Komite Keperawatan

RSU UMMI BENGKULU

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

(“Clinical Privilege”)
No. /Sub.Kom.Kred/ /2016

Berdasarkan hasil kredensial yang dilakukan pada:

Hari :
Tanggal :
Tahun :

Dengan ini Ketua Komite Keperawatan RSU Ummi Kota Bengkulu menerangkan bahwa :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Level Kompetensi :
Bagian/Ruang :
Pendidikan Formal :

Telah memenuhi syarat diberikan kewenangan klinis (Clinical Previlege) untuk melakukan
tindakan keperawatan sesuai dengan lingkup praktiknya di lingkungan Rumah Sakit Umum
Ummi Kota Bengkulu.
Kewenangan Klinis tersebut:
1. Sebagai mana tercantum dalam daftar kewenangan klinis (clinical previlage deliniacion)
yang diajukan oleh yang bersangkutan pada saat mengajukan permohonan pada Form
Pengajuan Kewenangan Klinis Perawat Anak.
Kewenangan klinis yang diajukan tersebut telah dikaji, ditetapkan sesuai dengan
kompetensi nyata dari yang bersangkutan dan kebutuhan serta kemampuan fasilitas RSU
Ummi Kota Bengkulu.

2. Kewenangan kliniis tersebut berlaku di lingkungan pelayanan RSU Ummi Kota Bengkulu
dengan memperhatikan:
 Pendidikan, perizinan, kualifikasi personal, dan pengalaman keprofesian.
 Masa berlaku STR
 Masa berlaku SIKP/SIPP dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
 UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
 UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
 UU No. 49 Tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan
 UU No. 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
 Standar Profesi Keperawatan

3. Dalam implementasi kewenagan klinis ini tanggung jawab yang bersangkutan:

 Segi Administrasi bertanggung jawab kepada Direktur RSU Ummi Kota Bengkulu.
 Segi Etik dan mutu bertanggung jawab kepada Komite Keperawatan RSU Ummi Kota
Bengkulu.

4. Rekomendasi Kewenangan klinis ini berlaku selama masa surat penugasan klinis dari
Direktur RSU Ummi Kota Bengkulu atau sesuai ketentuan lain yang berlaku di RSU Ummi
Kota Bengkulu.

Demikian rekomendasi kewenangan klinis ini diberikan untuk digunakan sebagaimana

mestinya.
 REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui : Disetujui Dengan Catatan : Tidak Disetujui :

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL KEPERAWATAN

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial Keperawatan

( ) ( )
Lampiran Rekomendasi Kewenangan Klinik

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

(Clinical Previlage)

Nama :
Dibawah
Mandiri Delegasi
Jabatan : Supervisi

KEWENANGAN KLINIK
PERAWAT KLINIK I ANAK DAN BAYI
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan
Secara Mandiri
Menerima Pasien Baru
Menjelaskan Fasilitas yang ada
Mendengarkan Keluhan Pasien
Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh
Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
Memfasilitasi pasien untuk beribadah
Melakukan komunikasi therapeutik pada anak dan bayi
Melakukan Clapping Vibrasi
Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu
makan sendiri
Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
Memberikan nutrisi via NGT
Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan
pasien
Melakukan pendokumentasian Intake Output
Menimbang Berat Badan
Mengukur Lingkar Lengan
Mengukur Tinggi Badan
Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
Memberi Huknah Rendah
Memberi Huknah Tinggi
Memberi Glycerin Spuit
Melakukan vulva hygine
Mencuci Tangan
Memasang dan melepas Masker
Memasang dan melepas sarung tangan Steril
Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
Menyikat gigi pasien
Merawat gigi palsu
Membersihkan mulut pasien tidak sadar
Menyisir rambut pasien
Mengganti Pakaian pasien
Mengganti alat tenun
Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
Mencuci rambut pasien di tempat tidur
Memotong Kuku Pasien
Menjaga kebersihan lingkungan pasien
Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
Mengatur Posisi Sym
Mengatur Posisi Trendelenburg
Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
Mengatur Posisi Litotomie
Memiringkan Pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta
dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta
dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi
roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong
dan sebaliknya
Mengukur suhu badan melalui axial
Mengukur suhu badan melalui anus
Mengukur suhu badan melalui telinga
Mengukur suhu badan memakai Infra Red/Dahi
Mengukur tekanan darah
Menghitung denyut nadi / denyut jantung
Menghitung pernapasan
Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form Kurve
Harian
Memberi kompres hangat
Memberi buli buli panas
Memberikan kompres dingin
Memasang condom catheter
Merawat Pasien yang akan meninggal
Merawat pasien yang sudah meninggal
Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar
Menyiapkan pasien pulang
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan
Secara Kolaborasi
Melakukan Resusitasi Jantung Paru
Melakukan Resusitasi Jantung Paru pada anak
Pemberian Oksigen dengan nasal canule
Pemberian Oksigen dengan simple mask
Melakukan Af Infus
Menghitung tetesan infus
Mengganti cairan infus
Melakukan Af Catheter
Melakukan Af NGT
Memasang Infus Pump
Mengambil sample darah vena
Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine
Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces
Memberi therapi obat per oral
Memberi therapi obat per IV langsung
Memberi therapi obat per IV tidak langsung
Memberikan nutrisi parenteral
Memberi therapi obat per IM
Memberi therapi obat per SC
Memberi therapi obat per IC
Memberi therapi obat sublingual
Memberikan therapi obat tetes
Memberikan therapi obat suppositoria
Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical
Mengambil Sample Darah Perifer
Melakukan perawatan luka kecil
Memberikan inhalasi
Melakukan persiapan operasi kecil
Melakukan persiapan operasi sedang
Memasang OPA
Melepaskan OPA
Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi
Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik
Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik
PERAWAT KLINIK II ANAK DAN BAYI
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
Mandiri PK I
Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat
inap
Menjemput Pasien Ke Kamar operasi
Melakukan Perawatan pasien sesudah operasi
Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain
Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit lain
Mengantar pasien ke Kamar Operasi
Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU
Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan
Membuat Resume Keperawatan
Melakukan Edukasi pasien
Menghitung Balance Cairan
Melakukan Pemantauan Hemodinamik
Menilai tanda – tanda Dehidrasi
Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat
Mengoperasikan transfusi pump
Menyiapkan alat - alat untuk vena sectie
Melakukan pengkajian tumbuh kembang
Melakukan pengkajian immunisasi
Menghitung kebutuhan cairan pada anak dan bayi
Memandikan bayi ( Ruang Neonatus )
Mengoperasionalkan alat fototerapi
Mengoperasionalkan alat inkubator
Menghitung down score pada bayi
Mengoperasionalkan infant warmer
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan
Secara Kolaborasi
Melakukan RJP pada bayi ( Ruang Neonatus )
Memasang IV line anak dan bayi
Memberikan oksigen dengan head box
Menghitung koreksi obat dan cairan anak dan bayI
Memasang OGT / NGT
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
Kolaborasi PK I
Memberikan Oksigen dengan sungkup Rebreathing
Memberikan Oksigen dengan sungkup Non Rebreathing
Memberikan Oksigen dengan masker venturi
Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie
Menyiapkan pasien operasi besar
Menyiapkan pasien Operasi Khusus
Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura
Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie
Menyiapkan Pasien dan alat untuk pemasangan ETT
Mengoperasikan perekaman EKG
Memasang Dower Catheter
Memasang slang lambung/NGT
Memasang Infus
Memasang Syringe Pump
Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah
Memberi Transfusi Darah
Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL
Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma )
Mengambil Darah Arteri
Melatih ROM
Mengoperasikan alat oxymetri
Mengoperasikan BPM
Melakukan perawatan Luka Sedang
Melakukan Perawatan Luka Besar
Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang
Drainase
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % – 40
%)
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 % )
Melakukan angkat Jahitan
Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada
dokter
Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di luar
RSHJ
Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan,
Pemeriksaan, Rujuk pasien
Merekam Spirometri
Merekam Audiometri
Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)
Menyiapkan Alat untuk Tindakan Akupuntur
Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi
Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie
Mendampingi dokter Visite
Merekam EEG
Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi
Nasokomial
Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular
Melakukan Penggantian prosedur invasif
Memasang Bidai
Memasang Neck Coler
Melakukan Kumbah Lambung
Memberikan Therapi Obat Sedatif
Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
Memberikan Obat – obat Emergency dan Life Saving
Melakukan interpretasi hasil Skin test dan Mantoux test
Menyiapkan Alat Vena Sectie
PERAWAT KLINIK III ANAK DAN BAYI
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan
Secara Mandiri
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
Mandiri PK I , PK II dan PK III
Memantau selama proses dan sesudah tindakan transfuse
tukar
Monitor pasien dengan menggunakan Buble CPAP dan
ventilator
Melakukan Edukasi
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan
Secara Kolaborasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
Kolaborasi PK I, PK II dan PK III
Penggunaan Bable CPAP dan mode ventilator
Melaporkan hasil pemeriksaan Down score
PERAWAT KLINIK V ANAK DAN BAYI
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan
Secara Mandiri
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
Mandiri PK I , PK II , PK III dan PK IV
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan
Secara Kolaborasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
Kolaborasi PK I, PK II , PK III dan PK IV

Bengkulu, 2016
Ketua Sub Komite Kredensial
Keperawatan