KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Jalan Jenderal Sudirman, Gedung D Lantai 12, Senayan, Jakarta 10270
Telepon / Fax : (021) 57974108
Nomor : 6574 /B4.3/GT/2019 18 Oktober 2019
Lampiran : (empatbelas) lembar
Perihal : Undangan Pembekalan Guru Inti
Program Peningkatan Kompetensi Pembelajaran (PKP) Region Tengah

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi

(daftar terlampir)

Dengan hormat, dalam rangka pelaksanaan program Peningkatan Kompetensi Pembelajaran bagi
guru pendidikan menengah dan pendidikan khusus, Direktorat Pembinaan Guru Pendidikan
Menengah dan Pendidikan Khusus akan melaksanakan kegiatan Pembekalan Guru Inti Program
Peningkatan Kompetensi Pembelajaran (PKP).
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon Saudara menugaskan guru sebagaimana daftar terlampir
untuk berperan aktif dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : Rabu s.d Rabu, 23 s.d 30 Oktober 2019
Tempat : Novotel Surabaya Hotel & Suites
Jl. Ngagel No.173-175, Ngagel, Kec. Wonokromo, Kota Surabaya, Jawa Timur
Pembukaan : Rabu, 23 Oktober 2019 pukul 16.00 WIB
Untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan dimaksud, setiap peserta:
1. Menyerahkan surat tugas dari pimpinan/atasan langsung;
2. Menyerahkan SPD yang ditandatangani oleh pimpinan/atasan langsung, rangkap 2 (cap dan
tandatangan asli/bukan foto copy);
3. Membawa laptop serta bahan-bahan yang mendukung kegiatan;
4. Bagi yang menggunakan transportasi udara menyerahkan tiket Pergi-Pulang kelas ekonomi
(bukan kelas Y dan tidak melebihi Standar Biaya Masukan (SBM)) dan boarding pass ASLI
atas nama yang bersangkutan dari tempat bertugas ke tempat kegiatan. Peserta wajib mengecek
keaslian/kebenaran tiket sesuai dengan manifest, karna panitia akan mengecek ulang dan akan
mengganti biaya sesuai harga mainfest penerbangan;
5. Transportasi darat yang diperkenankan adalah kendaraan umum;
6. Tidak diperkenankan menggunakan kendaraan sewa/rental;
7. Mengisi form konfirmasi kehadiran mengikuti Pembekalan Guru Inti di http://gg.gg/kehadiran-
region-surabaya.
8. Apabila ada penggantian peserta, mohon dikoordinasikan oleh Dinas Pendidikan Provinsi.
Perlu kami sampaikan bahwa seluruh biaya kegiatan ini ditanggung oleh Direktorat Pembinaan Guru
Pendidikan Menengah dan Pendidikan Khusus. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sdr
Eko (081290973628). Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Direktur Pembinaan Guru

Pendidikan Menengah dan
Pendidikan Khusus,

Ir. Sri Renani Pantjastuti, MPA

Tembusan: NIP 196007091985032001
Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan;
 Lampiran Surat Direktur Pembinaan Guru Pendidikan Menengah dan Pendidikan Khusus
Nomor : 6574 /B4.3/GT/2019
Tanggal : 18 Oktober 2019
Daftar Peserta Pembekalan Guru Inti
Program Peningkatan Komptensi Pembelajaran (PKP)
23 s.d. 30 Oktober 2019

NO NAMA SEKOLAH KOTA PROVINSI MATA PELAJARAN

1. I Wayan Hewik Indra Dinata SMA Jembatan Budaya Kab. Badung Bali Biologi
2. Kadek Setiada SMAS KUTA PURA Kab. Badung Bali Fisika
3. Peni Setiyowati SMAN 1 KUTA Kab. Badung Bali Geografi
4. A.A Ketut Wisnu Arisudana SMA Jembatan Budaya Kab. Badung Bali Kimia
5. I.G.A. Komang Wiliani SMAS LAB UNDIKSHA Kab. Buleleng Bali Bahasa Indonesia
6. I Kadek Aryana Putra SMAN BALI MANDARA Kab. Buleleng Bali Bahasa Indonesia
7. Komang Sri Utami SMAN 4 SINGARAJA Kab. Buleleng Bali Bahasa Inggris
8. Trissyana Angelina SMAN BALI MANDARA Kab. Buleleng Bali Bahasa Inggris
9. Ketut Eresmawati SMAN 1 SINGARAJA Kab. Buleleng Bali Ekonomi
10. I Kadek Santika SMAN BALI MANDARA Kab. Buleleng Bali Matematika
11. I Gede Wijaya Putra SMAN 3 SINGARAJA Kab. Buleleng Bali Sosiologi
12. Komang Kusumayanti SMAN 1 KUBUTAMBAHAN Kab. Buleleng Bali Sosiologi
13. Dewa Putu Susila SMKN 1 GIANYAR Kab. Gianyar Bali Bahasa Indonesia
14. I Wayan Miarta SMKN 1 GIANYAR Kab. Gianyar Bali Bahasa Inggris
Matematika (Teknologi
15. Desak Putu Candrawati SMKN 1 GIANYAR Kab. Gianyar Bali
dan Rekayasa)
16. Pande Putu Bawa Adnyana SMKS PGRI 3 DENPASAR Kota Denpasar Bali Bahasa Indonesia
17. Agus Wirahadinatha SMAN 6 DENPASAR Kota Denpasar Bali Bahasa Indonesia
18. Ni Putu Santi SMKN 4 DENPASAR Kota Denpasar Bali Bahasa Inggris
19. Ni Wayan Rusmayanti SMAN 6 DENPASAR Kota Denpasar Bali Bahasa Inggris
20. Ni Luh Widiani SMAN 2 DENPASAR Kota Denpasar Bali Biologi
21. Ni Made Sariani SMAS DWIJENDRA DENPASAR Kota Denpasar Bali Biologi
Halaman 1 dari 14
NO NAMA SEKOLAH KOTA PROVINSI MATA PELAJARAN
22. Ni Made Suparsi SMAS DWIJENDRA DENPASAR Kota Denpasar Bali Ekonomi
SMAS K SANTO YOSEPH
23. Ni Kadek Ayu Meiliatini Kota Denpasar Bali Fisika
DENPASAR
24. I Wayan Darma SMAN 1 DENPASAR Kota Denpasar Bali Fisika
25. Wayan Artha SMAN 6 DENPASAR Kota Denpasar Bali Geografi
26. I Gusti Ngurah Arjana SMAN 2 DENPASAR Kota Denpasar Bali Kimia
27. Ni Ketut Wiryadi SMAS DWIJENDRA DENPASAR Kota Denpasar Bali Kimia
28. I Nyoman Sudiasa SMAN 2 DENPASAR Kota Denpasar Bali Matematika
Anak Agung Gede Agung
29. SMAS DYATMIKA DENPASAR Kota Denpasar Bali Matematika
Kusuma Yudha, S. Pd.
Matematika (Teknologi
30. I Ketut Putra Ardana SMKN 4 DENPASAR Kota Denpasar Bali
dan Rekayasa)
31. Eko Suprapto SMK NEGERI 3 KASIHAN Kab. Bantul DI Yogyakarta Bahasa Indonesia
32. Yulia SMA NEGERI 1 PIYUNGAN Kab. Bantul DI Yogyakarta Bahasa Indonesia
33. Ndaru Retnaningsih SMK PARIWISATA BANTUL Kab. Bantul DI Yogyakarta Bahasa Inggris
34. Suci Handayani SMK NEGERI 3 KASIHAN Kab. Bantul DI Yogyakarta Bahasa Inggris
35. Ika Sri Pramitasari SMA NEGERI 2 BANGUNTAPAN Kab. Bantul DI Yogyakarta Ekonomi
36. Tri Herusetyawan SMA NEGERI 2 BANGUNTAPAN Kab. Bantul DI Yogyakarta Fisika
37. Kusyadi SMA NEGERI 2 BANGUNTAPAN Kab. Bantul DI Yogyakarta Geografi
38. Sudaryanti SMA NEGERI 1 PLERET Kab. Bantul DI Yogyakarta Kimia
Matematika (Teknologi
39. Suhardi,S.Pd SMK MAARIF 1 KRETEK Kab. Bantul DI Yogyakarta
dan Rekayasa)
40. Djarti Yulianah SMKN 3 WONOSARI Kab. Gunung Kidul DI Yogyakarta Bahasa Indonesia
SMK PEMBANGUNAN
41. Vita Indriana Susanti Kab. Gunung Kidul DI Yogyakarta Bahasa Indonesia
KARANGMOJO
42. Arief Imanudin SMKN 2 WONOSARI Kab. Gunung Kidul DI Yogyakarta Bahasa Inggris
43. Saptohadi SMKN 1 NGLIPAR Kab. Gunung Kidul DI Yogyakarta Bahasa Inggris
SMK MUHAMMADIYAH
44. Endang Sugiharyanti Kab. Gunung Kidul DI Yogyakarta Bahasa Inggris
KARANGMOJO

Halaman 2 dari 14
NO NAMA SEKOLAH KOTA PROVINSI MATA PELAJARAN
45. Dian Ardias Purboyono SMKN 1 PONJONG Kab. Gunung Kidul DI Yogyakarta Bahasa Inggris
Matematika (Teknologi
46. Otto Sk Dulfebriyanto SMKN 1 NGLIPAR Kab. Gunung Kidul DI Yogyakarta
dan Rekayasa)
Matematika (Teknologi
47. Faustinus Fany Gunawan SMKN 1 PONJONG Kab. Gunung Kidul DI Yogyakarta
dan Rekayasa)
48. Diyah Eka Saputri SMK MUHAMMADIYAH 3 WATES Kab. Kulonprogo DI Yogyakarta Bahasa Indonesia
Matematika (Teknologi
49. Diah Evika Ratna Dewi SMK MAARIF 1 WATES Kab. Kulonprogo DI Yogyakarta
dan Rekayasa)
50. Lucia Suci Puji Astuti SMKN 1 CANGKRINGAN Kab. Sleman DI Yogyakarta Bahasa Indonesia
51. Dwi Ristiyaningsih SMKN 1 KALASAN Kab. Sleman DI Yogyakarta Bahasa Indonesia
52. Budi Antono SMKN 1 DEPOK Kab. Sleman DI Yogyakarta Bahasa Indonesia
SMA ISLAM AL AZHAR 9
53. Fivin Novidha Kab. Sleman DI Yogyakarta Bahasa Indonesia
YOGYAKARTA
54. Uly Zahara Harahap SMA BUDI MULIA DUA Kab. Sleman DI Yogyakarta Bahasa Indonesia
55. Agustinus Putiadi Listriantoro SMKN 1 CANGKRINGAN Kab. Sleman DI Yogyakarta Bahasa Inggris
56. Suci Wariani SMKN 1 KALASAN Kab. Sleman DI Yogyakarta Bahasa Inggris
57. Sri Dwi Mayawati SMKS PIRI SLEMAN Kab. Sleman DI Yogyakarta Bahasa Inggris
58. Satrio Sugeng Prihantoro SMA BUDI UTAMA Kab. Sleman DI Yogyakarta Bahasa Inggris
59. Arum Widyastuti, S. Pd SMA BUDI MULIA DUA Kab. Sleman DI Yogyakarta Bahasa Inggris
60. Aris Widaryanti SMAN 1 KALASAN Kab. Sleman DI Yogyakarta Bahasa Inggris
SMA ISLAM AL AZHAR 9
61. Ratih Dewanti Kab. Sleman DI Yogyakarta Biologi
YOGYAKARTA
62. Vita Fadliana SMAN 1 KALASAN Kab. Sleman DI Yogyakarta Ekonomi
63. Umi Fadilah SMAN 1 KALASAN Kab. Sleman DI Yogyakarta Fisika
SMA ISLAM AL AZHAR 9
64. Tirtandro Meda Kab. Sleman DI Yogyakarta Fisika
YOGYAKARTA
65. Suharyanti SMAN 1 KALASAN Kab. Sleman DI Yogyakarta Geografi
66. Uin Supratiwi SMAN 1 KALASAN Kab. Sleman DI Yogyakarta Kimia
67. Manis Santi Rahayu SMA BUDI MULIA DUA Kab. Sleman DI Yogyakarta Kimia

Halaman 3 dari 14
NO NAMA SEKOLAH KOTA PROVINSI MATA PELAJARAN
68. Dwi Ningsih SMAN 1 KALASAN Kab. Sleman DI Yogyakarta Matematika
69. Retna Widiastuti SMAS MANDALA BHAKTI Kab. Sleman DI Yogyakarta Sosiologi
70. B. Indah Setiasih SMAS STELLA DUCE 2 Kota Yogyakarta DI Yogyakarta Bahasa Indonesia
SMAS MUHAMMADIYAH 1
71. Ratna Pujiastuti Kota Yogyakarta DI Yogyakarta Bahasa Indonesia
YOGYAKARTA
72. Djiwanti Retno Setyowati SMAN 4 YOGYAKARTA Kota Yogyakarta DI Yogyakarta Biologi
73. Agus Subiyantoro, S.Pd. SMAN 11 YOGYAKARTA Kota Yogyakarta DI Yogyakarta Ekonomi
SMAS MUHAMMADIYAH 1
74. Marini Amalia Ocvianti Kota Yogyakarta DI Yogyakarta Fisika
YOGYAKARTA
75. Antonius Haryanto SMAS STELLA DUCE 2 Kota Yogyakarta DI Yogyakarta Fisika
76. Sihana SMAN 11 YOGYAKARTA Kota Yogyakarta DI Yogyakarta Geografi
77. Junandar Usman SMAS STELLA DUCE 1 Kota Yogyakarta DI Yogyakarta Kimia
78. C. Heri Sulistiawan SMAS STELLA DUCE 1 Kota Yogyakarta DI Yogyakarta Matematika
79. Agus Santosa SMAN 3 YOGYAKARTA Kota Yogyakarta DI Yogyakarta Sosiologi
80. Lilik Widyastiningrum SMAS AL HIKAM Kab. Bangkalan Jawa Timur Bahasa Inggris
81. Edy Fahri SMAS ISLAM YKHS Kab. Bangkalan Jawa Timur Bahasa Inggris
82. Afifah Murdiyati SMAN 1 BLEGA Kab. Bangkalan Jawa Timur Biologi
83. Eka Hidayatur Rahman SMAN 1 BLEGA Kab. Bangkalan Jawa Timur Ekonomi
84. Enggar Nugroho SMAN 1 TANJUNG BUMI Kab. Bangkalan Jawa Timur Fisika
85. Sri Hartini SMAN 1 BLEGA Kab. Bangkalan Jawa Timur Geografi
Ruthadaning Inayati Hasbullah,
86. SMAS AR-RAUDHAH Kab. Bangkalan Jawa Timur Kimia
S. Pd
87. Anisa Warda SMA NEGERI 1 KOKOP Kab. Bangkalan Jawa Timur Kimia
88. Rina Yemita Tricahyani SMAN 1 KALITIDU Kab. Bojonegoro Jawa Timur Fisika
89. Alfi Yuana SMAN 1 SIDAYU Kab. Gresik Jawa Timur Bahasa Indonesia
90. Elok Ainir Rohmah SMAS ASSAADAH BUNGAH Kab. Gresik Jawa Timur Biologi
91. Moh Wahyu Nur Cahyo SMAS ALKARIMI Kab. Gresik Jawa Timur Sosiologi
SMAS MUHAMMADIYAH 1
92. Barokatin Anasofa Kab. Jember Jawa Timur Bahasa Indonesia
RAMBIPUJI

Halaman 4 dari 14
NO NAMA SEKOLAH KOTA PROVINSI MATA PELAJARAN
93. Justina Ira Lestari SMAS ST PAULUS Kab. Jember Jawa Timur Biologi
94. Titiek Buana Dwi Nastiti SMAN 2 JEMBER Kab. Jember Jawa Timur Geografi
95. Pratiwi Dwiharini SMAS ST PAULUS Kab. Jember Jawa Timur Kimia
96. Andhi Septian Hadi Putra SMAN 4 JEMBER Kab. Jember Jawa Timur Matematika
SMA DARUL ULUM 1
97. Devita Oktavisari Kab. Jombang Jawa Timur Biologi
PETERONGAN
98. Neny Yuliati SMA NEGERI 1 JOMBANG Kab. Jombang Jawa Timur Ekonomi
SMA DARUL ULUM 2 UNGGULAN
99. Afrindo Bagus Ermawan Kab. Jombang Jawa Timur Geografi
BPPT
100. Noor Junianto SMAN 3 LUMAJANG Kab. Lumajang Jawa Timur Fisika
101. Anis Sulastri SMAS MAARIF 1 PAMEKASAN Kab. Pamekasan Jawa Timur Bahasa Indonesia
102. Akhmad Fajar Sidik SMAN 1 GALIS Kab. Pamekasan Jawa Timur Bahasa Inggris
103. Agustina Widiastutie SMAN 3 PAMEKASAN Kab. Pamekasan Jawa Timur Biologi
SMAS ISLAM TERPADU RIYADUL
104. Holifah, S.Pd Kab. Pamekasan Jawa Timur Fisika
ULUM
105. Kiswatul Lathifah SMA AL FALAH Kab. Pamekasan Jawa Timur Kimia
106. Dian Oktavianti SMAS ISLAM NURUL JADID Kab. Pamekasan Jawa Timur Matematika
107. Dian Saraswati SMAS SEJAHTERA PRIGEN Kab. Pasuruan Jawa Timur Biologi
108. Siti Fatimah SMAN 1 PANDAAN Kab. Pasuruan Jawa Timur Matematika
109. Achro Fahmi SMAN 1 PANDAAN Kab. Pasuruan Jawa Timur Sosiologi
110. Novilia Gita Nuraini SMAN 1 KRAKSAAN Kab. Probolinggo Jawa Timur Bahasa Inggris
111. Yeni Rahmawati SMAN 1 LECES Kab. Probolinggo Jawa Timur Fisika
112. Husnul Hotimah SMAS UNGGULAN HAF-SA Z H Kab. Probolinggo Jawa Timur Kimia
113. Vivit Eka Damayanti SMAN 1 KETAPANG Kab. Sampang Jawa Timur Bahasa Inggris
114. Risqi Hartiasih Soetomo SMAN 1 SAMPANG Kab. Sampang Jawa Timur Bahasa Inggris
115. Abdur Rohman SMAS AL - MUHAJIRIN Kab. Sampang Jawa Timur Bahasa Inggris
116. Tri Putri Diana SMAS AL MUKHTAR Kab. Sampang Jawa Timur Ekonomi
117. Nurma Hidayati SMAN 1 BANYUATES Kab. Sampang Jawa Timur Fisika
118. Jannatul Alfaf Wahyu SMAS SABILILLAH Kab. Sampang Jawa Timur Fisika
Halaman 5 dari 14
NO NAMA SEKOLAH KOTA PROVINSI MATA PELAJARAN
119. Sudijono SMAN 1 BANYUATES Kab. Sampang Jawa Timur Kimia
120. Nurul Lailiy SMAS SABILILLAH Kab. Sampang Jawa Timur Kimia
121. Ria Dyani Febriarti SMAN 1 KEDUNGDUNG Kab. Sampang Jawa Timur Sosiologi
122. Siti Mariyah SMAS AL ISLAM KRIAN Kab. Sidoarjo Jawa Timur Bahasa Indonesia
123. Moch. Alifuddin SMAS AL ISLAM KRIAN Kab. Sidoarjo Jawa Timur Matematika
124. Hendri Kurniawan SMAN 1 ARJASA Kab. Sumenep Jawa Timur Bahasa Inggris
125. Puteri Agustini Rachman SMAS NAHDATUL ULAMA Kab. Sumenep Jawa Timur Bahasa Inggris
126. Yuliyastutik SMAN 1 GAYAM Kab. Sumenep Jawa Timur Bahasa Inggris
SMAS MUHAMMADIYAH 3
127. Muhammad Fadli Kab. Sumenep Jawa Timur Fisika
ARJASA
128. Rudi Santoso SMAS RAUDLATUL ULUM Kab. Sumenep Jawa Timur Fisika
129. Nurhidayati SMAN 1 KALIANGET Kab. Sumenep Jawa Timur Fisika
130. Fathorrahman SMAN 1 ARJASA Kab. Sumenep Jawa Timur Kimia
131. Wawan Kuswanto SMAN 1 AMBUNTEN Kab. Sumenep Jawa Timur Kimia
132. Elly Setyowati SMAN 1 SUMENEP Kab. Sumenep Jawa Timur Kimia
133. R. Siti Hasanah SMAS PLUS MIFTAHUL ULUM Kab. Sumenep Jawa Timur Matematika
134. Akta Fiani Ashari Putri SMKS SHALAHUDDIN 1 MALANG Kota Malang Jawa Timur Bahasa Indonesia
135. Sonny Elfiyanto SMKS SHALAHUDDIN 2 MALANG Kota Malang Jawa Timur Bahasa Inggris
136. Sutrisno SMK NEGERI 2 MOJOKERTO Kota Mojokerto Jawa Timur Bahasa Indonesia
137. Rahmat Efendi SMK NEGERI 2 MOJOKERTO Kota Mojokerto Jawa Timur Bahasa Inggris
Matematika (Teknologi
138. Fajar Dhilamaya SMK NEGERI 2 MOJOKERTO Kota Mojokerto Jawa Timur
dan Rekayasa)
139. Siti Mujiantini UPT SMK NEGERI 2 PASURUAN Kota Pasuruan Jawa Timur Bahasa Indonesia
140. Fitriana Nur Maghfiroh UPT SMK NEGERI 1 PASURUAN Kota Pasuruan Jawa Timur Bahasa Indonesia
141. Raden Iriandi Budi Sulistiya UPT SMK NEGERI 2 PASURUAN Kota Pasuruan Jawa Timur Bahasa Inggris
142. Tatik Siswi Wahyuni UPT SMK NEGERI 1 PASURUAN Kota Pasuruan Jawa Timur Bahasa Inggris
Matematika (Teknologi
143. Haula SMKS SHALAHUDIN Kota Pasuruan Jawa Timur
dan Rekayasa)

Halaman 6 dari 14
NO NAMA SEKOLAH KOTA PROVINSI MATA PELAJARAN
Matematika (Teknologi
144. Wahyu Ari Kamulyantina SMKS UNTUNG SURAPATI Kota Pasuruan Jawa Timur
dan Rekayasa)
145. Masfufahtulalmahiro SMKN 2 PROBOLINGGO Kota Probolinggo Jawa Timur Bahasa Indonesia
SMKS AHMAD YANI
146. Shanti Chandra Dewi Kota Probolinggo Jawa Timur Bahasa Inggris
PROBOLINGGO
Matematika (Teknologi
147. Endang Djuhaenah SMKN 2 PROBOLINGGO Kota Probolinggo Jawa Timur
dan Rekayasa)
Matematika (Teknologi
148. Neni Choirun Nisa SMKS RAUDLATUL MALIKIYAH Kota Probolinggo Jawa Timur
dan Rekayasa)
149. M.F. Diani Susi Krisniati SMAS KATOLIK STELLA MARIS Kota Surabaya Jawa Timur Sosiologi
150. Joice Mayanti SMAN 1 BENGKAYANG Kab. Bengkayang Kalimantan Barat Bahasa Inggris
151. Petronela Heni SMAN 1 BENGKAYANG Kab. Bengkayang Kalimantan Barat Biologi
152. Yenni Merdekawati SMAN 1 PUTUSSIBAU Kab. Kapuas Hulu Kalimantan Barat Bahasa Indonesia
153. Evita Dwi Dahlia SMAN 1 SELIMBAU Kab. Kapuas Hulu Kalimantan Barat Bahasa Inggris
154. Rusli SMAN 2 PUTUSSIBAU Kab. Kapuas Hulu Kalimantan Barat Ekonomi
155. Maria Irma Devi SMAN 1 BADAU Kab. Kapuas Hulu Kalimantan Barat Geografi
156. Habib Ahmad Bisri Mustofa SMA NEGERI 4 SIMPANG HILIR Kab. Kayong Utara Kalimantan Barat Bahasa Inggris
157. Deden Herdiana SMKN 1 PEMAHAN Kab. Ketapang Kalimantan Barat Bahasa Indonesia
158. Mulyono Ade Setiawan SMKN 1 KENDAWANGAN Kab. Ketapang Kalimantan Barat Bahasa Inggris
Matematika (Teknologi
159. Wahyu Fajar Dwi Siswanto SMKN 1 MANIS MATA Kab. Ketapang Kalimantan Barat
dan Rekayasa)
160. Punali SMAS PELITA RAYA Kab. Kubu Raya Kalimantan Barat Ekonomi
161. Puji Rahayu, S.E SMAN 1 KUBU Kab. Kubu Raya Kalimantan Barat Sosiologi
162. Syarifah Wahyuni SMAN 1 BANYUKE HULU Kab. Landak Kalimantan Barat Ekonomi
163. Nur Evi Chomsiati SMAN 1 SINTANG Kab. Sintang Kalimantan Barat Biologi
164. Siana SMAN 1 SINTANG Kab. Sintang Kalimantan Barat Fisika
165. Rita SMAS PANCA SETYA SINTANG Kab. Sintang Kalimantan Barat Kimia
166. Asrilenawati SMAN 2 SINTANG Kab. Sintang Kalimantan Barat Matematika
167. Retno Wulandari SMKN 1 SINGKAWANG Kota Singkawang Kalimantan Barat Bahasa Indonesia

Halaman 7 dari 14
NO NAMA SEKOLAH KOTA PROVINSI MATA PELAJARAN
168. Hairudin SMAN 1 AWAYAN Kab. Balangan Kalimantan Selatan Bahasa Inggris
169. Rolyansyah Hairinnor SMAN 1 JUAI Kab. Balangan Kalimantan Selatan Ekonomi
170. Noorliana SMAN 1 AWAYAN Kab. Balangan Kalimantan Selatan Matematika
171. Fitriana SMAN 1 JUAI Kab. Balangan Kalimantan Selatan Sosiologi
172. Akhmad Syahrowardi SMAN 1 KARANG INTAN Kab. Banjar Kalimantan Selatan Bahasa Indonesia
173. Murdjoko SMAN 1 KARANG INTAN Kab. Banjar Kalimantan Selatan Bahasa Inggris
174. Faridawati SMAN 2 MARTAPURA Kab. Banjar Kalimantan Selatan Biologi
175. Elva Nuzula Rahma SMAN 1 KARANG INTAN Kab. Banjar Kalimantan Selatan Ekonomi
176. Ririn Nurtanti Rahayu SMKN 2 SIMPANG EMPAT Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan Bahasa Indonesia
177. Hj Andi Nurdini Amaliah,M.Pd SMKN 1 SIMPANG EMPAT Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan Bahasa Inggris
Matematika (Teknologi
178. Aspiannur SMKN 2 SIMPANG EMPAT Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan
dan Rekayasa)
179. Meilinda SMAN 1 BINUANG Kab. Tapin Kalimantan Selatan Fisika
180. Moch. Ardi Yannoor SMAN 1 RANTAU Kab. Tapin Kalimantan Selatan Geografi
181. Sri Mulyani SMAN 1 BINUANG Kab. Tapin Kalimantan Selatan Kimia
182. Saberansyah SMKN 1 BANJARBARU Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan Bahasa Indonesia
183. Apriani Sumianingsih SMKN 1 BANJARBARU Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan Bahasa Inggris
Matematika (Teknologi
184. Ulya Alfiani SMK GARUDA MAHADHIKA Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan
dan Rekayasa)
185. Radiatul Abdiah SMAN 7 BANJARMASIN Kota Banjarmasin Kalimantan Selatan Bahasa Inggris
186. Tri Restuwati SMAN 1 BANJARMASIN Kota Banjarmasin Kalimantan Selatan Biologi
187. Mahriati SMAN 7 BANJARMASIN Kota Banjarmasin Kalimantan Selatan Biologi
188. Rizky Aulia SMAN 7 BANJARMASIN Kota Banjarmasin Kalimantan Selatan Ekonomi
189. Purwaning Astuti,S.Pd,Mpd SMAN 1 BANJARMASIN Kota Banjarmasin Kalimantan Selatan Kimia
190. Samitun SMAN 7 BANJARMASIN Kota Banjarmasin Kalimantan Selatan Matematika
191. Muhammad Luqman Hakim SMAN 1 TEWEH TIMUR Kab. Barito Utara Kalimantan Tengah Bahasa Inggris
192. Sukawati Hariani SMAN 1 MUARA TEWEH Kab. Barito Utara Kalimantan Tengah Matematika
193. Meldaliasi SMAN 1 SEPANG Kab. Gunung Mas Kalimantan Tengah Biologi
194. Rolly Adrinata SMA NEGERI 2 KURUN Kab. Gunung Mas Kalimantan Tengah Ekonomi
Halaman 8 dari 14
NO NAMA SEKOLAH KOTA PROVINSI MATA PELAJARAN
195. Akbar Perbatasari SMAN 1 MANUHING Kab. Gunung Mas Kalimantan Tengah Sosiologi
196. Dedy Harison, S.Pd. SMAN 2 KUALA KAPUAS Kab. Kapuas Kalimantan Tengah Bahasa Indonesia
197. Kuenna SMAN 3 KUALA KAPUAS Kab. Kapuas Kalimantan Tengah Bahasa Inggris
Kab. Kotawaringin
198. Edi Maryono SMAN 1 PANGKALAN BANTENG Kalimantan Tengah Ekonomi
Barat
Kab. Kotawaringin
199. Puput Sariwulan SMAN 1 PARENGGEAN Kalimantan Tengah Biologi
Timur
Kab. Kotawaringin
200. Wahyu Nurhandayani SMAN 1 PARENGGEAN Kalimantan Tengah Kimia
Timur
201. Margalia Fortuna SMK NEGERI 1 DELANG Kab. Lamandau Kalimantan Tengah Bahasa Indonesia
202. Hernawan SMK NEGERI 2 BULIK Kab. Lamandau Kalimantan Tengah Bahasa Inggris
203. Desi Ekawati SMA NEGERI 1 LAMANDAU Kab. Lamandau Kalimantan Tengah Fisika
204. Muhamad Arifin SMA NEGERI 1 SEMATU JAYA Kab. Lamandau Kalimantan Tengah Geografi
205. Yusnani Dewi Sus SMA NEGERI 2 BULIK Kab. Lamandau Kalimantan Tengah Kimia
Matematika (Teknologi
206. Indah Sri Wahyuni SMK NEGERI 1 BULIK Kab. Lamandau Kalimantan Tengah
dan Rekayasa)
207. Salam SMAN 2 KAHAYAN KUALA Kab. Pulang Pisau Kalimantan Tengah Biologi
208. Gatot SMAN 1 SEBANGAU KUALA Kab. Pulang Pisau Kalimantan Tengah Ekonomi
209. Akhmad Halimi SMAN 1 DANAU SEMBULUH Kab. Seruyan Kalimantan Tengah Bahasa Inggris
210. Taufik Hidayat SMAN 1 DANAU SEMBULUH Kab. Seruyan Kalimantan Tengah Matematika
211. Ika Novita Mulia SMA IT ASH SHOHWAH Kab. Berau Kalimantan Timur Bahasa Indonesia
212. Athi' Rif'atin SMAS PGRI 13 TANJUNG REDEB Kab. Berau Kalimantan Timur Bahasa Inggris
213. Bambang Gestanto SMAN 1 BERAU Kab. Berau Kalimantan Timur Ekonomi
214. Muh Tahir SMAN 1 BERAU Kab. Berau Kalimantan Timur Geografi
215. Syahly Wardhana SMAN 5 BERAU Kab. Berau Kalimantan Timur Matematika
216. Wijaya Kusuma SMAN 5 BERAU Kab. Berau Kalimantan Timur Sosiologi
217. Kristiani Pakan SMAN 1 BENTIAN BESAR Kab. Kutai Barat Kalimantan Timur Bahasa Inggris
Kab. Kutai
218. Nunung Jumiati SMA NEGERI 1 TENGGARONG Kalimantan Timur Bahasa Indonesia
Kartanegara

Halaman 9 dari 14
NO NAMA SEKOLAH KOTA PROVINSI MATA PELAJARAN
Kab. Kutai
219. Edy Hariyanto SMA NEGERI 2 TENGGARONG Kalimantan Timur Ekonomi
Kartanegara
Kab. Kutai
220. Poedjo Harwianto SMA NEGERI 1 TENGGARONG Kalimantan Timur Kimia
Kartanegara
Kab. Kutai
221. Hardono SMA NEGERI 2 LOA KULU Kalimantan Timur Matematika
Kartanegara
222. Sisco Veronica Yuliana Endah SMAN 1 RANTAU PULUNG Kab. Kutai Timur Kalimantan Timur Bahasa Indonesia
223. Bambang Setiono SMAN 1 RANTAU PULUNG Kab. Kutai Timur Kalimantan Timur Bahasa Inggris
224. Fitri Awalia Takbir SMAN 1 MUARA ANCALONG Kab. Kutai Timur Kalimantan Timur Kimia
225. Indra Kusumaharyo SMAN 1 MUARA BENGKAL Kab. Kutai Timur Kalimantan Timur Matematika
226. Siti Sofia SMAN 1 MUARA WAHAU Kab. Kutai Timur Kalimantan Timur Sosiologi
227. Sri Rahayu SMAN 1 TANJUNG HARAPAN Kab. Paser Kalimantan Timur Bahasa Indonesia
228. Furaidi Safitri SMAN 1 TANAH GROGOT Kab. Paser Kalimantan Timur Bahasa Inggris
229. Tiwuk Lina Lestari SMAN 1 TANAH GROGOT Kab. Paser Kalimantan Timur Ekonomi
230. Agung Handoko, S.Pd SMAN 1 TANJUNG HARAPAN Kab. Paser Kalimantan Timur Matematika
231. Surtiti Marsudi SMAS TUNAS BANGSA Kota Bontang Kalimantan Timur Bahasa Indonesia
SMKS MUHAMMADIYAH
232. Dewi Purnama Nisa Kota Bontang Kalimantan Timur Bahasa Inggris
BONTANG
233. Mardiansyah SMAS HIDAYATULLAH Kota Bontang Kalimantan Timur Bahasa Inggris
SMAS YAYASAN PENDIDIKAN
234. Herfen Suryati Kota Bontang Kalimantan Timur Biologi
VIDYA DAHANA PATRA
235. Siti Chomariyah SMAN 1 BONTANG Kota Bontang Kalimantan Timur Geografi
Matematika (Teknologi
236. Bachrul Ulum Fathoni SMKS PUTRA BANGSA BONTANG Kota Bontang Kalimantan Timur
dan Rekayasa)
237. Eros Rosita SMAN 1 BONTANG Kota Bontang Kalimantan Timur Sosiologi
238. Inike Wahyuningtyas SMK Negeri 5 Samarinda Kota Samarinda Kalimantan Timur Bahasa Indonesia
239. Yana Haryati SMK-SPP Negeri Samarinda Kota Samarinda Kalimantan Timur Bahasa Inggris
Matematika (Teknologi
240. Zahriati Nur SMK Negeri 16 Samarinda Kota Samarinda Kalimantan Timur
dan Rekayasa)

Halaman 10 dari 14
NO NAMA SEKOLAH KOTA PROVINSI MATA PELAJARAN
Dra. Nur Ruhis Shofiyatur Rini,
241. SMAN 1 TANJUNG SELOR Kab. Bulungan Kalimantan Utara Bahasa Indonesia
M.Pd
242. Aan Sajiatmojo SMA Negeri 2 Tanjung Selor Kab. Bulungan Kalimantan Utara Bahasa Inggris
243. Kartinem, S.Pd SMAN 1 TANJUNG SELOR Kab. Bulungan Kalimantan Utara Ekonomi
244. Drs. H. Saptono, M.Pd SMAN 1 TANJUNG SELOR Kab. Bulungan Kalimantan Utara Matematika
245. Syahalam SMAN 1 MALINAU Kab. Malinau Kalimantan Utara Bahasa Indonesia
246. Siti Ambari SMAN 1 MALINAU Kab. Malinau Kalimantan Utara Ekonomi
247. M. Taufik Muhajirin SMAN 3 MALINAU Kab. Malinau Kalimantan Utara Geografi
248. Mardaniah SMKN 1 NUNUKAN Kab. Nunukan Kalimantan Utara Bahasa Indonesia
249. Sutra SMAN 2 NUNUKAN Kab. Nunukan Kalimantan Utara Bahasa Indonesia
SMKS MUTIARA BANGSA
250. Syamsidar Kab. Nunukan Kalimantan Utara Bahasa Inggris
SEBATIK
251. Sultan SMAN 1 NUNUKAN Kab. Nunukan Kalimantan Utara Bahasa Inggris
252. Rusli SMAN 1 NUNUKAN Kab. Nunukan Kalimantan Utara Ekonomi
Matematika (Teknologi
253. Maslaeni L. SMKN 1 NUNUKAN Kab. Nunukan Kalimantan Utara
dan Rekayasa)
254. Pelta Malino SMAN 1 NUNUKAN SELATAN Kab. Nunukan Kalimantan Utara Sosiologi
255. Ranti Jumiarni SMAN 1 TARAKAN Kota Tarakan Kalimantan Utara Bahasa Indonesia
256. Dwi Anggriani Toto Soemoko SMAS HANG TUAH TARAKAN Kota Tarakan Kalimantan Utara Bahasa Inggris
Nusa Tenggara
257. Siti Jaitun SMAN 1 BELO Kab. Bima Biologi
Barat
Nusa Tenggara
258. Arafik SMAN 1 DONGGO Kab. Bima Ekonomi
Barat
Nusa Tenggara
259. Sri Rahmatiah SMAN 1 SOROMANDI Kab. Bima Fisika
Barat
Nusa Tenggara
260. Samsu SMAN 1 WOHA Kab. Bima Geografi
Barat
Nusa Tenggara
261. Siti Faridah SMAN 1 PARADO Kab. Bima Sosiologi
Barat

Halaman 11 dari 14
NO NAMA SEKOLAH KOTA PROVINSI MATA PELAJARAN
Nusa Tenggara
262. Wahyudin SMAN 1 KEMPO Kab. Dompu Biologi
Barat
Nusa Tenggara
263. Arifin SMAN 1 MANGGELEWA Kab. Dompu Fisika
Barat
Nusa Tenggara
264. Dewi Yuniarti SMKS ISLAM TARBIATUL IKHLAS Kab. Lombok Barat Bahasa Indonesia
Barat
Nusa Tenggara
265. Winda Sari Fitrianingsih SMKN 1 LABUAPI Kab. Lombok Barat Bahasa Inggris
Barat
Nusa Tenggara
266. Rudi Laili Fajria Hamzah SMAN 1 GERUNG Kab. Lombok Barat Bahasa Inggris
Barat
Nusa Tenggara
267. Maad Adnan SMAN 1 LEMBAR Kab. Lombok Barat Matematika
Barat
SMKS PLUS NURUL HAKIM Nusa Tenggara Matematika (Teknologi
268. M Helmi Ulumuddin Kab. Lombok Barat
KEDIRI Barat dan Rekayasa)
SMK PLUS MUNIRUL ARIFIN NW Nusa Tenggara
269. Ahmad Yani Kab. Lombok Tengah Bahasa Inggris
PRAYA Barat
Nusa Tenggara
270. Dinamis SMAN 1 PRAYA Kab. Lombok Tengah Biologi
Barat
Nusa Tenggara
271. Zaitun SMAS DARUL MUHAJIRIN PRAYA Kab. Lombok Tengah Kimia
Barat
Nusa Tenggara
272. Husnawati SMAS NW WANASABA Kab. Lombok Timur Bahasa Indonesia
Barat
Nusa Tenggara
273. Baiq Rauhul Ilhami SMAS NW WANASABA Kab. Lombok Timur Matematika
Barat
Nusa Tenggara
274. Nurfitri Haryati SMAS MU Kota Bima Bahasa Indonesia
Barat
Nusa Tenggara
275. Feny Dwi Fahmiati SMAN 1 KOTA BIMA Kota Bima Bahasa Inggris
Barat

Halaman 12 dari 14
NO NAMA SEKOLAH KOTA PROVINSI MATA PELAJARAN
Nusa Tenggara Matematika (Teknologi
276. Agus Haryadi SMKN 7 MATARAM Kota Mataram
Barat dan Rekayasa)
Nusa Tenggara
277. Rahmad Kapitan SMA NEGERI ALOR KECIL Kab. Alor Fisika
Timur
Nusa Tenggara
278. Maria Yasinta Dhao SMAS ST YOSEPH KALABAHI Kab. Alor Geografi
Timur
Nusa Tenggara
279. Ester Duka SMAN AWAALAH Kab. Alor Kimia
Timur
Nusa Tenggara
280. Victoria Maria Asih Triastuti SMAN 1 ATAMBUA Kab. Belu Biologi
Timur
Nusa Tenggara
281. Hildegardis Uduk SMAN 1 ATAMBUA Kab. Belu Kimia
Timur
Nusa Tenggara
282. Bati Batseba Ora SMAN 1 AMARASI Kab. Kupang Ekonomi
Timur
Nusa Tenggara
283. Beatrix Aplonia Lau SMAN 1 TAEBENU Kab. Kupang Matematika
Timur
Nusa Tenggara
284. Engelbertus Darius Saka SMA Negeri Alkani Kab. Malaka Bahasa Indonesia
Timur
Nusa Tenggara
285. Yulita Marleni Nahak SMA Negeri Alkani Kab. Malaka Bahasa Inggris
Timur
Kab. Manggarai Nusa Tenggara
286. Yohanes Baptista SMAN 2 BORONG Bahasa Inggris
Timur Timur
Kab. Manggarai Nusa Tenggara
287. Magdalena Jemina SMAS K PANCASILA BORONG Matematika
Timur Timur
Kab. Sumba Barat Nusa Tenggara
288. Sunarti SMAN 1 WEWEWA TIMUR Bahasa Indonesia
Daya Timur
Kab. Sumba Barat Nusa Tenggara
289. Sur'ah Handayani SMAN 1 KODI Sosiologi
Daya Timur

Halaman 13 dari 14
NO NAMA SEKOLAH KOTA PROVINSI MATA PELAJARAN
Kab. Timor Tengah Nusa Tenggara
290. Eduardus Dominggus Seran SMKN 1 KEFAMENANU Bahasa Indonesia
Utara Timur
SMKS KATOLIK ST X PIUS Kab. Timor Tengah Nusa Tenggara
291. Yohanes Baptista Mataus Bahasa Inggris
INSANA Utara Timur
Kab. Timor Tengah Nusa Tenggara
292. Valentinus Fallo SMKN OEOLO Bahasa Inggris
Utara Timur
Kab. Timor Tengah Nusa Tenggara
293. Maximus Abainpah SMA NEGERI OEKOLO Biologi
Utara Timur
Kab. Timor Tengah Nusa Tenggara
294. Emilia Yovita Amfotis SMAN 1 KEFAMENANU Fisika
Utara Timur
Kab. Timor Tengah Nusa Tenggara Matematika (Teknologi
295. Yolanda Ully SMKS KATOLIK KEFAMENANU
Utara Timur dan Rekayasa)
Kab. Timor Tengah Nusa Tenggara Matematika (Teknologi
296. Wolfhardus Kosat SMKN NIBAAF
Utara Timur dan Rekayasa)

Halaman 14 dari 14
 BIODATA
Nama Lengkap
(dengan Gelar) : ................................................................................................

NIP : ................................................................................................

Golongan : ................................................................................................

Pangkat : ...............................................................................................

Jabatan : ................................................................................................

Instansi : ................................................................................................

Alamat Instansi :................................................................................................

Kab / Kota : .............................................................................

Provinsi : .............................................................................

Alamat Rumah : ................................................................................................

Kab / Kota : .............................................................................

Provinsi : .............................................................................

Pendidikan Terakhir
S1/Jurusan : ................................................................................................
S2/Jurusan : ................................................................................................
S3/Jurusan : ................................................................................................

Mapel yang diampu* : ................................................................................................

NPWP : ................................................................................................

Email : ................................................................................................

Keterangan: Mohon Diisi Dengan Huruf Kapital

(* Diisi bagi Dosen/ Widyaiswara/ Guru)

Tanda Tangan

...............................................

NIP. ........................................
SPPD di Print Rangkap 2
untuk masing masing undangan yang menghadiri
Hanya di tandatangani dan di stempel di
kolom yang diberi centang √,

Nama :
NIP :
Jabatan :
 I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen,

√

Dr. Syarifuddin, M.Pd

NIP. 196901021994031010
VI. Catatan lain-lain
VII. Pejabat yang berwenang memberikan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara,
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan
tanggal 30 - 4 - 1974. Nomor : B.296/I/4/74)