Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan (SPM)

Judul Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai

Pelayanan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi

Tujuan Indikator rekam medis

Kelengkapan pengisian rekam medis untuk memperlancar proses

Rationalisasi pelaporan kelengkapan rekam medis
Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi
lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan
rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang,
Definisi yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
operasional pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume.

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap

Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber data Survey

Standar 100 %

Penanggung jawab Kepala Instalasi rekam medik/wadir pelayanan medik

 Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas (SPM)

Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi

Judul Yang Jelas

Dimensi mutu Keselamatan

Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi

kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan
Tujuan medik yang akan dilakukan

Kelengkapan informed consent akan memperlancar proses pelaporan

Rationalisasi analisis kelengkapan rekam medis
Definisi Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga
operasional pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan
tindakan medik dalam 1 bulan

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1

Denominator bulan

Sumber data Survey

Standar 100 %

Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis

 Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan (SPM)

Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan

Dimensi mutu efektivitas, kenyamanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan

Untuk mempercepat proses waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat

Rationalisasi jalan
Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien
baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai
Definisi rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas.
operasional

Frekuensi tiap bulan

pengumpulan
data

Periode analisis tiap tiga bulan

Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang
Numerator diamati

Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari
Denominator 100)

hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru
Sumber data /di ruang rekam medis untuk pasien lama

Standar ≤ 10 menit

Penanggung Kepala Instalasi rekam medis

jawab
 Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap (SPM)

Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap

Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inap

Untuk mempercepat proses waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat

Rationalisasi inap
Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien
lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan
dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien
diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap
Definisi tersedia di bangsal pasien
operasional

Frekuensi tiap bulan

pengumpulan
data

Periode analisis tiap tiga bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati

Denominator Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati

Sumber data hasil survey

Standar ≤ 15 menit

Penanggung Kepala Instalasi rekam medis

jawab
 Ketepatan Waktu Pengisian Resume Medis

Judul Ketepatan Waktu Pengisian Resume Medis

Dimensi mutu Kesinambungan dalam pelayanan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam

medik
Ketepatan waktu pengisisan resume medis untuk memperlancar laporan
Rationalisasi kelengkapan resume medis
Resume medis adalah ringkasan pelayanan yang diberikan oleh tenaga
penyedia layanan kesehatan atau dokter, selama masa perawatan hingga
pasien keluar dari rumah sakit baik dalam keadaan hidup maupun
Definisi meninggal.
Frekuensi tiap bulan
pengumpulan
data

Periode analisis tiap tiga bulan

Jumlah resume medis yang di isi secara lengkap oleh DPJP < 1x24 jam
Numerator setelah pasien KRS

Denominator Jumlah pasien KRS

Sumber data hasil survey

Standar ≤ 15 menit

Penanggung Kepala Instalasi rekam medis

jawab
 Kelengkapan seluruh laporan bulanan rekam medis

Judul Kelengkapan seluruh laporan bulanan rekam medis

Dimensi mutu Kesinambungan dalam pelayanan

Tergambarnya tanggung jawab staff rekam medis dalam pelaporan

Tujuan informasi rekam medis

Upaya untuk memperlancar proses pelaporan bulanan rekam medis dengan

Rationalisasi lengkap
Laporan adalah Suatu bentuk penyampaian informasi, keterangan,
pemberitahuan ataupun pertanggungjawaban baik secara lisan maupun
secara tertulis dari bawahan kepada atasan sesuai dengan hubungan
Definisi wewenang
operasional

Frekuensi tiap bulan

pengumpulan
data

Periode analisis tiap tiga bulan

Numerator Jumlah laporan bulanan yang tersedia/dilaporkan oleh unit rekam medis

Denominator Total laporan bulanan yang seharusnya dilaporkan

Sumber data hasil survey

Standar ≤ 15 menit

Penanggung Kepala Instalasi rekam medis

jawab
Ketepatan waktu pengembalian rekam medis rawat inap

Judul Ketepatan waktu pengembalian rekam medis rawat inap

Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan, efisien

Tujuan Tergambarnya waktu ketepatan pengembalian rekam medis rawat inap

Untuk menertibkan pengembalian rekam medis rawat inap dengan tepat

Rationalisasi waktu
Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien
lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan
dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien
diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap
Definisi tersedia di bangsal pasien
operasional

Frekuensi tiap bulan

pengumpulan
data

Periode analisis tiap tiga bulan

Jumlah rekam medis rawat inap yang kembali ke unit rekam dalam waktu
Numerator 2x24 jam sejak pasien KRS

Total rekam medis rawat inap yang seharusnya kembali ke unit rekam
Denominator medis

Sumber data hasil survey

Standar ≤ 15 menit

Penanggung Kepala Instalasi rekam medis

jawab
Ketepatan waktu pengembalian rekam medis rawat jalan

Judul Ketepatan waktu pengembalian rekam medis rawat jalan

Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan, efisien

Tujuan Tergambarnya waktu ketepatan pengembalian rekam medis rawat jalan

Untuk menertibkan pengembalian rekam medis rawat jalan dengan tepat

Rationalisasi waktu
Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien
baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai
Definisi rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas.
operasional

Frekuensi tiap bulan

pengumpulan
data

Periode analisis tiap tiga bulan

Jumlah rekam medis rawat jalan yang kembali ke unit rekam medis dalam
Numerator waktu 1x24 jam

Total rekam medis rawat jalan yang seharusnya kembali ke unit rekam
Denominator medis

Sumber data hasil survey

Standar ≤ 15 menit

Penanggung Kepala Instalasi rekam medis

jawab
 Ketepatan waktu pengembalian rekam medis untuk peminjam lainnya

Judul Ketepatan waktu pengembalian rekam medis untuk peminjam lainnya

Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan, efisien

Tujuan Tergambarnya waktu ketepatan pengembalian rekam medis

Rationalisasi Untuk menertibkan pengembalian rekam medis rawat dengan tepat waktu
Dokumen rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
Definisi lain yang diberikan kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
operasional

Frekuensi tiap bulan

pengumpulan
data

Periode analisis tiap tiga bulan

Jumlah rekam medis yang dipinjam untuk keperluan lain yang kembali ke
Numerator unit rekam medis dalam waktu 1x24 jam

Denominator Total rekam medis yang seharusnya kembali ke unit rekam medis

Sumber data hasil survey

Standar ≤ 15 menit

Penanggung Kepala Instalasi rekam medis

jawab