Anda di halaman 1dari 9

BUKTI PENGUMPULAN DATA KEPUASAN PELANGGAN PERIODE ...........

UNIT RAWAT JALAN UMUM (JKN)

KEPUASAN Tanggal Jumlah Total


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PUAS

TIDAK PUAS

Tanda tangan Petugas

Catatan Khusus Keluhan Pelanggan

Mengetahui, Jakarta,
Kepala Unit Klinik Pratama Penanggung Jawab Peningkatan
St. Carolus Paseban Mutu Pelayanan Klinis

(dr. Robdhi A. Panjaitan) (dr. Dewi Riana)


BUKTI PENGUMPULAN DATA KEPUASAN PELANGGAN PERIODE ...........
UNIT RAWAT JALAN UMUM

KEPUASAN Tanggal Jumlah Total


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PUAS

TIDAK PUAS

Tanda tangan Petugas

Catatan Khusus Keluhan Pelanggan

Mengetahui, Jakarta,
Kepala Unit Klinik Pratama Penanggung Jawab Peningkatan
St. Carolus Paseban Mutu Pelayanan Klinis

(dr. Robdhi A. Panjaitan) (dr. Dewi Riana)


BUKTI PENGUMPULAN DATA KEPUASAN PELANGGAN PERIODE ...........
UNIT RAWAT JALAN GIGI

KEPUASAN Tanggal Jumlah Total


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PUAS

TIDAK PUAS

Tanda tangan Petugas

Catatan Khusus Keluhan Pelanggan

Mengetahui, Jakarta,
Kepala Unit Klinik Pratama Penanggung Jawab Peningkatan
St. Carolus Paseban Mutu Pelayanan Klinis

(dr. Robdhi A. Panjaitan) (dr. Dewi Riana)


BUKTI PENGUMPULAN DATA KEPUASAN PELANGGAN PERIODE ...........
UNIT RAWAT JALAN GIGI (JKN)

KEPUASAN Tanggal Jumlah Total


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PUAS

TIDAK PUAS

Tanda tangan Petugas

Catatan Khusus Keluhan Pelanggan

Mengetahui, Jakarta,
Kepala Unit Klinik Pratama Penanggung Jawab Peningkatan
St. Carolus Paseban Mutu Pelayanan Klinis

(dr. Robdhi A. Panjaitan) (dr. Dewi Riana)


BUKTI PENGUMPULAN DATA KEPUASAN PELANGGAN PERIODE ...........
UNIT RAWAT JALAN KIA

KEPUASAN Tanggal Jumlah Total


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PUAS

TIDAK PUAS

Tanda tangan Petugas

Catatan Khusus Keluhan Pelanggan

Mengetahui, Jakarta,
Kepala Unit Klinik Pratama Penanggung Jawab Peningkatan
St. Carolus Paseban Mutu Pelayanan Klinis

(dr. Robdhi A. Panjaitan) (dr. Dewi Riana)


BUKTI PENGUMPULAN DATA KEPUASAN PELANGGAN PERIODE ...........
UNIT PELAYANAN FARMASI

KEPUASAN Tanggal Jumlah Total


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PUAS

TIDAK PUAS

Tanda tangan Petugas

Catatan Khusus Keluhan Pelanggan

Mengetahui, Jakarta,
Kepala Unit Klinik Pratama Penanggung Jawab Peningkatan
St. Carolus Paseban Mutu Pelayanan Klinis

(dr. Robdhi A. Panjaitan) (dr. Dewi Riana)


BUKTI PENGUMPULAN DATA KEPUASAN PELANGGAN PERIODE ...........
ADMINISTRASI DAN REKAM MEDIS

KEPUASAN Tanggal Jumlah Total


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PUAS

TIDAK PUAS

Tanda tangan Petugas

Catatan Khusus Keluhan Pelanggan

Mengetahui, Jakarta,
Kepala Unit Klinik Pratama Penanggung Jawab Peningkatan
St. Carolus Paseban Mutu Pelayanan Klinis

(dr. Robdhi A. Panjaitan) (dr. Dewi Riana)


BUKTI PENGUMPULAN DATA KEPUASAN PELANGGAN PERIODE ...........
UNIT RAWAT JALAN PARU

KEPUASAN Tanggal Jumlah Total


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PUAS

TIDAK PUAS

Tanda tangan Petugas

Catatan Khusus Keluhan Pelanggan

Mengetahui, Jakarta,
Kepala Unit Klinik Pratama Penanggung Jawab Peningkatan
St. Carolus Paseban Mutu Pelayanan Klinis

(dr. Robdhi A. Panjaitan) (dr. Dewi Riana)


BUKTI PENGUMPULAN DATA KEPUASAN PELANGGAN PERIODE ...........
RUANG TINDAKAN

KEPUASAN Tanggal Jumlah Total


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PUAS

TIDAK PUAS

Tanda tangan Petugas

Catatan Khusus Keluhan Pelanggan

Mengetahui, Jakarta,
Kepala Unit Klinik Pratama Penanggung Jawab Peningkatan
St. Carolus Paseban Mutu Pelayanan Klinis

(dr. Robdhi A. Panjaitan) (dr. Dewi Riana)

Anda mungkin juga menyukai