Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
Jln. Eltari km 7 Kel. Sasi Kec Kota Kefamenanu

LEMBAR MONITORING PASIEN SELAMA RUJUKAN

Nama : Alamat :
Umur : No. RM :
Jenis Kelamin : Diagnosa :

Tingkat
No Tanggal Waktu GCS TD N R S Ket TTD
Kesadaran

Hari , tanggal
Petugas yang melakukan rujukan

Anda mungkin juga menyukai