FORMULIR PDSA

Topik uji coba : ............ Cara: ................. Siklus : .....................

PLAN :
Saya berencana :
Saya berharap :
Tindakan yang akan dilakukan :
DO
Apa yang diamati :
STUDY
Apa yang dapat dipelajari :
Apakah sesuai dengan measurement goal ?
ACTION
Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?

STUDY
Setelah implementasi anda akan amati hasil.

apa yang dapat anda pelajari? Apakah sesuai measurement goal? Dari sini anda dapat melihat
bagaimana impelemtasi telah sesuai dengan sasaran anda.

ACT

Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?

Disini anda dapat menulis kesimpulan dari implementasi ini, apakah berhasil atau tidak? Bila
tidak berhasil, apa yang akan anda lakukan selanjutnya pada siklus berikut agar implementasi
berhasil. Jika berhasil, apakah anda siap untuk menyebarkan ke seluruh orang?

DO
Apa yang anda amati?
 Pasien sering melakukan banyak kegiatan pada saat akan pulang, seperti melakukan
pembayaran atau membuat perjanjian dan mereka merasa tidak bisa melakukan tugas
lain.
 Area pasien pulang bisa sangat sibuk
 Perawat yang sedang bertugas, ingat untuk meminta pasien, apakah mereka bersedia
mengisi survei
STUDY
Apakah yang anda pelajari, apakah sesuai dengan measurement goals?
Kami hanya meneri,a 10 kuesioner dalam satu minggu. Proses tidak berhasil
CARA MENGISI FORM PDSA
PLAN
Saya berencana untuk : Tulis pernyataan singkat tentang apa yang akan anda rencanakan dalam uji ini.
Rencana ini lebih focus dan lebih kecil. Rencana ini merupakan sebagian kecil dari implementasi tool.
Saya berharap : Tulis ukuran atau outcome yang akan anda capai. Anda bisa memiliki data kuantitaif
seperti jumlah dokter yang melakukan teach-back atau data kualitatif seperti perawat menyadari
terdapat sedikit penumpukkan di lobby.
Langkah-langkah : Tulis langkah-langkah yang anda akan lakukan dalam siklus, termasuk hal berikut :
Populasi dimana anda bekerja – apakah anda akan mengamati perilaku dokter, pasien atau perawat?
Batas waktu yang anda lakukan untuk studi ini - perlu diingat, tidak perlu waktu lama, cukup untuk
mendapatkan hasil. Anda bisa memberi waktu 1 minggu namun jika setelah 4 jam sudah bisa diketahui
tidak berhasil. Anda bisa akhiri siklus pada saat itu karena anda sudah mendapatkan hasil.

TOOL : Evaluasi kepuasaan pasien STEP : Penyebaran Kuesioner CYCLE : 1

PLAN :
Saya berencana mengetahui kepuasan pasien di ruang rawat inap, pasien diminta mengisi dan
mengembalikan kuesioner ke kami.
Saya berharap : dalam satu minggu ada 30 pasien yang melanggar kuesioner
Tindakan :
1. Melakukan survei pada saat pasien pulang
2. Perawat ruangan yang sedang bertugas meminta pasien mengisi kusioner dan
meletakkan di meja setelah tempat tidur pasien.
3. Mecoba kegiatan selama 1 minggu.

ACT :
Apa yang dapat anda simpulkan dari kasus ini?
Pasien tidak ingin mengisi kuesioner saat pasien pulang harus ada cara lain agar pasien mau mengisi
kuesioner.
Kami meminta pasien untuk mengisi kuesioner saat mereka tiba dirumah sekaligus memberikan
amplop berperangko untuk mengembalikan kuesioner tersebut.

TOOL : Evaluasi kepuasan pasien STEP : Penyebaran Kuesinoner CYCLE : 2

PLAN :
Saya berencana mengetahui kepuasan pasien di ruang rawat inap. Pasien diminta mengisi dan
mengembalikan kuesiuoner ke kami.
Saya berharap : dalam satu minggu ada 30 pasien yang melengkapi kuesioner tersebut.
Tindakan :
1. Kuesioner di telakkan di nurse station
2. Perawat ruangan yang sedang bertugas memberikan kuesioner dan amplop kepada pasien,
pada saat mau pulang dengan diberi penjelasan bahwa setelah diisi agar dikembalikan ke
RS melaului pos.
3. Mencoba kegiatan selama 2 minggu.
CARA MENGISI FORM PDSA
DO
Setelah anda membuat PLAN, anda akan memutuskan untuk mengamati apa yang terjadi
Apa yang anda amati ?
Tulis hasil observasi selama implementasi termasuk bagaimana reaksi pasien, dokter, perawat,
bagaimana PLAN sesuai dengan system atau alur visit pasien. Anda bisa bertanya, “Apakah semuanya
berjalan sesuai rencana?” Apakah saya harus memodifikasi PLAN?”

DO
Apa yang anda amati ?
 Kuesioner menyatu dengan berkas-berkas sesuai prosedur pulang
 Kuesioner ada yang tidak terbawa
 Pasien pulang masih harus mengisi form lain.
STUDY
Apa yang anda pelajari, apakah sesuai dengan measurement goals?
Kami hanya menerima 5 kuesioner dalam 2 minggu. Proses tidak berhasil

TOOL : Evaluasi kepuasan pasien STEP : Penyebaran Kuesinoner CYCLE : 3

PLAN :
Saya berencana mengetahui kepuasan pasien di ruang rawat inap. Pasien diminta mengisi dan
mengembalikan kuesioner ke kami.
Saya berharap : dalam satu minggu ada 30 pasien yang melengkapi kuesioner tersebut.
Tindakan :
1. Kuesioner kami letakkan di dalam kotak dekat ruang tunggu dokter beserta pulpen.
2. Kami meminta perawat agar pasien mau mengisi kuesioner sambil menunggu dokter.
3. Dalam 1 minggu kami akan melihat berapa kuesioner yang terkumpul.

ACT :
Apa yang dapat anda simpulkan dari kasus ini?
Beberapa pasien tidak ingin diganggu saat pasien pulang. Begitu pasien pulang, mereka tidak ingat untuk
mengisi kuesioner.
Kami ingin pendekatan lain, saat pasien menunggu dokter pada waktu kontrol ke RS.

DO
Apa yang anda amati ?
 Perawat mengatakan bahwa mereka berhasil meminta pasien mengisi kuesioner.
 Beberapa pasien membutuhkan bantuan untuk mengisi kuesioner, namun perawat terlalu sibuk
untuk membantu
 Beberapa survei tidak diiisi lengkap karena sewaktu pasien mengisi kuesioner , pasien dipanggil
untuk diperiksa dokter.

STUDY
Apa yang anda pelajari, apakah sesuai dengan measurement goals?
Kami hanya menerima 28 kuesioner dalam 2 minggu. Proses tidak berhasil
ACT :
Apa yang dapat anda simpulkan dari kasus ini
Pendekatan pasien di ruang tunggu poli berhasil
Kebanyakan pasien mempuyai waktu untuk mengisi kuesioner sewaktu menunggu dokter.
Kami akan cari cara membantu pasien yang memerlukan bantuan membaca kuesioner.