DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
Jln. Eltari km 7 Kel. Sasi Kec Kota Kefamenanu
Nama : Alamat :
Umur : No. RM :
Jenis Kelamin : Diagnosa :
Tingkat
No Tanggal Waktu GCS TD N R S Ket TTD
Kesadaran
Hari , tanggal
Petugas yang melakukan rujukan