Format Serah Terima Obat
Format Serah Terima Obat
Malang, 2011
(........................................) (........................................)
IX. Lain-lain
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
X. Dokumen yang disertakan saat keluar
( ) Hasil lab/ ECG *) ( ) Surat keterangan sakit
( ) Hasil rontgen/USG/CT scan/MRI *) ( ) Surat rujukan/kontrol
( ) Kartu timbang bayi ( ) Surat keterangan kelahiran
( ) Resep obat baru ( ) Surat kematian
( ) …………………………………….. ( ) ……………………………………..
XI. Tanda bukti selesai urusan administrasi
( ) Kwitansi ( ) Askes
( ) Tanggungan ( ) Astek
( ) Tanggungan perusahaan ( ) Asuransi : ………………………….
Malang, ……………………….
Pasien/keluarga Perawat/bidan
(………………………) (………………………)
Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu/isi lainnya