LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG WANITA USIA 35 TAHUN DENGAN ULKUS GRANULOSUM

REGIO BRACHII SINISTRA, BRACHII-ANTEBRACHII DEXTRA,
COLLI, THORAX POSTERIOR ET CAUSA LUKA BAKAR GRADE IIB
20% ET CAUSA TERSIRAM MINYAK GORENG PANAS 1 BULAN
YANG LALU

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Fadia Ghaisani Danniswara
22010115210115

Mentor Residen :
dr. Ari Ramadhana

Mentor Senior :
Prof. Dr. dr. Ign. Riwanto, Sp.B - KBD

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016

1
IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. NE
Umur : 35 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Alamat : Pedurungan, Semarang
Masuk RSDK : 11 Mei 2016
No. CM : C584053

DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal
1. Ulkus granulosum 17-5-2016 - -
regio brachii
sinistra, brachii-
antebrachii dextra,
colli, thorax
posterior et causa
luka bakar grade IIb
20%

ANAMNESIS
Anamnesis secara autoanamnesis dan alloanemnesis dengan Ibu pasien
(Ny. S) Selasa, 17 Mei 2016 pukul 10.00 WIB di Bangsal Rajawali 3A.
Keluhan Utama : luka bakar tidak sembuh-sembuh
Riwayat Penyakit Sekarang
± 1 bulan yang lalu saat pasien sedang bekerja di dapur catering,
pasien terpleset dan menyenggol penggorengan yang berisi minyak
panas. 1 jam setelah kejadian pasien di bawa ke RS Pelita Anugerah,
dirawat selama 5 hari. Lalu pasien rawat jalan, di rumah dilakukan
perawatan luka oleh perawat 1x/hari dengan salep bioplacenton.

2
 ± 2 minggu yang lalu, luka masih basah dan tidak sembuh-sembuh,
pasien kontrol ke dokter dan dikatakan lukanya harus ditutup dengan
operasi, kemudian pasien di rujuk ke RSDK.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat gangguan pembekuan darah disangkal

Riwayat Keluarga
 Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal
 Riwayat kencing manis pada keluarga disangkal
 Riwayat alergi pada keluarga disangkal
 Riwayat asma pada keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang juru masak di suatu catering. Pasien belum
menikah. Pendidikan terakhir pasien SMP. Biaya pengobatan
menggunakan BPJS.
Kesan sosial ekonomi: kurang

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : composmentis, GCS 15
Tanda-tanda vital:
 Laju pernapasan : 22 x/menit
 Nadi : 80 kali /menit, isi dan tegangan cukup
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Suhu : 36,8 oC
 Nyeri : VAS 3

3
  BB : 40 kg
 TB : 150 cm
 Status gizi : baik

Status Generalis
Kulit : tampak luka bakar di bagian leher, punggung dan
lengan, turgor kulit cukup.
Kepala : ukuran kepala mesosefal, tidak ada jejas
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-)
Hidung : deformitas (-), discharge (-)
Telinga : discharge (-), perdarahan (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-)
Mulut : bibir sianosis (-), bibir kering (-)
Leher : deviasi trachea (-)
Thorax
Paru: Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri.
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru.
Auskultasi : SD vesikuler (+/+), suara
tambahan (-/-)
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : iktus cordis teraba di SIC V 1 cm
medial linea midclavicularis sinistra
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas
normal
Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-).
Abdomen : Inspeksi : datar, venektasi (-)
Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba,
nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
Perkusi : timpani, pekak hati (+), pekak sisi
(+) normal, pekak alih (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit (-)

4
 Ekstremitas : superior inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill <2” <2”

Status Lokalis:
Inspeksi : tampak luka kemerahan pada regio colli 3% dengan
jaringan granulasi di atasnya, regio thorax posterior 9%
dengan jaringan granulasi, regio brachii sinistra 3%
dengan jaringan granulasi, regio brachii-antebrachii dextra
5%, tidak ada pus, tidak ada krusta.
Palpasi : terdapat jaringan granulasi pada regio colli melingkar
ukuran 30x8x1 cm, jaringan granulasi pada regio thorax
posterior ukuran 28x22x1 cm, jaringan granulasi pada
regio brachii sinistra ukuran 15x10x1 cm, jaringan
granulasi pada regio brachii-antebrachii dextra ukuran
39x8x1 cm, tidak ada debris, tidak ada pus.

RESUME
Seorang pasien perempuan usia 35 tahun datang ke RSDK dengan keluhan luka
bakar yang tak sembuh-sembuh.
± 1 bulan yang lalu saat pasien sedang bekerja di dapur catering, pasien terpeleset
dan menyenggol penggorengan yang berisi minyak panas. 1 jam setelah kejadian
pasien di bawa ke RS Pelita Anugerah, dirawat selama 5 hari. Lalu pasien rawat
jalan, di rumah dilakukan perawatan luka oleh perawat 1x/hari dengan salep
bioplacenton.
± 2 minggu yang lalu, luka masih basah dan tidak sembuh-sembuh, pasien kontrol
ke dokter dan dikatakan lukanya harus ditutup dengan operasi, kemudian pasien di
rujuk ke RSDK.

5
DIAGNOSIS
Ulkus granulosum regio colli, brachii sinistra, brachii-antebrachii dextra, thorax
posterior et causa luka bakar grade IIb 20% et causa tersiram minyak goreng
panas 1 bulan yang lalu

INITIAL PLAN
Ip Dx :S:-
O:-
Ip Rx :
 Lab darah rutin, elektrolit
 Perawatan luka dengan kasa lembab
 Pemasangan Split Thickness Skin Graft (STSG)
 Proper position
Ip Mx : Keadaan umum, tanda vital, status gizi dan tanda dehidrasi
Ip Ex :
 Menjelaskan kepada keluarga mengenai keadaan pasien dan
tindakan yang akan dilakukan kepada pasien sebagai
penatalaksanaan lebih lanjut.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang rencana rawat inap
di bangsal.
 Perlu dilakukan penggantian balutan secara teratur.
 Menjelaskan kepada keluarga bahwa penyembuhan luka akan
berlangsung lama dan bisa meninggalkan jaringan parut ketika
sudah sembuh.