BUKU PEDOMAN

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI

Tahun 2010

RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI

Jl.Solo Km 12,5 Kalasan Yogyakarta
Telp (0274) 498000 Fax. (0274) 498464
 KATA PENGANTAR
Rekam Medis diartikan sebagai keterangan tertulis dan terekam tentang identitas social pasien
, anammese, penentuan fisik laboratorium,diagnosis dan pengobatan.

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan diRumah Sakit tersebut.

Isi rekam medis merupakan dokumen resmi yang mencatat seluruh proses pelayanan medis
dirumah sakit , dan sangat bermanfaat antara lain bagi aspek administrasi, medis, hokum,
keuangan, penelitian, pendidikan,dokumentasi,perencanaan, serta pemfaatan sumberdaya.

Rekam Medis wajib diisi bukan hanya oleh tenaga medis, paramedis,tetapi juga oleh residen
serta mahasiswa dibawah pengawasan dokter .Agar dapat tercipta keseragaman dan
persamaaan pengertian rekam medis di rumah sakit yang sesuai dengan Permenkes
749a/Men.Kes/PER/XII/1989 tentang Rekam Medis , maka perlu adanya suatu Pedomanan
Pengelolaaan Rekam Medis di Rumah Sakit.

Rekam Medis harus berisi informasi lengkap perihal proses pelayanaan medis di rumah sakit
yang terjadi dimasa lalu.
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar

Daftar Isi

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Falsafah, Visi dan Misi Rekam Medis Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI
C. Pengertian, Tujuan dan Manfaat Rekam Medis
BAB II Proses Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI
A. Sistem Rekam Medis
1. Sistem Penamaan
2. Sistem Penomoran
3. Sistem Kartu Indeks Utama Pasien / KIUP
B. Prosedur Rekam Medis
1. Pendaftaran Pasien
a. Rawat Jalan(Penerimaan Pasien)
b. Rawat Inap
c. Ruang Gawat Darurat
2. Perekaman Kegiatan Pelayanan Rekam Medis
a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
b. Ketentuan Pengisian Rekam Medis
c. Formulir dan cara Pengisian Rekam Medis
C. Proses Pengolahan Rekam Medis
D. Pelaporan dan Statistik
E. Surat Keterangan Medis
F. Sistim Penyimpanan Rekam Medis
G. Tata Cara Pengambilan dan Pengembalian Rekam Medis
H. Penyusutan dan Pemusnahan Rekam Medis
BAB III Aspek Hukum Rekam Medis
A. Pertanggungjawaban Terhadap Rekam Medis
B. Kepemilikan Rekam Medis
C. Kerahasiaan Rekam Medis
D. Persetujuan Tindakan/ Informed Consent
E. Pemberian Informasi Rekam Medis
 F. Rekam Medis Di Pengadilan
G. Adopsi
BAB IV Struktur Organisasi Rekam Medis
A. Organisasi Unit Rekam Medis
B. Fungsi Unit Rekam Medis
C. Tugas Pokok Unit Rekam Medis
D. Kegiatan Unit Rekam Medis
E. Panitia Rekam Medis
BAB V Pengembangan Staf dan Pendidikan
BAB VI Penutup
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dalam masa globalisasi seperti sekarang ini, banyak sekali tuntutan masyarakat dalam
hal kualitas pelayanan dibidang kesehatan. Masyarakat sudah semakin terbuka
wawasannya sehingga kita sebagai pemberi pelayanan harus bisa memberikan trnsparansi
dan kepuasan kepada masyarakat pengguna jasa kita tentang segala hal . Dan dengan
semakin banyaknya tuntutan-tuntutan hukum atas tindkan medis maka sangatlah perlu kita
mempunyai rekam medis yang baik, akurat dan lengkap.
Rekam Medis merupakan sumber informasi yang lengkap mengenai segala pelayanan
dan tindakan medis yang dilakukan kepada pasien yang merupakan salah satu faktor
penting dalam mendukung terciptanya tertib administrasi rumah sakit secara keseluruhan.
Sehubungan dengan hal tersebut maka saat ini pengelolaan rekam medis sudah harus
mendapatkan perhatian dan dilaksanakan secara serius dan profesional. Untuk
mendapatkan hasil rekam medis yang baik maka harus dipenuhinya beberapa faktor
diantaranya sumber daya manusia yang profesional, System yang baik, fasilitas yang
memadai, struktur organisai yang jelas dan fasilitas yang memadai. Sarana pelayanan
kesehatan memenuhi fasilitas dalam penyelenggaraan rekam medis. Sebagaimana menurut
Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 BAB III pasal 7 yaitu “Sarana pelayanan
kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan
rekam medis”.
Untuk Mewujudkan semua itu maka dengan segala kerendahan hati Panitia Rekam
Medis Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI mencoba menyusun Buku Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis ( BPPRM) Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI tahun
2008 dengan harapan dapat membantu dan menjadi acuan Penyelenggaraan Rekam Medis
untuk semua pihak yang terkait.

B. FALSAFAH, VISI DAN MISI REKAM MEDIS RUMAH SAKIT ISLAM

YOGYAKARTA PDHI
1. Falsafah
a. Falsafah rumah sakit
Falsafah Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI yaitu berperan serta dalam usaha
peningkatan pelayanan kesehatan berdasar nilai-nilai yang Islami.
 b. Falsafah rekam medis
Falsafah rekam medis Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI yaitu merekam proses
pelayanan kesehatan diberikan oleh dokter, paramedis, admin, tenaga kesehatan
lainya di RSIY PDHI terhadap pasien dengan mengutamakan pelayanan yang
tepat waktu, informatif, dijamin kerahasiaannya, akurat dan rapi.
2. Visi
a. Visi rumah sakit
Terwujudnya ruamh sakit yang berkualitas, modern, handal dan kebanggaan umat
serta Islami.
b. Visi rekam medis
Menjadikan rekam medis berkualitas dalam mendukung sistem informasi
manajemen yang handal di RSI Yogyakarta PDHI agar dapat memberikan
pelayanan yang bermutu tinggi.
3. Misi
a. Misi rumah sakit
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang cepat, akurat, professional,
mengedepankan kepuasan konsumen dan peduli kepada kaum dhuafa’.
b. Misi rekam medis
Menyediakan sarana rekam medis dan identifikasi pasien secara cepat, akurat dan
informasi.
Mengumpulkan dan mengolah data rekam medis untuk dijadikan informasi dapat
dipertanggungjawabkan data Rekam Medis.
Menyimpan rekam medis dengan rapi, tersktruktur dan aman sehingga
mempermudah dalam proses penyimpanan dan pengambilan kembali berkas
rekam medis untuk kelancaran pelayananan dan untuk keperluan lainya.

C. PENGERTIAN, TUJUAN DAN MANFAAT/KEGUNAAN REKAM MEDIS

1. Pengertian Rekam Medis
Menurut Permenkes RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
dalam proses pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
2. Tujuan Rekam Medis
Tujuan Rekam Medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem
 pengelolaan rekam medis yang baik dan benar tidak akan tercipta tertib administrasi
rumah sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi adalah suatu
faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan dirumah sakit.
3. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan Rekam Medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :
a. Aspek Adminstrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga
medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan lebih
lanjut yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha
menegakan hukum serta penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk menegakkan
keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. Kaitan antara
rekam medis dengan aspek keuangan sangat erat sekali. Karena segala pengobatan
dan tindakan yang bernilai uang tercatat dalam rekam medis.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat dipergunakan untuk aspek penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien dan informasi tersebut dapat digunakan sebagai
bahan/referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
 bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit. Perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi informasi dapat diaplikasikan penerapannya didalam
penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis yang cukup efektif dan efisien.
Pendokumentasian data medis seorang pasien dapat dilaksanakan dengan mudah
dan efektif sesuai aturan dan prosedur yang telah ditetapkan.
Dengan melihat beberapa aspek diatas maka rekam medis mempunyai kegunaan yang
sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan
saja. Kegunaan rekam medis secara umum adalah :
a. Sebagai alat komunikasi antara tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian dalam
memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan /perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan
perkembangan penyakit selama pasien berkunjung/dirawat dirumah sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa,penelitian dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan yang lain.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan.
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan.
4. Peran Rekam Medis
Dalam upaya menegakkan standar pelayanan medis, maka rekam medis diwajibkan:
a. Rekam medis harus siap setiap saat untuk menjadi bahan telaahan (review)
medis, utilisasi dan pelayanan unit kerja yang dilaksanakan baik oleh panitia
rekam medis maupun pihak lain yang mendapat wewenang.
b. Rekam Medis membantu upaya proteksi terhadap terjadinya malpraktek di
rumah sakit, untuk itu setiap profesi yang terkait dalam pengisian berkas rekam
medis harus melaksanakan profesinya sesuai standar serta prosedur dan
mencatatnya dengan baik dan benar.
5. Standar Mutu Rekam Medis
Parameter yang dinilai yaitu:
a. Jelas
Yang dimaksud dengan jelas itu dapat dibaca oleh setiap orang yang
berkepentingan.
b. Benar
Benar adalah sesuai dengan bukti diri pasien atau sesuai dengan KTP pasien.
c. Lengkap
Lengkap adalah dokumen rekam medis diidi secara lengkap sesuai dengan
pedoman tertulis.
d. Tepat Waktu
Tepat waktu adalah penyelesaian atau pengisian rekam medis sesuai dengan batas
waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman tertulis.
1) 2 x 24 jam : Rekam medis kembali dari ruangan ke Rekam Medis
2) 14 hari : Selesai dilengkapi diruang perwatan kemudian kembali ke
unit Rekam medis.
3) 30 hari : Semua laporan PA selesai untuk disimpan.
 BAB II
PROSES PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI

A. SISTEM REKAM MEDIS

1. Sistem Penamaan Pasien
Sebelum penetapan sistem penamaanyang dipakai terlebih dahulu kita harus
memahami keperluan yang mendasar daripada sistem penamaan tersebut sehingga
dianggap perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri. Sistem penamaan pada dasarnya
untuk memberikan identitas kepada seseorang pasien serta untuk membedakan antara
pasien yang satu dengan yang lainnya sehingga mempermudah dan memperlancar
dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang ke rumah sakit.
Sistem penamaan di RSI Yogyakarta PDHI adalah sebagai berikut:
a. Nama pasien ditulis berdasarkan nama sendiri secara lengkap, ditulis dengan huruf
cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
Contoh: Tukiyem ditulis TUKIYEM
b. Sebagai pelengkap, diakhir nama pasien diikuti nama pelengkap dengan ketentuan
sebagai berikut :
1) Bagi pasien perempuan/laki-laki yang dilahirkan di Rumah Sakit Islam
Yogyakarta PDHI dilengkapi dengan By Ny.
Contoh: Ibu Lasiyem melahirkan di rumah sakit, maka identitas anaknya ditulis
LASIYEM,By.Ny.
2) Bagi pasien perempuan/laki-laki yang dilahirkan di Rumah Sakit Islam
Yogyakarta PDHI dan telah memiliki identitas/nama, maka nama By Ny.
tersebut dicoret dan diganti dengan nama bayinya serta dilengkapi dengan An.
Contoh: LASIYEM,By.Ny. diganti dengan nama SALMA,An
3) Bagi pasien perempuan/laki-laki yang berumur kurang dari 17 th dilengkapi
dengan An.
Contoh: Rudi berumur 5 th, maka identitas pasien ditulis RUDI,An
4) Bagi pasien perempuan yang berumur sama dengan atau lebih dari 17 th dan
belum menikah dilengkapi dengan Nn.
Contoh: Rina berumur 20 th dan belum menikah, maka identitas pasien ditulis
RINA,Nn
5) Bagi pasien perempuan yang berumur sama dengan atau lebih dari 17 th dan
sudah menikah, maka dilengkapi dengan Ny.
Contoh: Rosita berumur 20 th dan sudah menikah, maka identitas pasien ditulis
ROSITA,Ny
6) Bagi pasien laki-laki yang berumur sama dengan atau lebih dari 17 th dan
belum menikah dilengkapi dengan Sdr.
 Contoh: Eko berumur 20 th dan belum menikah, maka identitas pasien ditulis
EKO,Sdr
7) Bagi pasien laki-laki yang berumur sama dengan atau lebih dari 17 th dan
sudah menikah dilengkapi dengan Tn.
Contoh: Hamdani berumur 20 th, maka identitas pasien ditulis HAMDANI,Tn
c. Penamaan terhadap orang yang tidak diketahui identitasnya selama periode
perawatan, maka penamaannya menggunakan Mr. X untuk yang laki – laki dan
untuk yang perempuan penamaanya menggunakan Mrs. X.
d. Gelar,pangkat dan jabatan ditempatkan dibelakang nama dalam tanda kurung
Contoh: Andi Saputro,S.Pd ditulis ANDI SAPUTRO,Tn
e. Penulisan nama sebagaimana yang tercantum dalam contoh di atas harus ditulis
pada seluruh lembar berkas rekam medis.
f. Sistem pemberian nama sebagaimana tercantum dalam contoh di atas mulai
dilaksanakan di RSI Yogyakarta PDHI, bersamaan dengan buku pedoman ini.

2. Sistem Cara Pemberian Nomor

a. Cara Pemberian Nomor Pasien
Cara pemberian nomor pasien di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI yaitu
dengan cara ”Unit Numbering System”. Penomoran dengan Unit Numbering
System adalah pada saat pasien pertama kali datang untuk berobat jalan maupun
rawat inap maka pasien tersebut akan mendapatkan satu nomor rekam medis, yang
mana nomor tersebut akan dipakai selamanya untuk kunjungan-kunjungan
selanjutnya baik untuk rawat jalan, rawat inap maupun kunjungan ke unit
penunjang medis di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI.
Ketentuan mengenai pemberian nomor pasien antara lain:
1) Setiap pasien rawat jalan/ugd/rawat inap baru, mendapatkan satu nomor induk
pasien.
2) Apabila terjadi nomor ganda pada nomor induk pasien, maka yang
dipergunakan adalah nomor yang pertama sedangkan nomor yang kedua
dihapus dan dipergunakan untuk pasien lain.
3) Apabila terjadi pelompatan nomor induk pasien, maka nomor induk
sebelumnya harus segera diisi untuk pasien berikutnya.
b. Cara Pemberian Nomor Penyimpanan Berkas Rekam Medis( )
Penyimpanan berkas rekam medis di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI
berdasarkan nomor pasien. Penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan nomor
pasien tersebut dilakukan dengan cara ”Terminal Digit Filling” yaitu berkas rekam
 medis disimpan berdasarkan dua digit terkahir dari nomor pasien, kemudian dilihat
dua digit paling depan dan dilanjutkan dengan dua digit yang terletak di tengah.
Contoh :
Nomor Pasien : 05-10-20
Pertama, dilihat dua digit terakhir yaitu 20
Kedua, dilihat dua digit paling depan yaitu 05
Ketiga, dilihat dua digit yang terletak di tengah yaitu 10
Jadi, berkas rekam medis tersebut disimpan pada rak yang bernomor 20 kelompok
05 dan urutan yang ke 10

3. Cara Pembuatan Kartu Index Utama Pasien (KIUP)

Kartu Index Utama Pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran
pelayanan terhadap pasien karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat
maka KIUP akan membantu untuk mencari data pasien yang diperlukan. KIUP
merupakan kunci uatma bagi setiap pasien. Dalam KIUP memuat data identitas pasien
yang harus dibuat secara terperinci dan lengkap antara lain :
a. Nomor Rekam Medis
b. Nama Lengkap Pasien
c. Alamat
d. Agama
e. Jenis kelamin
f. Status Perkawinan
g. Umur/Tempat Tgl Lahir
h. Pekerjaan
i. No Telepon
Cara Penyimpanan KIUP di RSIY PDHI dilakukan secara komputer dan dicetak
secara berkala.

B. PROSEDUR REKAM MEDIS

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat
adalah bagian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa
disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah
sakit, maka tidaklah berlebihan jika dikatakan bahwa didalam tata cara penerimaan inilah
seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik pelayanan suatu petugas yang
ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggungjawab.
1. Pasien dirumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien :
a. Pasien rawat jalan (poliklinik dan gawat darurat)
b. Pasien rawat inap
2. Dilihat dari jenis pelayanan rumah sakit, pasien datang
dapat dibedakan menjadi :
a. Pasien yang dapat menunggu
1) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
2) Pasien yang datang dengan keadaan tidak gawat
b. Pasien yang datang segera ditolong (gawat darurat)
3. Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan
menjadi :
a. Pasien Baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit
untuk keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan.
b. Pasien Lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk
keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan
4. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat dibedakan
menjadi :
a. Dikirim oleh dokter praktik di luar rumah sakit.
b. Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan
lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat di rumah sakit merupakan prosedur
pertama dalam memberikan pelayanan. Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan
penerimaan pasien dengan baik menciptakan citra yang baik dari pasien baru masuk
pertama berobat, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan serta menghemat waktu
dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien perlu diperhatikan:
1. Petugas yang kompeten
2. Cara penerimaan yang ramah, tegas dan jelas
3. Kecepatan dan ketepatan
Penerimaan pasien di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI dapat dikategorikan menjadi
tiga, yaitu penerimaan pasien rawat jalan, penerimaan pasien gawat darurat, dan
penerimaan pasien rawat inap.
1. Pendaftaran Pasien(di cek di SOP)
1) Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
a. Pasien Baru
Petugas pendaftaran dan informasi akan mewawancarai dan meminta kartu
identitas pasien (jika bawa), kemudian petugas pendaftaran menyerahkan formulir
identitas untuk diisi oleh pasien atau keluarga pasien, selanjutnya petugas
pendaftaran mencatat identitas pasien di buku register pendaftaran, membuatkan
rekam medis, melakukan entry data ke komputer, mengisi register poliklinik dan
mengisi Kartu Index Berobat (KIB) untuk diserahkan kepada pasien atau keluarga
pasien sebagai kartu pengenal serta berpesan agar dibawa setiap kali kunjungan,
baik kunjungan rawat jalan atau rawat inap.
b. Pasien Lama dengan KIB
Pasien lama yang membawa kartu indek berobat menunjukkan kartunya ke
petugas pendaftaran untuk dicarikan data pasien yang dimaksud dan
mengambilkan berkas rekam medis pasien untuk diantarkan ke poli yang dituju.
c. Pasien lama tanpa membawa KIB
Jika pasien lama tidak membawa kartu indek berobat maka petugas pendaftaran
menanyakan identitas pasien. Kemudian petugas pendaftaran mencari nama serta
alamat pasien di komputer untuk mengetahui nomor rekam medis pasien. Setelah
ditemukan, petugas pendaftaran mengambilkan berkas rekam medis pasien untuk
diantarkan ke poli yang dituju.
Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan
dari setiap pasien :
a. Pasien boleh langsung pulang
b. Pasien diberi slip perjanjian/surat kontrol oleh dokter poli untuk datang kembali
pada hari dan tanggal yang telah ditetapka. Pasien yang diminta datang kembali,
tetap mendaftar di tempat pendaftaran dan informasi sesuai hari dan tanggal yang
tertera pada surat kontrol.
c. Pasien perlu dirawat di ruang perawatan
Alur Rekam Medis Rawat Jalan
a. Pasien/keluarga pasien mendaftar ke Unit Pendaftaran dan Informasi.
b. Apabila pasien baru maka pasien/keluarga mengisi formulir pendaftaran pasien
baru yang telah disediakan sesuai dengan kartu tanda pengenal
(KTP,SIM,Paspor).Petugas pendaftaran kemudian mengisi identitas pasien baru
pada buku register pasien dan mengentry ke komputer.
c. Petugas pendaftaran dan informasi kemudian membuatkan rekam medis
pasien,KIB dan nota pendaftaran pasien. KIB pasien selanjutnya diserahkan
kepada pasien dan nota pendaftaran dimasukkan ke dalam map biru (untuk pasien
poli)
d. Apabila pasien lama (pasien yang pernah berobat sebelumnya) maka petugas
Pendaftaran dan Informasi menanyakan apakah KIB pasien dibawa. Jika dibawa
maka petugas pendaftaran kemudian menanyakan kepada keluarga pasien atau
pasien mengenai poliklinik mana yang akan dituju.
e. Apabila pasien lama tanpa membawa KIB, maka petugas pendaftaran dan
informasi menanyakan nama pasien dan alamat pasien untuk kemudian dicari
nomor rekam medisnya melalui SIM RS.
f. Petugas pendaftaran dan informasi kemudian mencatat nomor rekam medis dan
nama pasien dibuku register sesuai poliklinik yang dituju.
g. Petugas pendaftaran kemudian mengambil berkas rekam medis pasien di ruang
rekam medis.
h. Selanjutnya berkas Rekam Medis pasien dikirim ke poliklinik yang dituju.
i. Petugas poliklinik kemudian mencatat pada buku register poliklinik pasien rawat
jalan: nama, nomor rekam medis, alamat, umur, jenis kelamin, diagnosa, tindakan
dan nama dokter
j. Dokter kemudian membaca riwayat penyakit pasien yang ada pada lembar
poliklinik (apabila pasien lama). Kemudian memeriksa pasien dan mencatat hasil
pemeriksaan pada lembar poliklinik.
k. Petugas poliklinik kemudian membuat sensus harian rawat jalan
l. Setelah shift selesai, petugas poliklinik kemudian mengembalikan berkas rekam
medis rawat jalan beserta sensus harian rawat jalan.
m. Petugas rekam medis kemudian merekap sensus harian rawat jalan tersebut ke
buku register poliklinik dan kemudian memeriksa kelengkapan pengisian rekam
medis. Jika belum lengkap, maka petugas rekam medis kemudian mengupayakan
kelengkapannya.
n. Petugas rekam medis kemudian mengolah berkas rekam medis untuk di coding dan
membuat rekapitulasi setiap akhir bulan guna membuat laporan dan statistik.
o. Petugas rekam medis kemudian menyimpan berkas rekam medis yang telah selesai
diolah sesuai dengan urutan nomor rekam medis.

2) Penerimaan Pasien Rawat Inap

Pasien dinyatakan sebagai pasien rawat inap jika dokter menyatakan bahwa pasien
memerlukan perawatan yang di rumah sakit. Pasien rawat inap dapat berasal dari
pasien rawat jalan atau pasien gawat darurat. Pasien rawat inap akan dibuatkan surat
perintah mondok oleh dokter poliklinik atau dokter UGD. Kemudian petugas
pendaftaran menyiapkan dan mengisi lembar administrasi pasien rawat inap untuk
selanjutnya diserahkan ke UGD untuk dilengkapi oleh dokter UGD. Setelah
dilengkapi, pasien kemudian diantarkan ke bangsal perawatan untuk segera mendapat
perawatan dan lembar administrasi pasien rawat inap diserahkan kepada perawat
bangsal keperawatan.
Alur Rekam Medis Rawat Inap
a. Setiap pasien yang memerlukan perawatan berasal dari poliklinik, ugd, pasien
rujukan dari rumah sakit lain atau sarana pelayanan kesehatan lain diperiksa dulu
oleh dokter rumah sakit.
b. Setelah diterima oleh UGD, apabila pasien diperintahkan untuk rawat inap, maka
dokter akan membuatkan surat perintah mondok. Keluarga pasien kemudian
membawa surat perintah mondok tersebut ke pendaftaran untuk mendaftarkan
pasien yang akan dirawat inap.
c. Petugas pendaftaran kemudian menyiapkan dan mengisi lembar administrasi rawat
inap. Petugas pendaftaran kemudian melakukan wawancara kepada keluarga
pasien apakah pasien memiliki kartu jamkesmas/jamkesda/jamkesos. Petugas
pendaftaran juga melakukan screning, apabila alamat pasien diluar daerah
istimewa yogyakarta atau keluarga pasien belum tahu apakah memiliki atau tidak.
d. Apabila memiliki kartu jamkesmas/jamkesda/jamkesos, maka petugas pendaftaran
kemudian menstempel lembar administrasi rawat inap pasien sesuai dengan
jaminan kesehatan yang dimiliki. Petugas pendaftaran juga menjelaskan mengenai
syarat-syarat yang harus dikumpulkan oleh keluarga pasien apabila ingin
menggunakkan kartu jaminan kesehatan tersebut.
e. Petugas pendaftaran kemudian menyerahkan lembar administrasi pasien rawat inap
ke UGD untuk dilengkapi oleh dokter jaga di UGD.
f. Perawat UGD mencatat dalam buku register pasien rawat inap : nama, nomor
rekam medis dan data sosial lainnya serta menyiapkan / mengisi data identitas
pasien pada lembar masuk pasien.
g. Perawat UGD kemudian mengantarkan pasien ke bangsal perawatan yang dituju
dan menyerahkan lembar administrasi rawat inap beserta rekam medis pasien
kepada perawat bangsal.
h. Dokter mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan terapi serta semua
tindakan yang diberikan pada pasien pada lembar rekam medis dan membubuhkan
 tanda tangan. Perawat mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan
pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien dalam catatan perawt
dan membubuhkan tanda tangan serta mengisi grafik tentang suhu, tekanan darah,
nadi dan pernapasan.
i. Selama di ruang perawatan, perawat menambah lembaran-lembaran rekam medis
sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien.
j. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien sebelum
diserahkan ke unit rekam medis .
k. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera
dikembalikan ke unit rekam medis paling lambat 2 x 24 jam setelah pasien keluar
secara lengkap dan benar.
l. Apabila berkas rekam medis belum lengkap maka petugas rekam medis kemudian
meminta kelengkapan kepada dokter yang merawat dengan menggunakkan kartu
kendali dengan menuliskan nama dokter dan permintaan kelengkapan.
m. Petugas rekam medis mengolah berkas yang sudah lengkap, dimasukkan dalam
kartu indeks penyakit, dll untuk untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.
n. Petugas rekam medis kemudian menyimpan berkas rekam medis pasien sesuai
nomor rekam medisnya.
o. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit selama 5 tahun
terakhir dinyatakan rekam medis inaktif.
p. Berkas rekam medis yang sudah dinyatakan inaktif dikeluarkan dari rak
penyimpanan dan disimpan di tempat penyimpanan rekam medis inaktif.

3) Penerimaan Pasien UGD

Untuk pasien rawat jalan yang gawat darurat pelayanannya dilakukan di UGD dan
untuk pasien yang tidak gawat darurat pelayanan dilakukan di Poliklinik umum.
Penerimaan pasien gawat darurat di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI dapat
dikategorikan :
i. Pasien gawat darurat dengan atau tanpa penanggungjawab
ii. Pasien gawat darurat gelandangan
Pasien gawat darurat ditolong atau diberi pelayanan terlebih dahulu baru kemudian
penyelesaian adminsitrasinya atau bisa juga diselesaikan oleh keluarga pasien pada
saat pasien mendapatkan pelayanan medis.
 Setelah mendapatkan pelayanan yang cukup ada beberapa kemungkinan dari setiap
pasien gawat darurat yaitu :
a. Pasien boleh langsung pulang
b. Pasien dirujuk/dikirim kerumah sakit lain
c. Pasien harus dirawat
Setelah selesai pelayanan, berkas rekam medis pasien poliklinik umum dan UGD akan
dikembalikan ke bagian rekam medis. Pasien yang harus dirawat inap, rekam medis
pasien akan dikirim ke ruang perawatan.
Alur Rekam Medis Gawat Darurat
a. Pasien dengan keadaan gawat darurat akan diperiksa di UGD.
b. Keluarga pasien kemudian mendaftarkan pasien gawat darurat tersebut ke
pendaftaran.
c. Petugas pendaftaran kemudian menanyakan apakah pasien sudah pernah berobat
ke Rumah Sakit islam PDHI atau belum. Apabila pasien baru maka
pasien/keluarga mengisi formulir pendaftaran pasien baru yang telah disediakan
sesuai dengan kartu tanda pengenal (KTP,SIM,Paspor).Petugas pendaftaran
kemudian mengisi identitas pasien baru pada buku register pasien dan mengentry
ke komputer.
d. Petugas pendaftaran dan informasi kemudian membuatkan rekam medis
pasien,KIB dan nota pendaftaran pasien. KIB pasien selanjutnya diserahkan
kepada keluarga pasien dan nota pendaftaran dimasukkan ke map merah (untuk
pasien gawat darurat).
e. Apabila pasien lama (pasien yang pernah berobat sebelumnya) maka petugas
Pendaftaran dan Informasi menanyakan apakah KIB pasien dibawa. Jika dibawa
maka petugas pendaftaran kemudian menanyakan kepada keluarga pasien atau
pasien mengenai poliklinik mana yang akan dituju.
f. Apabila pasien lama tanpa membawa KIB, maka petugas pendaftaran dan
informasi menanyakan nama pasien dan alamat pasien untuk kemudian dicari
nomor rekam medisnya melalui SIM RS.
g. Petugas pendaftaran dan informasi kemudian mencatat nomor rekam medis dan
nama pasien dibuku register UGD.
h. Petugas pendaftaran kemudian mengambil berkas rekam medis pasien di ruang
rekam medis.
i. Selanjutnya berkas Rekam Medis pasien dikirim ke UGD.
j. Petugas UGD kemudian mencatat pada buku register poliklinik pasien rawat jalan:
nama, nomor rekam medis, alamat, umur, jenis kelamin, diagnosa, tindakan dan
nama dokter.
 k. Dokter kemudian membaca riwayat penyakit pasien yang ada pada lembar
poliklinik (apabila pasien lama). Kemudian memeriksa pasien dan mencatat hasil
pemeriksaan pada lembar poliklinik.
l. Apabila pasien diperintahkan untuk mondok maka dokter jaga UGD kemudian
membuatkan surat perintah mondok dan keluarga pasien mendaftarkan pasien
rawat inap ke pendfatran dengan membawa surat perintah mondok.
m. Petugas UGD kemudian membuat sensus harian rawat jalan.
n. Setelah shift selesai, petugas UGD kemudian mengembalikan berkas rekam medis
gawat darurat beserta sensus harian rawat jalan.
o. Petugas rekam medis kemudian merekap sensus harian rawat jalan tersebut ke
buku register poliklinik dan kemudian memeriksa kelengkapan pengisian rekam
medis. Jika belum lengkap, maka petugas rekam medis kemudian mengupayakan
kelengkapannya.
p. Petugas rekam medis kemudian mengolah berkas rekam medis untuk di coding dan
membuat rekapitulasi setiap akhir bulan guna membuat laporan dan statistik.
q. Petugas rekam medis kemudian menyimpan berkas rekam medis yang telah selesai
diolah sesuai dengan urutan nomor rekam medis.

2. Perekaman Kegiatan Pelayanan Rekam Medis

a. Pencatatan Kegiatan Pelayanan Rekam Medis :
Penanggungjawab pengisian rekam medis :
Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan
pelayanan rawat jalan dan rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang
membuat / mengisi rekam medis adalah :
1) Dokter umum, Dokter Spesialis, Dokter Gigi RSI Yogyakarta PDHI
2) Dokter tamu yang melayani pasien di rumah sakit
3) Tenaga kesehatan lain yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain :
perawat, bidan, tenaga laboratorium, petugas rontgen.
b. Ketentuan pengisian rekam medis :
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan :
1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien selambat-lambatnya
dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembar rekam medis.
2) Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya
sesuai dengan kewenangan dan ditulis nama terangnya serta tanggal.
 3) Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan diisi secara lengkap dengan jangka
waktu 24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi.
4) Laporan operasi dibuat setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama.
5) Resume medis dan perawatan harus dilengkapi selambat-lambatnya 2x24 jam
setelah pasien pulang.
6) Dokter yang merawat dapat melakukan perbaikan kesalahan penulisan pada
saat itu juga dengan dibubuhi paraf dan tanggal.
7) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. Apabila terjadi
kesalahan dalam penulisan maka cara perbaikannya dengan mencoret data
tersebut dengan dua coretan dan yang betul ditulis diatas/sampingnya dibubuhi
dengan paraf,nama dan tanggal perbaikan.
c. Formulir dan cara pengisian
Jenis dan macam formulir serta cara pengisiannya akan dijelaskan pada Buku
Pedoman dan Prosedur Penyelenggaraan Rekam Medis II.

C. PROSES PENGOLAHAN REKAM MEDIS

a. Perakitan Rekam Medis (Assembling)
Assembling merupakan proses penyusunan dan menjadikan berkas rekam medis
tersusun rapi dan urut secara kronologis serta sesuai aturan urutan lembar rekam medis
yang berlaku di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI. Adapun aturan tentang urutan
lembar rekam medis yaitu:
i. Urutan lembar rekam medis umum
1. Lembar poliklinik
2. Pengantar RI dan dokter yang merawat
3. Surat Persetujuan RI
4. Admissin note
5. Lembar RI
6. Informconsent (bila op)
7. Laporan Anastesi (bila op)
8. Laporan operasi ( bila op)
9. Check pre op & post op (bila op)
10. Daftar Pengobatan pasien
11. Form Grafik
12. Lembar EKG dan Bacaannya (bila ada)
13. Monitor cairan (bila ada)
14. Skema cairan ( bila ada)
 15. Pengawasan DHF ( bila ada)
16. Permintaan konsultasi (bila ada)
17. Follow UP dan Instruksi Dokter
18. Riwayat Keperawatan
19. Catatan Perawat
20. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
21. Hasil Radiologi
22. Resume Medis
23. Resume Kematian (bila ada)
ii. Urutan lembar rekam medis bayi
1) Lembar Poliklinik
2) Identifikasi bayi
3) Lembar pemeriksaan BBL
4) Follow Up Dokter
5) Catatan perawatan bayi
6) Program alih baring untuk bayi dg Fototerapi (bila ada)
7) Hasil Laboratorium (bila ada)
8) Hasil Radiologi (bila ada)
9) Resume Bayi
iii. Urutan lembar rekam medis obsgyn
1) Lembar Poliklinik
2) Pengantar RI dan dokter yang merawat
3) Surat Persetujuan RI
4) Admissin note
5) Lembar RI
6) Informconsent (bila op)
7) Laporan Anastesi (bila op)
8) Laporan operasi ( bila op)
9) Check pre op & post op (bila op)
10) Surat ijin tindak medis (bila ada)
11) Induksi persalinan (bila ada)
12) Laporan persalinan
13) Partogram
14) Riwayat Antenatal
15) Grafik ibu
 16) Followup dokter
17) Catatan perawat
18) Hasil Laboratorium (bila ada)
19) Hasil Radiologi (bila ada)
20) Resume medis
21) Resume kematian (bila ada)
Proses assembling berawal dari penerimaan berkas rekam medis dari masing-masing
bangsal/poliklinik. Kemudian dicek tanggal dikumpulkan, bangsal yang mengirim,
jumlah berkas dan tanda tangan petugas sebagai penerima serta perawat sebagai pihak
yang mengembalikan. Selanjutnya dilakukan proses analisis kelengkapan berkas
rekam medis. Berkas rekam medis yang belum lengkap akan dimintakan
kelengkapannya dari dokter yang bertanggung jawab dalam pengisian berkas rekam
medis tersebut.

b. Pengkodean Penyakit dan Tindakan (Coding)

Coding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau
kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Bagian yang dikode
adalah diagnosis utama, diagnosis lain dan tindakan/operasi terhadap pasien.
Pengkodean penyakit di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI menggunakan buku
pedoman klasifikasi penyakit ICD 10 revisi 10 ((International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision). Sedangkan
pengkodean tindakan/operasi menggunakan ICD 9 CM. Penetapan diagnosis
dilakukan oleh dokter yang terkait sehingga diagnosis yang ada pada rekam medis
harus diisi lengkap dan jelas sesuai arahan yang ada pada buku ICD 10. Coder sebagai
seorang pemberi kode bertanggungjawab atas keakuaratan kode suatu diagnosis yang
sudah ditetapkan oleh dokter. Oleh karenanya hal yang kurang jelas atau yang tidak
lengkap sebelum kode ditetapkan harus dikomunikasikan terlebih dahulu pada dokter
yang membuat diagnosis tersebut.

c. Indeks (Indexing)
Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam
indeks-indeks. Ada beberapa jenis indeks yang dibuat di Rumah Sakit Islam
Yogyakarta PDHI yaitu:
iv. Indeks pasien adalah suatu kartu catalog yang berisi nama semua pasien yang
pernah berobat ke rumah sakit. Informasi yang ada dalam kartu indeks pasien
 meliputi nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tanggal lahir,
pekerjaan, tanggal masuk, tanggal keluar dan nomor rekam medis.
v. Indeks dokter adalah suatu kartu catalog yang berisi nama dokter yang
memberikan pelayanan medis kepada pasien.
vi. Indeks penyakit adalah suatu kartu catalog yang berisi kode penyakit dank ode
operasi yang ada di rumah sakit.

D. PELAPORAN DAN STATISTIK(BOR,LOS,TOI DAN BABER JOHNSON(pembacaan

baber johnson))
a. Pelaporan
I. Sensus Harian
Sensus harian di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI dilakukan pada pasien
rawat inap dan rawat jalan. Sensus pada pasien rawat inap meliputi pasien masuk,
pasien keluar, pasien yang pindah ruang atau kamar, pasien yang dirujuk pada hari
yang sama dan pasien yang meninggal. Sensus harian menjadi dasar dalam
pelaksanaan pembuatan pelaporan rumah sakit yang kegiatannya dihitung mulai
pukul 00.00 sampai pukul 24.00 setiap harinya.
a. Pelaporan
Pelaporan di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI dibedakan menjadi 2 jenis :
1) Internal
Pelaporan internal merupakan laporan yang ditujukan untuk jajaran direksi
rumah sakit yang nantinya bisa digunakan untuk mengambil sebuah keputusan.
Laporan yang bersifat internal di RSIY PDHI Yogyakarta dan pengolahannya
dilakukan di Rekam Medis meliputi:
i. Laporan jumlah kunjungan pasien rawat jalan dan rawat inap.
ii. Laporan 10 besar penyakit dengan periode laporan setiap satu bulan
sekali.
iii. Laporan tindakan operasi yang meliputi operasi besar, operasi sedang
dan operasi kecil dengan periode laporan setiap satu bulan sekali.
iv. Laporan jumlah pasien meninggal dunia dengan periode laporan setiap
satu bulan sekali.
v. Laporan indikator efisiensi pelayanan rumah sakit (BOR, LOS, TOI,
BTO, GDR, dan NPR)
vi. Data kegiatan rumah sakit (RL 1)
 Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian yang
dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada bulan
keempat pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten / kota
vii. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap rumah sakit (RL 2a)
Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian yang
dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada bulan
keempat pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten / kota
viii. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan riumah sakit (RL 2b)
Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian yang
dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada bulan
keempat pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten / kota

ix. Data dasar rumah sakit (RL3)

Laporan ini dibuat satu kali dalam setahun sesuai dengan keadaan pada
tanggal 31 Desember dan dilaporkan setiap tanggal 15 Januari dan
dilaporkan pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi / Kabupaten / Kota
x. Data ketenagaan rumah sakit (RL4)
Laporan ini dibuat dua kali dalam setahun sesuai dengan keadaan pada
tanggal 30 Juni dan 31 Desember dan dilaporkan setiap tanggal 15 Juli
dan 15 Januari dan dilaporkan pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi /
Kabupaten / Kota
xi. Data peralatan medis rumah sakit (RL5)
Laporan ini dibuat dua kali dalam setahun sesuai dengan keadaan pada
tanggal 30 Juni dan 31 Desember dan dilaporkan setiap tanggal 15 Juli
dan 15 Januari dan dilaporkan pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi /
Kabupaten / Kota.

2) Eksternal
i. Data kegiatan rumah sakit (RL 1)
Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian yang
dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada bulan
keempat pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten / kota
ii. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap rumah sakit (RL 2a)
Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian yang
dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada bulan
keempat pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten / kota
iii. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan riumah sakit (RL 2b)
Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian yang
dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada bulan
keempat pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten / kota
 iv. Data dasar rumah sakit (RL3)
Laporan ini dibuat satu kali dalam setahun sesuai dengan keadaan pada
tanggal 31 Desember dan dilaporkan setiap tanggal 15 Januari dan
dilaporkan pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi / Kabupaten / Kota
v. Data ketenagaan rumah sakit (RL4)
Laporan ini dibuat dua kali dalam setahun sesuai dengan keadaan pada
tanggal 30 Juni dan 31 Desember dan dilaporkan setiap tanggal 15 Juli
dan 15 Januari dan dilaporkan pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi /
Kabupaten / Kota
vi. Data peralatan medis rumah sakit (RL5)
Laporan ini dibuat dua kali dalam setahun sesuai dengan keadaan pada
tanggal 30 Juni dan 31 Desember dan dilaporkan setiap tanggal 15 Juli
dan 15 Januari dan dilaporkan pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi /
Kabupaten / Kota.
Laporan asli dikirim ke Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medis Sub Bagian
Informasi Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI, sedang ranglap dua dan
seterusnya dikirim ke :
1) Dinkes Propinsi
2) Dinkes Kabupaten / Kota
3) Direktur
b. Stastitik
Rumah sakit adalah perusahaan non profit yang harus melayani masyarakat dengan baik
di bidang kesehatan dan harus bisa membuat sejahtera karyawanya.Oleh karena itu dalam
pengelolaanya rumah sakit harus efesien baik dilihat dari segi pelayanan medis maupun
dilihat dari segi ekonomi yaitu dalam dalam pemanfaatan atau pendayagunaan sarana
yang ada secara efesien.
Tingkat efesien rumah sakit dapat diukur dari:
1. Lama pasien dirawat ( Av.Los)
2. Lama rata – rata tempat tidur tidak terisi ( TOI )
3. Presentasi tempat tidur yang terisi ( BOR )
4. Pasien yang dirawat yang keluar ( hidup dan mati ) per tempat tidur yang siap
dipakai selama setahun ( BTO ).
Data- data BOR, Av.Los, TOI, BTO sangat dibutuhkan oleh manajemen rumah sakit dalam
menilai pengunaan rumah sakit sudah efesien belum dan dalam menentukan langkah –
langkah perbaikan tingkat efesien dan produktifitas pelayanaan yang ada di rumah sakit.
Untuk BOR sendiri digunakan oleh pemerintah untuk mengukur seberapa jauh rumah sakit itu
digunakan oleh masyarakat dan seberapa jauh masyarakat membutuhkan pelayanan di rumah
sakit.
E. SURAT KETERANGAN MEDIS (SKM)
Surat keterangan medis adalah keterangan tertulis mengenai keadaan fisik atau yang
diduga bagian dari fisik/mental seseorang yang dibuat oleh tenaga medis sesuai dengan
kewenangannya. Berdasarkan pihak yang memburuhkan atau kegunaannya, surat
keterangan medis dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu :
1. Surat Keterangan Medis di Pengadilan
Surat keterangan medis yang digunakan untuk kepentingan hukum/proses penyidikan
di pengadilan yang berkaitan dengan penyakit pasien. Adapun jenis surat keterangan
medis untuk pengadilan yaitu Visum et Repertum. Visum et repertum biasanya
dikeluarkan atas permintaaan dari pihak penyidik. Visum et Repertum terdiri dari:
a) Visum luka
b) Visum mayat
2. Surat Keterangan Medis Non Pengadilan
Surat keterangan medis non pengadilan dikeluarkan atas permintaan atau permohonan
dari pihak pasien atau keluarga pasien, instansi tertentu maupun pihak asuransi. Jenis
surat keterangan medis non pengadilan yang dibuat di Rumah Sakit Islam Yogyakarta
PDHI yaitu:
a) Surat Keterangan Dirawat
b) Surat Keterangan Ijin Sakit
c) Surat Keterangan Diagnosa
d) Surat Keterangan Sehat
e) Surat Keterangan Kelahiran
f) Surat Kematian
g) Surat Keterangan Emergency
h) Surat Keterangan Medis untuk Klaim Asuransi
Surat Keterangan Medis untuk klaim asuransi dibuat di unit rekam medis Rumah
Sakit Islam Yogyakarta PDHI. Adapun jenis-jenis asuransi antara lain:
- Asuransi PT Jasa
Raharja
- Asuransi PNS
- Asuransi Jamsostek
- Asuransi Lain

F. SISTEM PENYIMPANAN REKAM MEDIS

Sistem penyimpanan berkas rekam medis Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI
menggunakan metode sentralisasi dalam penyimpanannya, yaitu suatu metode
penyimpanan berkas rekam medis yang menggabungkan berkas rawat jalan maupun rawat
inap dalam satu tempat/satu folder yang sama. Selain itu, penyimpanan berkas rekam
medis menurut nomornya di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI menggunakan sistem
angka akhir (Terminal Digit Filing).
Kelebihan dari penggunaan metode penyimpanan sentralisasi ini sendiri, yaitu:
1. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan.
2. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
3. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah di
standardisasikan.
4. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
Adapun kekurangan dari metode ini adalah petugas menjadi lebih sibuk, karena harus
menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap.
Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah:
1. Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan rekam medis, tanpa
tanda keluar/tracer.
2. Seseorang yang meminjam berkas rekam medis berkewajiban untuk mengembalikan
dalam keadaan baik dan tepat waktu.
3. Berkas rekam medis tidak dibenarkan berada di luar rumah sakit kecuali atas perintah
pengadilan.
4. Dokter / pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam berkas rekam
medis untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja tetapi semua berkas rekam
medis sudah harus dikembalikan ke ruang rekam medis sebelum akhir jam kerja.
5. Pihak luar yang meminjam berkas rekam medis untuk kepentingan medis maupun
kepentingan pendidikan/penelitian, harus mengajukan surat permohonan tertulis dan
seijin Direktur Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI serta menandatangani surat
persetujuan simpan rahasia isi rekam medis. Berkas rekam medis tersebut tidak boleh
dibawa keluar rumah sakit dan hanya diperbolehkan membaca isi rekam medis di
ruang kerja rekam medis.
Ketentuan dan prosedur penyimpanan lainnya:
1. Pada saat rekam medis dikembalikan ke unit rekam medis sebelumnya disortir dahulu
menurut nomor rekam medis sebelum disimpan.
2. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis, Pengecualian
diberikan kepada petugas rekam medis yang bertugas pada malam hari. Dokter, staf
rumah sakit dan pegawai dari bagian lain tidak diperbolehkan mengambil rekam
medis dari tempat penyimpanannya.
 3. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas harus segera diperbiaki
untuk mencegah makin rusak / hilangnya lembaran-lembaran yang diperluakan.
4. Petugas harus memelihara kerapian dan keteraturan rak-rak penyimpanan yang
menjadi tanggung jawabnya.

G. TATA CARA PENGAMBILAN DAN PENGEMBALIAN REKAM MEDIS

1. Pengambilan Berkas Rekam Medis
Pengambilan berkas rekam medis dilakukan dengan cara mengisikan lembaran tracer
sebagai pengganti file folder rekam medis yang diambil tersebut. Isi dari tracer
meliputi nomor rekam medis, nama, poliklinik yang dituju dan tanggal pengambilan.
Begitu pula dengan pengambilan berkas rekam medis khususnya untuk pasien rawat
inap juga dibuat tracer. Isi tracernya meliputi nama, nomor rekam medis, tanggal
masuk, keperluan, tanda tangan, nama peminjam dan tanggal peminjaman. Lembaran
tracer warna putih digunakan untuk peminjaman ke poliklinik dan IGD, sedangkan
untuk keperluan penelitian dan asuransi menggunakan lembaran tracer warna hijau.
Pengambilan berkas rekam medis untuk keperluan pelayanan poliklinik dan UGD
dilakukan oleh petugas pendaftaran dan informasi. Sedangkan pengambilan berkas
rekam medis untuk keperluan klaim atau penelitian dilakukan oleh petugas rekam
medis. Pendistribusian berkas rekam medis di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI
dilakukan secara manual (dengan tangan) dari satu tempat ke tempat lainnya. Jika
petugas rekam medis tidak dapat mengirim rekam medis yang dibutuhkan maka
bagian yang membutuhkan mengirim petugas untuk mengambil kebagian rekam
medis.
2. Pengembalian Berkas Rekam Medis
Berkas rekam medis yang telah selesai digunakan dari poliklinik, bangsal dan
penelitian dikembalikan ke ruang penyimpanan berkas rekam medis. Berkas rekam
medis yang sudah kembali dilakukan assembling,analisis,coding dan indexing sesuai
aturan masing-masing di atas. Berkas yang sudah lengkap dan siap dimasukkan ke rak
dipisah dengan berkas rekam medis yang belum lengkap. Waktu untuk melengkapi
ketidaklengkapan berkas rekam medis maksimal 2 x 42 jam setelah pasien pulang.
Petugas mensortir berkas rekam medis yang lengkap dengan melihat urutan dua digit
terkahir dari nomor pasien. Selanjutnya petugas mencocokkan nomor rekam medis
yang tertulis di tracer dan di berkas rekam medis kemudian memasukkan berkas
rekam medis ke rak sekaligus mengambil tracer tersebut.

H. PENYUSUTAN DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

 1. Penyusutan Berkas Rekam Medis
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan atau pemilahan berkas
rekam medis aktif yang tersimpan di rak penyimpanan yang menjadi berkas rekam
medis inaktif dengan cara memindahkan berkas rekam medis yang inaktif dari rak
penyimpanan rekam medis aktif ke rak penyimpanan rekam medis inaktif. Tujuannya
adalah untuk mengurangi jumlah berkas mekam medis yang semakin bertambah,
sehingga rak yang ada mampu untuk menyimpan berkas rekam medis yang baru.
Berdasarkan lama penyimpanan, berkas rekam medis dapat dibedakan menjadi 2 jenis:
vii. Berkas rekam medis aktif adalah berkas rekam medis yang masih aktif digunakan oleh
pasien dalam kunjungannya untuk mendapatkan pengobatan di rumah sakit.
viii. Berkas rekam medis inaktif adalah berkas rekam medis yang sudah tidak digunakan
oleh pasien selama jangka waktu 5 tahun, terhitung sejak tanggal terakhir pasien
berobat atau setelah pasien meninggal.
Berkas rekam medis aktif disimpan di rak penyimpanan secara terpisah dengan berkas
rekam medis inaktif dan diberi tulisan ”Berkas In Aktif”.

2. Pemusnahan berkas rekam medis

Adalah suatu proses penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir
fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar, mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak dikenali lagi isi maupun
bentuknya.
Ketentuan pemusnahan berkas rekam medis :
a. Dibentuk tim pemusnahan berkas rekam medis yang ditetapkan dengan Surat
Keputusan (SK) direktur yang beranggotakan sekurang-kurangnya dari bagian
administrasi dan tata usaha, unit rekam medis, dan komite medis.
b. Formulir rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan
tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu.
c. Membuat daftar pertelaan arsip rekam medis.
d. Daftar pertelaan arsip rekam medis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah,
dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan direktorat jenderal pelayanan medis
departemen kesehatan.
e. Berita acara pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan Dirjen Yanned
Depkes RI
Tatacara pemusnahan berkas rekam medis
a. Pembentukan Tim Pemusnah dari unsur rekam medis dan tata usaha dengan SK
Direktur
b. Tim membuat pertelaan meliputi:
1) Nomor Urut
 2) Nomor Rekam Medis
3) Tahun
4) Jangka waktu penyimpanan
5) Diagnose akhir
c. Pelaksanaan Pemusnahan
1) Dibakar : mengggunakan incerenator, dibakar biasa
2) Dicacah dibuat bubur
3) Pihak III disaksikan Tim Pemusnah
d. Tim Pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang ditandatangani Ketua
dan Sekretaris serta diketahui Direktur
e. Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli disimpan di rumah sakit, lembar
ke 2 dikirimkan ke pemilik rumah sakit.
f. Khusus untuk arsip rekam medis yang sudah rusak / tidak terbaca dapat langsung
dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan di atas kertas segel /
bermeterai oleh kepala badan pelayanan kesehatan.
 BAB III
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

A. Pertanggungjawaban Terhadap Rekam Medis

1. Tanggung jawab dokter yang merawat
Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis. Rekam medis tersebut dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan. Dokter yang merawat bertanggung jawab atas kelengkapan dan
kebenaran berkas rekam medis.
2. Tanggung jawab petugas rekam medis
Petugas rekam medis bertanggung jawab mengevaluasi kualitas dan kuantitas berkas
rekam medis guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya.
3. Tanggung jawab Direktur
Direktur rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam medis
meliputi ruangan, peralatan, serta tenaga yang memeadai sehingga kegiatan rekam
medis dapat berjalan efektive dan efisien.
4. Tanggung jawab staf rekam medis
Melalui komite rekam medis membantu terselenggaranya pengeloalaan rekam medis
yang memenuhi standar yang ditetapkan (upaya peningkatan mutu pelayanan) dengan
cara:
a. Memberikan saran dan pertimbangan kepada direktur dalam menetapkan standar,
kebijakan serta tatalaksana pelayanan rekam medis rumah sakit.
b. Mengajukan usul-usul kepada direktur tentang perubahan dalam bentuk formulir
dan isi rekam medis, dan membantu direktur dalam upaya penanggulangan
masalah pelayanan rekam medis.
c. Melakukan analisa secara teratur terhadap isi rekam medis, menjamin bahwa
informasi klinik sudah dicatat dengan sebaik-baiknya untuk tersedianya data yang
diperlukan dalam menilai pelayanan yang diberikan kepada pasien.
d. Menjamin telah dilaksanakannya dengan baik mengenai assembling, coding,
pembuatan indeks, penyimpanan berkas rekam medis dan tersedianya rekam medis
bagi semua pasien.
B. Kepemilikan Berkas Rekam Medis
Kepemilikan berkas rekam medis di RSI Yogyakarta PDHI dapat dilihat dari 2 hal yaitu
sebagai berikut :
a. Kepemilikan Berkas Rekam Medis
Rekam medis secara fisik (berkas) merupakan milik pihak rumah sakit yang perlu
dijaga dan dipelihara karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
berisi rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit kepada pasien.
b. Kepemilikan Isi Rekam Medis
Isi rekam medis merupakan milik pasien. Isi rekam medis tersebut dalam bentuk
ringkasan rekam medis. Ringkasan rekam medis tersebut dapat diberikan, dicatat atau
dicopy oleh pasien atau atas persetujuan pasien atau keluarga pasien yang berhak
untuk itu. Oleh karena itu, tiap permintaan mengenai informasi atau isi rekam medis
pasien harus seijin pasien yang bersangkutan. Terkecuali untuk keperluan hukum,
rujukan ke institusi kesehatan lain (untuk kepentingan pasien), evaluasi pelayanan
rumah sakit, dan riset.
Sebagaimana menurut Permenkes RI No.269/MENKES/PER/III/2008 Bab V pasal 12
yaitu “Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan (1) sedangkan isi rekam
medis merupakan milik pasien (2)”.

C. Kerahasiaan Rekam Medis

Berkas rekam medis di RSI Yogyakarta PDHI bersifat rahasia dan ditandai dengan tulisan
RAHASIA yang tertulis di map berkas rekam medis. Informasi-informasi yang
terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaannya. Semua informasi
tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan pasien yang terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Yang berhak menjelaskan isi rekam medis pasien
adalah dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan persetujuan pasien atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan.

D. Persetujuan (Consent) dan Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

1. Surat Persetujuan (Consent)
a. Surat Persetujuan Rawat Inap
b. Permintaan Konsultasi.
c. ...
 2. Surat Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Pasien mempunyai hak untuk menyetujui atau menolak perawatan, pengobatan atau
tindakan medis yang dilakukan atas dirinya, atas tanggung jawab sendiri setelah
memperoleh informasi yang jelas dari dokter yang merawat. Rumah sakit mempunyai
hak untuk mendapat jaminan dan perlindungan hukum, sehingga perlu adanya
pernyataan persetujuan atau penolakan atas perawatan, pengobatan maupun tindakan
medis terhadap pasien.
a. Surat Persetujuan Tindakan Medik Bedah
b. Surat Penolakan Tindakan Medik
c. Surat Pernyataan Pengambilan Keputusan Tindakan Medis Pasien Tidak Sadar
tanpa Pengantar Keluarga Terdekat
d. Surat Persutujuan Tindakan.

E. Pemberian Informasi Rekam Medis

1. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan rekam medis
dirinya hendaknya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya, permohonan
dari pihak asuransi harus dilampiri surat kuasa dari pasien.
2. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan maupun tertulis kepada orang di
luar organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari direktur, kecuali informasi
tersebut adalah dari dokter kepada pasien / keluarga pasien yang mendapat
kepentingan yang sah.
3. Para tenaga kesehatan dan dokter yang bertanggung jawab boleh bebas
berkonsultasi dengan unit rekam medis, dengan catatan bahwa ada kaitannya
dengan pekerjaannya.
4. Dokter tidak berhak memberikan persetujuan kepada Badan / Perusahaan untuk
memperoleh berkas rekam medis.
5. Informasi dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit
yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
6. Pihak – pihak yang mencari keterangan mengenai pasien, baik untuk kepentingan
medis maupun kepentingan pendidikan/penelitian di RSI Yogyakarta PDHI, harus
mengajukan permohonan tertulis dan harus seijin Direktur. Berkas rekam medis
tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, dan hanya diperbolehkan membaca isi
rekam medis di ruang kerja rekam medis.
F. REKAM MEDIS DI PENGADILAN

Penyuguhan Informasi yang diambildari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang
pengadilan atau didepan satu badan resmi lainya. Sesungguhnya rekam medis disimpan dan
dijaga baik- baik bukan semata-mata untuk kepeluan medis dan administratif, tetapi juga
karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak
mengetahinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan
kebenaranya tentang pertolongan ,perwatan , pengobatan, seorang pasien selama mendapakan
pelayanan di rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari
keseluruhan kegiatan rumah sakit.
Setiap informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis
adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat memastikan bahwa
rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenaranya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan
atau sebagian informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu
pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis
di dalam sidang, ia meeminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan
rekam medis tersebut.Rumah sakit yang menerima perintah tersebut mematuhi dan
melaksanakannya apabila ada keragu – raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta
penjelasan dari pengadilan yang bersangkutan.dengan surat tersebut diminta seorang sanksi
untuk datang dan membawa rekam medis yang dimintanya atau memberikan kesaksian
didepan sidang. Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat copy
dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha Pengadilaan,
setelah dilegalisasi oleh pejabat berwenang ( dalam hal ini pimpinan rumah sakit). Namun
harus ditekankan bahwa rekam medis tersebut benar- benar hanya dipergunakan untuk
keperluan pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin
seluruh informasi dari rekam medis dipergunkan. Hakim dan pembela bertanggung jawab
untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung
jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Puhak Rumah sakit tidak dapat memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana
yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat
sewaktu-waktu dilihat/diperlukan untuk keperluam pemeriksaan oleh hakim pengadilan.
Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien pasien yang telah keluar dari rumah
sakit harus dilakukan analisis kuantitatif secara seksama. Selain isian/tulisan didalam rekam
medis yang dihapus,tanpa paraf, dan setiap isi yang ditanda tangani ataupun tidak sesuai
dengan ketentuan rumah sakit, harus ditolak dan dikembalikan kepda pihak yaqng
bersangkutan untuk diperbaiki/dilennkapi. Kedudukan kepala unit rekam medis memberikan
tanggung jawab/ kepercayaan khusus disuatu rumah sakit,dengan demikian harus senantiasa
menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang buktian bersifat
madis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika
diminta.

G. ADOPSI
Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus adopsi sebagai berikut:
1. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak mereka untuk
memeriksa berkas rekam medis anaknya telah diangka. Sebab, dengan pengakatan
itu seluruh hak oarang tua telah berakhir.
2. Adopsi telah mengakibatkan orang tau baru meneriam hak sebagai orang tua asli
berati hak untuk memeriksa berkas rekam medis anak angkatnya hingga mencapai
dewasa. Namun orang tua baru tidak boleh melihat berkas rekam medis masa
lampau si anak. Dalam hal ini petugas rekam medis wajib mengeluarkan identitas
masa lampaunya yang berkaitan dengan orang tua asli sewaktu orang tua baru
memeriksa berkas rekam medis anak angkat yang telah menjadikan anak kandung.
3. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis dirinya pada saat
mencapai usia dewasa namun petugas rekam medis harus menurut identitas orang
tua aslinya, seperti pada keterangan diatas.
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI REKAM MEDIS

A. ORGANISASI UNTI REKAM MEDIS

Unit Rekam Medis di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI secara structural pada
Koordinator Umum. Unit Rekam Medis dipimpin oleh seorang kepala Unit yang dibantu staf
dengan tugas sesuai kegiatan rekam medis di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI.
Adapun ruang lingkup atau jenis kegiatan Unit Rekam Medis di Rumah Sakit Islam
Yogyakarta PDHI adalah sebagai berikut :
1. Penerimaan dan pencatatan data pasien
2. Analisis dan Assembling
3. Pengolahan data dan laporan
4. Penympanan dan pengambilan
5. Kegiatan statistik

B. FUNGSI UNTI REKAM MEDIS

Membantu pimpinan Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI melalui pelaksanaan pengelola
tentang hal-hal yang berhubungan dengan pengelolaan rekam dan statistic rumah sakit

C. TUGAS POKOK UNIT REKAM MEDIS

1. Melayani/ menerima pendaftaran pasien
2. Melaksanakan proses statistik (pengumpulan, pengolahan dan analisa data) baik untuk
kepentingan rumah sakit, laporan maupun untuk kepentingan-kepentingan lainnya.
3. Analisa dan assembling
4. Kodifikasi dan indeks
5. Penyimpanan dan pengambilan rekam medis
6. Melayani permintaan data/ informasi untuk kepentingan research dan kepentingan
lainnya.
7. Menjamin kelengkapan, akurasi dan tersedianya rekam medis setiap saat diperlukan
8. Membina kerjasama yang baik dengan bagian terkait lainnya dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan

D. KEGIATAN UNIT REKAM MEDIS

Kegiatan Unit Rekam Medis Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI secara garis besar dapat
diuraikan sebagai berikut :
1. Melayani pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap dan Unit Gawat Darurat dengan
pelayanan 24 jam
2. Pencetakan buku register rawat jalan, rawat inap dan Unit Gawat Darurat
3. Analisa dan assembling rekam medis
4. Kodifikasi
5. Pencetakan indeks pasien, penyakit, tindakan/operasi dan dokter baik untuk rawat jalan
dan rawat inap
6. Membuat laporan RL 1, RL 2.1, RL 2.2, RL 2.3, RL 2a, RL 2b dan RL 3
7. Melaksanakan proses statistic mulai dari pengumpulan, pengolahan, penyajian sampai
pada analisa data
 8. Melayani permintaan data baik untuk penelitian maupun untuk kepentingan lainnya dan
menyebarkan informasi tentang pelayanan ke unit lain di lingkungan rumah sakit
9. Melayani permintaan surat keterangan dokter untuk berbagai kepentingan
10. Melaksanakan in house training dan diskusi mengenai masalah-masalah yang
berhubungan dengan kegiatan dan peningkatan mutu rekam medis

E. PANITIA REKAM MEDIS

Dalam melaksanakan kegiatannya Unit Rekam Medis dibantu oleh Panitia Rekam Medis yang
ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur dan secara fungsional bertanggungjawab
kepada Komite Medis
Adapun tugas Panitia Rekam Medis adalah sebagai berikut :
1. Membantu manajemen dalam masalah-masalah yang berhubungan dengan rekam medis
2. Mengevaluasi formulir-formulir rekam medis
3. Membantu pemecahan masalah yang berhubungan dengan pelayanan medis
4. Melakukan evaluasi lapoean dari rekam medic
 BAB V
PENGEMBANGAN STAF DAN PENDIDIKAN
 BAB V
PENUTUP
 URAIAN TUGAS TPPRJ
( TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN )

A. . Nama Jabatan : Petugas Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

B. Pengertian : Seseorang yang memiliki kemampuan serta memenuhi syarat untuk
melakukan pendaftaran pasien rawat jalan
C. Kedudukan Dalam Organisasi
Atasan Langsung : Kepala Unit Rekam Medis
D. Uraian Tugas
1. Melakukan pendaftaran pasien rawat jalan
2. Melakukan pencatatan identitas pasien dengan jelas, lengkap dan benar
3. Menulis nomor RM pada setiap lembar dokumen rekam medis
4. Membuat KIB dan menyerahkan kepada pasien
5. Membuat, menyimpan, dan menggunakan KIUP
6. Mencatat pendaftaran pasien dalam buku register pendaftaran pasien rawat jalan
7. Mengambil rekam medis di ruang rekam medis
8. Mendistribusikan dokumen rekam medis ke poliklinik
E. Fungsi dengan bagian lain yang terkait
1. Bagian Assembling di Unit Rekam Medis, bertanggung jawab terhadap :
a. Penyediaan dokumen rekam medis baru dan formulir yang dibutuhkan
b. Urutan susunan lembar pada berkas rekam medis
c. Pencatatan penggunaan dan pengendalian dokumen Rekam Medis
2. Bagian Filling, bertanggung jawab terhadap :
a. Pencarian dokumen rekam medis lama
b. Penyerahan dokumen dengan buku serah terima dokumen rekam medis
3. Bgaian Rawat jalan (Poliklinik), bertanggung jawab terhadap :
a. Penerimaan dokumen rekam medis yang telah terisi identitas pasien
b. Pembuatan sensus harian rawat jalan
 URAIAN TUGAS TPPRI
(TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP)

A. Nama Jabatan : Petugas penerimaan pasien rawat inap

B. Pengertian : Sesorang yang memiliki kemampuan serta memenuhi syarat untuk
melakukan pendaftaran pasien rawat inap
C. Kedudukan Dalam Organisasi
Atasan langsung : Kepala Unit Rekam Medis
D. Uraian Tugas
1. Menerima pasien yang dirawat inap dengan surat perintah mondok..
2. Menyediakan formulir Rekam Medis rawat inap tambahan yang diperlukan di
bangsal untuk mencatat pelayanan medis dan keperawatan yang sesuai
3. Mencatat data identitas pasien rawat inap pada formulir rekam medis rawat inap
4. Mencatat di buku register rawat inap.
5. Memberikan kartu tunggu bagi keluarga pasien dan mencatatnya dibuku regiater
kartu tunggu.
6. Memberikan informasi kepada keluarga pasien mengenai syarat-syarat yang harus
dikumpulkan apabila pasien tersebut terdaftar dalam asuransi kesehatan
jamkesmas/jamkesda/jamkesos.
E. Fungsi Dengan Bagian Lain Yang Terkait
1. Bagian Filling, bertanggung jawab terhadap :
a. Pencarian dokumen rekam medis lama
b. Penyerahan dokumen dengan buku serah terima dokumen rekam medis
 URAIAN TUGAS TPPGD
(TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT)

A. Nama Jabatan : Petugas penerima pasien gawat darurat

B. Pengertian : Seseorang yang memiliki kemampuan serta memenuhi syarat untuk
melakukan pendaftaran pasien gawat darurat
C. Kedudukan Dalam Organisasi
Atasab langsung : Kepala Unit Rekam Medis
D. Uraian Tugas
1. Mewawancarai pasien atau pengantar dan mencatat identitas pasien di buku register
pasien.
2. Membuat kartu Identitas Berobat (KIB) yang selanjutnya diserahkan kepada pasien
3. Menyerahkan dokumen Rekam Medis kepada perawat UGD

E. Fungsi Dengan bagian Lain Yang Terkait

1. Bagian Assembling, bertanggung jawab terhadap :
a. Penyediaan dokumen Rekam Medis di UGD
b. Analisis kelengkapan berkas rekam medis
2. Tempat Pendaftaran pasien Rawat Jalan (TPPRJ), bertanggung jawab terhadap:
a. Penerimaan pasien UGD yang dating control di poliklinik lewat TPPRJ
b. Penyediaan dokumen Rekam Medis di UGD dan kelengkapan serta catatan
yang diperlukan
3. Instalasi Pemeriksaan Penunjang, bertanggung jawab terhadap :
a. Pemeriksaan penunjang
b. Memberikan keterangan hasil pemeriksaan penunjang pasien UGD ke
dalam dokumen Rekam Medis
4. Kasir, bertanggung jawab terhadap :
a. Penerimaan pembayaran jasa tindakan pelayanan sesuai dengan tarif yang
berlaku
b. Pencocokan hasil dengan UGD
5. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap, bertanggung jawab terhadap :
a. Menetapan bangsal dan kelas perawatan
b. Meneriama dokumen Rekam Medis dan melengkapi formulir rawat inap
 URAIAN TUGAS ASSEMBLING

I. Nama Jabatan : Petugas Assembling

II. Pengertian : Seseorang yang memiliki kemampuan serta memenuhi syarat untuk
melakukan Assembling yaitu sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen
Rekam Medis sebelum disimpan

III. Kedudukan Dalam Organisasi

Atasan Langsung : Kepala Unit Rekam Medis

IV. Uraian Tugas

1. Menerima dokumen Rekam Medis dari unit – unit pelayanan
2. Menganalisis kelengkapan isi dan merakit kembali urutan formulir rekam medis
3. Mencatat dan mengembalikan dokumen Rekam Medis yang belum lengkap
4. Menyerahkan dokumen Rekam Medis yang sudah lengkap pengkodean dan
pengindeks

V. Fungsi Dengan Bagian Lain Yang Terkait

1. Bagian Pelayanan Rawat Inap, bertanggun jawab terhadap :
a. Pencatatan data pasien ke dalam dokumen Rekam Medis
b. Melengkapi dokumen Rekam Medis yang belum lengkap setelah diteliti
ketidaklengkapannya
2. Bagian Pengkodean dan Pengindek, bertanggung jawab terhadap :
a. Peneliti penulisan kode di dalam dokumen Rekam Medis
b. Pengkodean dan pengindekan penyakit
c. Pengkodean dan pengindekan tindakan / operasi
 URAIAN TUGAS
PENGKODEAN DAN PENGINDEKS

I. Nama Jabatan : Petugas pengkodean dan pengindekan

II. Pengertian : Seseorang yang memiliki kemampuan serta memenuhi syarat untuk
melakukan peneliti dan pengkoreksi penulisan kode penyakit dan tindakan / operasi,
selain itu membuat indeks penyekit, indeks operasi, sebab kematian dan dokter. Kode
penyakit dengan menggunakan Intenational Clasification of Disesase rev. 10 (ICD-X) dan
kode tindakan menggunakan Intenational Clasification of Prosedures in Medicine
(ICOPIM)

III. Kedudukan Dalam Organisasi

Atasan Langsung : Kepala Unit Rekam Medis

IV. Uraian Tugas

1. Membuat daftar penyekit dan tindakan yang sering ditulis dokter dengan nomor
kode yang sesuai
2. Meneliti dan mengoreksi kode ICD-X dan ICOPIM yang ditulis para dokter dan
perawat
3. Membuat indeks penyakit, tindakan, kematian dan dokter
4. Menyimpan dan menyediakan indeks untuk analisa data Rekam Medis

V. Fungsi Dengan Bagian lain Yang Terkait

1. Bagian Assembling , bertanggung jawab terhadap :
a. Penerimaan dan penelitian kelengkapan isi dokumen Rekam Medis dari
Unit Pelayananan
b. Penyerahan dokumen Rekam Medis yang sudah lengkap ke fungsi
pengkodean dan pengindeks
2. Bagain Penyimpanan (Filling), bertanggung jawab terhadap :
a. Penerimaan dokumen Rekem Medis yang telah lengkap dan dikoreksi
kodenya dari bagian pengkodean dan pengindeks
b. Penyimpanan dokumen Rekam Medis
 URAIAN TUGAS
PENYIMPANAN (FILLING)

I. Nama Jabatan : Petugas penyimpanan (Filling)

II. Pengertian : Seseorang yang memiliki kemampuan serta memenuhi syarat untuk
melakukan penyimpanan dokumen Rekam Medis dan menjaga kerahsiaan isinya

III. Kedudukan Dalam Organisasi

Atasan Langsung : Kepala Unit Rekam Medis

IV. Uraian Tugas

1. Menerima dokumen Rekam Medis yang sudah lengkap
2. Menyimpan dokumen Rekam Medis
3. Melacak dokumen Rekam Medis yang tidak ditemukan pada tempat penyimpanan
4. Melakukan retensi dan penyortiran dokumen Rekam Medis menjadi dokumen yang
aktif dan non aktif

V. Fungsi Dalam Bagian Lain Yang Terkait

1. Bagian Koding dan Indeksing, bertanggung jawab terhadap
a. Penelitian penulisan kode di dalam dokumen Rekam Medis
b. Penyerahan dokumen Rekam Medis yang sudah lengkap
2. Unit Pengguna (TPPRJ, TPPRI, UGD0 dan peminjam lainnya, bertanggun jawab
terhadap
a. Penggunaan dokumen Rekam Medis untuk diisi sesuai proses pelayanan
yang dilakukan
b. Keamanan dan kerahasiaan
 URAIAN TUGAS
PENGUMPULAN, PENGOLAHAN, PENYAJIAN DATA (PELAPORAN)

I. Nama Jabatan : Petugas pengumpulan, pengolahan dan penyajian data

II. Pengertian : Seseorang yang memiliki kemampuan serta memenuhi syarat untuk
melakukan pengumpulan, pengolahan dn penyajian data

III. Kedudukan Dalam Organisasi

Atasan Langsung : Kepala Unit Rekam Medis

IV. Uraian Tugas

1. Setiap tribulan menyusun laporan RL.1 berdasarkan rekapitulasi dan data
tambahan lain yang diperlukan
2. Setiap tribulan menyusun laporan RL. 2a, dan RL. 2b berdasarkan indeks penyakit
rawat inap dan rawat jalan
3. Setiap setahun membuat laporan RL.3
4. Membuat analisa dan laporan untuk keperluan manajemen rumah sakit
5. membuat laporan BOR, LOS, TOI, BTO rumah sakit berdasarkan rekapitulasi
bulanan untuk membuat Grafik Barber Jonhson
6. Membuat laporan NDR dan GDR rumah sakit

V. Fungsi Dalam Bagian Lain Yang Terkait

1. Bagian Assembling, bertanggung jawab terhadap:
a. Pengendalian kelengkapan isi dokumen Rekam Medis
b. Perakitan kembali urutan dokumen Rekam Medis
2. Bagian koding dan indeksing, bertanggung jawab terhadap :
a. Penelitian dan koreksi kode ICD_X dan ICOPIM di dokumen Rekam
Medis
b. Pembuatan indeks penyakit, operasi, kematian dan indeks dokter
3. Fungsi Filling, bertanggung jawab terhadap:
a. Penyimpanan dokumen Rekam Medis
Penyediaan dokumen Rekam Medis bila diperlukan untuk analisa