ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

R DENGAN GANGGUAN RASA AMAN NYERI

DI RUANG TERATAI 2 RSUD KAB. KARANGANYAR

Tgl/Jam MRS : 21 Oktober 2019 / 17.30 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 22Oktober 2018 / 13.30 WIB
Metode Pengkajian : Wawancara dan Pemeriksaan Fisik
Diagnosa Medis : Post op hernia inguinalis dekstra
No.Registrasi : 0033XXXX

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Giriwondo, jumapolo
Umur : 62 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 30 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Giriwondo, jumapolo
Hubungan dgn Klien : Anak Kandung

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Nyeri post op
 b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan mengeluh terdapat benjolan dibagian dekat lipat paha
kanannya, keluhan dirasakan sejak 3 bulan yang lalu tidak terasa nyeri,
benjolan itu semakin hari semakin membesar, sehingga pasien meminta
keluarga untuk mengantarnyab di poli bedah RSUD Karangnyar, kemudian
pasien diminta untuk di rawat inap, setelah satu hari dirawat pasien dilakukan
operasi hernia dan sekarang pasien dirawat di Ruang perawatan Teratai 2
RSUD karanganyar dan mengeluh nyeri pada pada luka post operasinya.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pada 3 bulan yang lalu tepatnya pada bulan juni 2019
juga pernah menjalani operasi unruk mengeluarkan batu dikandung
kemihnya.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan istri pasien menderita diabetes mellitus.

e. Genogram

40

= tinggal serumah = pasien

= laki-laki = meninggal dunia

= perempuan

3. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

a. Pola Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan sudah 3 bulan pasien merasa ada benjolan di dekat lipat
paha kanan tetapi pasien tidak pernah memeriksakannya.
b. Pola Aktifitas dan Latihan (Kegiatan Sehari-hari)
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan pasien biasanya pergi ke kebun dan bertani. Sebelum
sakit pasien mampu melakukan segala aktivitas dengan mandiri tanpa
bantuan dari orang lain.
Selama sakit:
Pasien mengatakan selama sakit, beberapa aktivitas sehari-harinya harus
dibantu. Selama di rumah sakit, pasien tidak bisa melakukan aktivitas secara
mandiri. Pasien memerlukan bantuan keluarga untuk beraktivitas.

c. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur atau kesulitan memulai
tidur, jam tidur malam ±5-7 jam, tidur siang jarang, kebiasaan sebelum tidur
tidak ada.
Selama sakit :
1) Kualitas dan kuantitas tidur
Pasien mengatakan selama sakit dan dirawat di rumah sakit tidurnya
teratur. Tidur Malam 5-6 jam/ hari, beberapa kali terbangun tapi dengan
mudah tertidur lagi, tidur siang 1-2 jam/hari. Kebiasaan sebelum tidur yaitu
minum obat.
2) Gangguan tidur
Tidak ada gangguan tidur.

d. Pola Nutrisi Metabolik

Pengkajian nutrisi (ABCD)
Antropometri
BB : 59 kg
TB : 1161 cm
IMT : kg/m2 (berat badan berlebih)

Biomecahnical
HB : 11,8 g/dl
Clinical Sign
Tidak ada tanda defisiensi nutrisi. Tidak terdapat stomatitis, dan pasien tidak
mengalami anemia.

Diet
Pasien makan dengan menu nasi sebagai sumber karbohidrat, sayur
sebagai sumber protein dan lauk pauk (ikan) sebagai sumber lemak yang
disajikan dalam bentuk bubur.

Pola Nutrisi
Sebelum sakit
1) Frekuensi
Makan 2-3x/hari. Minum ±1,5 liter air putih/hari.
2) Jenis
Nasi, ikan, ayam, tahu, tempe, mie instan.
3) Porsi
Porsi sedang
4) Keluhan
Tidak ada

Selama sakit
1) Frekuensi
Makan 3x/hari, makan sedikit tapi sering. Minum air putih ±700cc
2) Jenis
Makanan yang disediakan rumah sakit yaitu nasi, lauk, buah-
buahan,susu, sayur.
3) Porsi
Pasien dapat menghabiskan satu porsi makanan dalam beberapa tahap.
4) Keluhan
Tidak ada keluhan
e. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit
a) Frekuensi BAB : ±1-2x/hari
b) Konsistensi : Lunak
c) Warna : Normal
d) Keluhan/kesulitan BAB : Tidak ada
e) Penggunaan obat pencahar : Tidak ada
Selama sakit
1) Frekuensi BAB : Belum ada
2) Konsistensi :-
3) Warna : Normal
4) Keluhan/Kesulitan BAB : Tidak ada
5) Penggunaan obat pencahar : Tidak ada
2) BAK
Sebelum sakit
1) Frekuensi BAK : 4-5x/hari
2) Jumlah Urine : ±1500cc
3) Warna : Kekuningan
4) Keluhan/kesulitan BAK : Tidak ada
Selama sakit
1) Frekuensi BAK : 3-4x/hari
2) Jumlah Urine : ±600 cc/hari
3) Warna : Kekuningan
4) Keluhan/Kesulitan BAK : Tidak ada

Analisis Keseimbangan Cairam selama Perawatan

Intake Output Analisis
a. Minuman : 700 cc a. Urine : 600 cc Intake: 2500 cc
b. Makanan : 300cc b. Feses :50 cc Output:690,6 cc
Infuse : 1500 cc c. IWL : 40,6 cc
Total : 2500 cc Total : 690,6 cc Total : +1890,4 cc
f. Pola Kognitif dan Perceptual
Nyeri (kualitas, intensitas, durasi, skala, cara mengurangi nyeri)
Pasien mengatakan nyeri di daerah dekat lipatan paha atas .
P : Luka Post Operasi
Q : Nyeri seperti di sayat-sayat dan panas
R : atas lipatan paha sebelah kanan
S : 5 (nyeri Akut )
T : terus menerus
U : pasien mengatakan nyeri yang dialami seperti nyeri saat kulit tersayat
pisau

Fungsi panca indra :

Fungsi panca indera klien masih berfungsi dengan baik
Kemampuan bicara :
Klien dapat berkomunikasi dengan baik
Kemampuan membaca :
Klien mampu membaca tulisan yang di tanyakan oleh perawat.

g. Pola Konsep Diri

1) Harga diri
Pasien mengatakan dirinya dihargai dan dilayani sebagai pasien
2) Ideal diri
Pasien mengatakan ingin dilayani dengan sebaik-baiknya selama dirawat
di rumah sakit.
3) Identitas diri
Pada saat dilakukan pengkajian, pasien menyebutkan namanya yaitu TN
R saat ditanya pekerjaan pasien mengatakan adalah seorang kepala
keluarga .
4) Gambaran diri
Pada saat dilakukan pengkajian, apakah ada bagian tubuh yang tidak
disukai, pasien mengatakan tidak ada, pasien merasa tidak masalah
dengan seluruh bagian tubuhnya.
5) Peran
Pasien mengatakan pasien seorang kepala rumah tangga dalam
keluargaya .
 h. Pola Koping
Masalah utama selama masuk RS : masalah biaya.
Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya : Pasien merasa tidak lagi
bebas untuk beraktivitas karena harus berhati-hati dengan luka post operasi
di atas lipatan paha kanannya .
Pandangan terhadap masa depan : Pasien ingin segera sembuh dan
beraktivitas seperti biasa.
Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah : pasien
biasanya menyelesaikan masalahnya dengan berkomunikasi dengan
keluarga/perawat.

i. Pola Seksual-Reproduksi
Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual : tidak ada masalah
Apakah penyakit sekarang mengganggu fungsi seksual : tidak

j. Pola Peran Hubungan

Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat : pasien di keluarga sebagai
suami, sebagai ayah dan kepala keluarga.
Apakah klien punya teman dekat : istri dan anak
Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan : pasien biasa
meminta bantuan anak atau istri pasien saat ada kesulitan seperti saat ia
dirawat di rumah sakit, anak dan istri pasien dengan setia menunggu dan
mempersiapkan semua keperluan yang pasien butuhkan selama perawatan
Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan klien
: pasien biasanya ikut pengajian atau yasinan di daerah tempat tinggal
pasien.

k. Pola Nilai dan Kepercayaan

Agama : Islam
Ibadah : Klien beribadah seperti sholat 5 waktu dan ikut pengajian.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Lemah
1) Kesadaran : Compos Mentis
 2) Tanda-Tanda Vital
a) TD : 100/70 mmHg
b) Nadi
 Frek : 96 x/menit
 Irama : Reguler
 Kekuatan : Lemah
c) Pernafasan
 Frek : 18 x/menit
 Irama : Reguler
d) Suhu : 36,7oC

b. Pemeriksaan Head To Toe

Bagian
No Pengkajian
Tubuh
Bentuk dan ukuran kepala :
Bentuk kepala simetris/mesochepal

Pertumbuhan rambut :
1 Kepala
Pertumbuhan rambut merata diseluruh kepala

Kulit kepala :
Kulit kepala bersih, tidak ada lesi
Mata
Kebersihan : Mata klien bersih tidak ada kotoran
Fungsi penglihatan : Fungsi penglihatan klien menurun,
klien bisa melihat dari jarak dekat
danagak buram saat melihat jarak
jauh
2 Muka
Palpebra : Kelopak mata normal, tidak ada lesi
ataupun pembengkakan
Konjungtiva : Anemis
Sclera : Anikterik
Pupil : Mengecil saat terkena cahaya
Diameter ka/ki : Isokor, ±3 mm
 Reflek terhadap cahaya : Baik
Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak
menggunakan alat bantu

Hidung
Fungsi penghidu : Baik, dapat membedakan bau
Sekret : Tidak terdapat sekret
Nyeri sinus : Tidak terdapat nyeri sinus
Polip : Tidak terdapat polip
Napas cuping hidung : Tidak terdapat PCH

Mulut
Kemampuan bicara : Baik
Keadaan bibir : Baik
Selaput mukosa : Baik
Warna lidah : merah muda
Keadaan gigi : tidak lengkap
Bau nafas : normal
Dahak : tidak ada dahak / batuk

Gigi
Jumlah : tidak lengkap , 12 gigi
Kebersihan : Baik
Masalah : Tidak ada masalah

Telinga
Fungsi pendengaran : Baik
Bentuk : Simetris antara kanan dan
kiri
Kebersihan : Bersih
Serumen : Tidak ada sekret yang keluar
Nyeri telinga : Tidak ada nyeri telinga
Bentuk : Normal
3 Leher Pembesaran tyroid : Tidak ada pembengakakn tyroid
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
 kelenjar getah bening
Nyeri waktu menelan : Tidak ada nyeri saat
menelan
JVP : Tidak ada tanda-tanda
peningkatan JVP
Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, tidak
terdapat lesi
Palpasi : Tidak teraba tonjolan, vocal vremitus
teraba diseluruh lapang paru
Perkusi : Sonor disemua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
Dada Palpasi : HR klien 80x/m
4
(Thorax) Perkusi : Tidak ada pembesaran pada jantung
klien
Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2 tunggal

Abdomen
Inspeksi : terlihat balutan di bawah abdomen
sebelah kanan sampai ke lipatas paha atas
Auskultasi : Bising usus 3-4x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak teraba ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan

5 Genetalia Tidak terdapat lesi, tidak ada keluhan nyeri.

Anus dan
6 Tidak terdapat lesi, tidak ada keluhan nyeri.
Rektum
 Atas
Kekuatan otot kanan dan kiri : Normal
ROM kanan dan kiri : ROM aktif, klien dapat
menggerakkan tanpa
bantuan perawat
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
Pergerakan sendi bahu : Normal
Perabaan akral : Hangat
Pitting edema : Kembali<2 detik
Terpasang infus : Pada tangan kiri

7 Ekstremitas Bawah
Kekuatan otot kanan dan kiri : pada bagian kanan
pasien terlihat kelemahan , karena post operasi
dibagian pangkal paha
ROM kanan dan kiri : ROM aktif, klien dapat
menggerakkan ekstrimitas bawah sebelah kiri tanpa
bantuan perawat
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
Varises : Tidak terdapat varises
Perubahan Akral : Akral hangat
Pitting edema : Tidak ada edema, kulit
kembali <2 detik

Terdapat luka post operasi hernia dibagian pangkal

8 Integumen
paha dengan diameter ± 8cm
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 19 Oktober 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Darah lengkap
Hemoglobin 11.8 g/dl 12,3 – 15,3
Hematokrit 36,1 % 35 – 47
Leukosit 9,80 103/UL 4,4 – 11,3
Trombosit 231 103/UL 170-394
Eritrosit 4,12 106/UL 4,1 – 5,1
Hitung jenis sel
Neutrophil% 70.5 % 50.00 – 70.00
Eosinofil% 1.6 % 0.5 – 5.0
Basofil% 0.4 % 0-1
Limfosit% 18.5 % 25-40
Monosit% 4.1 % 3.0 – 9.0
RDW 12.2 % 11-16
Kimia
GDS 105 mg/100 ml 70-150
Ureum 32 mg/dl 10-50
Creatinin 1.30 mg/dl <1.0
6. TERAPI MEDIS
Hari/tangga Jenis Dosi Golongan Fungsi
l terapi s kandungan
22 Oktober Cairan IV : 20 Na, K, Cl, Untuk menghambat
2019 Tutofusin tpm basa pencegahan dan
perbaikan penyakit
hipokalsemia

Obat 25 Histamin Menghambat kerja

Parenteral : mg antagonis histamin secara kompetitif
Inj. Ranitidin reseptor H2 dan dapat mengurangi
sekresi asam lambung

Inj. 10 Ketorolac Untuk penatalaksanaan

Ketorolac mg tromethamine nyeri akut
Inj. 4 mg Ondansetron Penanggulangan mual
Ondansetro HCl dihydrate dan muntah
n 2.5 mg
Inj. 250 Cephalospori Antibiotik
Ceftriaxone mg n
Inj. 500 Metamizole
Santagesik mg Na Nyeri akut atau kronik ber
at seperti sakit kepala,

Inj. 6 mg Agonis H1, Meringankan gejala

Betahistin tablet Antagonis H3 vertigo dan pusing