LAPORAN PENDAHULUAN

ULKUS GANGREN

I. Konsep Penyakit Ulkus Gangren

1.1 Definisi/deskripsi penyakit Ulkus gangrene
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan
ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasive kuman
saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau,
ulkus gangrene juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan
penyakit DM dengan neuropati perifer (Andyagreni, 2010).

Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya

jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses
nekrosis yang disebabkan oleh infeksi (Askandar, 2000).

Menurut pendapat lain, gangren adalah suatu proses atau keadaan yang
ditandai dengan adanya jaringan mati atau nekrosis (Waspadji, 2006).
Gangren diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitaman dan
berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi pembuluh darah sedang atau
besar di tungkai. Luka gangren merupakan salah satu kornplikasi kronik
DM yang paling ditakuti oleh setiap penderita DM (Tjokroprawiro,
2007).

Jadi, ulkus gangrene adalah salah satu komplikasi kronik dari Diabetes
Mellitus yang terjadi akibat proses nekrosis disebabkan oleh infeksi yang
ditandai dengan adanya luka pada kaki yang merah kehitaman dan berbau
busuk akibat terjadinya sumbatan pada pembuluh darah di tungkai.

Mencuci luka merupakan hal pokok untuk meningkatkan,

memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka serta
menghindari kemungkinan terjaadinya infeksi. Proses pencucian luka
bertujuan untuk membuang jaringan nekrosis, cairan luka yang
berlebihan, sisa balutan yang digunakan dan sisa metabolik tubuh pada
permukaan luka. Cairan yang terbaik dan teraman untuk mencuci luka
adalah yang non toksik pada proses penyembuhan luka (misalnya
 NaCl 0,9%).
Penggunaan hidrogenperoxida, hypoclorite solution dan beberapa
cairan debridement lainnya, sebaliknya hanya digunakan pada jaringan
nekrosis / slough dan tidak digunakan pada jaringan granulasi. Cairan
antiseptik seperti provine iodine sebaiknya hanya digunakan saat luka
terinfeksi atau tubuh pada keadaan penurunan imunitas, yang kemudian
dilakukan pembilasan kembali dengan saline.

1.2 Etiologi ulkus gangrene

Gangren terjadi akibat infeksi oleh bakteri klostridium, yang merupakan
Bakterian-aerob (tumbuh bila tidak ada oksigen). Selama
pertumbuhannya, klostridium menghasilkan gas,sehingga infeksinya
disebut gas gangren.

Gas gangren biasanya terjadi di bagian tubuh yang mengalami cedera atau
pada luka operasi. Sekitar 30% kasus terjadi secara spontan. Bakteri
klostridium menghasilkan berbagai racun, 4 diantaranya (alfa, beta,
epsilon, iota) menyebabkan gejala-gejala yang bisa berakibat fatal. Selain
itu, terjadi kematian jaringan (nekrosis), penghancuran sel darah
(hemolisis), vasokonstriksi dan kebocoran pembuluh darah. Racun
tersebut menyebabkan penghancuran jaringan lokal dan gejala-gejala
sistemik. Gangren disebabkan karena kematian jaringan yang dihasilkan
dari penghentian suplai darah ke organ terpengaruh.

1.3 Tanda gejala ulkus gangrene

Biasanya di manifestasikan dengan nyeri berat tiba-tiba yang terjadi 1
sampai 4 hari setelah cedera, nyeri disebabkan oleh gas dan edema pada
jaringan cedera. Di sekeliling luka tampak normal berwarna terang dan
tegang tapi kemudian menjadi gelap, bau busuk cairan keluar dari luka.
Gas dan cairan yang tertahan meningkatnya tekanan setempat dan
mengganggu pasokan darah dan drainase otot yang trlihat menjadi dan
nekrotik.
1.3.1 Berdasarkan jenis Gangrennya gejala-gejala ini dibedakan :
1.3.1.1 Pada gangren kering akan dijumpai adanya gejala
permulaan berupa :
a. Sakit pada daerah yang bersangkutan
b. Daerah menjadi pucat, kebiruan dan berbecak ungu
c. Lama-kelamaan daerah tersebut berwarna hitam
 d. Tidak teraba denyut nadi (tidak selalu)
e. Bila diraba terasa kering dan dingin
f. Pinggirnya berbatas tegas
1.3.1.2 Pada gangren basah akan dijumpai tanda sebagai berikut:
a. Bengkak pada daerah lesi
b. Tejadi perubahan warna dari merah tua menjadi hijau
yang akhirnya kehitaman
c. Dingin
d. Basah
e. Lunak
f. Ada jaringan nekrose yang berbau busuk, tapi bisa juga
tanpa bau sama sekali.

1.4 Patofisiologi ulkus gangrene

Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang
DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh
darah. Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik
akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot yang
kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada
telapak kaki dan selanjutnya akan mempermuda terjadinya ulkus. Adanya
kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak
menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan
lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes

1.5 Pemeriksaan Penunjang Ulkus Gangren

Diagnosa gangren diabetik ditegakkan dengan cara :
1.5.1 Anamnesis / gejala klinik
1.5.2 Pemeriksaan fisik “Physis diagnostic”
1.5.3 Pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
1.5.3.1 Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah
puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
1.5.3.2 Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine.
Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ).
Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine :
hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata
( ++++ ).
1.5.3.3 Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan
antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.
1.6 Komplikasi ulkus gangrene
1.6.1 Dry gangrene
Dry gangren terjadi ketika ada memperlambat atau hambatan dalam
aliran darah ke bagian tubuh seperti jari-jari kaki dan jari-jari. 1
Dan tipe 2 diabetes mellitus tipe mengarah pada kering gangren
karena gula darah tinggi dan kerusakan diabetes menyebabkan
pembuluh darah yang membawa darah ke jari tangan dan kaki.

Arteriosklerosis mengarah ke dinding-dinding arteri yang menebal

atau pembentukan plak kolesterol dan mempersempit diameter
pembuluh kecil yang mengarah ke gangrene. Demikian pula,
penyakit arteri perifer mengarah ke lemak dalam arteri dan berhenti
darah dari mengalir ke jari tangan dan kaki yang mengarah ke
gangrene.

Dry gangren biasanya terbatas untuk bagian terpengaruh dan ada

adalah sebuah kawasan di kulit yang sehat hanya di luar daerah
yang terkena dampak. Wilayah yang terlibat berubah dingin, kering,
dan hitam dan akhirnya jatuh. Ini disebut mumifikasi daerah.
1.6.2 Basah gangrene
Basah gangren terlihat setelah cedera serius atau gigitan embun
beku atau bahkan daerah yang dibakar menjadi terinfeksi dan
infeksi mengambil akar ke dalam jaringan.

Infeksi menyebabkan pembengkakan jaringan dan ini blok suplai

darah ke daerah yang terkena dampak membuat lebih buruk infeksi
dan gangren progresif. Basah gangren dapat menyebar lebih cepat
menuju komplikasi yang mengancam jiwa seperti syok septik jika
tidak diperlakukan segera.
1.6.3 Gas gangrene
Gangren juga dapat disebabkan oleh bakteri khusus yang disebut
Clostridium. Ini disebut gas gangren. Ini adalah infeksi umum yang
dilihat selama perang.

Necrotising nekrotikans disebabkan ketika bakteri menyebar ke

dalam kulit dan menyerang lebih dalam jaringan.
1.6.4 Gangren internal
Gangren dapat juga mempengaruhi organ-organ internal ketika
aliran darah ke mereka terhalang. Ini disebut gangren internal dan
dapat mempengaruhi kandung empedu atau usus yang terperangkap
 dalam hernia.
1.6.5 Fournier's gangrene
Ketika gangren mempengaruhi penis dan alat kelamin disebut
Fournier's gangren.

1.7 Penatalaksanaan ulkus gangrene

1.7.1 Penatalaksanaan medis
1.7.1.1 Memperbaiki keadaan umum penderita dengan nutrisi yang
memadai.
1.7.1.2 Pemberian anti agregasi trombosit jika diperlukan,
hipolipidemik dan anti hipertensi.
1.7.1.3 Bila dicurigai suatu gangren, segera diberikan antibiotik
spektrum luas, meskipun untuk menghancurkan klostridia
hanya diperlukan penisilin.
1.7.1.4 Dilakukan pengangkatan jaringan yang rusak. Kadang-
kadang jika sirkulasi sangat jelek, sebagian atau seluruh
anggota tubuh harus diamputasi untuk mencegah
penyebaran infeksi.
1.7.1.5 Terapi oksigen bertekanan tinggi (oksigen hiperbarik) bisa
juga digunakan untuk mengobati gangren kulit yang luas.
Penderita ditempatkan dalam ruangan yang mengandung
oksigen bertekanan tinggi, yang akan membantu
membunuh klostridia.
1.7.1.6 Bersihkan luka di kulit dengan seksama.
1.7.1.7 Waspada akan tanda-tanda terjadinya infeksi (kemerahan,
nyeri, keluarnya cairan, pembengkakan).
1.7.2 Penalataksanaan Keperawatan
Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap
ulkus antara lain dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan
luka dengan mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau
larutan antiseptic ringan. Misalnya rivanol dan larutan kalium
permanganate 1 500 mg dan penutupan ulkus dengan kassa steril.
Alat-alat ortopedi yang secara mekanik yang dapat merata tekanan
tubuh terhadap kaki yang luka amputasi mungkin diperlukan untuk
kasus DM. Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1226), tujuan utama
penatalaksanaan terapi pada Diabetes Mellitus adalah menormalkan
aktifitas insulin dan kadar glukosa darah, sedangkan tujuan jangka
panjangnya adalah untuk menghindari terjadinya komplikasi. Ada
beberapa komponen dalam penatalaksanaan Ulkus:
1.7.2.1 Diet
 Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar
untuk memberikan semua unsur makanan esensial,
memenuhi kebutuhan energi, mencegah kadar glukosa
darah yang tinggi dan menurunkan kadar lemak.
1.7.2.2 Latihan
Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang
teratur akan menurunkan kadar glukosa darah dengan
meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan
memperbaiki pemakaian kadar insulin.
1.7.2.3 Pemantauan
Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah
secara mandiri diharapkan pada penderita diabetes dapat
mengatur terapinya secara optimal.
1.7.2.4 Terapi (jika diperlukan)
Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari
untuk mengendalikan kenaikan kadar glukosa darah
sesudah makan dan pada malam hari.
Terapi Antibiotika biasanya diberikan peroral yang bersifat
menghambat kuman gram positip dan gram negatip.
Apabila tidak dijumpai perbaikan pada luka tersebut, maka
terapi antibiotika dapat diberikan perparenteral yang
sesuai dengan kepekaan kuman. Faktor nutrisi merupakan
salah satu faktor penting yang berperan dalam
penyembuhan luka. Penderita dengan ganren diabetik
biasanya diberikan diet B1 dengan nilai gizi : yaitu 60%
kalori karbohidrat, 20% kalori lemak, 20% kalori protein.
1.7.2.5 Pendidikan
Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat
mempelajari keterampilan dalam melakukan
penatalaksanaan diabetes yang mandiri dan mampu
menghindari komplikasi dari diabetes itu sendiri.
1.7.2.6 Kontrol nutrisi dan metabolic
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan
dalam penyembuhan luka. Adanya anemia dan
hipoalbuminemia akan berpengaruh dalam proses
penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas 12 gram/dl dan
pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl. Diet pada
penderita DM dengan selulitis atau gangren
diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi
protein 20%, lemak 20% dan karbohidrat 60%. Infeksi atau
 inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula
darah yang besar. Pembedahan dan pemberian
antibiotika pada abses atau infeksi dapat membantu
mengontrol gula darah. Sebaliknya penderita dengan
hiperglikemia yang tinggi, kemampuan melawan infeksi
turun sehingga kontrol gula darah yang baik harus
diupayakan sebagai perawatan pasien secara total.
1.7.2.7 Stres Mekanik
Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada
ulkus. Modifikasi weight bearing meliputi bedrest,
memakai crutch, kursi roda, sepatu yang tertutup dan
sepatu khusus. Semua pasien yang istirahat ditempat tidur,
tumit dan mata kaki harus dilindungi serta kedua tungkai
harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan karena kaki
pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga
akan terjadi trauma berulang ditempat yang sama
menyebabkan bakteri masuk pada tempat luka.
1.7.2.8 Tindakan Bedah
Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner
maka tindakan pengobatan atau pembedahan dapat
ditentukan sebagai berikut:
a. Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada.
b. Derajat I - V : pengelolaan medik dan bedah minor.
1.7.2.9 Perawatan luka
Perawatan dengan cairan glukosa (D40%) akan menjaga
kelembaban luka (moist), mengurangi peradangan sehingga
menurunkan nyeri, merangsang sel darah putih dan
menstimulasi regenerasi sel baru. Menurut Haris (2009).
Pembersihan luka secara klasik menggunakan antiseptik
seperti hydrogen peroxide, povidone iodine, acetic acid
dan chlorohexadine dapat mengganggu proses
penyembuhan dari tubuh karena kandungan antiseptic
tersebut tidak hanya membunuh kuman, tapi juga
membunuh leukosit yang dapat membunuh bakteri
pathogen dan jaringan fibroblast yang membentuk jaringan
kulit baru. Cara yang terbaik untuk membersihkan luka
adalah dengan menggunakan cairan saline dan untuk luka
yang sangat kotor dapat digunakan water-presure. Cairan
NaCl 0.9% juga merupakan cairan fisiologis yang efektif
untuk perawatan luka karena sesuai dengan kandungan
garam tubuh (Thomas, 2007). Penelitian terbaru
menunjukkan bahwa cairan glukosa lebih efektif dalam
menyembuhkan luka bila dibandingkan dengan cairan
garam seperti NaCl 0.9% (Saldi, 2012).

Penyembuhan luka dapat terjadi secara cepat jika berada

dalam kondisi yang normal. Kesembuhan luka akan
mengalami hambatan karena berbagai macam gangguan
dan komplikasi seperti infeksi dan insufisiensi vaskular
(Saldi, 2012). Penyembuhan secara ideal berusaha
memulihkan seperti jaringan asalnya, hal ini dilakukan
dengan cara perawatan luka. Perawatan luka kronis harus
mempertimbangkan penggunaan bahan yang tepat. Teknik
terbaru dalam perawatan luka adalah dengan cara;
1) debridemen pada jaringan yang mati
2) pencucian luka dan pemberian antibiotik
Mencuci luka merupakan hal pokok untuk
meningkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses
penyembuhan luka serta menghindari kemungkinan
terjaadinya infeksi. Proses pencucian luka bertujuan
untuk membuang jaringan nekrosis, cairan luka
yang berlebihan, sisa balutan yang digunakan dan sisa
metabolik tubuh pada permukaan luka.
Cairan yang terbaik dan teraman untuk mencuci luka
adalah yang non toksik pada proses penyembuhan luka
(misalnya NaCl 0,9%). Penggunaan hidrogenperoxida,
hypoclorite solution dan beberapa cairan debridement
lainnya, sebaliknya hanya digunakan pada jaringan
nekrosis / slough dan tidak digunakan pada jaringan
granulasi. Cairan antiseptik seperti provine iodine
sebaiknya hanya digunakan saat luka terinfeksi atau
tubuh pada keadaan penurunan imunitas, yang
kemudian dilakukan pembilasan kembali dengan saline.
3) menjaga keseimbangan kelembaban dengan tampon
4) menjaga tepi luka agar tetap bersih dan lembab. Upaya
ini efektif dengan menggunakan bahandari glukosa
 seperti madu atau cairan D40%. Metode ini dikenalkan
oleh Dr. Falanga (2004)yang mengembangkan teori
manajemen luka kronik seperti ulkus diabetes, yaitu
menggunakanmetode TIME (tissue management,
inflamation and infection control, moisture balance
epithelial advancement) (PPNI, 2010).
1.8 Pathway Gangren
II. Rencana asuhan klien dengan gangguan ulkus gangren
2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat keperawatan
2.1.1.1 Keluhan utama
Biasanya pada klien ganggren akibat diabetes mellitus
yaitu nyeri pada daerah luka gangren, sering BAK, selalu
lapar dan haus.
2.1.1.2 Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan lanjutan dari keluhan utama biasanya
tergantung dari ganas/tidaknya. Rasa sakit akan bertambah
bila klien banyak aktifitas, bila klien istirahat maka rasa
nyeri akan berkurang
2.1.1.3 Riwayat kesehatan dahulu
Merupakan faktor pencetus menuju predisposisi dari
penyakit klien yang sekarang sedang diderita oleh klien
2.1.1.4 Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga biasanya ada yang menderita penyakit
yang sama.
2.1.2 Pemeriksaan fisik: data focus
2.1.2.1 Pengkajian Luka
a. Lokasi dan letak luka
Pengkajian lokasi dan letak luka penting sebagai
indikator terhadap kemungkinan penyebab terjadinya
luka dan memudahkan edukasi pada pasien, sehingga
kejadian luka dapat diminimalkan khususnya luka
gangrene diabetik.
b. Stadium luka:
1) Berdasarkan anatomi kulit (Pressure ulcers panel,
1990)
a) Partial thickness yaitu hilangnya lapisan
epidermis hingga lapisan dermis paling atas.
b) Full thickness yaitu hilangnya lapisan dermis
 hingga lapisan subcutan.
Stadium I : kulit berwarna merah, belum tampak
adanya lapisan epidermis yang hilanh
Stadium II : Hilangnya lapisan epidermis/lecet
sampai batas dermis paling atas.
Stadium III : Rusaknya lapisan dermis bagian
bawah hingga lapisan subcutan.
Stadium IV : Rusaknya lapisan subcutan hingga
otot dan tulang.
2) Berdasarkan warna dasar luka
a) Red :
Merupakan jaringan sehat, granulasi/epitilisasai,
vaskuler baik mungkin luka akan berwana pink,
merah, merah tua.
b) Yellow :
Luka berwarna kuning mud, kuning kehijauan,
kuning tua ataupun kuning kecoklatan, merupakan
jaringan mati yang lunak, fibrinolitik, dan
avaskulerisasi.
c) Black : Jaringan nekrotik dan avaskularisasi.
3) Stadium wagner
a) Superficial ulcers:
- Stadium 0 :
Tidak terdapat lesi, kulit dalam keadaan baik,
tetapi dengan bentuk tulang kaki yang
menonjol/charcot arthropathies.
- Stadium I :
Hilangnya lapisan kulit hingga dermis dan
kadang tampak tulang menonjol
b) Deep ulcers :
- Stadium II :
Lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau
tendo disertai goa
- Stadium III :
Penetrasi dalam, osteomyelitis, plantar abses
atau infeksi hingga tendon

c) Gangren
- Stadium IV :
Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik
(ganggren).
c. Bentuk dan ukuran luka :
Pengkajian bentuk dan ukuran luka dilakukan dengan
pengukuran 3 dimensi atau dengan photographer untuk
mengevaluasi kemajuan proses penyembuhan luka. Hal
 yang harus diperhatikan dalam pengkajian bentuk dan
ukuran luka adalah alat ukur yang tepat, hindari infeksi
nosocomial bila alat ukur tersebut digunakan berulang
kali.
1) Pengukuran luka dengan tiga dimensi
Pengukuran ini mempergunakan arah jarum jam.
Dilakukan dengan mengkaji panjang, lebar dan
kedalaman luka, hal ini wajib dilaksanakan oleh
perawat untuk menilai ada/tidaknya goa yang
merupakan ciri khas luka gangrene diabetik. Ukur
kedalaman luka dengan mempergunakan lidi
kapas/pinset steril dengan hati-hati dengan arah
pengukuran searah jarum jam.
d. Status vaskuler
1) Palpasi
Status perkusi dinilai dengan melakukan palpasi pada
daerah tibia dan dorsalis pedis untuk menilai
ada/tidaknya denyut nadi (arteri dorsalis pedis).
Pasien dengan lanjut usia terkadang sulit diraba,
jalan keluarnya dapat menggunakan alat stetoskope
ultra sonic dopler.
2) Capillary Refill
Merupakan waktu pengisian kaviler dan di evaluasi
dengan memberi tekanan pada ujung jari atau ujung
kuku kaki (ekstremitas bawah, setelah tampak
kemerahan atau putih bila dilakukan penekanan pada
ujung kuku. Pada beberapa kondisi menurunnya atau
bahkan hilangnya denyut nadi, pucat, kulit dingin
merupakan indikasi iskemia dengan capillary refill
lebih dari 40 detik.
3) Edema
Merupakan penilaian ada/tidaknya edema dengan
melakukan penekanan dengan jari tangan pada tulang
yang menonjol umumnya pada tibia malleolus.
Kulit/jaringan yang mengalami edema tampak lebih
coklat kemerahan atau mengkilat, adanya edema
menunukkan gangguan aliran darah balik vena.
4) Temperature kulit
Temperatur pada kulit memberi informasi tentang
 kondisi perfusi jaringan dan fase inflamasi serta
merupakan variable penting dalam menilai adanya
peningkatan atau penurnan perfusi jaringan terhadap
tekanan. Cara penilaian dengan melakukan
palapasi/menempelkan punggung tangan pada kulit
sekitar luka dan membandingkan dengan kulit bagian
lain yang sehat.
5) Status neurologi
Pengkajian status neurologi penting pada pasien
diabetes mellitus untuk menilai fungsi motorik,
sensorik dan saraf otonom. Pada motorik lakukan
inspeksi pada bentuk kaki seperti jari-jari telapak
kaki yang menonjol, adanya kalkus karena
penekanan secara terus menerus yang dapat menjadi
luka. Penilaian sensorik dapat berupa baal,
kesemutan dilakukan dengan cara melakukan palpasi
/ sentuhan pada jari-jari satu persatu, telapak kaki
dan anjurkan pasien untuk memejamkan mata, hal ini
dilakukan untuk menilai sensitivitas pada ekstremitas
bawah, slenjutnya penilaian otonom dilakukan
dengan cara inspeksi.

e. Infeksi
Pseudomonas atau stapilococcus aureus merupakan
mikroorganisme pathogen yang paling sering muncul
pada luka gangrene dan merupakan jenis luka kronis
yang terkontaminasi, adanya kolonisasi bakteri
mengindikasikan luka tersebut telah terinfeksi. Luka
yang telah terinfeksi menunjukkan adanya infeksi
secara:
1) Infeksi sistemik : pada pemeriksaan laboratorium,
adanya peningkatan jumlah leukosit lebih dari batas
normal, dan peningkatan / penurunan suhu tubuh.
2) Lokasi infeksi
Tampak peningkatan jumlah eksudat, berbau tidak
sedap, penurunan vaskularisasi, adanya jaringan
nekrotik, eritema/kemerahan pada kulit sekitar luka,
 teraba hangat dan nyeri tekan setempat.

2.1.3 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

2.2 Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa 1: Gangguan rasa nyaman (000214)
2.2.1 Definisi
Merasa kurang nyaman, lega, dan semourna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan, budaya dan/atau sosial (Nanda, 2015-
2017).
2.2.2 Batasan karakteristik
2.2.2.1 Ansietas
2.2.2.2 Berkeluh kesah
2.2.2.3 Gangguan pola tidur
2.2.2.4 Gatal
2.2.2.5 Gejala distress
2.2.2.6 Gelisah
2.2.2.7 Iritabilitas
2.2.2.8 Ketidakmampuan untuk relaks
2.2.2.9 Kurang puas dengan keadaan
2.2.2.10 Menangis
2.2.2.11 Merasa dingin
2.2.2.12 Merasa tidak nyaman
2.2.2.13 Merintih

2.2.3 Faktor yang berhubungan

2.2.3.1 Gejala terkait penyakit
2.2.3.2 Kurang kontrol situasi
2.2.3.3 Kurang pengendalian
2.2.3.4 Kurang privasi
2.2.3.5 Program pengobatan
2.2.3.6 Stimulasi lingkungan yang mengganggu
2.2.3.7 Sumber daya tidak adekuat

Diagnosa 2: Kerusakan integritas kulit (00046)

2.2.4 Definisi
Kerusakan pada epidermis dan/atau dermis (Nanda, 2015-2017)
2.2.5 Batasan karakteristik
2.2.5.1 Benda asing menusuk permukaan kulit
2.2.5.2 Kerusakan integritas kulit
2.2.6 Faktor yang berhubungan
2.2.6.1 Eksternal
a. Agen d. Hipertermia
farmeseutikal e. Hipotermia
b. Cedera f. Kelembapan
kimiawi kulit g. Terapi radiasi
c. Faktor h. Usia ekstrim
mekanik
2.2.6.2 Internal
a. Gangguan metabolism
b. Gangguan pigmentasi
c. Gangguan sensasi
d. Gangguan sirkulasi
e. Gangguan turgor kulit

Diagnosa 3: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (00204)

2.2.7 Definisi
Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu
kesehatan (Nanda, 2015-2017).
2.2.8 Batasan karakteristik
2.2.8.1 Edema
2.2.8.2 Kelambatan penyembuhan luka perifer
2.2.8.3 Nyeri ekstremitas
2.2.8.4 Penurunan nadi perifer
2.2.8.5 Perubahan karakteristik kulit
2.2.8.6 Waktu pengisian kapiler >3detik
2.2.9 Faktor yang berhubungan
2.2.9.1 Diabetes Mellitus
2.2.9.2 Gaya hidup kurang gerak
2.2.9.3 Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat
2.2.9.4 Kurang pengetahuan tentang proses penyakit
 2.2.9.5 Merokok

2.3 Perencanaan
Diagnosa 1: Gangguan rasa nyaman
2.3.1 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan
NOC
2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC (lihat
daftar

Diagnose Rencana keperawatan

No Tujuan dan kreteria hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Gangguan rasa NOC : NIC : Pain Management a. Untuk mengetahui
Pain level a. Kaji tanda-tanda vital keadaan umum pasien
nyaman
Setelah dilakukan tindakan pasien b. Membantu dalam
keperawatan selama….. b. Observasi keluhan menentukan kebutuhan
klien akan menunjukan nyeri nyeri, catat lokasi dan manajemen nyeri dan
berkurang/hilang, dengan intensitas (skala 0-10). keefektifan program.
kriteria : Catat faktor-faktor c. untuk memudahkan
 Terlihat tenang dan rilek yang mempercepat pasien memahami
 Tidak ada keluhan nyeri dan tanda-tanda rasa perkataan perawat dan
 Menunjukan perilaku sakit nonverbal. memudahkan perawat
penanganan nyeri c. Gunakan kata-kata menggali data dari pasien.
yang konsisten dengan d. keberhasilan mengatasi
usia dan tingkat nyeri yang sudah
perkembangan pasien dilakukan dapat di
dalam mengkaji nyeri aplikasikan kembali untuk
pasien mengurangi rasa nyeri
d. Bantu pasien untuk
 mengidentifikasi yang diderita pasien
tindakan memenuhi e. posisi yang nyaman dapat
kebutuhan rasa membuat pasien
nyaman yang telah melupakan rasa nyerinya
berhasil dilakukan f. memberikan kegiatan
seperti, distraksi, pada pasien akan
relaksasi atau kompres membantu pasien
hangat/ dingin melupakan rasa nyerinya.
e. Berikan posisi yang g. lingkungan yang tenang
nyaman untuk pasien akan membantu pasien
f. Bantu pasien untuk untuk berelaksasi
lebih berfokus pada h. Meningkatkan relaksasi,
aktivitas daripada mengurangi tegangan
nyeri/ketidaknyamana otot.
n dengan melakukan
pengalihan melaui
televisi, radio atau
kunjungan
g. Kendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan
(misal, suhu ruangan,
cahaya dan
kegaduhan)
h. Ajarkan teknik
manajemen relaksasi
dan nafas dalam.

Diagnosa 2: Kerusakan Integritas kulit (00046)

2.3.3 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan
NOC
2.3.4 Intrevensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC
 Rencana keperawatan
Diagnosa
No. Intervensi Rasional
Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

2. Kerusakan NOC : NIC : Pressure Management a. Agar membuat pasien

integritas kulit Tissue Integrity : Skin and a. Anjurkan pasien untuk merasanyaman
Mucous Membranes menggunakan pakaian b. Agar membuat pasien
Wound Healing : primer dan yang longgar merasa nyaman
sekunder b. Hindari kerutan pada c. Menjaga kelembapan kuli
Setelah dilakukan tindakan tempat tidur pasien
keperawatan selama….. kerusakan c. Jaga kebersihan kulit d. Menghindari decubitus
integritas kulit pasien teratasi agar tetap bersih dan e. Mencegah terjadinya infek
dengan kriteria hasil: kering f. Menjaga kelembapan kuli
 Integritas kulit yang baik d. Mobilisasi pasien (ubah Pasien
bisa dipertahankan (sensasi, posisi pasien) setiap dua g. Memantau aktivitas pasien
elastisitas, temperatur, jam sekali h. Agar status pasien terpenu
hidrasi, pigmentasi) e. Monitor kulit akan i. Menjaga kebersihan dan
 Tidak ada luka/lesi pada adanya kemerahan membuat pasien merasa
kulit f. Oleskan lotion atau nyaman
 Perfusi jaringan baik minyak/baby oil pada j. Mengobservasi tanda-tand
 Menunjukkan derah yang tertekan luka dan mencegah dari
pemahaman dalam proses g. Monitor aktivitas dan tanda-tanda infeksi
perbaikan kulit dan mobilisasi pasien k. Agar keluarga pasien
mencegah terjadinya sedera h. Monitor status nutrisi mengerti tentang perawata
berulang pasien luka
 Mampu melindungi kulit i. Memandikan pasien l. Membantu kesembuhan
dan mempertahankan dengan sabun dan air pasien
kelembaban kulit dan hangat m. Mencegah terjadinya infek
perawatan alami j. Observasi luka : lokasi, n. Mencegah terjadinya infek
 Menunjukkan terjadinya dimensi, kedalaman o. Menciptkan rasa aman dan
proses penyembuhan luka luka, karakteristik,warna nyaman pada pasien
cairan, granulasi,
jaringan nekrotik, tanda-
tanda infeksi lokal,
formasi traktus
k. Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
l. Kolaburasi ahli gizi
pemberian diae TKTP,
vitamin
m. Cegah kontaminasi feses
dan urin
n. Lakukan tehnik
perawatan luka dengan
steril
o. Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
 2.3.5 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan
NOC
2.3.6 Intrevensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC
Rencana keperawatan
Diagnosa
No.
Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
3. Ketidakefektifan NOC :
perfusi jaringan  Status sirkulasi
perifer  Keparahan kelebihan
beban cairan;
 Fungsi sensori
kutaneus;
 Integritas jaringan:
 Perfusi jaringan: perifer
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…..
ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer dapat terpenuhi dengan d. Pantau perbedaan
kriteria hasil:
 Menunjukkan
keseimbangan cairan,
integritas jaringan: kulit dan e. Pantau parestesia, kebas,
membrane mukosa dan
perfusi jaringan perifer yang
dibuktikan oleh indicator
sebagai berikut:
1) gangguan eksterm
2) berat
3) sedang
4) ringan
5) tidak ada gangguan
 pasien akan
mendeskripsikan rencana
perawatan dirumah
 ekstremitas bebas dari lesi
DAFTAR PUSTAKA
Intervensi Rasional
NIC : a. Mengetahui sirkulasi
a. Lakukan pengkajian perifer pasien
komprehensif terhadap b. Menjaga kenyamanan
sirkulasi perifer pasien
b. Pantau tingkat c. Agar kebutuhan cairan
ketidaknyamanan atau pasien terpenuhi
nyeri saat melakukan d. Mengetahui keadaan
latihan fisik pasien
c. Pantau status cairan e. Mengetahui keadaan
termasuk asupan dan pasien
haluaran f. Mengetahui keadaan
pasien
ketajaman atau g. Mengetahui keadaan
ketumpulan, panas atau pasien
dingin h. Menciprakan rasa
nyaman pasien
kesemutan, hiperestesia i. Mencegah terjadinya
dan hipoestesia infeksi
f. Pantau tromboflebitis j. Melatih ROM pasien
dan thrombosis vena dan mencegah terjadinya
profunda komplikasi penyakit
g. Pantau kesesuaian alat
penyangga, prosthesis,
sepatu dan pakaian
h. Anjurkan pasien atau
keluarga untuk
memantau posisi bagian
tubuh saat pasien mandi,
duduk, berbaring atau
mengubah posisi
i. Ajarkan pasien atau
keluarga untuk
memeriksa kulit setiap
hari untuk mengetahui
perubahan integritas
kulit
j. Dorong latihan rentang
pergrakan sendi aktif dan
pasif, terutama pada
ekstremitas bawah, saat
tirah baring
https://docs.google.com/document

http://documents.tips/documents

http://eprints.undip.ac.id

http://repository.wima.ac.id

https://www.academia.edu

http://www.askepkeperawatan.com

http://www.rubrikita.com