Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Informed Consent Ver

    Diunggah oleh

    Melania Dessy Savitri Sunarjadi
    14 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    INFORMED CONSENT VER.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    14 tayangan1 halaman

    Informed Consent Ver

    Diunggah oleh

    Melania Dessy Savitri Sunarjadi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

    UPT PUSKESMAS BARADATU UPT PUSKESMAS BARADATU UPT PUSKESMAS BARADATU


    KEC. BARADATU KAB. WAY KANAN KEC. BARADATU KAB. WAY KANAN KEC. BARADATU KAB. WAY KANAN
    Jl.Gajah Mada 183, Baradatu, Lampung 34761 Jl.Gajah Mada 183, Baradatu, Lampung 34761 Jl.Gajah Mada 183, Baradatu, Lampung 34761

    INFORMED CONSENT INFORMED CONSENT INFORMED CONSENT


    VISUM ET REPERTUM VISUM ET REPERTUM VISUM ET REPERTUM

    Saya, yang bertandatangan di bawah ini : Saya, yang bertandatangan di bawah ini : Saya, yang bertandatangan di bawah ini :
    Nama :.......................... Nama :.......................... Nama :..........................
    Tanggal lahir/umur:……………………. Tanggal lahir/umur:……………………. Tanggal lahir/umur:…………………….
    Alamat :.......................... Alamat :.......................... Alamat :..........................
    Pekerjaan :.......................... Pekerjaan :.......................... Pekerjaan :..........................

    Benar-benar telah mendapat penjelasan Benar-benar telah mendapat penjelasan Benar-benar telah mendapat penjelasan
    dari petugas kesehatan bahwa untuk dari petugas kesehatan bahwa untuk dari petugas kesehatan bahwa untuk
    membuat Visum et Repertum harus ada membuat Visum et Repertum harus ada membuat Visum et Repertum harus ada
    surat perintah dari Kepolisian. Dan karena surat perintah dari Kepolisian. Dan karena surat perintah dari Kepolisian. Dan karena
    tak ada surat tersebut, saya hanya tak ada surat tersebut, saya hanya tak ada surat tersebut, saya hanya
    meminta pemeriksaan fisik dan pengobatan meminta pemeriksaan fisik dan pengobatan meminta pemeriksaan fisik dan pengobatan
    atas keadaan yang saya alami. atas keadaan yang saya alami. atas keadaan yang saya alami.
    Di kemudian hari saya tak akan menuntut Di kemudian hari saya tak akan menuntut Di kemudian hari saya tak akan menuntut
    petugas kesehatan Puskesmas untuk petugas kesehatan Puskesmas untuk petugas kesehatan Puskesmas untuk
    membuatkan Visum et Repertum, karena membuatkan Visum et Repertum, karena membuatkan Visum et Repertum, karena
    pernyataan / persetujuan ini saya buat pernyataan / persetujuan ini saya buat pernyataan / persetujuan ini saya buat
    dengan penuh kesadaran dan tanpa dengan penuh kesadaran dan tanpa dengan penuh kesadaran dan tanpa
    paksaan. paksaan. paksaan.
    Baradatu, ………………..2016 Baradatu, ………………..2016 Baradatu, ………………..2016.

    Petugas / Dokter yang Yang Petugas / Dokter yang Yang Petugas / Dokter yang Yang
    saksi yang melakukan membuat saksi yang melakukan membuat saksi yang melakukan membuat
    memberi pemeriksan pernyataan memberi pemeriksan pernyataan memberi pemeriksan pernyataan
    penjelasan penjelasan penjelasan

    (………………) (dr…………….) (……………...) (………………) (dr…………….) (……………...) (………………) (dr…………….) (……………...)


    Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

    Anda mungkin juga menyukai