1 YANG DINILAI

a. Nama : ANIK MU’ALAMAH, S.Pd

b. NIP : 19661220 199403 2 010
c. Pangkat/Gol.Ruang : III/d Penata Tingkat I
d. Jabatan : Guru Kelas
e. Unit Kerja : SDN 1 Mangkujayan
Kecamatan Ponorogo
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : SRI BIDAYATI, S.Pd. M.Pd.
b. NIP : 19620525 198112 2 005
c. Pangkat/Gol.Ruang : IV/c Pembina Utama Muda
d. Jabatan : Kepala Sekolah
e. Unit Kerja : SDN 1 Mangkujayan
: Kecamatan Ponorogo
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : NURDIANA FEBRIYANTI, SE
b. NIP : 19790212 200312 2 010
c. Pangkat/Gol.Ruang : III/d Penata Tingkat I
Kasi Pembinaan dan Kepangkatan Pendidik
d. Jabatan : dan Tenaga Kependidikan
e. Unit Kerja : Dinas Pendidikan
: Kabupaten Ponorogo
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

2 Januari s/d 31 Desember 2019

Nama Pegawai : ANIK MU’ALAMAH, S.Pd

NIP : 19661220 199403 2 010

Pangkat Golongan Ruang : Penata Tingkat I, III/d

Jabatan : Guru Kelas

Unit Kerja : SDN 1 Mangkujayan

Kecamatan Ponorogo

Dinas Pendidikan Kabupaten Ponorogo

2019
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama SRI BIDAYATI, S.Pd. M.Pd. 1 Nama ANIK MU’ALAMAH, S.Pd
2 NIP 19620525 198112 2 005 2 NIP 19661220 199403 2 010
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda, IV/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I, III/d
4 Jabatan Kepala Sekolah 4 Jabatan Guru Kelas
5 Unit Kerja SDN 1 Mangkujayan 5 Unit Kerja SDN 1 Mangkujayan
Kecamatan Ponorogo Kecamatan Ponorogo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANTITAS/ KUALITAS/
WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU
UNSUR UTAMA
Menjadi kepala sekolah: Melaksanakan tugas
1 menejerial, pengembangan kewirausahaan dan - 1 Laporan 100 12 bln -
supervisi kepada guru dan tenaga kependidikan
2 Menjadi Wali Kelas - 1 Kegiatan 100 12 bln -

3 Membimbing guru pemula dalam program induksi 1.49 1.49 1 Kegiatan 100 12 bln -

4 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikan 1.49 1.49 1 Laporan 100 12 bln -

5 Mengikuti Diklat Fungsional lamanya 30-80 jam 1.00 1.00 1 Laporan 100 12 bln -

Kegiatan kolektif guru untuk meningkatkan

6 0.17 0.17 1 Laporan 100 12 bln -
kompetensi (KKG)
7 Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah (seminar) 0.10 0.10 1 Kegiatan 100 12 bln -
Menbuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
8 pada bidang pendidikan di sekolahnya, 4.00 4.00 1 Kegiatan 100 12 bln -
diseminarkan disekolah, disimpan di perpustakaan
Sekolah
Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam
9 2.00 2.00 1 Laporan 100 12 bln -
bidang pendidikan formal dan pembelajaran
Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
10 1.00 1.00 1 Kegiatan 100 12 bln -
dan dibuat di jurnal tingkat lokal
Membuat modul/diktat pembelajaran per semester
11 0.50 0.50 1 Laporan 100 12 bln -
yang digunakan di tingkat sekolah
Membuat Karya Ilmiah dalam bentuk Buku yang
12 3.00 3.00 1 Laporan 100 12 bln -
dicetak Penerbit yang ber ISBN

13 Sebagai panitia evaluasi terhadap proses dan hasil 0.80 0.80 1 Laporan 100 12 bln -
belajar tingkat sekolah
1.00 - suket 100 12 bln -

UNSUR PENUNJANG
Sebagai panitia evaluasi terhadap proses dan hasil
14 1.00 1.00 1 suket 100 12 bln -
belajar tingkat sekolah
Menjadi Anggota Organisasi Profesi
15 0.75 0.75 1 suket 100 12 bln -
Sebagai Anggota Aktif
Menjadi Anggota Kepramukaan
16 1.00 1.00 1 suket 100 12 bln -
Sebagai Pengurus Aktif
17 Satya lencana ….. Th - suket 100 12 bln -
18 Menjadi Instruktur Pendampingan K13 - suket 100 12 bln -
- 100 12 bln -

Jumlah Angka Kredit 18.30

Ponorogo, 2 Januari 2019

Pejabat Penilai, PNS Yang Dinilai

SRI BIDAYATI, S.Pd. M.Pd. ANIK MU’ALAMAH, S.Pd

NIP 19620525 198112 2 005 NIP 19661220 199403 2 010
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s/d 31 Desember 2019

TARGET REALISASI PENG NILAI

NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kuant./ Kualitatif/ AK Kuant./ Kualitatif/ HITUNG CAPAIAN

Waktu Biaya Waktu Biaya
Output Mutu Output Mutu AN SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
UNSUR UTAMA
Menjadi kepala sekolah: Melaksanakan
1 tugas menejerial, pengembangan - 1 Laporan 100 12 bln - - 1 Laporan 82 12 bln - 258.00 86.00
kewirausahaan dan supervisi kepada
guru dan tenaga kependidikan

2 Menjadi Wali Kelas - 1 Kegiatan 100 12 bln - - 1 Kegiatan 82 12 bln - 258.00 86.00

3 Membimbing guru pemula dalam 1.49 1 Kegiatan 100 12 bln - 1.49 1 Kegiatan 82 12 bln - 258.00 86.00
program induksi

4 Menyusun kurikulum pada satuan 1.49 1 Laporan 100 12 bln - 1.49 1 Laporan 82 12 bln - 258.00 86.00
pendidikan

5 Mengikuti Diklat Fungsional lamanya 1.00 1 Laporan 100 12 bln - 1.00 1 Laporan 82 12 bln - 258.00 86.00
30-80 jam

6 Kegiatan kolektif guru untuk 0.17 1 Laporan 100 12 bln - 0.17 1 Laporan 82 12 bln - 258.00 86.00
meningkatkan kompetensi (KKG)

7 Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah 0.10 1 Kegiatan 100 12 bln - 0.10 1 Kegiatan 82 12 bln - 258.00 86.00
(seminar)

Menbuat karya tulis berupa laporan

8 hasil penelitian pada bidang pendidikan 4.00 1 Kegiatan 100 12 bln - 4.00 1 Kegiatan 82 12 bln - 258.00 86.00
di sekolahnya, diseminarkan disekolah,
disimpan di perpustakaan Sekolah

Membuat makalah berupa tinjauan

9 ilmiah dalam bidang pendidikan formal 2.00 1 Laporan 100 12 bln - 2.00 1 Laporan 82 12 bln - 258.00 86.00
dan pembelajaran
Membuat artikel ilmiah dalam bidang
10 pendidikan dan dibuat di jurnal tingkat 1.00 1 Kegiatan 100 12 bln - 1.00 1 Kegiatan 82 12 bln - 258.00 86.00
lokal
Membuat modul/diktat pembelajaran
11 per semester yang digunakan di tingkat 0.50 1 Laporan 100 12 bln - 0.50 1 Laporan 82 12 bln - 258.00 86.00
sekolah
Membuat Karya Ilmiah dalam bentuk
12 Buku yang dicetak Penerbit yang ber 3.00 1 Laporan 100 12 bln - 3.00 1 Laporan 82 12 bln - 258.00 86.00
ISBN

13 Sebagai panitia evaluasi terhadap proses 0.80 1 Laporan 100 12 bln - 0.80 1 Laporan 82 12 bln - 258.00 86.00
dan hasil belajar tingkat sekolah
0 0 - 0 suket 100 12 bln - - suket 82 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
UNSUR PENUNJANG
14 Sebagai panitia evaluasi terhadap proses 1.00 1 suket 100 12 bln - 1.00 1 suket 82 12 bln - 258.00 86.00
dan hasil belajar tingkat sekolah

15 Menjadi Anggota Organisasi Profesi 0.75 1 suket 100 12 bln - 0.75 1 suket 82 12 bln - 258.00 86.00
Sebagai Anggota Aktif

16 Menjadi Anggota Kepramukaan 1.00 1 suket 100 12 bln - 1.00 1 suket 82 12 bln - 258.00 86.00
Sebagai Pengurus Aktif
17 Satya lencana ….. Th - 0 suket 100 12 bln - - suket 82 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
18 Menjadi Instruktur Pendampingan K13 - 0 suket 100 12 bln - - suket 82 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - 0 0 100 12 bln - - 0 82 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah Angka Kredit 18.3 18.3
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS:
1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
86.00
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Ponorogo, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

SRI BIDAYATI, S.Pd. M.Pd.

NIP 19620525 198112 2 005
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : ANIK MU’ALAMAH, S.Pd

NIP : 19661220 199403 2 010

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 2 Januari Penilaian SKP sampai dengan akhir

s/d
31 Desember Desember 2019 = 86.00
2019
sedangkan penilaian perilaku kerjanya
adalah sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = (Buruk)

Integritas = (Buruk)

Komitmen = (Buruk)
Kepala SDN 1 Mangkujayan
Kecamatan Ponorogo
Disiplin = (Buruk)

Kerjasama = (Buruk)

Kepemimpinan = - -

Jumlah = 0 - SRI BIDAYATI, S.Pd. M.Pd.

Nilai Rata-rata = 0.00 (Buruk) NIP 19620525 198112 2 005

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.00 x 60% 51.60

1. Orientasi Pelayanan 0 (Buruk)

2. Integritas 0 (Buruk)

3. Komitmen 0 (Buruk)

4. Disiplin 0 (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 0 (Buruk)

6. Kepemimpinan - -

7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

51.60
NILAI PRESTASI KERJA
(Sedang)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

(APABILA ADA)

Tanggal, ………………….……….
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2019

PEJABAT PENILAI

SRI BIDAYATI, S.Pd. M.Pd.

NIP 19620525 198112 2 005

10. DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2020

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

ANIK MU’ALAMAH, S.Pd

NIP 19661220 199403 2 010

11. DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2020

ATASAN PEJABAT PENILAI

NURDIANA FEBRIYANTI, SE
NIP 19790212 200312 2 010
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………………………..

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………………………..
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS PENDIDIKAN BULAN 2 Januari s/d 31 Desember 2019

1. YANG DINILAI

a. Nama ANIK MU’ALAMAH, S.Pd

b. NIP 19661220 199403 2 010

c. Pangkat, Golongan ruang Penata Tingkat I, III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Guru Kelas

e. Unit Organisasi SDN 1 Mangkujayan Kecamatan Ponorogo

2. PEJABAT PENILAI

a. Nama SRI BIDAYATI, S.Pd. M.Pd.

b. NIP 19620525 198112 2 005

c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Utama Muda, IV/c

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Sekolah

e. Unit Organisasi SDN 1 Mangkujayan Kecamatan Ponorogo

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama NURDIANA FEBRIYANTI, SE

b. NIP 19790212 200312 2 010

c. Pangkat, Golongan ruang Penata Tingkat I, III/d

Kasi Pembinaan dan Kepangkatan Pendidik
d. Jabatan/Pekerjaan dan Tenaga Kependidikan
e. Unit Organisasi Dinas Pendidikan Kabupaten Ponorogo
IV/e 83 83 82 82 82
IV/d 83 82 82 82 82
IV/c 82 82 82 82 82
IV/b 82 82 82 82 81
IV/a 82 82 82 81 81
III/d 82 82 81 81 81
III/c 82 81 81 81 81
III/b 81 81 81 81 81
III/a 81 81 81 81 80
II/d 81 81 81 80 80
II/c 81 81 80 80 80
II/b 81 80 80 80 80
II/a 80 80 80 80 80
I/d 80 80 80 80 79
I/c 80 80 80 79 79
I/b 80 80 79 79 79
I/a 80 79 79 79 79