R

INSTRUMEN PENGKAJIAN KOMUNITAS REMAJA RW 03

PROGRAM S1 ILMU KEPERAWATAN
STIKES TELOGOREJO SEMARANG
Jl. Puri Anjasmoro Raya/Jl. Arteri Yos Sudarso
Semarang 50144

Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti
2. Centang jawaban yang saudara pilih

A. PENGETAHUAN

NO PERNYATAAN YA TIDAK
1 Apakah anda mengetahui bahaya dari merokok bagi kesehatan?
2 Menurut anda, didalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya?
3 Apakah insomnia ditandai dengan susah tidur?
4 Apakah insomnia penyakit menular?
5 Apakah insomnia penyakit menurun?
6 Salah satu tanda gejala gastritis apakah nyeri perut?
7 Apakah makan makanan pedas salah satu penyebab gastritis?

B. SIKAP
NO PERNYATAAN Sangat Setuju Kurang Tidak
setuju setuju setuju
1 Dengan mengkonsumsi permen dapat mengurangi
merokok
2 Dengan menyalakan lampu kamar dapat
mengurangi insomnia
3 Dengan mendengarkan musik klasik dapat
meningkatkan kualitas tidur
4 Dengan makan tepat waktu bisa terhindar dari
gastritis
C. PERILAKU
NO PERNYATAAN tidak Kadang- Sering Selalu
pernah kadang
1 Saya mengurangi rokok dalam jumlah besar ke
kecil perhari (10 ke 8 batang)
2 Saya melakukan sleep hygiene (cuci tangan,cuci
kaki) sebelum tidur untuk meningkatkan
kualitas tidur
3 Saya mengurangi minum kopi menjelang waktu
tidur
4 Saya mengkonsumsi makanan yang
mengandung pedas, asam dan minuman bersoda