PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan
oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan
kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien,
bukti pelayanan tertulis dilakukan setelah pemeriksaan tindakan pengobatan,
sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di Puskesmas karena
dalam rekam medis merupakan rekaman atau catatan dari pasien tentang segala
identitas pasien sampai dengan diagnose yang diberikan oleh dokter atau paramedic
lainya.
Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus disimpan
dengan sebaik mungkin sehingga setiap kali pasien akan berobat atau konsultasi
catatanya masih tersimpan dengan baik dan segera bisa ditemukan
Berdasarkan hal tersebut diatas , maka perlu dibuat pedoman yang akan dipakai
oleh semua petugas di Puskesmas

Ruang Lingkup :
Ruang lingkup rekam medis meliputi :
1. Rekam medis bagi Pasien umum rawat jalan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum baik itu rawat jalan
ataupun rujukan dimana proses pencatatan dilakukan terlebih dahulu sebelum
pasien dialakukan tindakan

2. Rekam medis bagi Pasien dengan kasus Emergency / kedaruratan

Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien dengan kodisi emergency,
dimana proses pencatatan dilakukan belakangan yang lebih penting dilakukan
terlebih dahulu adalah tindakan pertolongan medis setelah itu rekam medis akan
mengikuti.
B. BATASAN OPERASIONAL
1. Unit Rekam Medis
Adalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk melakukan aktifitas
wawancara, pencatatan tentang identitas pasien yang melakukan
pemeriksaan atau konsultasi
2. Rekam medis
Pengertian
Arti singkat rekam medis adalah catatan dan dokumen keadaan pasien
Arti luas rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang
terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium ,
diagnose segala pelayanan, dan tindakan medis yang diberikan kepada
pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Tujuan
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas.
Tertib adminstrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam
upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas
4. Kegunaan
 Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab
sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan
 Aspek medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien
 Aspek hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan
 Aspek keuangan
 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya
mengandung data informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan
 Aspek penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembnagan ilmu pengetahuan bidang kesehatan.

 Aspek pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya
menyangkut data/ informasi tertang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kpd pasien. Informasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang profesi
si pemakai.
 Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan diapakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dalam laporan di Puskesmas
Sehingga keguanaan rekam medis secara umum :
a. Sebagai alat komnuikasi anatara dokter dan tenaga ahli
lainya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan
kesehatan.
b. Sebagai dasara untuk merencanakan pengobtan/ perawatan
yang diberikan kepada pasien
c. Sebagai bukti tertulis segala tindakan pelayanan
perkembnagan penyakit, dan pengobtan pasien
d. Sebagai bahan analisa, penelitian dan evaluasiterhadap
kualitas pelayanan
e. Melindungi kepentingan hokum pasien, puskesmas dan
tenaga ahli lainya
f. Menyediakan data data khusus
g. Sebagai dasar didalam perhintungan biaya pembayaran
pelayanan medic
C. LANDASAN HUKUM
1. Undang Undang nomor 23 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 749.a/Menkes/Per/XII/1989
tentang Rekam Medis/ Medical Record
 3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 575/Menkes/Per/IX/1989
tentang persetujuan tindakan medis

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM di Rekam Medis adalah :

Nomor Nama Jabatan Kualifikasi Keterangan

Formal
1 Kepala Puskesmas Minimal S1
Kesehatan/
setingkat
2 Koordinator Rekammedis D III Rekam Bersertifikat
medis BLS/BTCLS/PPGD

/setingkat
3 Admiistrator rekam medis Minimal SLTA/ Bersertifikat ACLS/ATLS
setingkat

B. Distribusi Ketenagaan

-Untuk distribusi ketenagaan menggunakan jadwal piket harian , piket harian

biasanya berlaku dalam satu bulan kemudian setelah itu dilakukan evaluasi
terhadap kelancarannya.
-petugas piket setiap hari minimal terdiri dari coordinator rekam medis, dan 2-3
orang administrator rekam medis
-pembagian tugas dalam setiap tim diatur sendiri oleh tim tersebut minimal ada
yang mengambil status rekam medis, menerima kartu jaminan menyerahkan
nomor urut, menulis status, dan mengantarkan rekam medis ke unit layanan
-untuk mengantisipasi dalam keadaan darurat jika tenaganya kurang terpenuhi,
maka koordinator rekam medis wajib mengatur tenaganya dengan koordinasi
pada unit lainya supaya tenaganya dapat tercukupi.

BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan
 - Ruangan yang dibutuhkan untuk unit rekam medis harus ada ruangan
sendiri sebagai front office pelayanan, artinya ruangannya tidak bercampur
dengan unit lain.

- Minimal ada 2 ruangan yakni satu ruangan untuk menyimpan rekam

medis dan satu ruangan sebagai tempat layanan.

- Denah ruangan rekam medis menyesuaikan dengan besarnya ruangan

Puskesmas, jika puskesmas masih mempunyai ruangan yang luas dan
pasiennya banyak , maka rekam medis harus menyediakan ruangan yang
luas dan representative, demikian juga sebaliknya.

- Ukuran ruangan untuk menyimpan rekam medis minimal 3M X 4 M,

sedangkam untuk pelayanan rekam medis juga minimal 3M X 4 M

- Penempatan ruangan penyimpanan rekam medis dan unit layanan agar

tidak berjauhan sehingga memperlancar roses pengambilan rekam medis
setiap saat

B. Standar Fasilitas

I. Fasilitas & Sarana

-Fasilitas dalam ruang rekam medis harus mengacu konsep 4 R, resik, rapi,
rajin,dan ringkes.
-Ada ventilasi yang cukup dan tidak kedap udara
-Sirkulasi udara cukup dan ada kaca pembatas antara petugas dan pasien
-Disediakan tempat yang aman untuk penyimpanan alat-alat pendukung seperti
komputer laptop, kunci, cap dsb

II. Peralatan

Peralatan yang dibutuhkan :

a. Ruang rekam medis

- Rak penyimpanan rekam medis

- Rekam medis yang sudah terisi

b. Ruang layanan

- Perlengkapan wireless untuk pemanggilan pasien

- Nomor urut antrian

- Computer pendukung

- Cap yang diperlukan ( sesuai kebutuhan )

 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS

A. SISTEM PENAMAAN
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien
harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata dengan demikian nama
pasien yang yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu
diantara kemungkinan ini :
- Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu atau
lebih
- Nama pasien harus dilengkapi dengan nama suami , jika pasien
sudah bersuami
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua(biasanya
nama ayah)
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga marga atau surname didahulukan dan kemudian dikuti nama
sendiri

Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan

- Nama ditulis dengan huruf cetak, dan mengikuti Ejaan yang

disempurnakan
- Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhiri dengan nama
ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan status
- Pencantuman title/gelar selalu diletakan sesuadah nama lengkap
pasien
- Perkataan tuan saudara, bapak tidak dicantumkan dalam penulisan
nama pasien
Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering
dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat
dipuskesmas.dengan menggunakan cara penulisan akan memudahkan seorang
penulis untuk mengambil berkas rekam medis ditempat penyimpanan apabila
sewaktu-waktu berkas rekmed diperlukan.Untuk keseragaman penulisan nama
seorang pasien memakai ejaan baru baru yang disempurnakan.

Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut:

A. Nama

1. Nama Orang Indonesia

a. Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga,diindeks menurut

kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma,baru

kemudian namanya sendiri

Contoh : Suwito Mangunkusastro

Suwito Dipokusumo

Diindeks : Mangunkusastro,Suwito

Dipokusum,Suwito

b. Nama orang Indonesia yang majemuk.

Contoh : Sutopo yuwono (yuwono bukan nama keluarga
Diindeks : Sutopo yuwono
c. Nama Orang Indonesia yang mempunyai suku,marga,diindeks menurut
nama suku dan marga tersebut
Contoh : Handam Harahap
Arnod Mononutu
Dirk Palekkshelu
Diindeks : Handam Harahap
Arnod Mononutu
Dirk Palekkshelu
d. Nama-nama wanita
 1. Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan
nama ayah.
Contoh : Anna Motovini
Heny Pusponegoro
Diindeks : Anna Motovini
Heny Pusponegoro
2. Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya
Contoh : Aminah Sutrisno
Sutrisno,Aminah
Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama almarhum
suaminya. Bila yang bersangkutan bersuami lagi,nama suami yang baru
sebagai kata pengenal pertama.untuk membedakan antara wanita yang
belum bersuami dengan wanita yang sudah bersuami,dibelakang nama
dituliskan Nn.Ny dalam tanda kurung.
Contoh : Ny Kartini Sukarno
Nn. Sutiah binti Muhaji
Diindeks : Sukarno,kartini(Ny)
Muhaji,Sutiah Binti(Nn)
e. Nama bayi
Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama,maka penulisannya adalah Kartono.Bayi binti (Nn).bila
bayi lahir wanita dan orang tua beragama islam.Ritonga,bayi,bila bayi lahir
laki-laki dan orang tuanya beragama kristen
f. Petunjuk silang
Penunjuk silang ialah alat alat penunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan
kepada indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan antara indeks yang
dipakai indeks lainnya yang juga dipakai.petunjukan silang ada 2 macam
yaitu penunjukan langsung dan tidak langsung(penunjukan tidak langsung
tidak kita bicarakan).Petunjuk silang langsung adalah penunjukan tentang
seorang yang memiliki lebih dari satu nama atau dokumen yang
mengandung lebih dari satu masallah (tentang dokumen tidak kita
bicarakan).untuk penunjuk langsung digunakan kata”lihat”atau tanda”X” alias
samara ditujukan kepada nama yang sebenarnya.
Contoh : Unyil alias Sumiati

Diindeks : Sumiati lihat Unyil Atau sumiati X unyil

2. Nama orang Eropa

Nama keluarga orang eropa terletak dibagian akhir dari nama tersebut
Contoh : Robbert kenndey
Albert vander moller
H.J. van mook
Diindeks
Diindeks : Kennedy, robbert
Moller, albert van der
Van mook Hj
3. Nama Orang arab
Contoh : Akhmad Albar
Muhammad bin gazzali
Diindeks
Diindeks menjadi : albar, akhmad
Gozalli, Muhammad bin
4. Nama India, jepang dan Thailand
Contoh : mahatma Gandhi
Saburo kabayashi
Charron rataranatsin
Diindeks
Diindeks menjadi : Gandhi, mahatma
Kabayshi, saburo
Rataranatsin, charon
5. Nama cina, korea, Vietnam
Nama keluarga terletak di bagian paling depan, sehingga cara
penulisanya (keturunan, she)tidak mengalami perubahan
Contoh : Tan po Guan
Kim III sung
Tran van dang

Diindeks
Diindeks menjadi : Tan po Guan
Kim III sung
Tran van dang
Kadang kadang kita jjumpai nama cina yang digabungkan dengan nama
eropa
Contoh : robbert liem
Sylvia tan
Diindeks
Diindeks menjadi : liem, robbert
Tan, silvya
Nama nama orang suci dan haji menjadi bagian dari nama
Contoh : santa claus
Santo yoseph
FX. Suharjo
 Mahmud, Haji Amir
Diindeks
Diindek menjadi : Calus, santa
Yoseph, santo
Suharjo, FX
Haji Mahmud amir
6. Gelar – gelar
a. Gelar bangasawan
Contoh : RA Kartini
Teuku umar
Andi lala
Sir Stanford rafless
Diindeks
Diindeks menjadi : Kartini RA
Umar Teuku
Lala, andi
Rafless, sir stnford

Gelar yang di pakai di Sumatra barat bukan gelar

Contoh : syamsudin sutan bendaharo

Rusli datuk tumenggung

Dinndeks

Diindeks menjadi : syamsudin sutan bendaharo

Rusli datuk tumenggung

b. Gelar kesarjanaan
Gelar kesarjaan seperti dr, SH, DR, prof bukan merupakan bagian dalam
mengindeks gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan di belakang nama
dalam tanda kurung
Contoh : sumarno notonrgoro, SH
KRT sumantri projokusumo, Msc

Diindeks

Diindeks menjadi : notonagoro, sumarno SH

Projokusumo, KRT sumantri ( Msc)

c. Pangkat jabatan tidak termasuk gelar

 Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar –
benar diperlukan dapat diindeks sebagai berikut :
Contoh : mayor sutopo yuwono
Gubernur Ali sadikin
Diindeks
Diindeks menjadi : yuowo sutopo (mayor)
Ali sadikin ( gubernur)
B. SISTEM PENOMORAN
Ada 3 macam system penomoran
-Pemberian nomor cara seri ( serial numbering system)
System ini setiap penderita mendapatkan nomor baru setiap kunjungan ke
Puskesmas. Jika ia berkunjung 5 kali maka ia akan mendapatkan lima
nomor yang berbeda. Semua nomor sudah diberika kepada pasien
tersebut harus dicatatdalam kartu indeks utama pasien. Sedang rekam
medisnya disimpan di berbagai tempat sesuai nomoryang telah
diperolehnya.

-Pemberian nomor cara unit ( Unit numbering system)

Sitem ini memberikan satu unt rekam medis baik kepada pasien berobat
jalan maupun dirawat. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama
kali ke Puskesmas apakah dia sebagai rawat jalan atau rawat inap
kepadanya hanya diberika satu nor yang akan diapakai selamanya untuk
kunjungan seterusnya

-Pemberian nomor cara seri unit ( serial seri Unit numbering system)
Sistim ini merupakan sistim gabungan atara seri dan unit, setiap pasien
berkunjung ke puskesmas kepadanya diberikan satu nomor baru, tetapi
rekam medisnya yang dulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor
yang paling baru, dengan cara ini terciptalah satu unit rekam medis.
Apabila rekam medis yang lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nor
yang baru. Ditempatnya yang lama tersebut harus diberi tanda petunjuk
(out guide) yang menunjukkan kemana rekam medis tersebut dipindahkan.
Tanda petunjuk tersebut diletakkan menggantikan tempat rekam medis
yang lama

C. CARA PENYIMPANAN
Kartu indeks penderita
- Pengertian :
Indeks penderita adalah sebuah catalog yang berisi nama semua penderita
yang pernah berobat ke Puskesmas . informasi yang ada dalam kartu
indeks penderita
Halaman depan : nama lengkap, kelamin, umur
Alamat
 Tempat dan tanggal lahir
Nama ayah
Pekerjaan
Halaman belakang : tanggal masuk, hasil diagnose, dokter,
Nomor rekmed
- Ukuran :
Ukuran indeks penderita tergantung dari banyak sedikitnya penderita yang
berobat ke Puskesmas
Ukuran yang dianjurkan adalah 12,5 X 7,5 cm
Untuk puskesmas yang sangat banyak penderita rawat jalannya dianjurkan
menggunakan kartu dengan ukuran 4,25 X 7,5 cm
Dan untuk Negara – Negara yang sudah maju dapat menggunakan
komputer
- - Cara penyimpanan
a. Kartu indeks disusun alphabets seperti susunan kata kata dalam
kamus
b. Jika seorang penderita datang kembali dengan mengatakan bahwa
dia telah bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan
petunjuk dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya
c. Untuk mempercepat dan mempermudah mengambil kartu ideks
jika sewaktu-waktu dibutuhkan penyimpanan kartu indeks harus diberi
petunjuk dan dibelakang setiap petunjuk maksimum hanya diletakkan
20 kartu saja
d. Pengecekan terhadapkartu kartu harus dilakukan secara periodic
untuk memperbaiki kekeliruan yang terjadi
e. Untuk Negara – Negara yang maju dapat menggunakan computer
rekam medik
- Lama penyimpanan :
Lama penyimpanan kartu indeks sama dengan lamanya penyimpanan kartu
Alat penyimpanan
Menggunakan lemari 8 laci dengan 3 kotak pada setiap laci. Rata rata 100
kartu dapat diletakkan pada setiap 2,5 cm, sehingga satu lemari besi 8 laci
dengan 3 kotak tersebut dapat menyimpan 63.000 kartu
Menggunakan kata kata yang berkotak kotak yang dapat diputar
D. PROSEDURE REKAM MEDIS

-tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila dilaksanakan oleh

petugas dengan sikap ramah, sopan, tertib dan penuh tanggungjawab

-pasien di Puskesmas dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik

(pasien umum)

-pasien yang segera ditolong adalah pasien dengan katagori gawat darurat

-pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang di Puskesmas

untuk keperluan berobat

-pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk

keperluan berobat

-kedatanganpasien ke Puskesmas bisa dikirim oleh dokter keluarga atau

rujukan lain dari Puskesmas

E. PENYUSUTAN DAN PENGAHPUSAN REKAM MEDIS

-PENYUSUTAN REKAM MEDIS
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari
rak penyimpanan dengan cara :
c. Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif
dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan
d. Memikrofilmisasikan berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan
yang berlaku
e. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilmdengan
cara tertentu sesuai dengan ketentuan
f. Jadwal retensi sesuai ketentuan yang berlaku ditentukan atas
dasar nilai kegunaan tiap tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam
menentukan nilai kegunaan tersebut
 g. Sebaiknya jadwal retensi aktif disusun oleh panitia yang terdiri
unsure komite yang benar benar mengusasi tentang rekammedis

-PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam
medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunaanya. Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah, atau daur
ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Ketentuan pemusnahan :
b. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan dengan keputusan kepala
Puskesmas dengan beranggotakan sekurang kurangnya
ketatausahakan, unit rekam medis, unit layanan
c. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak
dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu
d. Membuat daftar pertelaan arsip rekam medis aktif yang telah dinilai
e. Daftar pertelaan arsip rekam medis akan dimusnahkan oleh tim
pemusnahdan dilaporkan kepada kepala Dinas kesehatan
f. Daftar waktu penyimpanan rekam medis aktif

no No. rekam medis Tahun Waktu Keterangan

jangk penyimpanan
a
1 2 3 4 5

Petunjuk pengisian :
No : nomor urut
No. rekam medis : nomor arsip rekam medis yang akan dikirim
Tahun jangka : tahun terakhir kunjungan
Waktu penyimpangan : menunjukkan waktu yang ditentukan penyimpanan
oleh komite rekam medis untuk menyimpan rekam medis yang mempunyai
nilai guna tertentu
Keterangan : fisi menurut kebutuhan informasi

B. ALUR REKAM MEDIS

 BAB VI

ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

Puskesmas bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada dalam rekam

medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau memalsukan data yang ada
dalam rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang bertanggungjawab.

Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci sehingga dokter lain dapat
mengetahui bagaimanapengobatandan perawatan kepada pasiendan konsulen dapat
membeikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya

a. Tanggung jawab dokter

- Pertama bagi pasien , untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang

dan yang akan dating

- Kedua dapat melindungi puskesmas maupun dokter dari segi hokum .

bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan
akan merugikan bagi pasien, puskesmas maupun dokter itu sendiri

- Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti medic maupun administrasi

personil rekam medis hanya dapat menggunakan data yang diberikan
kepadanya. Bila diagnose dokter tidak benar dan tidak lengkap maka kode
penyakitnyapun menjadi tidak tepat , sehingga indeks penyakit
mencerminkan kekurangan, sehingga hal ini berakibat riset akan mengalami
kesulitan
b. Tanggungjawab petugas rekam medis

Personil rekammedis bertanggungjawab untuk mengevaluasi kualitas rekam

medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya,
sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis harus berpegang pada
pedoman :

- Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar
sesuai dengan istilah terminology yang dipergunakan, semua diagnosisserta
tindakan yang dilakukan harus dicatat, symbol dan singkatan jnagan
dipergunakan
- Dokter yang memeriksa menulis tanggal dan tanda tangan pada sebuah
catatan serta telah menandatangani catatan yang ditulis oleh dokter lainya
- Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan
lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun yang
negative
- Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa
klinis keadaan pasien, frequensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien
- Hasil laboratorium dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani
oleh tim pemeriksa

c. Tanggungjawab kepala Puskesmas

Kepala puskesmas bertanggungjawab menyediakan fasilitas rekam medis yang

meliputi ruang , peralatan, dan tenaga. Dengan demikian tenaga yang bekerja
pada rekam medis dapat berjalan secara efectif

d. Pemilikan rekam medis

- Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
instansi pelayanan kesehatan, kecualai atas ijin pimpinan dan dengan
sepengetahuan koordinator rekam medis
- Petugas rekam medis bertanggungjawab penuh terhadap kelengkapan
berkas yang sewaktu waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
- Petugas ini harus betul betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan
tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian

e. Kerahasiaan rekam medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis
sifatnya rahasia. Tetapi kalau di analisa konsep kerahasiaan ini akan ditemui
banyak pengecualian. Informasi dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal
ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
melindungi dari pembocoran sesuai kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi rekam medis ada 2 katagori
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
2. Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan