Tugas kelompok

KMB (keperawatan medical bedah)

STROK

Disusun oleh:
Kelompok: 1
 Muh.Arifai
 Moammad hidayat
 Robi
 Jhonpaul sineri
 Rezky yuliana
 Nilasti suardi
 Windi sinaga
 Meisi anggraini
 Stefani pattinusa
 surianti
 STROKE

A. Konsep teoritis Stroke

1. Definisi

Stroke atau penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya bebera pakelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang
disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh system pembuluh darah otak (Doenges, 2000).
Stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral, merupakan suatu gangguan neurologis fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu
proses patologi pada pembuluh darah serebral (Price & Wilson, 1994).

Stroke atau cedera serebrofaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh terhentinya suplai darah ke bagian otak
(Smeltzer & Bare, 2001).

Stroke adalah syndrome klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif, cepat berupa deficit neorologis fokal atau global yang
berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian. Sematamata disebabkan oleh peredaran darah otak non-
traumatik (Mansjoer,2000).

Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak baik local maupun menyeluruh (Global) yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (WHO,
1999).

2. Etiologi

Penyebab stroke dapat dibagi tiga yaitui:

a. Trombosis serebri.
 Aterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama thrombosis serebral yang adalah penyebab
paling umum dari stroke (Smeltezer, 2005).

Trombosis ditemukan pada 40% dari semua kasus stroke yang telah dibuktikan oleh ahli patologi. Biasanya ada kaitannya dengan
kerusakan lokal dinding pembuluh darah akibat aterosklerosis (Price 2005).

b. Emboli serebri

Embolisme serebri termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab utama stroke. Penderita embolisme biasanya lebih muda
dibandingkan dengan penderita thrombosis. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu thrombus dalam jantung sehingga
masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan penyakit jantung (Price, 2005).

C. Hemoragi

Hemoragi dapat terjadi diluar durameter (hemoragi ekstra dural atau epidural) dibawah durameter (hemoragi sub dural), diruang
sub aracnoid (hemoragi subarachnoid atau dalam sub tansial otak) (hemoragi intra serebral ) (Price, 2005).

3.Patofisisologi

Otak sangat tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan oksigen.jika aliran darah kesetiap bagian otak
terhambat karna trombus dan embolus,maka mulai terjadi kekurangan oksigen kejaringan otak.kekurangan selama 1 menit dapat
mengarah pada gejala yang dapat pulih seperti kehilangan kesadaran.selanjutnya kekurangan oksigen dalam waktu yang lebih lama
dapat menyebabkan nekrosisi mikroskopik neuron neuron. Area nekrotik kemudian disebut infark.Kekurangan oksigen pada awalnya
mungkin akibat iskemia mum (Karena henti jantung atau hipotensi)atau hipoksia karna akibat proses anemia dan kesukaran untuk
bernafas.strok karena embolus dapat merupakan akibat dari bekuan darah,darah,palque,ateroma frakmen lemak.Jika etiologi strok
adalah hemoragi maka faktor pencetus adalah hipertensi.Abnormalitas vaskuler,aneurisma serabut dapat terjaadi ruptur dan dapat
menyebabkan hemoragi.
 Pada strok trombosis atau metabolik maka otak mengalami iskemia dan infrak sulit ditentukan.Ada peluang dominan stroke
akan meluas setelah serangan pertama sehingga dapat terjadi idema serebral dan peningkatan tekanan itrakranial(TIK) dan
kematian pada area yang luas.Prognosisnya tergantung pada daerah otak yang terkena dan luasnya saat terkena.

Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja didalam arteri arteri yang membentuk sirkulasi willisi: arteri
karotis interna dan sistem petebrobasilan dan semua cabang cabangnya.Secara umum,apabila aliran darah kejarigan otot terputus
karenaselama 15 sampai 20 menit,akan terjadi infrak atau kematian jaringan.perlu diingat bahwa oblusi disuatu arteri tidak selalu
menyebabkan infrak didaerah otat yang diperdarahi oleh arteri tersebut.

Alasannya adalah bahwa mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai daerah tersebut.proses patologi yang mendasari
mungkin salah satu dari berbagai proses yang terjadi didalam pembuluh darah yang memperdarahi otak.patologi dapat berupa:

 Keadaan penyakit pada pembuluh darah itu sendiri,seperti aterosklerosis dan trombosis,robeknya dindin pembuluh atau
peradangan.
 Berkurangnya perfusi akibat gangguan aliran darah,misalnya syok atau hipervispositas darah.
 Gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus infeksi yang berasal dari jantung atau pembuluh ekstrakranium.
 Rupture vascular didalam jaringan otat atau ruang subarknoit.
5. Tanda dan Gejala

Pada stroke non hemoragik gejala utamanya adalah timbulnya deficit neurologis secara mendadak atau subakut, didahului
gejalab prodromal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun, kecuali bila embolus cukup
besar. (Mansjoer 2000).

menurut WHO, dalam internasional statistik classification of diseases and related health problem 10 th revision, stroke dapat dibagi
atas :

a. pendarahan intraserebral (PIS).

Stroke akibat PIS mempunyai gejala prodtromal yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan seringkali setiap
hari, saat aktifitas, atau emosi/ marah. Sifat nyeri kepalanya hebat sekali. Mual dan muntah seringkali terjadi sejak permulaan
serangan. Kesadaran biasanya menurun cepat masuk koma (65% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara ½ s.d 2 jam dan 12 %
terjadi setelah 2 jam sampai 19 hari).

b. pendarahan subaraknoid (PSA).

Pada pasien dengan PSA didapatkan gejala prodromal berupa nyeri kepala hebat dan akut. Kesadaran sering terganggu dan
sangat berfariasi. Ada gejala atau tanda rangsangan meningeal. Edema papil dapat terjadi bila ada perdarahan subhialoid karena
pecahnya aneurisma pada arteri komunikans anterior atau arteri karotis interna. Gejala neurologis yang timbul tergantung pada
berat ringannya gangguan pembuluh darah dan likasinya. Manifestasi strouk dapat berupa:

1. kelumpuhan wajah dan anggota badan yang timbul mendadak

2. gangguan sesibilitas pada satu atau lebih anggota badan.

3. perubahan mendadak status mental .

4.afasia (bicara tidak lancer, kurangnya ucapan atau kesulitan memahami ucapan).

5.ataksia anggota badan.

6.vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala.

Gejala Khusus pada pasien stroke:

 Kehilangan motorik

Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan control poluntet terhadap gerakan motorik,misaklnyaa:

 Hemiplegia (paralisis padasalah satu sisi tubuh)

 Hemiparesis (kelemahan pada salah satu sisi tubuh)
 Munurunya tonus otot abnormal

 Kehilangan komunikasi
Fungsi otak yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi,misalnya:
 Disatria,yaitu kesulitan berbicara yang ditunjukan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh para
lasis otot yang bertanggungjawab untuk mwnghasilkan bicar.
 Disfasia atau afasia atau kehilangan bicara yang terutama ekspresi/represif.apraksia yaitu ketidakmampuan untuk
melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya.

 Gangguan presepsi
 1. Homonimus hemianopsia,yaitu kehilangan setengah lapangan pandang dimana sisi fisual yang terkena yang berkaitan
dengan sisi tubuh yang paralisis.
2. Amorfosintesis,yaitu keadaan dimana cenderum berpaling dari sisi tubuh yang sakit dan mengakibatkan sisi/ruang
yang sakit tersebut.
3. Gangguan hubungan fisual spasia,yaitu gangguan dalam mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area
spasial.
4. Kehilangan sensori,antara lain tidak mampu merasakan sisi dan gerakan bagaian tubuh(kehilangan proprioseptik)sulit
mengintegrasikan stimulasi fisual,taktil,auditorius.

6.Komplikasi

a. Berhungan denga imobolisasi

 Infeksi pernafasan
 Nyeri yang berhubungan dengan daerah yang tertekan
 Konstipasi
 Tromboflebitis

b.Berhubungan dengan mobilisasi

 Nyeri pada derah punggung

 Dislokasi sendi

c.Berhubungan dengan kerusakan otak

 Epilepsi
 Sakit kepala
 Kraniotomi
 d.Hidrosepalus

7.Penatalaksanaan

a. Penatalaksanaan umum
 Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi lateral decubitus bila disertai muntah. Boleh dimulai
mobilisasi bertahap bila hemodinamik stabil
 Bebaskan jalan nafas dan usahakan ventilasi adekuat bila perlu berikan oksigen 1-2 liter/menit bila ada
hasil gas darah
 Kandung kemih yang penuh dikosongkan dengan kateter
 Control tekanan darah, dipertahankan normal
 Suhu tubuh harus dipertahankan
 Nutrisi peroral hanya boleh diberikan setelah tes fungsi menelan baik, bila terdapat gangguan menelan
atau pasien yang kesadaran menurun, dianjurkan pipi NGT
 Mobilisasi dan rehabilitasi dini jika tidak ada kontraindikasi
b. Penatalaksana medis
 Trombolitik (streptokinase)
 Anti platelet/ ati trombolitik (asetosol, ticlopidin, cilostazol, dipiridamol)
 Antikoagulan ( Heparin )
 Hemoragea (Pentoxypilin )
 Antagonis Serotonin (Noftidrofuryl )
 Antagonis Calsium ( Nomodipin, Piracetam )
c. Penatalaksanan Khusus/ Komplikasi
 Atasi kejang ( Antikonvulsan )
 Atasi tekanan intracranial yang meninggi 9 manitol, gliserol, furosemide, intubasi, steroid, dll
 Atasi dekompresi (Kraniatomi)
 Untuk penatalaksanan factor resiko
 Atasi hipertensi (anti hipertensi)
  Atasi hiperlikemia (anti hiperlikemia)
 Atasi hiperurisemia (anti hiperusemia)

B.CONTOH KASUS ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

Tn R 65 tahun dirawat diruang mawar RSMI sejak 20 juli 2018 pukul 13.15 dengan penurunan kesadaran dan lemah di
anggota gerak kanan,susah berbicara,dan mulut miring.No RM 0562456.Kurang lebih 5jam sebelum masuk rumah
sakit,pasien ditemukan oleh istri terjatuh dalam posisi terlentang digarasi.pasien ditemukan dalam keadaan tidak sadarkan
diri.Sebelum ditemukan terjatuh disawah,diakui oleh istri,penderita tidak mengeluh kesemutan,mual,kejang,sesak,nyerih
kepala,dan pusing.

Kemudian langsung dibawa ke RS binah kasih dan dirujuk ke RSUD JAYAPURA untuk dilakukan pemeriksaan CT
scan,pemeriksaan darah dan rontgen thoraks kemudian pasien dibawah ke RSMI.Kurang lebih 1 jam SMRS dalam perjalanan
ke RSMI,Ketika pasien sadarkan diri dan diakui mengalami muntah secara tibatiba sebanyak 1x.Didapatkan pasien mengalami
bicara pelo/berbicara tidak jelas dan terdapat kelemahan anggota gerak kanan.Setelah jatuh ,pasien tidak mengeluh nyeri
kepala, sesak,mual,kejang,dan penglihatan kabur.Anggota gerak kanan terasa berat untuk digerakkan. Bicara pelo tidak jelas
dan mulut sedikit perot. Tidak disertai dengan keluhan kejang,pilek,batuk,demam,gangguan
pendengaran,kesemutan,pandangan ganda dan riwayat kepala terbentur sebelum kejadian.Pada saat masuk rumah sakit
penderita mengalami kelemahan anggota gerak kanan.Bicara pelo tidak jelas.Terdapat 1x muntah proyektil.Menurut
istrinya,penderita tidak pernah mengeluh sakit kepala sebelumnya dan tidak pernah mengalami keluhan serupa
sebelumnya.Disangkal adanya riwayat darah tinggi sebelumnya.Disangkal adanya riwayat tumor.Tidak ada gangguan BAK dan
BAB keadaan umum sakit sedang,pasien terpasang O2 3liter/menit,infus NaCL 23tpm,mendapat injeksi Paracetamol 2x3
gr,injeksi ranitidin 2x1gr,inkelsi ceftriaxone 2x1gr.Injeksi citicolin 2x500mg,metilcpbalamin 1x1gr.
Darah Rutin Gol darah:B
Hemoglobin:14,9 Kimia klinik
Leukosit:11,9 Gulah darah sewaktu:135
Eritrosit:4,8 Ureum:44
Hematokrit:42 Creatinin:1,0
Trombosit:253 Kolesterol:160
MCV:87 Treigliserida:183
MCH:31 Asam urat:6,4
MCHC:36 Elektorit darah
Limfosit%:18,5 Na:139
Monosit%:3,4 K:3,5
Eusinofil%:3,0% CI:103
Basofil%:0,2% Imunologi
Netrofil%:74,9% HbsAg:Negatif
LED I:9
II:21

1.IDENTITAS

A.Identitas Klien

Nama pasien:Tn.R

Umur:65tahnu

Jenis kelamin: LakiLaki

Status perkawinan: menikah

Agama: Islam

Suku/Bangsa:Makassar
Pendidikan: SMA

Pekerjaan: Petani

Alamat: Polimak

B.Identitas Penanggung

Nama: Ny.S

Umur: 63tahun

Jenis kelamin: Perempuan

Status perkawinan: Menikah

Agama: Islam

Suku/Bangsa: Bugis Jawa

Pekerjaan: Pedagang

Hubungan dengan pasien: Istri Pasien

Alamat: Polimak

2.KELUHAN UTAMA

1.Keluhan utama SMRS

Muntah

2.Keluhan utama saat pengkajian

  Pasien mengatakan Anggota gerak kanan terasa berat untuk digerakkan
 Pasien mengatakan Bicara pelo/tidak jelas dan mulut sedikit perot
 Pasien mengatakan Muntah 1x proyektif

3.Riwayat penyakit skarang

Pasien ditemukan oleh istri terjatuh dalam posisi terlentang digarasi.Pasien ditemukan dalam keadaaan tidak sadarkan
diri,sebelum ditemukan terjatuh disawah,diakui oleh istri,kemudian langsung dibawah ke RS BINA KASIH dan dirujuk ke RSUD
JAYAPURA umtuk dilakukan pemeriksaan CT scan,pemeriksaan darah dan rongen thorax.

4.Upaya yang telah dilakukan

Pasien mengatakan langsung di bawah oleh istrinya ke RS.

5.Terapih yang telah diberikan

 O2 3liter/menit
 IVFD NaCL 23tpm
 Injeksi Paracetamol 2x3gr
 Injeksi Ranitidin 2x1gr
 Injeksi ceftriakson 2x1gr
 Injeksi citicolin 2x500mg
 Metilcpbalamin 1x1gr

6.Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di Rs sebelumnya

7.Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit turunan seperti HT,Tumor.

GENOGRAM

BAPAK MAMA
: PEREMPUAN :GARIS KETURUNAN

: LAKILAKI :PASIEN

: TELAH MENINGGAL :TINGGAL SERUMAH

: GARIS PERNIKAHAN

8.FAKTOR LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

 Pasien mengatakan keadaan lingkungan disekitar pasien dalam keadaan bersih

 Pasien mengatakan kondisi disekeliling rumahnya sering terjadi perpindahan penduduk
 Pasien mengatakan pola makannya kurang teratur.
 Pasien mengatakan sering memakan makanan cepat saji,seperti: mie instan dll.

9. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola presepsi dan tata laksana kesehatan

 Presepsi : pasien mengatakan yakin bahwa penyakitnya bisa sembuh

 Tata laksana : pasien mengatakan penyebab penyakitnya adalah
 2. Pola nutrisi dan metabolisme

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekwensi 3x sehari 1x sehari

Jenis nasi, sayur, ikan bubur

Porsi 1 porsi ½ porsi

Keluhan tidak ada nafsu makan hilang,mual,

Muntah, sulit menelan

penggunaan alat bantu tidak ada tidak ada

3. Pola elminasi

a. BAB

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekwensi 2x sehari 1x sehari

Konsistensi padat padat

Warna cokelat cokelat

Bau khas khas

Keluhan tidak ada tidak ada

Penggunaan alat bantu tidak ada tidak ada

 b. BAK

KETERANGAN SEBEKUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekwensi 4-5x sehari 3x sehari

Jumlah 200 ml 200 ml

Warna kuning kuning

Bau amoniak amoniak

Masalah yg dirasakan tidak ada tidak ada

Total produksi urin 1.000 ml 600 ml

Penggunaan alat bantu tidak ada tidak ada

4. Pola aktifitas

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Mobilitas rutin berkerja istirahat

Waktu senggang menonton tv istirahat

Mandi 2x sehari 1x sehari

Berpakaian mandiri dibantu

Berhias mandiri dibantu

Toileting mandiri dibantu

 Makan minum mandiri dibantu

Tingkat ketergantungan tidak ada ada

Penggunaan alat bantu tidak ada tidak ada

5. Pola istirahat tidur

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Jumah jam tidur siang 1-2 jam 1-2 jam

Jumlah jam tidur malam 7-8 jam 5-6 jam

Pengantar tidur berdoa berdoa

Gangguan tidur tidak ada tidak ada

Perasaan waktu bangun baik kurang baik

6. pola kognitif dan presepsi sensori

  Pola kognitif : pasien mengatakan pola kognitif baik
 Pola sensori :pasien dapat melihat dengan baik dan normal

7. pola konsep diri : pasien mengatakan percaya bahwa bisa sembuh dari penyakitnya

8. pola hubungan – peran : pasien mengatakan tidak ada maslah, hubungan dengan keluarga baik ( peran sebagai ayah)

9. pola mekanisme koping : pasien mengatakan jika ada maslah langsung meceritakan ke keluarga

10. pola nilai kepercayaan : pasien mengatakan rajin ibadah dan tidak ada masalah

PEMERIKSAAN FISIK

Status kesehatan umum

Keadaan penampilan/penampilan umum

Kesadaran: komposmentis

GCS: 12

Eyes: 4

Verbal:2

Motorik:6

BB sebelum sakit :55kg

BB saat sakit :45kg

Tinggi badan :165

Status gizi : normal

Tanda-tanda vital

TD :140/80mmhg

N :80x/menit

S :36oC

RR :23x/menit

 Kepala
Inspeksi bentuk :bulat(normal)
Raut muka : sayut
Rambut : terdapat uban
Distribusi : merata
Kebersihan : bersih
Kutu : tidak ada
Ketombe :tidak ada
Luka/lesi : tidak ada
Warna :coklat
Jerawat : tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
Rabaan : tidak ada benjolan atau ketidak rataan pada permukaan kulit
Deformitas : tidak ada

 Mata
Inspeksi
Kelopak mata :normal
Bola mata :pasien mampu menggerakkan bola mata kekanan dan kekiri
Konjungtiva : normal
Pupil :isokor
Lebar pupil : 2-3 mm ( normal)
Reflek pupil : kanan dan kiri miosis saat diberi rangsangan cahaya penlight
Sclera : tidak icterus (normal)
Kornea,iris dan lensa : pasien tidak mengalami gangguan penglihatan ataupun katarak
Alat bantu/kaca mata : tidak ada

Gerakan otot mata

Catatan : pasien dapat mengerakan 6 otot mata

Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada

 Hidung
Inspeksi
Bentuk ka/ki :simetris
Kebersihan : tidak terdapat sekret
Permukaan kulit : merata

Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan pada area sinus

 Mulut
Inspeksi
Bibir :tampak miring
Lidah : basah
Tonsil :tidak ada
 Gigi
Jumlah : 32 buah lengkap
 Karies : tidak ada
Gusi : tidak terdapat radang atau bengkak
Kebersihan : baik
Gigi palsu : tidak ada

 Telinga
Inspeksi
Daun telinga : simetris kiri dan kanan, tidak terdapat kotoran maupun bengkak
Pendengaran : baik (dengan bisikan pasien dapat mendengarkan apa yang dikatakan perawat dari jarak 6m)
Alat bantu dengar : tidak ada

Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada

 Leher
Palpasi
Bentuk :tampak simetris kanan kiri
Kaku kuduk :tidak ada

Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada ( kelenjar tiroid + )

 Dada ( thorax )
Inspeksi
Bentuk dada : simetris kanan dan kiri ( normal cest )
Gerakan dada : sedang teratur
Otot bantu : tidak ada
Ictus cordis : terlihat tapi tidak teraba
 Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada

Perkusi
Paru : Sonor katup aorta dan pulmonallis
Jantung : sonor sonor sonor redup

Pembesaran pada hati : tidak ada

Auskultasi
Suara nafas : tidak ada suara tambahan ( terdengar vasikuler + )
Ronchi basah : tidak ada
Ronchi kering : tidak ada
Wheezing : tidak ada
Bunyi jantung : : (dub) ics 2 dan 3 katup aorta dan pulmonal
(LUB) Ics 4 dan 5 katup mitra dan trikuspidalis

 Abdomen

Inspeksi

Terlihat simetris kiri dan kanan warna kulit merata

Auskultasi
Terdengar uara bising usus 25 kali/menit

Perkusi
Terdengar timpani saat di kaji (karna terdapat banyak organ beronga pada abdomen )

Palpasi
Tidak terdapat nyeri raba maupun nyeri tekan penuh pada daerah abdomen

 Ekstremitas otot
0-5 tes kekuatan otot : 5 pasien dapat menahan gravitasi dengan kuat
CRT : dapat kembali dalam waktu 2 detik

 Ekstremitas atas
Inspeksi
Terpasang infus di tangan kiri

Palpasi
Tidak terdapat benjola pada permukaan kulit ,tidak terdapat massa,tidak ada nyeri pada sendi-sendi

 Ekstremitas bawah
Inspeksi simetris kiri dan kanan

Palpasi pitting edema dapat kembali alam waktu 2 detik saat dilakukan pemeriksaan , tidak terdapat nyeri tekan
ataupun krepitasi

Refleks Babinski : + ada rangsangan

 Genetalia dan anus

Inspeksi : bersih

Palpasi :tidak ada nyeri raba

 Pemeriksaan neorologi ( 12 nerves )

Syaraf-syaraf kranial

A. N.I ( okfatorius ) penghidung : pasien dapat membedakan beberapa bau dengan baik seperti minyak kayu putih,kopi,minyak telon
B. N.II ( optikus ) penglihatan : pasien dapat membedakan warna tanpa alat bantu kaca mata saat di kaji
C. N.II,IV,IV ( oculomotoris,trochealis,abdusens :
- Kontriksi pupil : menerima rangsangan saat diberi rangsangan penlight ( miosis + )
- Gerakan kelopak mata : mengerakan kelopak mata dengan baik
- Pergerakan kelopak mata : spontan membuka saat perawa memanggil nama pasien
- Pergerakan mata kebawah dan kedalam : pasien bias mengerakan bola mata saat diberi perintah
D. N.V ( trigeminus )
- Sensibilitas/ sensori : pasien dapat berkedip cepat saat diberi rangsangan saat beri tepukan
- Reflek dagu : pasien dapat membuka dan menutup mulut namun masih kesulitan
- Reflek kornea : peka terhadap cahaya saat di beri rangsangan penlight
E. N.VII ( facialis )
-gerakan mimik : pasien tampak mimik wajah susah digerakkan
- pengecapan 2/3 lidah bagian depan : pasien dapat membedakan rasa asin,pahit,manis ( madu,kopi,garam )

F. N.VIII ( acusticus )

-fungsi pendengaran :pasien dapat mendengar dengan baik saat dikaji

G. N.IX dan X

-reflek menelan : pasien dapat menelan dengan baik

-reflek muntah : tidak ada reaksi muntah

-pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : pasien dapat merasakan makanan ( bubur tawar )

H. N.XI ( assesoris )

-memalingkan kepala ke kiri dan kanan : pasien dapat memalingkan kepala ke kiri dan kana saat di beri perintah

I N.XII ( hypoglosus )

-pergerakan lidah : pasien dapat menjulurkan lidahnya

Tanda-tanda perangsangan selaput otak

-kaku kuduk : pasien dapat menempelkan dagu di dada

-tandan kernik : normal +

-tandan brudzingki : tidak tampak

HASIL LAB

21 juli 2018

Darah Rutin Gol darah:B

Hemoglobin:14,9 Kimia klinik
Leukosit:11,9 Gulah darah sewaktu:135
Eritrosit:4,8 Ureum:44
Hematokrit:42 Creatinin:1,0
Trombosit:253 Kolesterol:160
MCV:87 Treigliserida:183
MCH:31 Asam urat:6,4
MCHC:36 Elektorit darah
 Limfosit%:18,5 Na:139
Monosit%:3,4 K:3,5
Eusinofil%:3,0% CI:103
Basofil%:0,2% Imunologi
Netrofil%:74,9% HbsAg:Negatif
LED I:9
II:21

TERAPI OBAT

NAMA OBAT JENIS DOSIS JAM

PEMBERIA DALAM Mg PEMBERIA
N N
O2 NASSAL 3LITER/MEN 24jam
IT
IVFD NaCL IV 23tpm 24jam
PARACETAMOL IV 2x3gr 12jam
RANITIDINE IV 2x1gr 12jam
CEFTRIAKSON IV 2x1gr 12jam
CITICOLIN IV 2x500gr 12jam
TERAPI OBAT ORAL 1x1gr 24jam
NAMA OBAT JENIS PEMBERIAN DOSIS DALAM Mg JAM PEMBERIAN
O2 NASSAL 3LITER/MENIT 24jam
IVFD NaCL IV 23tpm 24jam
PARACETAMOL IV 2x3gr 12jam
 RANITIDINE IV 2x1gr 12jam
CEFTRIAKSON IV 2x1gr 12jam
CITICOLIN IV 2x500gr 12jam
METILCPBALAMIN ORAL 1x1gr 24jam

RADIOLOGI/USG/DLL

- TIDAK ADA GAMBAR RADIOLOGI ATAU GAMBAR USG DLL

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJYEKTIF DATA OBJEKTIF

-Pasien mengatakan, mual/muntah -keadaan umum: sakit sedang
-Pasien menggatakan, anggota gerak kanan terasa berat untuk -kesadaraan: komposmetis
digerakan -GCS : 12/E : V: M:
-pasien mengatakan, pola makan kurang teratur -tanda-tanda vital
-pasien mengatakan, sering makan yang cepat saji, seperti mie -TD: 140/80mmhg
insal dll. -N: 80x/menit
-paseien mengatakan, napsu makan menghilang, mual,muntah -S:36,C
dan sulit menelan. -R:24x/menit
-pasien mengatakan, sebagian aktifitasnya dibantu oleh -BB:45kg
keluarganya. -TB:165cm.
-pasien mengatakan, perasaan waktu banggun tidur badan -pasien tampak, raut muka sayup.
badan tidak enak. -pasien tampak, terdapat rambut uban
-pasien tampak,konjungtiva,terlihat pucat/anemis.
-pasien tampak bibir miring
 -pasien tampak terpasang infus ditanggan kiri.
-pasien tampak,mimik wajah susah digerakan
-pasien tampak, revlek dagu dapat membuka dan menutup
mulut namun masih kesulitan.
-Pemeriksaan Lab:
-Leukosit 11.9
-MCHC: 36

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: -pasien mengatakan anggota gerak STROKE PERUBAHAN PERFUSI JARINGAN
kanan terasa berat untuk digerakkan SEREBRAL
Penurunan kesadaran
DO: pasien tampak bibir miring
Kesadaran umun:sakit sedang Interupsi aliran darah

Gangguan hemorogi,vasospasme
serebral,edema serebral.
DIAGNOSA KEPERAWATAN

a) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah,gangguan hemorogi,vasospasme
serebral,edema serebral
b) Kerusakan mebolitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neurovaskuler,kelemahan dan flaksid paralisi
hipotonik(awal)kerusakan preseptual/kognitif
c) Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan sirkulasi serebral,kerusakan neuromuskuler kehilangn tonus/control otot
fasia kelemahan/kelelahan umum
d) Perubahan presepsi sensori berhubungan dengan transmisi,integrasi(trauma neurologis atau deficit)setres
psikologis(penyempitan lapang preseptual)
e) Kurang perawatan diri berhubungan dengan perubahan biofisik,psikosoialm,persektual kogitif,kerusakan
neuromuscular,penurunan kekuatan dan ketahanan,kehilangn control/koordinasi otot,kerusakan perseptual/kognitip,nyeri
f) Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik,psikosial,presptual kognitif
g) Resiko terhdap kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuscular/preseptual.

RENCANA KEPERAWATAN
NO HARI/ DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
TGL KEPERAWATAN HASIL
1 Perubahan perfusi Klien - Gelisah o Tentukan factor-faktor - Mempengaruhi
jaringan selebral b.d menunjukan tidak ada yang berhubunggan penepatan
interupsi aliran darah, perfusi jaringan - Tingkat dengan keadaan tertentu intervensi
gangguan oklusi, selebral kesadaran atau yang menyebabkan - Mengetahui
himoragi, vasospasme adekkuat membaik( koma/penurunan perfusi kecenderugan
selebral, edema selebral, GCS 12- selebral dan potensial tinkast
Data 15) terjadinya peninkatan TIK kesadaran dan
- Gelisah - Tidak ada o Pantau tanda-tanda potensial
- Perubahan tingkat - Peningkata vital,seperti catat: peninkatan TIK
kesadaran n TIK o Adanya hiper dan mengetahui
- Perubahan - Perbaikan tensi/hipotensi, bandinkan lokasi,luas dan
memory respon tekanan darah yang kemajuan/resol
- Orientasi menurun motoric / terbaca pada kedua usi kerusakan
( orang, tempat, sesorik lengan. SSP
wakatu) - Pupil o Frekuensidan irama - variasi mungkin
- Penurun respon isokor jantung;auskultasi adanya terjadi oleh
- Motoric/sensorik - Refleks murmur karena tekanan
- Pupil anisokor cahaya o Catat pola dan irama darah/trauma
- Reflex cahaya positif pernafasan seperti adanya selebral pada
negative - Output periode apnea setelah daerah
- Deficit sensori, urin pernafasan hiperventilasi vasomotor
bahasa, intelektual >30ML/ pernafasan cheyne-stokes otak.hipertensi
- Perubahan tanda jam - Evaluasi pupil,catat atau hipotensi
vital : nadi - Tingkat ukuran,bentuk,kesamaan, postural dapat
menurun, tidak kesadaran dan reaksinya terhadap terjadi karena
ada , penurunan kompomen cahaya shok,peninkatan
tekaanan darah tis - Catat perubahan dalam TIK dapat
- Output urin <30 - Klien penglihatan,seperti terjadi,tersumba
Ml/ jam mamapu adanya kebutaan,ganguan tnya arteri
mengingat lapang sublavikula
 dengan pandang/kedalaman dapat
baik presepsi dinyatakan
- Respon - Kaji fungsi-fungsi yang dengan adanya
motoric / lebih tinggi seperti fungsi perbedaan
sensorik bicara jika pasien sadar tekanan pada
Normal - Letakan kepala dengan kedua lengan.
- Nadi posisi agak ditinggikan - Berguna dalam
dalam dan dalam posisi menentukan
batas anatomis (netral) apakah batang
normal - Pertahankan keadaan otak masih
(60- tirah baring;ciptakan baik.ukuran dan
100x/menit linkungan yang kesamaan pupil
) tenang;batasi di tentukan oleh
- Tekanan pengunjung/aktivitas keseimbangan
darah pasien sesuai antara
dalam indikasi.berikan istirahat persarafan
batas secara periodic antara simpatis dan
normal aktivitas perawatan,batasi parasimpatis
o Td sistolik lamanya setiap prosedur yang
:90-140 - Cegah terjadinya mempersarafiny
mmhg mengejan saat defekasi a.respon
o Td dan pernafasan yang terhadap reflex
diastolic memaksa(batuk terus cahaya
:60-90 menerus) memkombinasi
mmhg - Kaji rigiditas kan dari saraf
nukal,kedutan,kegelisaha kranial
n,yang meningkat,peka optikus(II) dan
rangsang dan serangan saraf
kejang okulomotor(III)
- Berikan oksigen sesuai - Gangguan
indikasi penlihatan yang
- Berikan obat indikasi,mis spesifik
o Antikoagulasi(coumadin, mencerminkan
 heparin, daerah otak
antitrombosit) yang
o Antifibrolitik terkena,mengin
o Vasodilatasi perifer difikasikan
o Fenitoin keamanan yang
o Pelunak feses harus dapat
- Pantau pemeriksaan labor perhatian dan
sesuai indikasi,seperti mempengaruhi
masa protrombin kadar intervensi yang
dilantini akan di lakukan
- Perubahan
dalam isi
kognitif dan
bicara
merupakan
indicator dan
lokasi / derajat
ganguan
selebral dan
munkin
mengidentifikas
i
penurunan/peni
nkatan TIK
- Menurunkan
tekanan arteri
dengan
meninkatkan
drainase dan
meningkatkan
sirkulasi .
- Aktiofitas yang
kontinu dapat
 meninkatkan
TIK istirahat
total dan
ketenangan
munkin di
perlukan unruk
pencegahan
terhadap
pendarahan.
- Maneuver
valsava dapat
meninkatkan
TIK dan dapat
memperbesar
resikonya
terjadinya
pendarahan.
- Merupakan
indikasi asanya
iritasi
meningeal.keja
ng dapat
mencerminkan
adanya
peninkatan TIK
atau trauma
selebral yang
memerlukan
perhatian
- Menurunkan
hipoksia yang
dapat
menyebabkan
 fasodilatasi
selebral dan
tekanan
meninkat atau
terbentuknya
edema
- Meningkatkan /
memperbaiki
aliran darah dan
mencegah
pembekuan.mer
upakan
kontakindikasi
pada klien
dengan
hipertensi
- Mencegah lisis
bekuan yang
terbentuk dan
pendarahan
berulang
- Memperbaiki
sirkulasi
kolateral/menur
unya spasme
- Mengontrol
kejang
- Mencegah
mengejan untuk
mencegah
peninkatan TIK
- Memberikan
informasi
 tentang
keefektifan
pengobatan
2 Kerusakan mobilitas fisik Kerusakan - Kebutuhan - Kaji kemampuan secara - Mengidentifikas
berhubungan dengan mobilitas fisik klien fugsional/luasnya kerusakan i
keterlibatan teratasi terhadap awal secara teratur kekuatan/kelem
neurovaskuler,kelemahan pergerakan - Ubah posisi minimal 2 jam ahan dan
dan flaksid/paralisis dapat (terlentang,miring)dan memberi
hipotonik(awak),kerusaka dipenuhi sebagainya dan jika informasi
n perseptual/koknitif - Mendemon memunkinkan bisa lebih tentang
Data: trasikan sering jika diletakkan dalam pemulihan,mem
- Ketidak mampuan prilaku posisi bagian terganggu embantu dalam
bergerak yang - Letakan pada posisi telunkup pemilihan
- Kerusakan memunkink atau kali atau 2 kali sehari intervensi
koordinasi an jika klien dapat mentolerir - Menurunkan
- Keterbatasan melakukan - Mulailah melakukan latihan resiko
rentang gerak aktivitS rentang gerak aktif dan pasif terjadinya
- Penurunan - Mobilitas pada semua akstremitas sat trauma jaringan
kekuatan dapat masuk.anjurkan melakukan dan mengalami
dilakukan latihan quadrisep pemburukan
- Kesadaran (glutea,meremas bola /sirkulasi yang
membaik karet,melebarkanjari dan lebih jelek dan
- Mempertah telapak tangan) menurunkan
ankan - Sokong ekstremitas pada sensasi dan
posisi dan posisi fungsionalnya,gunakan lebih besar
funsi papan kaki selama periode menimbulkan
oktimal paralisisfleksid,pertahankan kerusakan pada
- Mempertah posisikepala netral kulit(dekubitus)
ankan - Gunakan pelangga lengan - Membantu
meninkatka ketika berada dalam mempertahanka
n kekuatan posisitegak sesuai indikasi n ekstensi
dan funsi - Tempatkan bantal di bawah pinggul
bagian aksila untuk melakukan funsional tetapi
 tubuh yang apdusi pada tangan tingikan kemunkinan
tertekan tangan dan kepala akan
- Teknik - Posisikan lutut dan panggul merigankan
perubahan dalam posisi ekstensi ansietas
aktivitas - P[ertahankan kaki dalam terutama
- Mempertah posisi netral dengan mengenai
ankan gulungan bantal/trokanker kemampuan
intergritas - Observasi bagian yang sakit klien untuk
kulit dan tandai ganguan sirkulasi bernafas
- Anjurkan klien untuk - Meminimalkan
membantu pergerakan dan atrofi
latihan dengan mengunakan otot,meninkatka
ekstremitas yang sakit untuk n
menyongkong yang lemah sirkulasi,memba
ntu mencegah
Kolaborasi kontraktur,menu
- Konsultasikan dengan ahli runkan
fisioterapi secara aktif,latihan terjadinya
dan ambulasi klien hiperkalsiuria
- Berikan obat relaksasi dan
otot,anti spasmodik sesuai desteoporosis
indikasi - Mencegah
kontraktur
paralisis fkaksid
dapat
mengganggu
kemampuanya
untuk
menyangga
kepala paralisis
spastik dapat
menyebabkan
deviasi pada
 salah satu sisi
- Selama periode
flaksid
pengunaan
penyangga
dapat
menurunkan
terjadinya
sidrom bahu
lengan
- Mencegah
adduksi bahu
dan fleksi siku
Meninkatkan aliran
balik vena dan
membantu mencegah
edema
- Menurunkan
simulasi fleksi
jari-
jari,mempertaha
nkan posisi
anatomis
- Mempertahanka
n podidi
funsional
- Mencegah rotasi
eksternal pada
panggul
- Jatringan yang
mengalami
cidera mudah
mengalami
trauma
 - Dapat merespon
dengan baik jika
yang sakit tidak
menjadi lebih
terganggu dan
memerlukan
dorongan serta
latihan aktif
- Untuk
memenuhi
kebutuhan
mobilitas,koordi
nasi dan
kekuatan pada
ekstremitas
- Menhilankan
spatifitas
ekstremitas
yang terganggu
3 Kerusakan komunikasi Klien dapat klien - Kaji tipe/derajat - Membantu
verbal b.dkerusakan berkomunikasi mengidentifika disfunsi,seperti pasien tidak menentukan
sirkulasi dengan tepat si pemahaman tampak memahami kata atau daerah dan
selebral,kerusakanneurom sesuai dengan tentan masalah mengalami kata atau derajat
uskular,kehilangan keadannya dan komunikasi mengalami kesulitan bicara kerusakan
tonus/control otot dapat - Klien akan atau membuat pengertian selebral yang
fasia,kelemahan/kelelaha mengemukakan mengenal sendiri etrjasi dan
n umum kebutuhanya metode - Bedakan antara afasia dengan kesulitan klien
Data komunikasi disartria dalam beberapa
- Kerusakan dimana - Perhatikan kesalahan dalam atau tahap
artikulasi/tidak kebutuhan komunikasi dan berikan proses
dapat bicara dapat umpan balik komunikasi.
- Ketidakmampuan diekspresik - Minta klien mengikuti Klien munkin
berbicara an perintah sederhana (seperti mempunyai
- Ketidak mampuan buka mata),ulangi dengan kata beberapa
memakai bahasa / kalimat yang sederhana kesulitan
tertulis/ucapan - Tunjukan objek dan minta memeahami
- Ketidak mampuan klien untuk menyebutkan kata yang
menhasilkan nama benda tersebut diucapkan,meng
komunikasi tertulis - Mintalah klien mengucapkan ucapkan kata-
kata sederhana seperti “sh” kata yang benar
atau “pus” minta pasien untuk atau mengalami
menulis nama atau kalimat kerusakan pada
yang pendek. Jika tidak dapat kedua daerah
menulis, minta klien untuk tersebut
membaca kjalimat yang - Intervensi yang
pendek dipilih
- Berikan komunikasi arternatif tergantung pada
, seperti menulis di papan tulis tipe
- Anjurkan pengunjung /orang kerusakanya
terdekat mempertahankan - Klien munkin
usahanya untuk kehilangan
berkomunikasi dengan pasien kemampuan
- Diskusikan mengenai hal-hal untuk
Yang dikenal klien ,seperti memantau
pekerjaan,keluarga dan hobi ucapa yang
kluar dan tidak
Kolaborasi menyadari
- Konsultasi/rujuk ke terapi bahwa
wicara komunikasi
yang
diucapkanya
tidak
nyata.umpan
balik membantu
klien
merealisasikan
 kenapa pemberi
askeptidak
mengerti
/merespon
sesuai dengan
memberikan
isi/makna yang
terkandung
dalam ucapanya
- Melakukan
penilaian
terhadap adanya
kerusakan
sensorik (afsia
sensorik
)melkukan
penilaian
terhadap adanya
kerusakan
motoric ,seperti
klien mengenali
tetapi tidak
dapat
menyebutkanny
a
- Mengidentifikas
i adanya
disartria sesuai
komponen
motorik dari
bicara yang
dapat
mempengaruhi
 artikulasi dan
munkin juga
tidak di sertai
afasia motororik
- Menilai
kemampuan
menulis
(agrafia) dan
kekurangan
dalam membaca
yang benar
(aleksia)dan
juga merupakan
bagian dari
afasia sensorik
dan motoric
- Memberikan
komunikasi
tentang
kebutuhan
berdasarkan
keadaan/defisit
yang
mendasarinya
- Bermanfaat
dalam
memurnikan
frustasi bila
tergantung pada
orang lain
- Menurunkan
kebingugan
/ansietas selama
 proses
komunikasi
- Mencegah
marah pada
klien dan
flustasi pada
klien menguragi
isolasi klien dan
meningkatkan
penciptaan
komunikasi
efektif
- Meningkatkan
percakapan
yang bermakna
- Menjaga
kemampuan
klien untuk
mempertahanka
n harga diri
- Mengidentifikas
i kekerangan /
kebutuhan
terapi
DAFTAR PUSTAKA; medical book KMB2 Keperawatan medical bedah(keperawatan dewasa)