RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

HUSADA BUNDA
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang 65112
Telp. (0341)566972; Fax. (0341) 569799
Email : husada_bunda@yahoo.co.id

KERANGKA ACUAN

PROGRAM PEMANTAUAN INDIKATOR KLINIS

RSIA HUSADA BUNDA

TAHUN 2017

BAB I
PENDAHULUAN

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat
pakar, dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin.
Agar rumah sakit mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, rumah
sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik dibidang teknis medis
maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.

BAB II

LATAR BELAKANG

Dalam upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di Rumah

Sakit Ibu dan Anak Husada Bunda menyusun suatu kerangka acuan ( TOR ) untuk
pengumpulan data yang merupakan indikator sederhana untuk mengukur kualitas
pelayanan RS, diantaranya adalah Angka Pasien dengan Dekubitus, Angka Kejadian Infeksi
dengan Jarum Suntik, Angka Ketidak lengkapan Pengisian Catatan Medik, Angka
Keterlambatan Pelayanan Pertama gawat Darurat, dan Angka Infeksi Luka Operasi.

BAB III

TUJUAN

III.1. Umum :

Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSIA Husada Bunda Malang

III.2. Khusus :

1. Peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit secara paripurna dan

berkesinambungan.
2. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan rumah sakit melalui indikator mutu
pelayanan rumah sakit.

BAB IV
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
HUSADA BUNDA
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang 65112
Telp. (0341)566972; Fax. (0341) 569799
Email : husada_bunda@yahoo.co.id

SASARAN

Sasaran dari adanya pengumpulan data indikator kualitas mutu pelayanan rumah sakit
adalah agar ada gambaran tentang :

1. Angka Pasien dengan Dekubitus

2. Angka Infeksi Karena Jarum Infus
3. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medik
4. Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat
5. Angka Infeksi Luka Operasi

BAB V

KEGIATAN POKOK dan RINCIAN KEGIATAN

V.1. Kegiatan Pokok

Pengumpulan data indikator klinis Pelayanan Rumah Sakit

V.2. Rincian Kegiatan

1. Pengumpulan data Indikator Mutu pelayanan Rumah Sakit

a. Angka pasien dengan Dekubitus ( Decubitus Ulcer Rate )

Definisi Operasional

 Luka Dekubitus : Luka pada kulit dan / atau jaringan dibawahnya yang terjadi di
rumah sakit karena tekanan yang terus-menerus akibat tirah baring.
 Luka Dekubitus akan terjadi bila penderita seperti diatas tidak dibolakbalik atau
dimiringkan dalam waktu 2 x 24 jam.
 Biasanya terjadi pada daerah sekitar bokong, punggung, siku, atau kadang – kadang
terdapat pada mata kaki/tumit.
 Tirah baring : Penderita yang berbaring total ( tidak bergerak ) dan bukan karena
instruksi pengobatan
 Angka Pasien dengan Dekubitus adalah banyaknya penderita yang menderita
Dekubitus dan bukan banyaknya kejadian Dekubitus.

Perkecualian :

Luka lecet yang bukan disebabkan oleh tekanan berat badan penderita. Lokasi luka
lecet ini juga tidak / jarang terletak pada daerah – daerah bawah/samping tubuh
penderita yang terkena tekanan.

Pemeriksaan Penunjang : tidak ada.

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
HUSADA BUNDA
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang 65112
Telp. (0341)566972; Fax. (0341) 569799
Email : husada_bunda@yahoo.co.id

Formula : Angka Pasien dengan Dekubitus ( APD ).

Banyaknya pasien dengan dekubitus bulan x 100%

Total pasien tirah baring total bulan itu

Angka ini khusus menunjukkan tinggi rendahnya mutu pelayanan keperawatan.

Petugas pengawas yag diharapkan : Kepala bidang Keperawatan

b. Angka Infeksi Karena jarum Infus ( Intravenous Canulae Infection

Rate )

Definisi Operasional:

 Keadaan yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus di Rumah
Sakit, dan timbul setelah 3 x 24 jam dirawat di rumah sakit
 Infeksi ini ditandai dengan rasa panas, pengerasan dan kemerahan ( kalor, tumor
dan rubor ) dengan atau tanpa pus pada daerah bekas tusukan jarum infus dalam
waktu 3 x 24 jam atau kurang dari waktu tersebut bila infus masih terpasang.
 Lokasi infeksi khas yaitu disekitar bekas tusukan jarum infus, termasuk vena seksi
dan infus pada kepala bayi dengan menggunakan Wing Needle atau Vena
Catether.

Perkecualian

Infeksi : Kulit karena sebab – sebab lain. Pada infeksi ini tidak di dahului oleh
pemberian infus atau suntikan lain.

Pemeriksaan Penunjang : Tidak ada

Formula : Angka kejadian infeksi karena jarum infus ( AIKJ )

Banyaknya kejadian infeksi kulit karena jarum infus per bulan x 100%

Total kejadian pemasangan infus pada bulan tersebut

Angka ini menunjukkan secara khusus tinggi rendahnya mutu pelayanan keperawatan.

Petugas penanggung jawab : Kepala Bidang Keperawatan

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
HUSADA BUNDA
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang 65112
Telp. (0341)566972; Fax. (0341) 569799
Email : husada_bunda@yahoo.co.id

c. Angka ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis ( Medical Record Non-

Compliance Rate )

Definisi Operasional :

 Catatan Medis disebut lengkap bila :

Catatan medis tersebut telah terisi seluruh informasi tentang pasien, sesuai dengan
formulir yang disediakan, isi harus lengkap dan benar, khususnya Resume Medis dan
Resume keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang.

 Rekam Medis disebut benar bila :

Rekam medis tersebut sudah diperiksa kelengkapannya oleh Kepala Catatan Medis
atau petugas yang ditunjuk, dan kemudian telah diperiksa juga oleh Panitia Catatan
Medis (dokter) tentang kebenaran isi resume medis yang dibuat, termasuk adanya
diagnosa akhir.

Waktu maksimal yang diharapkan : 14 hari

Cara perhitungan dihitung 14 hari mundur kebelakang.

Contoh : bila tanggal laporan adalah tanggal 1 , maka hari 1 perhitungan adalah
tanggal 16 bulan yang lalu.

Formula : Angka Ketidaklengkapan dengan Pengisian Catatan Medis (AKCM )

Total CM yang belum lengkap dan benar dalam 14 hari/bulan x 100%

Total Catatan Medis yang masuk pada bulan tersebut

Angka ini menunjukkan tinggi rendahnya mutu administrasi dokter dan perawat yang
merawat pasien

Petugas penanggung jawab : Kepala Bagian Rekam Medik

d. Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat darurat ( Emergency Response

Time Rate )

Definisi Operasional :

 Pelayanan Pertama Gawat darurat dikatakan terlambat apabila pelayanan terhadap

pasien gawat darurat yang dilayani dengan tindakan Live Saving oleh petugas
Gawat darurat lebih dari 15 menit.
 Petugas Gawat Darurat adalah petugas yang bekerja di ruang gawat darurat yang
telah dilatih PPGD.
 Tindakan Gawat Darurat atau Live Saving adalah tindakan yang ditujukan untuk
menyelamatkan jiwa manusia yang sedang terancam karena penyakit atau luka –
luka yang dideritanya.
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
HUSADA BUNDA
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang 65112
Telp. (0341)566972; Fax. (0341) 569799
Email : husada_bunda@yahoo.co.id

Formula : Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama GD ( AKPGD )

Banyaknya pend.GD yang dilayani 15 menit per bulan x 100%

Totalpend GD pada bulan tersebut

Angka ini menunjukkan tinggi rendahnya mutu pelayanan Gawat Darurat

Petugas Penanggung Jawab : Kepala IGD

e. Angka Infeksi Luka Operassi ( Wound Infection Rate )

Definisi Operasional :

 Infeksi Luka Operasional

Adanya infeksi nosokomial ada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang
dilaksanakan di Rumah Sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color),
pengerasan (tumor), dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam.

 Operasi Bersih :

Semua jenis operasi yang tidak mengenai daerah yang dapat menyebabkan terjadinya
infeksi, misalnya daerah pencernaan makanan, daerah ginjal dan saluran kencing,
daerah mulut, dan tenggorok serta daerah saluran kelamin perempuan. Operasi bersih
yang dimaksud disini adalah operasi yang dipersiakan terlebih dahulu (bedah elektif).

Perkecualian :

Infeksi nosokomial yang terjadi bukan pada tempat luka operasi, atau terjadinya
peradangan pada tempat lain.

Pemeriksaan penunjang :

Adanya kelainan ringan pada LED dan jumlah lekosit dalam pemeriksa darah rutin.
Bila memungkinkan dilakukan biakan ( kultur ) jaringan yang terinfeksi.

Formula : Angka Infeksi Luka Operasi ( AILO )

Banyaknya Infeksi Luka Operasi Bersih per bulan x 100%

Total Operasi Bersih Bulan tersebut

Angka ini menunjukkan mutu keperawatan / pelayanan bedah

Petugas Penanggung Jawab : Ketua Komite Pengendalian Infeksi RS

2.Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima. Hal ini penting
untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistik.
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
HUSADA BUNDA
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang 65112
Telp. (0341)566972; Fax. (0341) 569799
Email : husada_bunda@yahoo.co.id

3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun tabel
umum, Bar Chart dan Line Graph untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data tersebut
dapat dipilih kecenderungan dan tingkat pelayanan yang diukur.

4. Bila telah diketahui permasalahannya, perhatian ditujukan secara lebih khusus per
ruangan.

5. Kemudian masalah spesifik yang telah diketemukan ini dibawa ke GKM ( Gugus Kendali
Mutu ) untuk mendapatkan kesepakatan tentang cara untuk mengatasinya

BAB VI

SKEDUL PELAKSANAAN KEGIATAN

Skedul Program Pemantauan Indikator Klinik

2017 2018
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1
1 Pemantauan Indikator Klinik X X X X X X X X X X X X

2 Analisa Indikator X
3 Hasil disampaikan stakeholder X

4 Rekomendasi X

BAB VII

EVALUASI DAN PELAPORANNYA

Setiap bulan petugas yang ditunjuk melakukan pencatatan indikator klinik kemudian
pada awal tahun berikutnya direkapitulasi dan hasilnya dilaporkan kepada Direktur.

BAB VIII

PENUTUP

Keberadaan suatu indikator sederhana untuk mengukur mutu pelayanan di Rumah Sakit
akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit, terutama
untuk mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri ( self assesment ). Manfaat tersebut antara
lain sebagau alat untuk mendukung pengambilan keputusan di dalam rangka perencanaan
kegiatan untuk masa yang akan datang.

Namun fungsi hanya sebagai alat pemandu. Upaya peningkatan mutu tetap harus
merupakan kesepakatan / komitmen di antara seluruh komponen RSIA Husada Bunda-
Malang.
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
HUSADA BUNDA
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang 65112
Telp. (0341)566972; Fax. (0341) 569799
Email : husada_bunda@yahoo.co.id