.
 Diagnosis banding dari Leishmaniasis Kulit (CL)
CL akut
 Gigitan antropoda
 Infeksi (pioderma, dermatofit(majocchi) granuloma, tuberculosis,
Mikobakterial atipikal dan infeksi jamur dalam.
 Kanker (basal sell/skuamous sel karsinoma, keratoakantoma)
 Lymphoma/pseudolymphoma
 Granuloma benda asing
CL kronik/leishmaniasis recidivans
 Lupus vulgaris
 Sarcoidosis
 Lupus discoid
 Limfoma/pseudolimfoma
 Leprosy
CL difus
 Lepromatous leprosy
 Xanthomas
 Infeksi jamur dalam
 Limfoma

Prosedur Diagnosis
Biopsy Kulit
Diambil dari bagian tepi yang terinfiltrasi, pemeriksaan biopsy kulit dapat terbagi
menjadi 3 bagian untuk pemeriksaan smears, pemeriksaan histology dan kultur

Smears. Beberapa teknik dapat digunakan dan telah sukses sebanyak 50-80%.
Pemeriksaan smears, mudah diperoleh dari aspirasi jarum halus atau menggores
jaringan, kering dan difiksasi dengan metyl alcohol, diwarnai dengan pewarna
Giemsa, dan dilihat dibawah mikroskop dengan minyak peredam untuk hasil yang
lebih baik. Cetakan smears, dibuat dengan menekan secara perlahan biopsy kulit
melawan gelas kaca mikroskop 2-5 kali, dapat menghasilkan sensitivitas yang lebih
baik daripada potongan histology.

Histopatologi. Pada CL dunia baru dan lama, lesi awal memperlihatkan infiltrate sel
inflamasi campuran yang padat dan difus yang terdiri terutama histiosit dan sel
raksasa multinuklear, limfosit, dan sel plasma yang tersebar (kadang dengan materi
immunoglobulin eosinofil homogen intrasitoplasmic yang disebut russel bodies).
Pada papillary dermis (grenz zone) terdapat eosinofil dan neutrofil, dan inflamasi
perineural biasanya jarang. Tanda dari penyakit (diobservasi kira-kira pada 70 kasus)
adalah adanya amastigotes didalam histiosit (disebut badan Leishman-Donovan) dan
pada ekstraseluler (gambar 206-8a). Pewarnaan Giemsa mewarnain parasit secara
non-metacromatik dan kinetoplast nya berwarna merah terang.
Diagnosis banding hsitologi termasuk penyakit dengan karakteristik adanya
parasit dalam makrofag. Ciri-ciri yang membedakan dengan penyakit lain adalah ;
dalam histoplasmosis, adanya lingkaran cahaya yang mengelilingi raginya ; pada
granuloma, mirip pin pengaman yang menyelubungi badan Donovan; dan pada
rhinoscleroderma, sel makulicz. Pertimbangan lainya berupa blastomikosis,
paracoccidioidomycosis, toxoplasmosis, dan trypanosomiasis. Semakin
berkembangnya lesi , amatigotes per bagian berkurang dan pendekatan histology
yang mana pada CCL bentuk histology utamanya adalah dermatitis tuberculoid
granuloma nodular atau difus (lihat gambar 206-8B). Hiperplasia epidermal dan
ulserasi biasanya bervariasi. Jaringan parut yang ditandai dengan kehilangan serat
elastis mungkin dapat ditemukan. Pada DCL, infiltrate difus menyatu dengan
makrofag dan beberapa amatigotes intra dan ekstraseluler adalah tanda yang khas.
Diagnosis banding utama adalah lepromatous leprosy.
Prosedur diagnosis lainnya. Inokulasi laboratorium hewan (xenodiagnosis) berguna
bila jumlah parasit sedikit. Mikroskop electron tidak menunjukan manfaat disbanding
mikroskop cahaya dan penggunaan nya terbatas.

TES LABORATORIUM
Antibodi monoclonal. Antibodi monoclonal yang melawan lansung antigen spesifik
leishmania dapat ditemukan, pada specimen amatigote dan promastigote dalam
smears, biopsy atau kultul dengan sensitivitas dan spesifisitas tingkat tinggi. Antibodi
G2D10 dapat mengenali leishmania sp dengan luas dan merupakan tes skrining cepat
untuk leishmaniasis, namun pemeriksaan ini belum tersedia untuk penggunaan rutin.

Kultur. Kultur (pada suhu ruangan)mengunakan media bifasik seperti Novy-

Macneal-nicolle merupakan gold standard diagnosis, dengan sensitivitas 50%.
Promastigote biasanya muncul setelah beberapa hari namun beberapa kasus dapat
memakan waktu beberapa minggu. Identifikasi spesies tidak mungkin dilakukan
berdasarkan morphologi mereka.

Analisis Isoenzime. Analisis Isoenzime dapat melakukan identifikasi spesies dan

mengandung enzim elektrophoresis dari kultur promastigotes. Hal ini berdasarkan
fakta bahwa morfologi promastigote yang sama dari spesies yang berbeda memiliki
enzim profile yang berbeda-beda.

Serologi. Serologi tidak terlalu bermanfaat karena sensitivitasnya yang rendah

(antibody hadir dalam titer rendah) dan spesifitasnya juga rendah (karena reaksi
silang dengan leprosy, malaria, dan infeksi tripanosomal lainnya).

Test kulit leishmania. Test kulit leishmania mirip dengan tes tuberculin dengan
mendeteksi paparan terhadap leishmania tanpa membedakan antara infeksi aktif dan
infeksi lampau. Test ini positif pada saat perkembangan kulit yang mengeras dan
negative saat tahap luka.

Teknik molecular. Teknik molecular menggunakan penyelidikan oligonukleide

spesies-spesifik untuk DNA kinetoplast dan dapat digunakan dalam semua specimen.
Metode PCR sangat berguna dan menawarkan spesifiksitas tinggi dan meningkatkan
sensitivitas dibandingkan secara mikroskopi dan kultur, kususnya pada kasus
organism nya langka. Reaksi positif palsu dan identifikasi spesies pada NW-CL
mungkin merupakan masalah saat ini. Fiksasi dengan specimen etanol disediakan
untuk fiksasi formalin dan specimen beku.

Bentuk lain Leishmaniasis

Leishmaniasis cryptic. Infeksi kulit maupun visceral dapat menetap dengan sub
klinis dan manifestasi yang ringan, non-spesifik, dan gejala transien.

MUKOCUTANEOUS LEISHMANIASIS.
MCL ditandai oleh penyebaran CL yang kronik dan progresif pada hidung, faring,
mukosa bucal dalam beberapa tahun setelah kesembuhan lesi primer atau lebih
jarang, saat lesi tersebut masih ada. Hal ini sering merupakan komplikasi NW-CL
yang disebabkan oleh L.b.braziliensis dan L.b. panamensis pada amerika tengah dan
selatan. 90 % kasus terjadi dibolivia, brazil, dan peru. Pada dunia lama, lesi mukosa
yang sama disebabkan oleh L. aethopica mungkin terlihat namun memiliki prognosis
yang lebih baik. MCL terjadi akibat dari hasil penyebaran langsung atau penyebaran
melalui hematogen atau limfatik ke saluran pernapasan atas, dan jarang pada mata,
mukosa genital, dan liver. Stuktur tulang biasanya terhindar. Epitaksis, koriza,
hyperemia dan ulserasi serta septum nasi adalah gejala dan tanda yang sering. Bila
tidak diobati, penyakit berkembang menyebabkan perforasi septum nasi yang
menghasilkan kolaps jembatan hidung dan hidung yang tergantung (hidung tapir atau
paruh burung kakaktua) atau ulkus naso-orofaring multiple total atau parsial.
(espundia) (gambar 206-9). Infeksi sekunder, obstruksi faring dan gagal napas adalah
penyebab kematian utama. Diagnosis banding nya termasuk leprosy, gumma sifilis,
tuberculosis, frambosia, infeksi jamur dalam, granulomatosis wegene, nasofaringeal
karsinoma, dan limfoma. Temuan histopatologinya adalah sama pada CL tapi
organism nya jarang sama. Diagnosis nya dikomfirmasi dengan studi kultur dan
serologi. Angka kesembuhan menurun pada penyakit yang berat.

VISCERAL LEISHMANIASIS. VL (Penyakit sikari, demam burdwan, penyakit

shabib, splenomegali topical, kala-azar, demam kematian, demam Dum-dum)
endemic pada bagian tropical dan subtropical di dunia, dengan 90% kasus terjadi di
Bangladesh, India, Nepal, Dan Sudan. Agen Penyebabnya adalah L.donovani
komplek (l.d.donovani, L.d, Infantum, dan L.d.archibaldi di dunia lama dan L.d.
chagasi di dunia baru). Infeksi L.d. donovani yang terjadi di india dan sudan, adalah
antroponotic (manusia sebagai host reservoir) dan merupakan endemic tingkat tinggi,
dan termasuk phlebotomus argentipes sebagai vektornya. Infeksi lainnya adalah
zoonotic dimana anjing adalah host reservoir utamanya. L. d. Infantum
mempengaruhi anak-anak kurang gizi di China, afrika, timur tengah, dan negara-
negara laut tengah. Pda dunia baru, L.longipalpis adalah satu-satunya vector agas.
Penyebaran hematogen biasanya mengikuti inokulasi kulit, tetapi infeksi
congenital dapat terjadi. Kebanyakan infeksi tetap subklinis. Masa inkubasi dan
durasi penyakit bervariasi. Tanda cardinal dari VL adalah demam tinggi yang naik
turun, leucopenia, anemia, splenomegali, dan hipergamaglobulinemia. Temuan lain
termasuk emasiasi, “kaki yang terbakar” (neuropati perifer), gangguan
gastrointestinal, epitaksis, trombositopenia, dan limfadenopati. Lesi kulit berkembang
belakangan dalam gejela penyakit dan mengandung plak hiperpigmentasi yang pucat
pada pelipis, sekitar mulut, pada perut,tangan dan kaki pada orang berkulit cerah
:karena itu namanya kala-azar (di india, Penyakit hitam). Temuan lainnya termasuk
depigmentasi kulit dan kuku (pada pasien berwarganegara Kenya), nodul kutaneus
dan ulkus mukosa (pada pasien orang Sudan), trikomegali (tanda Pitalugo), petekie
dan kekuningan.
Tanpa pengobatan, angka kematian pada negara berkembang mencapai 100%
dalam 2 tahun, dengan komplikasi utama adalah cachexia dan infeksi sekunder.
Anemia hemolitik, gagal ginjal akut, dan perdarahan mukosa yang berat biasanya
jarang. Identifikasi parasit pada lien (paling sensitive), sumsum tulang belakang,
KGB, darah, liver, nasopfaring dan kulit (bahkan tanpa lesi ) adalah cara diagnosis.

Visceral leishmaniasis dan coinfeksi HIV. kebanyakan kasus koinfeksi terdapat

penggunaan obat intravena sebagai denominator yang paling sering dan menunjukan
tantangan diagnosis dan terapi karena VL yang berdapingan dengan onset AIDS atau
HIV meningkatkan resiko VL. Masalahnya kebanyakan digambarkan di Spanyol,
itali, perancis, dan Portugal. L.d.infantum adalah agen penyebab utama MCL-,post-
kala-azar dermal leishmaniasis(PKDL;see post-kala-azar dermal leishmaniasis) dan
gambaran mirip DCL dapat terjadi dan lesi kulitnya sangat bervariasi.
Dermatofibroma multiple dan sarcoma Kaposi yang mirip lesi papulonodular dapat
terjadi dan harus dibedakan dengan kolonisasi parasi sarcoma Kaposi. Adanya
amatigote pada lokasi atipikal berhubungan denga tingkat imunosupresi. Leishmania
sp lainya yan tidak biasanya mempengaruhi visceral telah terisolasi.

LEISHMANIASIS DERMAL POST-KALA-AZAR. PKDL sangat jarang sekali

pada dunia baru dan sering muncul di Sudan dann India. Di india, PKDL adalah
menifestasi kulit yang paling sering dari leishmaniasis (lihat gambar 206-9.1 dann
206-9.2 pada edisi online). Pasien yang terpengaruhi merupakan reservoir utama pada
infeksi tersebut. Lesi tersebut jarang berkembang pada saat pengobatan VL.
Konsentrasi interleukin-10 yang tinggi pada darah pada pasien VL dipertimbangkan
sebagai faktor perkembangan PKDL.
VISCEROTROPIK LEISMANIASIS
Disebabkan oleh L.tropika, leishmaniasis viscerotropik telah digambarkan selama
operasi badai gurun veteran amerika. Infeksi visceral bermanisfestasi sebagai demam,
malaise, berbagai temuan hematologi dan hepato-gastrointestinal. Bentuk klasik dari
VL tidak ditemukan dan kulit tidak terlibat. Kultur positif dari aspirasi sumsum
tulang dan respon yang baik terhadap antimonial adalah tanda khas.

LEISHMANID. Leishmanid digunakan untuk menggambarkan reaksi id yang

terdapat erupsi popular dalam keadaan LR

PROGNOSIS DAN PERJALANAN KLINIS

Perjalanan klinis tergantung penyakitnya. Secara umum, imunitas spesies-spesifik
yang hidup lama mengikuti penyembuhan oleh obat dan resolutsi natural. Imunitas
silang-Spesies juga berkembang. Imunitas steril tidak terjadi dan infeksi jaringan
tahap rendah menetap sepertinya bermasalah walaupun setelah terapi yang adekuat.

Tatalaksana
Mengingat keragaman klinis leishmaniasis dan kurangnya uji coba terapeutik yang
terkontrol secara memadai, setiap kasus perlu disesuaikan berdasarkan spesies
parasitnya, (tabel 206-2), tingkat penyakit, kekebalan host dan status gizi, adanya
penyakit kambuhan, wilayah geografis, dan biaya dan ketersediaan berbagai opsi
terapeutik. Secara umum, NW-CL lebih berat dan progresif dibandingkan dengan
OW-CL. Sebagai tambahan, NW-CL yang disebabkan oleh L.braziliensis dapat
berkembang menjadi espundia, yang memerlukan terapi sistemik. Sebagai aturanya,
pasien harus terus dipantai sampai lesinya sembuh total. Pemantauan kira-kira 6
bulan dan selanjutnya disesuaikan.
Karena kebanyakan lesi yang disebabakan oleh L.major, dan L.mexicana
sembuh spontan dalam 6 bulan, pendekatan yang diharapkan dapat memberi
kekebalan protektif. Lesi Multiple, persisten, dan progressive, dalam sporotricoid,
dan lesi ddengan infeksi sekunder harus diobati, seperti lesi pada sisi kosmetik dan
fungsional.
Terapi local (tabel 206-3) diberikan pada lesi yang kecil dan tidak meradang
yang tidak beresiko berkembang menjadi MCL. Imiquimod topical tunggal tidak
efektif. Terapi sistemik disarankan pada CL yang terkomplikasi seperti DCL, dan
CCL, MCL, VL, penyakit yang kambuh, atau penyakit yang disertai infeksi penyerta
seperti HIV. Secara umum, OW-CL memerlukan pengobatan yang lebih singkat
dibanding NW-CL. Sodium stibogluconate (pentostam) dan meglumine antimoniate
(glucatime) adalah derivate intimoni dengan konsentrasi antimon yang sedikit
berbeda dan profil kemanjuran dan keamanan yang sebanding. Dengan dugaan
hambatan glikolisis dan oksidasi asam lemak dalam leishmania, mereka merupakan
pengobatan sistemik andalan. VL pada orang india diobati dengan 20mg/kg/hari
secara IM atau IV sekali sehari selama 40 hari versus 28 hari juga peyakitnya muncul
ditempat lain. Resisten antimony adalah masalah substansial di India dan iran. Kasus
resisten dapat terjadi pada kombinasi antimonial dengan allopurinol, paromomycin,
azitromycin, interferon-y, faktor stimulasi kolonigranulosit-makrofag, dan imiquimod
topical. Amphoterisin B, dan formulasi lipidnya, dan paromomysin merupakan
alternative monoterapi lain. Miltefosine oral menjanjikan dalam terapi VL india dan
NW-CL. Terapi sistemik Non-antimonial diringkas dalam tabel 206-4

Pencegahan dan Vaksin

Penting dalam usaha pencegahan adalah promosi dari perlindungan perorangan
dengan menggunakan pakaian protektif, obat nyamuk yang mengandung 30-35%
DEET, kelambu yang diolesi permethrin dan pakaian; dan penghindaran daerah
endemic. Pengetahuan tentang leishmania dan genom agas dan pemahaman yang baik
tentang epidemiologi dari penjamu dan vector penting untuk pencegahan yang efektif.
Menargetkan fokus antropopotik yang berasal dari daerah epidemi mematikan,
mencurigai leishmaniasis pada orang dengan lesi kulit dan penyakit demam yang baru
kembali dari daerah endemik, dan donor darah yang setidaknya 1 tahun setelah
mereka kembali merupakan tindakan lain.
Pemeriksaan diagnosis, obat-obatan dan vaksisn yang baru sedang
dikembangkan, walaupun dibatasi oleh prospek financial. “Leishmanisasi” inokulasi
diri sendiri dari parasit yang hidup pada area tertentu ditubuh, telah dipraktekkan di
daerah endemik untuk mencegah kerusakan pada wajah, namun telah ditinggalkan
karena komplikasinya. Vaksin dengan promastigote mati dengan atau tanpa adjuvant
basil Calmette-guerim nampaknya bermanfaaat pada area endemic. Adjuvan seperti
basil Calmette-guerim penting untuk meningkatkan respon th1. Parasit hidup yang
dilemahkan dan vaksin berdasarkan DNA plasma antigen leishmanial menunjukan
efektivitas pada tikus percobaan. Vaksin eksperimen mengandung protein saliva agas
tampaknya hadir menjanjikan.

Tabel 206-2
Pilihan terapi berdasarka spesies leishmania
Tipe Species Pengobatan

OW-CL L.major multiple, progresif Observasi : terapi local,

atau sporotricoid terapi sistemik
L.tropika, L.aethiopica, Terapi sistemik
L.infantum
NW-CL L.mexicana complex Observasi:terapi sistemik
NW-MCL L. braziliensis complex Terapi sistemik
 Tabel 206-3
Terapi Local Untuk Leishmaniasis
 Eksisi atau ablasi laser
 Cryoterapi, emanasan local, atau
elektroterapi
 Antimonial intralesi, kombinasi dengan
cryoterapi
 Salap paromomycin
 Azoles topical
 Lainnya : formulasi ethanolik amfoterisin B,
glyceril trinitrate, sodium clorida
hipertonik, metronidazole intralesi
 Tabel 206-4
Terapi sistemik non-antimonial untuk
leishmaniasis
 Amphoterisin B dan formulasi
lemaknya
 Paromomycin
 Miltefosine
 Azoles
 Terbinafine
 Metronidazole
 Dapsone
 Interferon y
 Pentamidine dan atau allopurinol
 Trimetoprim-sulfamethoxazole
 Rifampin
 Nifurtimox
 Quinolones
 Pyrimethamine
 Oral zinc sulfate
 Antiinterleukin-10 (secara
eksperimental mengarah ke
kesembuhan