MAKALAH CASE 3

Ibu Candra
Disusun sebagai tugas mata kuliah blok Dental Science 2
TUTORIAL 1

ANGGOTA KELOMPOK :
Ryan Martin P. 160110170001
Filar Khairunnisa 160110170002
Nisya Destira 160110170003
Stefani Simarmata 160110170005
Zayyana Jasmine Sadida 160110170006
Lini Meriani 160110170007
Gina Ayu Puspitasari 160110170008
Brenda Christie 160110170109
Ahmad Fadil Khalish 160110170010
Hielmi Zulfajriadi 160110170011
Restu Amelia Fauziah 160110170012
Faizah Adilah 160110170013
Indah Damayanti 160110170014
Dosen Pembimbing : drg. Tenny Setiani Dewi S, Sp. PM., M. Kes.

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN

JATINANGOR

2019
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena

berkat rahmat-Nya lah kami dapat menyelesaikan makalah ini. Selain itu, terima

kasih kami ucapkan kepada Tim Dosen mata kuliah Dental Science 2 Fakultas

Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran dan drg. Tenny Setiani Dewi S, Sp. PM.,

M. Kes. yang telah memberikan arahan kepada kami dalam memperoleh data yang

kami butuhkan.

Makalah ini disusun untuk menambah pengetahuan mengenai mata kuliah

DS 2. Selain itu makalah ini diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah DS 2

yang diberikan oleh Tim Dosen mata kuliah DS 2 Fakultas Kedokteran Gigi

Universitas Padjadjaran.

Tentunya semua hal tidak ada yang sempurna. Oleh karena itu, kami

mengharapkan kritik dan saran yang membangun mengenai makalah ini.

Jatinangor, 29 September 2019

Penulis

Tutor 1

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................. i

DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. vi

PENDAHULUAN .......................................................................................7

Kasus ..................................................................................................................7

Identitas Pasien...................................................................................................9

Seven Jumps .......................................................................................................9

1.3.1. Terminologi ..........................................................................................9

1.3.2. Identifikasi Masalah............................................................................10

1.3.3. Mekanisme..........................................................................................11

1.3.4. More Info ............................................................................................12

1.3.5. I Don’t Know ......................................................................................12

1.3.6. Learning Issues ...................................................................................12

TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................13

Sariawan pada Sudut Bibir ...............................................................................13

Penyebab Rasa Tidak Nyaman pada Lidah ......................................................14

Penyebab Timbulnya Mengantuk, Lemah, Letih dan Lesu .............................15

Hubungan Anemia dengan Infeksi Jamur ........................................................15

Bagaimana Karkteristik Jamur Candida...........................................................16

Pemeriksaan Swab pada Pasien Infeksi Jamur.................................................24

ii
 2.6.1. Swab ...................................................................................................24

2.6.2. Kultur Saliva .......................................................................................24

2.6.3. Oral Rinse ...........................................................................................25

2.6.4. Smear ..................................................................................................25

2.6.5. Imprint Culture ...................................................................................25

2.6.6. Impression Culture..............................................................................25

Anemia .............................................................................................................26

2.7.1. Etiologi ...............................................................................................27

2.7.2. Gejala ..................................................................................................27

2.7.3. Tanda ..................................................................................................27

2.7.4. Klasifikasi Anemia Menurut Eritropoiesis .........................................28

2.7.5. Klasifikasi Anemia Menurut Ukuran Sel ...........................................29

2.7.6. Anemia Defisiensi FE .........................................................................29

2.7.7. Gejala Klinis .......................................................................................29

2.7.8. Pengobatan ..........................................................................................30

Angular Cheilitis ..............................................................................................31

2.8.1. Etiologi ...............................................................................................32

2.8.2. Ciri Klinis ...........................................................................................34

2.8.3. Pengobatan ..........................................................................................35

Pemeriksaan Darah Rutin.................................................................................36

Glositis ...........................................................................................................45

2.10.1. Etiologi .............................................................................................45

iii
 2.10.2. Tanda dan Gejala ..............................................................................46

2.10.3. Klasifikasi Menurut Tingkat Keparahannya .....................................46

2.10.4. Klasifikasi .........................................................................................46

2.10.5. Diagnosis Banding ............................................................................48

2.10.6. Penatalaksanaan ................................................................................49

Candidiasis .....................................................................................................49

2.11.1. Etiologi .............................................................................................49

2.11.2. Faktor Predisposisi Oral Candidiasis ................................................50

2.11.3. Patogenesis .......................................................................................50

2.11.4. Sign and Symptoms ..........................................................................51

Pseudomembran .............................................................................................53

Nystatin Oral ..................................................................................................56

2.13.1. Farmakokinetik .................................................................................58

2.13.2. Farmakodinamik ...............................................................................59

2.13.3. Indikasi .............................................................................................59

2.13.4. Kontra Indikasi .................................................................................60

2.13.5. Dosis .................................................................................................60

2.13.6. Efek Samping....................................................................................60

2.13.7. Obat Lain untuk Candidiasis ............................................................60

Miconazole .....................................................................................................64

2.14.1. Indikasi .............................................................................................65

1.4. Kontra Indikasi ......................................................................................65

iv
 1.5. Dosis ......................................................................................................65

1.6. Efek Samping.........................................................................................66

1.7. Informasi Keamanan ..............................................................................66

PENUTUP ..............................................................................................67

Kesimpulan ......................................................................................................67

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................68

v
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Angular Cheilitis ..................................................................................34

Gambar 2 Ciri Klinis .............................................................................................35

Gambar 3 Atropic Glossitis...................................................................................47

Gambar 4 Herpetic Geometric Glossitis ...............................................................47

Gambar 5 Benign Migratory Glossitis ..................................................................48

Gambar 6 Median Rhumboid Glossitis .................................................................48

Gambar 7 Oral Candidiasis ...................................................................................48

Gambar 8 Geographic Tongue ..............................................................................49

Gambar 9 Struktur kimia nystatin .........................................................................57

Gambar 10 Nystatin oral suspension.....................................................................57

Gambar 11 Nystatin cream....................................................................................58

Gambar 12 Nystatin tablet hisap ...........................................................................58

Gambar 13 Miconazole .........................................................................................64

vi
 PENDAHULUAN

Kasus

Tutorial 1 bagian 1
Seorang perempuan bernama Ibu candra, 55 tahun datang ke RSGM Unpad

dengan keluhan sariawan pada sudut bibir yang terasa sakit, keluhan dirasakan

mengganggu sejak 1 minggu terakhir. Keluhan serupa hilang timbul dalam

beberapa bulan sebelum berkunjung ke RSGM Universitas Padjadjaran. Pasien juga

mengeluhkan rasa tidak nyaman pada lidahnya yang mengganggu nafsu makan.

Berdasarkan anamnesis, pasien juga menyadari sering mengantuk, lemas, letih dan

lesu sehingga mengganggu aktifitas sehari-hari.

Tutorial 1 bagian 2

Hasil Pemeriksaan ekstra oral yang dilakukan menunjukkan bahwa

knjunctiva, telapak tangan dan kaki tampak pucat (gambar 1). Pada sudut bibir kiri

ditemukan juga fissura/ulser yang dikelilngi daerah kering dan krusta kekuningan

(gambar 2). Hasil pemeriksaan intra oral mendapatkan mukosa tampak pucat

terutama pada gusi dan palatum (gambar 3). Serta terdapat bercak plak

pseudomembran pada lidah dan mukosa bukal kiri. Pada sebagian dorsum lidah

juga terdapat daerah atrofi papila lidah (gambar 4).

Dokter gigi yang merawat melakukan swab pada lesi ulser di sudut bibir,

kemudian membuat preparatmenggunakan larutan KOH pada glass slide,

7
selanjutnya memeriksa preparat dibawah mikroskop cahaya. Ditemukan hifa dan

spora, setelah swab dilakukan di daerah dorsum lidah tampak kemerahan pada

mukosa di bawahnya.

Selanjutnya hasil pemeriksaan penunjang hematologi menunjukan jumlah

eritrosit, kadar haemoglobin (Hb), nilai Hematokrit (Ht), dan TIBC dibawah

rentang nilai normal, sedangkan lain-lain dalam batas normal.

 Jumlah Eritrosit pada pasien 3,5 Jt/mm3 (normal = 4,04 - 5,48 jt/mm3),

 Kadar Hb 5,5 g/dl (normal 12,2 - 16,2 g/dl),

 Kadar Ht 20% (normal = 37,7 - 47,9 %), dan

 TIBC 3,1 ng/ml (normal 13 - 150 ng/ml).

Tutorial 2

Dokter yang bertugas menemukan diagnosa lesi oral yang ditemukan adalah

Angular Ceilitis, Glositis dan Pseudomembran Candidiasis. Lesi oral tersebut

diduga berhubungan dengan kondisi anemia sebagai faktor predisposisi. Terapi

farmakologi yang diberikan untuk Pseudomembran Candidiasis adalah Nystatin

oral suspension 4x100.000 IU/ml per hari dengan cara kumur telan, dengankan

Myconazole nitrat cream 2% dioleskan pada sudut bibir untuk mengatasi Angular

Ceilitis. Terapi non farmakologi juga diberikan pada pasien mengenai diagnosis,

kemungkinan etiologi dan predisposisi terjadinya penyakit mulut. Selanjutnya

pasien kemudian dirujuk ke dokter spesialis Penyakit Dalam untuk tatalaksana

anemia

8
 Tutorial 3 (Epilog)

Setelah 1 minggu perawatan mneggunakan anti jamur, lesi oral sembuh,

namun untuk mencegah kekambuhan penyakit di rongga mulutnya, dokter gigi

menganjurkan Ibu Jamilah untuk melanjutkan perawatan dokter spesialis Penyakit

Dalam hingga tuntas. Prognosis penyakit mulut selanjutnya adalah ad bonam,

namun berpotensi menimbulkan kekambuhan jika kondisi sistemik pasien tidak

ditangani

Identitas Pasien

Nama : Ibu Candra

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 55 tahun

Seven Jumps

1.3.1. Terminologi

 Angular Ceilitis

 Glossitis

 Pseudomembran Candidiasis

 Nystatin oral suspension 4x100.000 IU/ml

 Myconazole cream 2%

 TIBC

 Krusta

9
  Konjuctiva

 Swab

 Plak Pseudomembran

1.3.1.1.1. Fisura/Ulser

1.3.2. Identifikasi Masalah

1. Sariawan pada sudut bibir, terasa sakit, dirasakan mengganggu sejak

1 minggu terakhir

2. Sariawan hilang timbul dalam beberapa bulan terakhir

3. Rasa tidak nyaman pada lidah

4. Sering mengantuk, lemah, letih dan lesu yang mengganggu aktivitas

sehari - hari

10
 1.3.3. Mekanisme

Sariawan pada sudut bibir, terasa sakit, dirasakan mengganggu

sejak 1 minggu terakhir, sariawan hilang timbul dalam beberapa
bulan terakhir, dan rasa tidak nyaman pada lidah

Sering mengantuk, lemah, letih dan lesu yang mengganggu aktivitas sehari – hari

Anemia

Infeksi mukosa oral oleh mikroba

Pemeriksaan EO, IO, dan

Penunjang (mikroskop dan
Infeksi jamur Candida
hematologi

Angular Cheilitis, Glossitis, Pseudomembran

Candidiasis

Terapi Farmako
Terapi non-Farmako

Nystatin oral suspension &

Rujukan
Myconazole Nitrat

11
1.3.4. More Info

1.3.5. I Don’t Know

1. Anemia

2. Infeksi mukosa oral oleh jamur (Jenis jamur lain)

3. Pemeriksaan mikroskopik lain selain pemeriksaan swab

4. Obat anti fungi lain

5. Candidiasis tipe lain

1.3.6. Learning Issues

1) Mengapa sariawan dapat terjadi pada sudut bibir?

2) Mengapa tersa tidak nyaman pada lidah?

3) Mengapa pasien sering merasa lemah, letih, lesu dan sering mengantuk?

4) Bagaimana hubungan anemia dengan infeksi jamur?

5) Bagaimana karakteristik jamur candida?

6) Bagaimana cara melakukan pemeriksaan swab pada pasien infeksi

jamur?

7) Apa itu anemia?

8) Apa itu angular cheilitis?

9) Bagaimana pemeriksaan daah rutin?

10) Apa itu glositis?

11) Apa itu candidiasis?

12) Aa itu pseudomembran?

13) Apa itu nistatin oral suspension?

14) Apa itu miconazole?

12
 TINJAUAN PUSTAKA

Sariawan pada Sudut Bibir

Sariawan yang terjadi pada sudut bibir, bisa terjadi karena beberapa faktor

yaitu karena agen infeksi, faktor mekanis dan defisiensi nutrisi.

1. Agen Infeksi

Agen infeksi yang biasanya ditemukan pada sariawan sudut bibir

adalah Candida albicans dan Stafilokokus aureus. Sebenarnya kedua

mikroorganisme ini merupakan flora normal dalam mulut, namun jika tubuh

mengalami imunokompromise maka mikroorganisme akan segera

menyerang tubuh,karena bersifat opportunistic.

2. Faktor Mekanis

Sariawan pada sudut bibir banyak terjadi pada orang tua yang

menggunakan gigi tiruan dengan dimensi vertikal yang terlalu rendah.

Apabila tinggi dimensi vertikal berkurang karena kehilangan gigi atau

pasien memakai gigi tiruan yang tidak adekuat maka akan menyebabkan

sudut mulut turun dan membentuk lipatan-lipatan pada sudut mulut. Pada

lipatan sudut mulut tersebut akan menyebabkan penumpukan saliva

sehingga menciptakan suasana yang sesuai untuk pertumbuhan

mikroorganisme agen infeksi.

13
3. Defisiensi Nutrisi

Menurut organisasi kesehatan dunia (WHO), defisiensi nutrisi

adalah ketidakseimbangan selular antara suplai makanan dan energi dengan

kebutuhan tubuh untuk menjamin pertumbuhan, pemeliharaan, dan fungsi-

fungsi spesifik. Defisiensi nutrisi yang sering terjadi adalah defisiensi zat

besi, asam folat, vitamin B (B2, B6 atau B12), dan kekurangan protein. Pada

kasus ini pasien yang bernama Ibu Jamilah mengalami gejala anemia,

dimana anemia yang dialami merupakan anemia defisiensi zat besi,

sehingga metabolisme dan system imun tubuh menurun, menjadikan

Candida albicans yang bersifat opportunistic segera menyerang tubuh.

Penyebab Rasa Tidak Nyaman pada Lidah

Pasien mengeluhkan lidahnya terasa tidak nyaman sehingga

mengganggu nafsu makan. Hal tersebut dikarenakan selain terdapat

sariawan pada sudut bibir, terdapat juga bercak plak pseudomembran pada

lidah, terdapat atrofi papilla lidah pada sebagian dorsum lidah. Papilla lidah

merupakan bagian paling sensitif pada lidah, papilla akan mengalami atrofi

jika tubuh mengalami kekurangan enzim dan beberapa nutrisi seperti

kekurangan vitamin B12. Fungsi vitamin B12 berperan penting pada saat

pembelahan sel yang berlangsung dengan cepat. Vitamin B12 juga

memelihara lapisan yang mengelilingi dan melindungi serta syaraf dan

mendorong pertumbuhan normalnya. Selain itu juga berperan dalam

aktivitas dan metabolisme sel- sel tulang. Vitamin B12 juga dibutuhkan

14
 untuk melepaskan folat, sehingga dapat membantu pembentukan sel- sel

darah merah. Kekurangan vitamin B 12 dapat menyebabkan kekurangan

darah (anemia), yang sebenarnya disebabkan oleh kekurangan folat. Tanpa

vitamin B12, folat tidak dapat berperan dalam pembentukan sel- sel darah

merah.

Penyebab Timbulnya Mengantuk, Lemah, Letih dan Lesu

Sering mengantuk, lemas, letih dan lesu merupakan tanda dan gejala

anemia. Pada pemeriksaan ekstra oral menunjukan terdapat warna

konjunctiva, telapak tangan dan kaki tampak pucat. Hal tersebut

menunjukkan bahwa pasien mengalami anemia. Anemia merupakan suatu

kondisi berkurangnya hemoglobin dan sel darah merah dari nilai normal

dalam darah sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa O2

dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer sehingga pengiriman O2 ke

jaringan menurun. Jika pasokan O2 menurun, maka metabolisme tubuh akan

terganggu, akan terjadi penurunan metabolism dalam tubuh, sehingga tubuh

akan lemas, letih, lesu dan juga sering mengantuk.

Hubungan Anemia dengan Infeksi Jamur

Jawabannya adalah ada hubungannya. Mengapa ? karena orang yang

mengalami anemia kekurangan sel darah merah yang mengakibatkan sel-sel
dalam tubuh tidak mendapatkan cukup oksigen dan membuat organ dalam
tubuh tidak dapat berfungsi dengan optimal, maka metabolisme tubuh akan
mengalami penurunan, karena nutrisi dan zat gizi yang diperlukan untuk

15
kekebalan tubuh berkurang maka system imun juga akan mengalami
penurunan. Karena system imun tubuh mengalami penurunan maka flora
normal dalam rongga mulut seperti Candida albicans yang bersifat
opportunistic akan langsung menyerang tubuh. Candida albicans tidak akan
menjadi pathogen bila system imun tubuh baik.

Bagaimana Karkteristik Jamur Candida

1. Candida albicans

Tampak kolonial : pada agar glukosa pepton 30°C berwarna putih –

krem dengan permukaan halus, berbatas filamen,

terkadang tampak kusam

Tampak mikroskopis : pada agar tepung jagung 30°C terdapat pseudohifa

serta truehifa, dengan blastopore di sepanjang hifa

Diagnosis banding : Candida tropicalis karena secara morfologis

nampak serupa tetapi Candida albicans tidak mampu

memfermentasi sukrosa

Sexual state :-

Kepentingan klinis : a) Menyebabkan infeksi pada pasien

immunocomprised

b) Psoriasis pada ktan dan kuku

16
2. Candida tropicalis

Tampak kolonial : pada agar glukosa pepton 30°C berwarna putih –

krem dengan permukaan berkilau dan halus

Tampak mikroskopis : pada agar tepung jagung 30°C terdapat pseudohifa

serta truehifa dengan blastopori

Diagnosis banding : Candida albicans karena secara morfologis

nampak serupa tetapi Candida tropicalis tidak

mampu memfermentasi sukrosa

Sexual state : -

Kepentingan klinis : a) Menyebabkan candidosis pada stem cell

penerima transplantasi dan keganasan hematologi

b) Menyebabkan candida bloodstream infection

3. Candida krusei

Tampak kolonial : pada agar glukosa pepton 30°C berwarna putih –

krem dengan permukaan kusam dan halus

Tampak mikroskopis : pada agar tepung jagung 30°C terdapat pseudohifa

serta dengan blastopori

Diagnosis banding : Candida kefyr tetapi pada C.kefyr blastopori lebih

panjang

Sexual state : Issatchenkia orientalis

Kepentingan klinis : a) Menyebabkan infeksi pada pasien

immunocompromised

17
 b) Menyebabkan candida bloodstream infection

c) Resisten terhadap fluconazole

4. Candida lipolytica

Tampak kolonial : pada agar glukosa pepton 30°C berwarna putih –

krem dengan permukaan kusam dan tinggi

Tampak mikroskopis : pada agar tepung jagung 30°C terdapat pseudohifa

serta truehifa

Diagnosis banding : Candida albicans dan Candida tropicalis karena

memiliki pseudohifa dan truehifa namun pada

Candida lipolytica memproduksi urease

Sexual state : Yarrowia lipolytica

Kepentingan klinis : a) Jarang menyebabkan infeksi

5. Candida kefyr

Tampak kolonial : pada agar glukosa pepton 30°C berwarna krem

dengan permukaan kusam dan halus

Tampak mikroskopis : pada agar tepung jagung 30°C terdapat pseudohifa

yang saling terpisah serta blastopore yang banyak

Diagnosis banding : Candida krusei namun memiliki profil biokimia

yang berbeda

Sexual state : Kluyveromyces marxianus

Kepentingan klinis : a) Jarang menyebabkan infeksi

18
6. Candida parapsilosis

Koloni (dalam agar glukosa pepton suhu 30 derajat)

Warna : Krem

Permukaan : Halus, berkilau, atau kasar, kusam.

Mikroskopis (dalam cornmeal agar suhu 30 derajat)

Pesudohifa bercabang, blastospora berbentuk bulat-oval.

Diagnosis Banding : secara morfologi sama seperti Candida kefyr, Candida

guilliermondii, namun punya perbedaan dari struktur

biokimianya.

Kepentingan Klinis : a) Merupakan komensal pada kulit yang umum

dan pada keadaan tertentu dapat menyebabkan

superficial candidosis.

b) Spesies jamur candida yang paling sering

ditemukan pada pekerja kesehatan dan kelompok

infeksi nosokomial telah terjadi pada pasien

perawatan kritis, kemungkinan karena ada hubungan

dengan alat pembuluh darah yang dipakai atau nutrisi

parenteral. Jamur ini adalah penyebab infeksi umum

infeksi aliran darah pada neonatal.

19
 Gambar 1 candida parapsilosis

7. Candida pelliculosa

Koloni (dalam agar glukosa pepton suhu 30 derajat)

Warna : Putih hingga krem.

Permukaan : Halus, berkilau, atau kusam, kasar.

Mikroskopis (dalam cornmeal agar suhu 30 derajat)

Pesudohifa bercabang, blastospora berbentuk bulat-elipsoidal.

20
 Diagnosis Banding : secara morfologi sama seperti Candida kefyr, Candida

guilliermondii, namun punya perbedaan dari struktur

biokimianya.

Kepentingan Klinis : Penyebab infeksi yang kadang-kadang terjadi pada

orang dengan sistem imun yang lemah. Sering

berhubungan dengan kateterisasi.

Gambar 2 Candida pelliculosa

8. Candida guilliermondii

Koloni (dalam agar glukosa pepton suhu 30 derajat)

Warna : Krem.

Permukaan : Halus, berkilau, kadang-kadang kusam, kasar.

Mikroskopis (dalam cornmeal agar suhu 30 derajat)

Pesudohifa terbentuk lambat, blastospora berbentuk bulat-elipsoidal.

21
 Diagnosis Banding : Secara morfologi sama seperti Candida glabrata,

punya kesamaan blastospora namun tidak memiliki

pseudohifa dan ada perbedaan dari struktur

biokimianya.

Kepentingan Klinis : Penyebab infeksi dangkal dan dalam. Kadang-

kadang dikaitkan dengan kelompok infeksi dalam

pengaturan layanan kesehatan.

Menunjukkan penurunan kerentanan terhadap

amfoterisin B, flukonazol dan echinocandins.

Gambar 3 Candida guilliermondii

9. Candida glabrata

Koloni (dalam agar glukosa pepton suhu 30 derajat)

Warna : Krem.

Permukaan : Halus, berkilau.

Mikroskopis (dalam cornmeal agar suhu 30 derajat)

22
Kecil, blastospora berbentuk bulat-oval.

Diagnosis Banding : Secara morfologi sama seperti Saccharomyces

cerevisiae namun ukuran sel lebih besar dan ada

perbedaan dari struktur biokimianya.

Kepentingan Klinis : Penyebab utama infeksi aliran darah di banyak

negara.

Jarang terjadi pada bayi dan anak-anak tapi

insidensinya meningkat seiring pertambahan usia.

Harus menjadi perhatian karena 5-10% insiden

spesies ini resisten terhadap fluconazol.

Gambar 4 Candida glabrata

23
 Pemeriksaan Swab pada Pasien Infeksi Jamur

Pemeriksaan mikroskopik digunakan untuk mengidentifikasi jenis

mikroba pada suatu penyakit melalui pengambilan sampel dan untuk

menghitung banyaknya jumlah koloni pada suatu sampel.

2.6.1. Swab
1. Jaringan pada lesi disapu dengan cotton bud

2. Disimpan pada suatu wadah

3. Kemudian dilakukan pembuatan sediaan dengan cara :

4. Letakkan sampel yang akan diperiksa pada glass slide

5. Teteskan KOH

6. Hangatkan diatas nyala api selama beberapa detik untuk

mempercepat proses lisis

7. Dilakukan pemeriksaan mikroskopis

2.6.2. Kultur Saliva

1. Pasien meludah sebanyak 2 ml pada container steril

2. Kemudian dikultur pada media agar

3. Diamkan selama 24 jam

4. Hitung jumlah koloni dengan Hemasitometer

5. Kerugian :

6. Tidak bisa pada penderita xerostomia

7. Tidak bisa menentukan lokasi lesi

24
2.6.3. Oral Rinse
1. Pasien berkumur dengan larutan PBS (Phosphate Buffer Saline)

2. Dibuang pada container steril

3. Kemudian disentrifugasi

4. Kultur pada media agar

5. Kerugian :

6. Tidak bisa menentukan lesi

2.6.4. Smear
1. Menggeruk lesi dengan scalpel

2. Letakkan sampel pada glass slide

3. Teteskan KOH diatas sampel

4. Hangatkan diatas nyala api

5. Pemeriksaan mikroskopis

2.6.5. Imprint Culture

Plastik pad steril, dicelupkan pada agar sabouroud dan diinkubasi

Keuntungan : Sensitif dan dapat membedakan antara infeksi dan carrier

Kerugian : Saat pembacaan koloni <50CFU/cm2 tidak akurat dan Sulit

untuk memilih sample jika tidak ada tanda klinis

2.6.6. Impression Culture

Cetakan maxila dan mandibula di cor dengan agar sabouroud dan

diinkubasi

Keuntungan : Digunakan untuk menentukann Distribusi yeast pada

permukaan mulut

25
Anemia

Menurut WHO, anemia gizi besi didefinisikan suatu keadaan

dimana kadar Hb dalam darah hemotokrit atau jumlah eritrosit lebih rendah

dari normal, sebagai kekurangan salah satu atau lebih zat besi penting,

apapun kekurangan tersebut.

penyebab anemia yang paling sering adalah

a) perdarahan yang berlebihan

b) rusaknya sel darah merah secara berlebihan

c) hemolisis atau kekurangan pembentukan sel darah merah (

hematopoiesisyang tidak efektif).

Batas normal kadar Hb

Kelompok Hb (gram/100mL)

Wanita Dewasa 12

Wanita Hamil 11

Laki-laki Dewasa 13

Anak 6 bulan s/d 6 tahun 11

Anak 6 tahun s/d 14 tahun 12

Table 1 Batas normal kadar Hb

26
2.7.1. Etiologi
a) Peningkatan destruksi eritrosit, contohnya pada penyakit : gangguan

sistem imun,talasemia.

b) Penurunan produksi eritrosit, contohnya pada penyakit anemia

aplastik, kekurangan nutrisi.

c) Kehilangan darah dalam jumlah besar, contohya akibat perdarahan

akut, perdarahankronis, menstruasi, ulser kronis dan trauma.

2.7.2. Gejala
Bila anemia terjadi dalam waktu yang lama, konsentrasi Hb ada

dalam jumlahyang sangat rendah sebelum gejalanya muncul. Gejala-

gejala tersebut berupa :

a) Asimtomatik : terutama bila anemia terjadi dalam waktu yang lama

b) Letargi

c) Nafas pendek atau sesak, terutama saat beraktfitas

d) Kepala terasa ringan

e) Palpitas

2.7.3. Tanda
a) Glossitis : terjadi pada pasien anemia megaloblastik, anemia defisiensi

besi

b) Stomatitisangular : terjadi pada pasien anemia defisiensi besi.

c) Jaundis(kekuningan) : terjadi akibat hemolisis, anemia megaloblastik

ringan.

d) Splenomegali: akibat hemolisis, dan anemia megaloblastik.

e) Ulserasi di kaki : terjadi pada anemia sickle cell

27
 f) Deformitas tulang : terjadi pada talasemia

g) Neuropati perifer, atrofi optik, degenerasi spinal, merupakan efek dari

defisiensivitamin B12.

h) Garing biru pada gusi(Burton‟s line),ensefalopati, dan neuropati

motorik perifer sering terlihat pada pasien yang keracunan metal

2.7.4. Klasifikasi Anemia Menurut Eritropoiesis

1) Anemia defisiensi Besi

Tidak cukupnya suplai besi mengakibatkan defek pada sintesis Hb,

mengakibatkantimbulnya sel darah merah yang hipokromdan mikrositer.

2) Anemia Megaloblastik

Defisiensi folat atau vitamin B12 mengakibatkan gangguan pada

sintesis timidindandefek pada replikasi DNA, efek yang timbul adalah

pembesaran prekursor sel darah(megaloblas) di sumsum tulang,

hematopoiesis yang tidak efektif, dan pansitopenia.

3) Anemia Aplastik

Sumsum tulang gagal memproduksi sel darah akibat

hiposelularitas, hiposelularitasini dapat terjadi akibat paparan racun,

radiasi, reaksi terhadap obat atau virus, dandefek pada perbaikan DNA

serta gen.

4) Anemia Mieloptisik

Anemia yang terjadi akibat penggantian sumsum tulang oleh

infiltrate sel-sel tumor,kelainan granuloma, yang menyebabkan pelepasan

eritroid pada tahap awal.

28
2.7.5. Klasifikasi Anemia Menurut Ukuran Sel
a) Anemia mikrositik : penyebab utamanya yaitu defisiensi besi dan

talasemia(gangguan Hb)

b) Anemia normositik : contohnya yaitu anemia akibat penyakit kronis

sepertigangguan ginjal.

c) Anemia makrositik : penyebab utama yaituanemia pernisiosa, anemia

akibatkonsumsi alkohol, dan anemia megaloblastik.

2.7.6. Anemia Defisiensi FE

Persediaan besi -- besi fero di lambung dan duodenum -- diangkut

transferin plasma ke stb -- sintesis hb atau penyimpanan jaringan

gangguan balance zat besi yang negatif -- menggunakan caadangan

besi dalam jaringan

Keadaan Kekurangan besi sampai timbul gejala-gejala klasik

melalui beberapa tahap

Tahap 1 : kekurangan besi di tempat-tempat cadangan besi, tanpa

disertai anemia ataupun perubahan konsentrasi

Tahap 2 : TIBC meningkat, besi dalam serum berkurang, anemia

sudah timbul, terjadi eritropoesis yang kekurangan besi

Tahap 3 : timbul anemia yang tambahnyata dengan gambaran darah

tepi yang bersifat hipokrom mikrositik

Tahap 4 : Hb rendah. stb tidak mengandung besi bentuk erirosit jelas

hipokrom mikrositik

2.7.7. Gejala Klinis

29
 a) Rambut rapuh serta kuku tipis, rata, mudah patah dan sebenarnya

berbentuk seperti sendok (koilonikia).

b) Selain itu atropi papilla lidah mengakibatkan lidahtampak pucat, licin,

mengkilat, merah daging, dan meradang dan sakit.

c) Dapat juga timbulstomatitis angularis, pecah-pecah dengan

kemerahan dan rasa sakit di sudut-sudut mulut

d) Kelelahan

e) Palpitasi

f) Pucat

g) Tinitus

h) Mata berkunang-kunang oleh karena berkurangnya hemoglobin

i) Pusing kepala

j) Parestesia

k) Dingin-dingin pada ujung jari yang disebabkan kekurangan enzyme

sitokrom

l) Pemeriksaan darah

 Merah normal atau hampir norma ldan kadar hemoglobin berkurang.

 Pada sediaan hapus darah perifer;

- Eritrosit mikrositik dan hipokrom disertai poikilositosis dan

aniositosis.

- Jumlah retikulosit mungkin normal atau berkurang.

2.7.8. Pengobatan

30
 Suplementasi zat besi biasanya dilakukan selama 3-6 bulan, jika

tidak membantu;

a) Antibiotik dan obat lain untuk mengobati tukak lambung

b) Operasi untuk mengangkat pendarahan polip, tumor, atau fibroid

c) Anemia berat mungkin membutuhkan transfusi darah

d) Mengubah pola hidup

e) Konsumsi makanan dengan gizi seimbang, terutama yang banyak

mengadung zat besi seperti daging, kacang-kacangan, dan sayuran.

Angular Cheilitis

Angular cheilitis merupakan suatu infeksi yang terlihat pada satu

atau kedua sisi sudut mulut. Angular cheilitis berasal dari kata angular yang

artinya sudut, dan cheilitis yaitu inflamasi disertai dengan fisur pada kulit

bibir dimulai di perbatasan mukokutan dan meluas ke dalam kulit. Angular

cheilitis mempunyai nama lain seperti perleche, commissural cheilitis dan

angular stomatitis. Angular cheilitis dapat terjadi pada semua usia.

Perleche atau angular cheilitis adalah inflamasi dan atrofi dari

lipatan kulit pada sudut-sudut mulut. Hal ini dapat disebabkan karena

menjilat bibir berlebihan, thumb sucking, dan pengenduran pada pasien

edentulous atau orang tua. Kontak dalam jangka waktu yang panjang

dengan saliva menyebabkan maceration (softening), dengan kemungkinan

infeksi sekunder dari candida atau staphylococci.

Angular cheilitis adalah kondisi yang dikarakteristikan dengan

eritema, adanya fissure, pembentukan kerak atau krusta pada sudut bibir.

31
Penelitian mikrobiologi menyebutkan bahwa kondisi tersebut disebabkan

oleh candida albicans dan/atau staphylococcus aureus. Faktor lain yang

berkontribusi yaitu terlalu rendahnya dimensi vertikal oklusi yang akan

menciptakan lingkungan yang mendukung mikroba untuk berkembang

karena adanya penumpukan pada lipatan commissural, penggunaan alat

prostodontik dan orthodontis, kurangnya nurisi tertentu (vitamin B

kompleks), iritasi lokal (thumb sucking, lip licking, flossing), penggunaan

obat-obatan (isotretinoin, indiavir, sorafenib).

2.8.1. Etiologi
1. Agen infeksi

Merupakan penyebab tama dan dapat diisolasi pada lebih dari 54%

lesi, dimana sebagian besar adalah candida albicans dan

staphylococcus aureus. Secara umum, pasien yang menderita

angular cheilitis disebabkan oleh jumlah candida albicans yang

melebihi jumlah sebagai flora normal dalam rongga mulut. Pada

beberapa kasus angular cheilitis yang melibatkan pasien diabetes

mellitus yang tidak terkontrol terlihat adanya hubungan antara

angular cheilitis dan diabetes mellitus. Xerostomia merupakan

salah satu manifestasi dari diabetes mellitus di rongga mulut.

Xerostomia atau mulut kering adalah kondisi yang diakibatkan

oleh kurangnya sekresi saliva dimana menyebabkan efek self

cleansing di dalam rongga mulut terganggu sehingga jumlah flora

normal di dalam rongga mulut tidak seimbang. Angular cheilitis

32
dapat terjadi karena ketidakseimbangan flora normal dalam mulut

yang dapat menyebabkan mikroorganisme berkembang biak

dengan lebih cepat sehingga terjadi pertambahan jumlah koloni

kandida albikans dan stafilokokus aureus.

2. Faktor mekanis

Angular cheilitis banyak terjadi pada orang tua yang menggunakan

gigi tiruan dengan dimensi vertikal yang terlalu rendah Apabila

tinggi dimensi vertikal berkurang karena kehilangan gigi atau

pasien memakai gigi tiruan yang tidak adekuat maka akan

menyebabkan sudut mulut turun dan membentuk lipatan-lipatan

pada sudut mulut. Pada lipatan sudut mulut tersebut akan

menyebabkan penumpukan saliva sehingga menciptakan suasana

yang sesuai untuk pertumbuhan mikroorganisme agen

infeksi.Kebiasaan menjilat sudut bibir dan kebersihan rongga

mulut yang buruk juga dapat menyebabkan angular cheiltis dan

seringkali terjadi pada anak-anak. Selain itu kebiasaan menghisap

jari pada anak akan menyebabkan saliva berkumpul pada sudut

mulut yang akan menimbulkan lingkungan yang sesuai untuk

proliferasi mikroorganisme. Penyebab angular cheilitis lainnya

pada anak adalah kebiasaan bernafas melalui mulut dan sering

mengeluarkan air liur (mengences).

3. Defisiensi nutrisi

33
 Menurut organisasi kesehatan dunia (WHO), defisiensi nutrisi

adalah ketidakseimbangan selular antara suplai makanan dan

energi dengan kebutuhan tubuh untuk menjamin pertumbuhan,

pemeliharaan, dan fungsi-fungsi spesifik. Defisiensi nutrisi yang

sering terjadi pada penderita angular cheilitis antara lain adalah

defisiensi zat besi, asam folat, vitamin B (B2, B6 atau B12), dan

kekurangan protein. Menurut Zaidan terdapat hubungan antara

penderita anemia defisiensi besi dengan angular cheilitis.

Defisiensi besi dalam plasma darah akan menghambat

penyembuhan lesi dan dapat menyebabkan angular cheilitis. Oleh

karena itu, pada penelitian tersebut setelah diberikan diet

suplemen yang mengandung zat besi, lesi angular cheilitis

sembuh.

Gambar 5 Angular Cheilitis

2.8.2. Ciri Klinis

Kulit pada sudut mulut mempunyai fissure eritematous,

sering juga ditandai dengan eksudat dan krista. Tindakan menjilat

34
 yang berkekelanjutan dapat melunakkan daerah yang inflamasi, dan

akan memperburuk keadaan. Secara klinis, angular cheilitis dapat

mengenai satu atau kedua sudut mlut. Pasien mungkin akan

merasakan rasa sakit, rasa terbakar/pruritus. Kondisi ini dapat terjadi

selama beberapa hari sampai dengan beberapa tahun, dan periode

kambuh umum terjadi pada kasus kronis.

Gambar 6 Ciri Klinis

2.8.3. Pengobatan
Treatment yang dilakukan dengan cara memeberikan krim

antimikroba, diikuti dengan pemberian krim steroid kekuatan rendah

sampai tanda-tanda nya hilang. Penggunaan protective lip balm

membantu mencegah terjadinya inflamasi berulang.

Perawatan angular cheilitis mencakup identifikasi dan

mengoreksi faktor etiologi antara lain memperbaiki gizi buruk,

memperbaiki kehilangan dimensi vertikal, mengoreksi gangguan

sistemik seperti diabetes dan anemia, serta menjaga kebersihan

ronggga mulut yang optimal. Angular cheilitis yang disebabkan oleh

kandida albikans dapat dirawat dengan antifungal topikal sedangkan

35
 angular cheilitis yang disebabkan oleh stafilokokus aureus dapat

dirawat dengan antibakterial topikal.Pada kasus angular cheilitis

yang disebabkan oleh defisiensi nutrisi, pengobatan dapat berupa

pemberian suplemen vitamin B dan zat besi.

Pemeriksaan Darah Rutin

Hematologi, adalah ilmu yang mempelajari tentang darah, organ

pembentuk darah, dan penyakit-penyakit darah

Fungsi:

a) SKRINING: Hematologi rutin

b) DIAGNOSIS : Hematologi indikasi (pemeriksaan sumsum tulang,

HAM test, dll)

c) MONITORING : Hematologi rutin & hematologi indikasi

Parameter Hematologi Rutin (Eritrosit)

a) Kadar hemoglobin

b) Kadar hematokrit (% eritrosit dalam whole blood)

c) Dipengaruhi jumlah dan ukuran eritrosit

d) Jumlah eritrosit

e) Indeks eritrosit

1. Mean cell volume (MCV)

2. Mean cell hemoglobin (MCH)

3. Mean cell hemoglobin concentration (MCHC)

2.9.1. Hemoglobin

36
a) Haemoglobin berfungsi mengangkut oksigen ke jaringan.

Molekul haemoglobin tersusun dari haem dan globin.

b) Haem terbentuk dari Fe dan protoporphyrin yang terbentuk di

mitokondria.

Globin terbentuk dari rantai asam amino dalam ribosom

c) 1 gram hb = 1,34 ml oksigen

Cara pemeriksaan:

a) Sahli

b) Cyanmethemoglobin

c) Tallquist

d) Sulfat

 Penurunan hb = anemia sirosis, hipertiroidisme, perdarahan,

peningkatan asupan cairan dan kehamilan.

 Peningkatan nilai Hb dapat terjadi pada hemokonsentrasi

e) (polisitemia, luka bakar), dll.

37
 Gambar 7 Pemeriksaaan hemoglobin

2.9.2. Hematokrit
Hematokrit adalah nilai yang menunjukan persentase zat

padat dalam darah terhadap cairan darah. Hematokrit menunjukan

persentase sel darah merah tehadap volume darah total.

A. Fungsi

mengukur derajat anemi, polisetemia, hyperbilirubinemia

B. Cara pemeriksaan:

 Manual  makrohematokrit , mikrohematokrit

 Automatik

C. Nilai rujukan

Nilai normal Pria : 40% - 50 %

SI unit : 0,4 - 0,5

Wanita : 35% - 45%

38
 SI unit : 0.35 - 0,45

(Kemenkes, 2011)

D. Implikasi klinis

 Penurunan : indicator anemia

 Peningkatan: eritrositosis, dehidrasi, kerusakan paru

 Sebanding jumlah SDM

 Nilai normal hct = 3x nilai hemoglobin

 < 20% : gagal jantung

 > 60% pembekuan darah spontan

2.9.3. Eritrosit
A. Fungsi Eritrosit

Fungsi utama eritrosit adalah untuk mengangkut oksigen

dari paru-paru ke jaringan tubuh dan mengangkut CO2 dari jaringan

tubuh ke paru-paru oleh Hb. Eritrosit juga daopat mengkatalis reaksi

antar karbondioksida dan air

39
B. Pemeriksaan

RBC adalah menghitung jumlah eritrosit dalam darah.

Dengan mengetahui eritrosit secara tidak langsung dapat diketahui

juga keadaan tubuh seseorang

C. Nilai rata-rata eritrosit terdiri dari

 Mean corpuscular volume (MCV)

 Mean corpuscular hemoglobin (MCH)

 Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC)

D. IMPAKSI KLINIk

 Memantau derajat anemia

 Penurunan : anemia,leukemia, fungsi ginjal, drug induced

 Meningkat: polisitemia, diare, olahraga, dll

E. Nilai rujukan :

 Pria: 4,4 - 5,6 x 10

 6 sel/mm3 SI unit: 4,4 - 5,6 x 1012 sel/L

 Wanita: 3,8-5,0 x 10^6 sel/mm3 SI unit:

 3,5 - 5,0 x 1012 sel/L

40
2.9.4. Leukosit
Leukocyte adalah sel yang membentuk komponen darah.

Sel darah putih ini berfungsi untuk membantu tubuh melawan

berbagai penyakit infeksi sebagai bagian dari sistem kekebalan

tubuh. Sel darah putih tidak berwarna, memiliki inti, dapat bergerak

secara amoebeid, dan dapat menembus dinding kapiler/diapedesis.

Berumur 13-20 hari.

A. Limfosit

 Limfosit B  menghasilkan antibody

 Limfosit T  bagian dari sistem pengawasan kekebalan.

Monosit : melawan infeksi

Eosinofil : merupakan sel substrat peradangan dalam reaksi alergi.

Neutrofil : Berhubungan dengan pertahanan tubuh terhadap

infeksi bakteri dan proses peradangan kecil lainnya, serta

menjadi sel yang pertama hadir ketika terjadi infeksi di

suatu tempat Basofil: teraktivasi, basofil mengeluarkan

antara lain histamin, heparin, kondroitin, elastase dan

lisofosfolipase, leukotriena dan beberapa macam sitokina.

Basofil memainkan peran dalam reaksi alergi (seperti

asma)

41
B. Implikasi Klinik

 Nilai krisis leukositosis: 30.000/mm

 Lekositosis hingga 50.000/mm mengindikasikan gangguan

di luar sumsum tulang

 Nilai leukosit yang sangat tinggi (di atas 20.000/mm) dapat

disebabkan oleh leukemia, penderita kanker post-operasi dll.

 Makanan, olahraga, emosi, menstruasi, stres, mandi air

 dingin dapat meningkatkan jumlah sel darah putih

 Leukopenia, adalah penurunan jumlah leukosit <4000/mm3

 nilai normal : 3200 – 10.000/mm^3

 SI : 3,2 – 10,0 x 10^9 /L

 Neutrofil

 Segment : 36% - 73% SI unit : 0,36 – 0,73

 Jumlah absolute 1.260-7.300/mm

 Eosinofil

 Nilai normal : 0% - 6%

 Jumlah absolute 0-500/mm

 Basofil

 Nilai normal : 0% - 2%

 Jumlah absolute 0-150/mm^3

 Monosit

 Nilai normal : 0%-11%

 Jumlah absolute 800-40.000/mm^3

42
  Limfosit

 Nilai normal : 15% - 45%

 Jumlah absolute 100-800/mm^3

(Kemenkes, 2011)

Table 2 kondisi yang dipilih dengan peningkatan jenis sel darah putih
tertentu

Table 3 Variasi jumlah sel darah putih dengan usia dan kehamilan

43
 2.9.5. Trombosit
Trombosit (keping-keping darah) adalah fragmen

sitoplasmik tanpa inti berdiameter 2-4 mm yang berasal dari

megakariosit.

Fungsi: Mengontrol pendarahan, mekanisme hemostasis

Pemeriksaan trombosit:

Uji lab  agregasi, retensi, retraksi bekuan, antibody anti

trombosit (kualitas)

 masa pendarahan, hitung trombosit

Hitung trombosit normal adalah :

170 – 380x10^3/mm^3

SI : 170 – 380x10^9/L

(Kemenkes, 2011)

A. Implikasi Klinis

1. Trombositosis : Peningkatan jumlah trombosit

2. Trombositopenia : penurunan jumlah trombosit kriteria normal

sekitar 150.000 - 400.000/μ

3. Penurunan trombosit di bawah 20.000 berkaitan dengan

perdarahan spontan dalam jangka waktu yang lama, peningkatan

waktu perdarahan petekia/ekimosis.

4. Aspirin dan AINS lebih mempengaruhi fungsi platelet daripada

jumlah platelet

44
Hitung trombosit normal

adalah 170 – 380x10^3/mm^3

SI : 170 – 380x10^9/L

(Kemenkes, 2011)

Glositis

Glositis merupakan suatu kondisi peradangan yang terjadi pada

lidah yang ditandai dengan terjadinya deskuamasi papila sehingga
menghasikan daerah kemerahan dan mengkilat. Glositis bisa akut maupun
kronis. Glositis juga merupakan murni dari lidah itu sendiri atau merupakan
cerminan dari penyakit tubuh yang penampakannya ada pada lidah.
2.10.1. Etiologi
Penyebab glossitis bermacam macam, sebagai berikut:
1. Penyebab Lokal
a) Infeksi (bakteri, virus herpes oral simplex,jamur)
b) Trauma atau iritasi mekanis dari suatu yang terbakar, gigi
atau peralatan gigi.
c) Iritasi lokal seperti tembakau, alkohol dan makanan yang
pedas
d) Alergi pasta gigi atau obat kumur
2. Penyebab Sistemik
a) Malnutrisi ( kurangnya asupan vitamin B dan zat besi)
b) Penyakit kulit seperti : oral lichen planus, erythea
multiforme, aphthosus ulcers, dan pemphigus vulgaris
c) Syphilis dan HIV
Kadangkala penyebab glositis adalah keturunan. Kadangkala
bila penyebabnya tidak jelas dan tidak ada kemajuan setelh
perawatan, maka perlu dilakukan biopsi. Pada beberapa kasus
glositis harus dilakukan rawat inap apabila pembengkakan pada
lidah membesar dan menghalagi jalannya udara.

45
2.10.2. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala dari glositis bervariasi karena penyebabnya
yang bervariasi. Tanda dasar kelainan ini adalah lidah menjadi
berubah warna dan terasa nyeri. Warna yang dihasilkan bervariasi
dari merah gelap sampai merah terang.
Lidah yang terkena akan terasa nyeri dan menyebabkan sulit
mengunyah, menelan atau berbicara. Permukaan lidah akan terlihat
halus. Terdapat beberapa ulserasi. Kondisi ini biasanya
memperlihatkan gejala perih, nyeri, sakit terbakar atau panas pada
permukaan lidah.
2.10.3. Klasifikasi Menurut Tingkat Keparahannya
1. Glositis akut
Peradangan pada lidah muncul secara tiba-tiba & biasanya
gejala yang timbul lebih parah. Pada umumnya disebabkan karena
alergi.
2. Glositis kronik
Gejalanya hilang timbul dan biasanya merupakan salah satu
gejala dari penyakit tertentu.
3. Glositis idiopatik
Glositis idiopatik atau dengan nama lain Hunter’s glossitis
ini mengenai otot dari lidah. Ditandai dengan sejumlah papilla yang
menghilang serta penyebabnya tidak diketahui
4. Glositis atrofi
Glossitis atrofi terdapat hampir seluruh papil di lidah
menghilang serta warna dan tektur lidah berubah (biasanya menjadi
merah gelap).
2.10.4. Klasifikasi
1. Atrophic Glossitis

46
 Ditandai dengan kondisi lidah yang kehilangan rasa karena
degenasi ujung papil. Perasaan terbakar yang menyebar karena
adanya ulserasi. Lidah terlihat licin, mengkilat disebagian atau
diseluruh bagian. Penyebab yang paling banyak ditemukan adalah
kekurangan zat besi sehingga banyak ditemukan pada penderita
anemia

Gambar 8 Atropic Glossitis

2. Herpetic Geometric Glossitis
Terdapat retakan pada dorsum lidah dan bercabang-cabang

Gambar 9 Herpetic Geometric Glossitis

3. Benign migratory Glossitis
Ditandai adanya eritema dan disekelilingya terdapat garis
putih serpiginosa dan hiperkeratonik.

47
 Gambar 10 Benign Migratory Glossitis

4. Median Rhumboid Glossitis

Ditandai dengan kemerahan dan hilangnya papila di bagian
dorsum lidah di bagian tengah didepan papila sirkumvalata

Gambar 11 Median Rhumboid Glossitis

2.10.5. Diagnosis Banding
1. Oral Candidiasis
Penyebabnya adalah jamur Candida albicans. Gejalanya
lidah akan tampak tertutup lapisan putih yang dapat dikerok.

Gambar 12 Oral Candidiasis

48
 2. Geographic Tongue
Lidah seperti peta, berpulau-pulau. Bagian pulau berwarna
merah dan lebih licin, dikelilingi pita putih tebal

Gambar 13 Geographic Tongue

2.10.6. Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi peradangan.
Pengobatan Glossitis tergantung pada penyebabnya. Antibiotik
digunakan untuk pengobatan infeksi bakteri. Bila penyebabnya
defisiensi Fe, diperlukan suplement yang memadai dan mengobati
anemia pada dokter penyakit dalam. Bila pembengkakkan parah,
diberikan kortikosteroid yang diberikan secara topikal.

Candidiasis

2.11.1. Etiologi
Kandidiasis disebabkan oleh adanya aktivitas jamur Kandida

yang telah bersifat patogen. Pada dasarnya, Kandidiasis tidak dapat

terjadi secara tiba - tiba, sehingga untuk terjadinya infeksi

diperlukan suatu faktor predisposisi baik sistemik maupun lokal,

seperti penderita immunocompromised, pengguna protesa,

konsentrasi gula dalam darah (diabetes), penggunaan antibiotic,

49
 penyakit keganasan (neoplasma), kehamilan, defisiensi nutrisi dan

penyakit kelainan darah (AIDS) (Silverman S, 2001).

2.11.2. Faktor Predisposisi Oral Candidiasis

A. Faktor Lokal

1. Penggunaan gigi tiruan

2. Xerostomia

3. Rokok

4. Gangguan kelenjar saliva

B. Faktor Sistemik

1. HIV

2. Defisiensi imun

3. Kemoterapi, radioterapi

4. Penggunaan antibiotic dan steroid

5. Gangguan hemaologi dan nutrisi

2.11.3. Patogenesis
Proses terjadinya kandidiasis pada rongga mulut diawali

dengan adanya kemampuan kandida untuk melekat pada mukosa

mulut. Hal ini yang menyebabkan awal terjadinya infeksi. Jamur

tidak akan mampu melekat apabila mekanisme pembersihan oleh

saliva, pengunyahan dan penghancuran oleh asam lambung berjalan

normal. Perlekatan jamur pada mukosa mulut mengakibatkan

proliferasi, kolonisasi tanpa atau dengan gejala infeksi (Mc Farlane

2002).

50
 Pada permukaan luar yang menutupi Kandida albicans,

terdapat mannoprotein (bahan polimerik ekstraselullar) yang

berfungsi sebagai sistem adhesive atau perlekatan pada mukosa

mulut. Kemudian, Kandida albikans akan menghasilkan dua macam

enzim hidrolitik yang digunakan untuk melakukan invasi pada

jaringan host yaitu enzim proteinase dan fosfolipase. Kandida

albicans menghasilkan enzim proteinase pada pH 3.0/3.5 –6.0.

sedangkan enzim fosfolipase, akan dihasilkan pada pH 3.5 – 6.0.

Enzim ini akan segera menghancurkan membran sel dan selanjutnya

akan terjadi invasi jamur tersebut pada jaringan host dan

menyebabkan infeksi pada jaringan mukosa (Mc Farlane 2002).

2.11.4. Sign and Symptoms

Secara umum, penderita kandidiasis akan memperlihatkan

beberapa gambaran klinis, berupa lesi – lesi putih atau area

eritematus difus. selain itu, penderita juga akan merasakan gejala

seperti rasa terbakar dan perubahan rasa kecap pada mukosa. Secara

klinis, Kandidiasis dapat diklasifikasikan menjadi lima tipe yaitu

akut pseudomembran kandidiasis (thrush), kronis hiperplastik

kandidiasis, kronis atrofik kandidiasis (denture stomatitis), akut

atrofik kandidiasis dan angular sheilitis (Nolte,1982).

1. Kronik Hiperplastik Kandidiasis

a) Merupakan infeksi candida kronis dan bersifat asimptomatik

b) letak : Pada lidah, palatum atau mukosa bukal

51
 c) Permukaan : Halus, berfissure ataupun nodular

d) Warna : Putih higga kemerahan

Lesi pada Kandidiasis tipe ini berwarna putih, dapat diraba

dan tidak dapat dikerok, serupa dengan Leukoplakia. Leukoplakia

merupakan istilah untuk plak ataupun patch pada mukosa mulut

yang tidak dapat dihapus. Leukoplakia juga merupakan reaksi

protektif terhadap iritasi kronis. (Greenberg 2003).

2. Kronik Atrofik Kandidiasis / Denture stomatitis / Denture Sore Mouth

a) Terjadinya dipicu oleh trauma ringan terhadap GT yang tidak

adekuat atau tidak bersih

b) Permukaan : Secara klinis terdapat vesicle dan erosi

c) Sering diikuti oleh Angular Cheilitis (Peradangan pada daerah

komisura mulut)

Kandidiasis tipe ini memiliki tiga jenis tipe yaitu : inflamasi

ringan yang terlokalisir (pinpoint hiperemi), gambaran eritema difus

(terlihat pada palatum yang ditutupi oleh landasan geligi tiruan baik

sebagian atau seluruh permukaan palatum tersebut) dan hiperplasia

papilar (tipe granular). (Greenberg 2003).

3. Akut Atrofik Kandidiasis / Antibiotik Sore Mouth

a) Bersifat asimptomatik

b) Letak : Dorsum lidah dengan bercak depapilasi

c) Permukaan : Secara klinis terlihat merah dan kasar

52
 Biasanya Kandidiasis tipe ini disertai dengan gejala sakit

atau rasa terbakar dan rasa kecap berkurang. Terkadang sakit

menjalar hingga ke tenggorokan selama pengobatan atau

sesudahnya. Kandidiasis tipe ini pada umumnya ditemukan pada

penderita anemia defiensi zat besi. (Greenberg, 2003)

Pseudomembran Candidiasis

Disebut juga Oral thrush, kandidiasis pseudomembran akut. Tampak

plak / pseudomembran, putih seperti sari susu, mengenai mukosa bukal,

lidah dan permukaan oral lainnya. Pseudomembran tersebut terdiri atas

kumpulan hifa dan sel ragi, sel radang, bakteri, sel epitel, debris makanan

dan jaringan nekrotik. Bila plak diangkat tampak dasar mukosa eritematosa

atau mungkin berdarah dan terasa nyeri sekali (Ross PW, 1989; Suhonen

RE, 1999; Jacob LS, 2001; Unandar BK et al,2004).

Bentuk akut dari pseudomembran candidiasis (thrush)

dikelompokkan ke primary oral candidiasis dan dikenal sebagai infeksi

candida yang klasik. Infeksi biasanya mempengaruhi pasien yang

mengkonsumsi antibiotic, obat imunosupresan, atau penyakit yang

menekan sistem imun.

Infeksi ini biasanya menampilkan membrane yang melekat longgar

yang terdiri dari organism jamur dan debris cellular yang meninggalkan

sebuah peradangan, terkadang area perdarahan jika pseudomembran

dihilangkan.

53
 Gejala klinis kandidiasis pseudomembran akut dan kronis dapat

dibedakan. Bentuk kronis terjadi sebagai akibat infeksi HIV dimana pasien

dengan penyakit ini dapat terkena infeksi candida pseudomembran untuk

waktu yang lama. Pasien yang dirawat dengan inhaler steroidjuga dapat

terkena lesi pseudomembran yang kronis. Pasien jarang melaporkan lesi

mereka, walau beberapa ketidaknyamanan dirasakan saat adanya

pseudomembran.

Jenis ini juga dijumpai pada orang yang melakukan terapi

kortikosteroid dan yang mengalami penurunan sistem imun seperti HIV.

Jenis ini dapat dikenali dengan adanya lesi berwarna putih menyerupai

gumpalan keju atau susu pada mukosa bukal mulut. Lesi putih tersebut

tersusun atas kumpulan hype kusut, ragi, sel-sel epitel, sel api, fibrin dan

debris.

Pada bayi lesi mulai terlihat pada hari ke 2-5 kehidupan, berwarna

putih dan lembut serta .Lesi ini umumnya tidak nyeri dan dapat dilepaskan

dengan mudah akan tetapi meninggalkan permukaan yang berdarah. Pada

orang dewasa lebih sering terjadi inflamasi, eritema, dan terkikisnya bagian

mulut yang menimbulkan rasa menyakitkan.

Gejala lain yang dialami pasien yang timbul akibat

pseudomembranous candidiasis ini yaitu rasa makanan buruk dan terkadang

tidak berasa serta sensasi terbakar pada mulut dan kerongkongan. Selain itu,

lesi putih tersebut sering hilang secara spontan sebagai akibat dari

meningkatnya kondisi pasien.

54
 Gambar 14 Pseudomembran candidiasis setelah transplantasi
hati

2.9.6. Histopatologi Pseudomembran Candidiasis

Pada kandidiasis akut, hifa jamurnya terlihat berpenetrasi

pada epitel terluar jaringan. Terlihat adanya infiltrasi neutrophil

pada bagian superfisial. Terlihat pula adanya mikroabses

berformasi. Bentuk penjamuran mungkin akan terlihat jelas dengan

adanya perwarnaan metinamin silver atau reagen periodic aceid-

schiff (PAS). Bentuk predominan dari jamur tumbuh dimulai dari

bagian terkecil dari penyakit adalah pseudohifa.

Hyperplasia epitel adalah fitur karakteristik dari kandidiasis

kronis. Bagaimanapun, organisme mungkin akan tersebar, membuat

penglihatan secara histologis akan sulit. Walaupun kandidiasis akan

memberi dampak lanjutan yaitu oral hairy leukoplakia, tidak ada

bukti yang jelas bahwa kandidiasis kronis menyatakan bahwa itu

adalah penyakit pertanda kanker.

55
Nystatin Oral

Nystatin merupakan obat antifungal polyene yang diperoleh dari

Streptomyces noursei. Obat ini memiliki struktur yang serupa dengan

struktur amphotericin B. nystatin memiliki aktivitas spectrum yang lebih

sempit dibanding amphotericin B, tetapi aktif dalam melawan banyak

spesies fungi seperti Candida, Histoplasma, Cryptococcus, Blastomyces,

dermatophytes Epidermophyton, Trichophyton, dan Microsporum.

56
 Gambar 15 Struktur kimia nystatin

Obat ini tersedia sistemik dan topikal dalam berbagai bentuk

sediaan, diantaranya ada kapsul, tablet, krim, dan suspensi. Kelemahan

diberikan secara sistemik adalah obat tidak dapat diabsorbsi ke dalam

jaringan mukosa dan kulit, sehingga efektivitasnya rendah. Pada kasus ini

lebih efektif jika digunakan Nistatin suspensi karena mampu bekerja

langsung di daerah infeksi sehingga efek fungisid dapat muncul.

Gambar 16 Nystatin oral suspension

57
 Gambar 17 Nystatin cream

Gambar 18 Nystatin tablet hisap

2.13.1. Farmakokinetik
Nystatin tidak diabsorbsi baik oleh kulit, ataupun membrane

mukosa GI track. Setelah konsumsi secara oral, tidak terlihat adanya

perubahan feses yang menandakan bahwa obat tersebut tidak diserap

baik oleh tubuh. Dikarenakan toksisitas sistemiknya yang tidak

daoat ditoleransi, nystatin tidak pernah diberikan secara parenteral.

58
 Bentuk terbaru dari nystatin bentuk kapsul liposom terlihat mampu

mengurangi toksisitas tersebut.

2.13.2. Farmakodinamik
Serupa dengan amphotericin B, nystatin dapat bersifat

fungistatic maupun fungicidal bergantung pada konsentrasi obat

yang diberikan, pH medium sekitar, dan lingkungan dari organism

penginfeksinya sendiri. Mekanisme kerja nystatin juga serupa

dengan amphotericin B yaitu berikatan dengan sterol membrane sel

jamur, terutama ergosterol. Oleh karena itu terjadi gangguan pada

permeabilitas membrane sel jamur. Akibatnya, sel jamur kehilangan

banyak sel kation dan makromolekul. Resistensi dapat timbul karena

menurunya jumlah sterol pada membrane sel jamur dan

menimbulkan celah natrium dan kalium pada membrane sel

sehingga terjadi kematian sel jamur.

2.13.3. Indikasi
Nystatin digunakan terutama untuk mengobati infeksi jamur

pada mukosa, kulit, saluran usus, dan vagina. Meskipun kemanjuran

nistatin oral untuk kandidiasis enterik telah dipertanyakan, nistatin

topikal tetap menjadi obat pilihan untuk pengobatan infeksi candid

pada rongga mulut (moniliasis oral, sariawan, stomatitis gigi tiruan).

Ini juga telah digunakan sebagai profilaksis pada pasien yang

mengalami gangguan sistem imun

59
2.13.4. Kontra Indikasi
a) Pasien yang hipersensitif terhadap nistatin

b) Pasien alergi obat (SJS, TEN)

c) Pasien penderita diabetes

2.13.5. Dosis
Utuk mengobati oral candidiasis, 2-3 mL suspensi

mengandung 100,000 U/mL nystatin ditempatkan dimulut

kemudian ditahan selama minimal 5 menit sebelum ditelan.

Penggunaanya diulang setiap 6 jam sekali selama setidaknya 10 hari.

Cara lainnya adalah dengan menggunakan dosis secara sistemik

dapat diberikan tablet hisap sebanyak 1-2 tablet yang mengandung

200.000unit/ml nistatin diberikan 4-5 kali sehari. Untuk denture

stomatitis, nystatin ointment (100,000 U/g) dapat diaplikasikan

secara topikakl setiap 6 jam sekali pada permukaan denture.

2.13.6. Efek Samping

Nystatin dapat ditoleransi dengan baik oleh tubuh. Hanya

ada ganguan gastrointestinal ringan seperti mual, muntahm dan diare

yang biasa terjadi setelah konsumsi secara oral. Serta adanya rasa

pahit yang tidak nyaman pada lidah

2.13.7. Obat Lain untuk Candidiasis

A. Kelompok Azol

1) Klortrimazol

Derivat imidazol dengan spektrum luas dan untuk

infeksi mukosa dan kulit. Kloritrimazol digunakan secara

60
 toipikal dan berbahaya jika tertelan dikarenakan

toksiksitasnya yang tinggi. Indikasi klortrimazol digunakan

pada kandidiasis orofaring dan kandidiasis oral pada

penderita AIDS. Dosis pada penggunaan untuk kandidiasis

orofaring adalah 1 tablet hisang setara 10 mg dikonsumsi 5

kali sehari selama 2 minggu.

2) Itrakonazol

Derivat triazol yang larut dalam air dengan spektrum

luas, dan lebih efektif dibandingkan imidazol. Itrakonazol

diabsorpsi pada gastrointestinal . Indikasi pemakaian

digunakan untuk histoplasmosis pada pasien HIV dan pasien

orofaring. Efek samping dari obat itrakonazol adalah mual,

muntah, kemerahan, depresi, kelelahan, vertigo, penurunan

libido, hipokalemia, dan hipertrigleserida.

3) Flukonazol

Derivat triazol yang tidak larut dalam air, spektrum

luas terutama untuk menangani kelainan sistem imun dan

merupakan subsitusi fluorin bistriazol. Flukonazol

diabsorbsi di dalam gastrointestinal, lalu didistribusikan

melalui protein plasma (12%) dengan puncak konsentrasi

selama 2 jam dan melalui cairan serebrospinal (&gt;50%),

kemudian diekskresikan melalui ginjal. Indikasi pemakaian

digunakan untuk kandidiasis mukosa (orofaring dan

61
 esofagus), kandidiasis vaginal, cryptococcal meningitis,

coccidiodal meningitis, dan untuk anak –anak yang

mengalami imunokompromise. Efek samping dari obat

flukonazol adalah mual, muntah, nyeri lambung, sakit

kepala, kemerahan, peningkatan serum transaminase,

seizures, anaphilaksis, dan eksfoliatif akut. Interaksi obat

seperti itrakonazol.

4) Flucytosine

Flucytosine merupakan analog cytosine terfluorisasi

dan agen antimikotik efektif peroral untuk sistemuk.

Flucytosine merupakan obat antifungal dengan spekrtum

terbatas dibandingkan amphotericin B. Flucytosine efektif

untuk Cladosporium dan Phialophora. Indikasi pemaiakan

digunakn untuk kandidiasis, cryptococcus sistemik, dan

biasananya ditambahkan dengan amphotericin B agar

meningkatkan uptake. Flucytosine didistribusi oleh cairan

cerebrospinal (65%-90%) dengan wkatu paruh 3 – 6 jam,

lalu saat ekskresi tidak berubah dalam urin. Efek samping

menyebabkan depresi sumsum tulang (anemia, leukopenia,

thrombositopenia), kenaikan enzim hepar, hepatomegali,

mual, muntah, diare, enterokolitis, dan gagal ginjal.

5) Griseofulvin

62
 Griseosulvin merupakan isolasi dari Penicillium

griseofulvin dan efektif untuk Microsporium,

epidermophyton, dan Trichophton. Griseofulvin berinteraksi

dengan mikrotubula yang terpolimerisasi sehingga disrupsi

spindle mitosis. Griseosulfulvin diabsobsi di

gastrointestinal, lalu didistribusikan dalam plasma dengan

waktu parauh 20 jam, dan dimetabolisme di hati. Efek

samping menyebabkan mual, muntah, diare, kelelahan, sakit

kepala, kebingungan mentak, heptologis, dan dermatologis.

Kontraindikasi obat terhadap pasien porphyria akut

berkelanjutan karena terdapat enzim sitokrom p450.

Interaksi obat jika bersamaan dengan warfarin antau

kontrasepsi oral menyebabkan penurunan kerja.

63
Miconazole

Gambar 19 Miconazole

Mengenal Miconazole Miconazole nitrat merupakan anti jamur azol

turunan imidazole. Obat ini bekerja dengan menghambat bioseintesis
egosterol pada membran sel jamur yang menyebabkan terjadinya kerusakan
pada dinding sel jamur, sehingga terjadi peningkatan permeabilitas membran,
dan pada akhirnya menyebabkan sel jamur kehilangan nutrisi selulernya.
Obat ini biasanya bersifat fungistatik dan dapat bersifat fungsidal pada
konsentrasi yang tinggi atau pada jamur yang rentan terhadap obat ini seperti
Candida. Obat ini memiliki aktivitas anti jamur dengan spektrum luas
mencakup banyak jamur termasuk dermatofit dan ragi seperti Candida
albicans, Candida guilliermondii, Candida tropicalis, Epidermophyton
floccosum, Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes, dan
Trichophyton rubrum. Selain itu obat ini juga memiliki aktivitas bakterisidal
terhadap bakteri gram positif seperti Staphylococcus aureus. Obat ini dapat
mengalami resistensi silang dengan anti jamur golongan azol lainnya.

64
 2.14.1. Indikasi
Indikasi Obat Miconazole dapat digunakan untuk mengobati
penyakit – penyakit berikut ini: Pengobatan penyakit kulit tinea
corporis (kurap tubuh), tinea cruris (gatal atlet) dan tinea pedis (kutu
air) yang disebabkan oleh Epidermophyton floccosum,
Trichophyton mentagrophytes, atau Trichophyton rubrum
Pengobatan penyakit kulit tinea versikolor atau panu yang
disebabkan oleh Malassezia furfur atau Pityrosporum ovale. Baca
juga: Obat panu paling ampuh Pengobatan penyakit kandidiasis kulit
yang disebabkan oleh Candida albicans Pengobatan penyakit
kandidiasis vulvovaginal tanpa komplikasi yang kemungkinan besar
disebabkan oleh Candida albicans Pengobatan penyakit kandidiasis
oral yang disebabkan oleh Candida albicans, mislanya pada kasus
lidah putih (oral trush).
2.9.7. Kontra Indikasi
Obat ini tidak boleh digunakan pada penderita yang diketahui
memiliki riwayat hipersesitivitas atau alergi terhadap obat miconazole
atau komponen obat
2.9.8. Dosis
Obat ini diperjualbelikan di apotik dalam beberapa bentuk sediaan
sebagai berikut :
1. Miconazole cream yang mengandung miconazole nitrat 2 %
2. Miconazole salep yang mengandung miconazole nitrat 2 %
3. Miconazole oral gel yang mengandung miconazole nitrat 2 %
4. Sediaan kapsul vagina yang mengandung miconazole nitrat 200
mg
5. Miconazole tablet mulut yang mengandung miconazole nitrat 50
mg
Adapun dosis obat Miconazol yang umum digunakan dan
dianjurkan yaitu :

65
 1. Untuk mengobati penyakit kulit dapat dilakukan dengan cara
mengoleskan miconazole cream atau miconazol salep dengan
secukupnya pada bagian kulit yang terinfeksi sebanyak 2 sampai
3 kali sehari
2. Untuk mengobati kandidiasis oral dapat dilakukan dengan cara
mengoleskan miconazole oral gel dengan secukupnya pada
bagian mulut yang terinfeksi sebanyak 4 kali sehari setelah makan
atau dengan menggunakan satu tablet miconazole buccal 50 mg
3. Untuk mengobati kandidiasis vulvovaginal dapat dilakukan
dengan menggunakan satu kapsul miconazole 200 mg yang
dimasukkan ke dalam vagina yang diberikan selama 7 sampai 14
hari.
2.9.9. Efek Samping
Beberapa efek samping miconazole yang pernah dilaporkan
antara lain: Rasa gatal pada kulit Rasa sakit pada kepala Rasa kering
pada mulut Rasa sakit pada gigi Rasa sakit dan bengkak pada gusi
Perubahan rasa di lidah Rasa mual pada perut Diare atau mencret.
2.9.10. Informasi Keamanan
Penggunaan obat miconazole harus berhati – hati pada : ibu
hamil dan ibu menyusui dan harus dengan resep dokter anak – anak
usia kurang dari 12 tahun dan harus dalam pengawasan orang
dewasa orang tua karena keamaanan dan kemanjuran yang belum
dievaluasi Obat miconazole merupakan inhibitor lemah CYP2C9,
hati – hati penggunaan obat yang dimetabolisme oleh CYP2C9
karena konsetrasi plasma mungkin mengalami peningkatan.

66
 PENUTUP

Kesimpulan

Ny. Zuraida mengalami kegoyangan pada gigi penyangga GTSL-nya(gigi 34

dan 44) akibat terungkit oleh perangkat GTSL Ny. Zuraida yang tidak sesuai

dengan syarat GTSL yang baik. Untuk mengatasi keluhan Ny. Zuraida dilakukan

perbaikan pada gigi tiruan dan untuk mengatasi rasa sakit yang timbul maka

diberikan obat.

67
 DAFTAR PUSTAKA

Alan B. Carrr, David T. Brown. (2011). Removable Partial Prosthodontics 13th Ed.

Canada: Elsevier Inc.

Gunadi, H., Margo, A., Burhan, L.K., Suryatenggara, F., Setiabudi, I. 1991. Buku

Ajar Ilmu Geligi Tiruan Sebagian Lepasan. Jilid 1

John D. Jones, Lily T. Garcia. (2009). Removable Partial Denture : A Clinical's

Guide. Singapore: Blackwell Publishing.

Nallawasmy, D. 2003. Textbook of Prosthodontics. 1st edition

W.H, Itjingningsih.1996. Geligi tiruan Lengkap lepas. Jakarta : EGC penerbit

Buku Kedokteran.

White SC. Pharoah MJ. 2014. Oral Radiology Principles and Interpretation. 7th

ed., St. Louis: Sauders Elsevier.

68