IAM.

3
FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU RSIA FADHILA

INDIKATOR AREA MANAJERIAL

UNIT Admission / MR
JUDUL INDIKATOR AREA Penomoran Rekam Medis
ganda/dobel
BULAN Oktober
TAHUN 2019
AREA MONITORING Area Klinis
SUMBER DATA PIC Unit Admission / MR
SAMPEL SIZE
Keterangan Jumlah penomoran rekam medis ganda / Jumlah pasien MRS dan jumlah pasien
dobel per bulan rawat jalan dalam bulan tersebut
TANGGAL TABULASI JUMLAH INDIKATOR TABULASI JUMLAH INDIKATOR
NOMINATOR DENOMINATOR
1

10

11

12

13

14

15

16
 17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Jumlah
Batusangkar, ................................

Verifikator Indikator Mutu Utama/ Penanggung Jawab/ PIC

Indikator Mutu Unit

( ) ( )
IAM. 3
FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU RSIA FADHILA

INDIKATOR AREA MANAJERIAL

UNIT Admission / MR
JUDUL INDIKATOR AREA Ketidaklengkapan catatan medis
pasien (KLPCM)
BULAN Oktober
TAHUN 2019
AREA MONITORING Area Klinis
SUMBER DATA PIC Unit Admission / MR
SAMPEL SIZE
Keterangan Jumlah catatan rekam medis yang Jumlah catatan medis dalam sebulan
belum lengkap dan benar dalam sebulan
TANGGAL TABULASI JUMLAH INDIKATOR TABULASI JUMLAH INDIKATOR
NOMINATOR DENOMINATOR
1

10

11

12

13

14

15

16
 17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Jumlah
Batusangkar, ................................

Verifikator Indikator Mutu Utama/ Penanggung Jawab/ PIC

Indikator Mutu Unit

( ) ( )
IAM. 3
FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU RSIA FADHILA

INDIKATOR AREA MANAJERIAL

UNIT Admission / MR
JUDUL INDIKATOR AREA Ketidaklengkpan informed consent

BULAN Oktober
TAHUN 2019
AREA MONITORING Area Klinis
SUMBER DATA PIC Unit Admission / MR
SAMPEL SIZE
Keterangan Jumlah informed consent yang di isi Jumlah seluruh pasien yang
dengan lengkap dalam satu bulan menggunakan informed consent untuk
tindakan medis dalam satu bulan
TANGGAL TABULASI JUMLAH INDIKATOR TABULASI JUMLAH INDIKATOR
NOMINATOR DENOMINATOR
1

10

11

12

13

14

15
 16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Jumlah
Batusangkar, ................................

Verifikator Indikator Mutu Utama/ Penanggung Jawab/ PIC

Indikator Mutu Unit

( ) ( )
 SURAT PENOLAKAN TINDAKAN PEMBERIAN IMUNISASI BERUPA
VAKSIN HEPATITIS O (HBO)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur / jenis kelamin :

Alamat jelas :

Nomor identitas :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan penolakan untuk di lakukan
pemberian vaksin hepatitis o (HBO) dengan alasan :

Terhadap anak saya dengan :

Nama :

Umur / jenis kelamin :

Alamat :

Saya sebenarnya mengetahui bahwa pemberian imunisasi berupa vaksin hepatitis o (HBO) adalah
salah satu program pemerintah yang wajib diberikan pada bayi baru lahir sehat.

Demikianlah surat penolakan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan sadar dan tanpa paksaaan
dari pihak manapun.

Batusangkar ,………….20..

Yang membuat pertanyaan,

(………………………….)
 SURAT PENOLAKAN TINDAKAN PEMBERIAN IMUNISASI BERUPA
VAKSIN HEPATITIS O (HBO)

Saya yang bertanda tangan dibwah ini:

Nama :

Umur / jenis kelamin :

Alamat jelas :

Nomor identitas :

…………………………………………………………………………………………………….

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Terhadap anak saya dengan :

Nama :

Umur jenis kelamin :

Alamat :

Saya sebenarnya mengetahui bahwa pemberian imunisasi berupa vaksin hepatitis o (HBO) adalah
salah satu program pemerintah yang wajib diberikan pada bayi baru lahir sehat.

Demikianlah surat penolakan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan sadar dan tanpa paksaaan
dari pihak manapun.

Batusangkar ,………….20..

Yang membuat pertanyaan,

(………………………….)