PENGKAJIAN NYERI

DENGAN FLACC BEHAVIORAL PAIN ASSESSMENT SCALE

No. Dokumen No. Revisi Halaman

07/KPWT/III/2014 00 1 dari 3

Ditetapkan,
Tanggal Terbit
SPO Chief Executive Officer
11 MARET 2014

KEPERAWATAN
Ditinjau Kembali
Drg. Yusrahma Nurina, MARS
10 MARET 2017

Pengkajian nyeri dengan Behavioral Pain Assessment Scale adalah suatu

pengukuran nyeri yang dilakukan oleh tenaga medis dalam mengobservasi
tingkah laku pasien dan respon physiological pasien terhadap nyeri, yang
direfleksikan di dalam banyak sistem pada tubuh manusia termasuk
Pengertian
pernapasan (takipnea), kardiovaskular (takikardia, vasokonstriksi dan
hipertensi), gastrointestinal (kekakuan abdomen), perkemihan (frekuensi/
sering BAK), neuroendokrin (berkeringat, dilatasi pupil, hiperglikemia) dan,
tentu saja perilaku non spesifik (postur, menangis, merintih dan lainnya).

1. Untuk memastikan pasien mendapat manajemen penanganan nyeri yang

aman, efektif dan secara individual.
Tujuan
2. Memastikan ketepatan dan keefektifan pengkajian tingkat nyeri pasien
dalam upaya mendukung penegakan diagnosa medis pasien.

1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan perlu diskrining untuk rasa sakit
Kebijakan dan dilakukan asesmen apabila ada yang sakit.
2. Pencatatan asesmen nyeri dan tindak lanjutnya.

1. Cuci tangan.
2. Lakukan identifikasi pasien secara positif.
3. Jelaskan kepada keluarga/orangtua pasien bahwa tujuan dari
pemeriksaan ini adalah untuk:
3.1. Mengerti tingkat nyeri yang pasien rasakan.
Prosedur
3.2. Memantau apakah pengobatan nyeri yang telah diberikan kepada
pasien sudah cukup untuk menangani keluhan nyeri pasien.
3.3. Memutuskan jika ada sesuatu yang lebih yang harus dilakukan Kaji
kondisi pasien.
4. Ambil alat ukur Behavioural pain assessment scale.
 PENGKAJIAN NYERI
DENGAN FLACC BEHAVIORAL PAIN ASSESSMENT SCALE

No. Dokumen No. Revisi Halaman

07/KPWT/III/2014 00 2 dari 3

5. Observasi perilaku dan nilailah dari lima kategori pengukuran (0, 1 atau 2)
berdasarkan keterangan yang telah diberikan. Jumlahkan semua nilai
tersebut.
No. KATEGORI SKOR
1 FACE (Wajah)
Otot wajah relaks 0
Otot wajah tegang, sesekali meringis / mengerutkan
1
dahi
Otot wajah terus menerus tegang, rahang mengunci 2
2 LEG (Kaki)
Posisi normal, relaks 0
Gelisah, tegang 1
Menendang-nendang, kaki terangkat (gelisah) 2
3 ACTIVITY (Aktifitas)
Tonus otot normal, bergerak dengan mudah 0
Tonus otot meningkat, pinggang menggeliat ke depan
1
dan belakang
Tonus otot kaku, badan melengkung kaku atau
2
menyentak-nyentak
4 CRY (Tangisan)
Tidak menangis 0
Mengerang atau merengek, sesekali mengeluh 1
Terus menerus menangis, menjerit atau terisak-isak,
2
sering mengeluh
5 CONSOLABILITY (Ketenangan)
Mudah ditenangkan 0
Dapat ditenangkan dengan sesekali sentuhan, pelukan
atau diajak bicara untuk mengalihkan perhatian 1
(distraksi)
Sulit untuk ditenangkan atau dibuat nyaman dengan
2
sentuhan maupun pelukan
NILAI TOTAL SKOR 1 – 10 … / 10
0 = relaks dan nyaman 4 – 6 = nyeri sedang
 PENGKAJIAN NYERI
DENGAN FLACC BEHAVIORAL PAIN ASSESSMENT SCALE

No. Dokumen No. Revisi Halaman

07/KPWT/III/2014 00 3 dari 3

1 – 3 = kurang nyaman 7 – 10 = sangat tidak nyaman/nyeri berat

6. Catat skor total dari nyeri tersebut dari total skor 10.
7. Dokumentasikan hasil pengkajian dalam rekam medis pasien.
8. Cuci tangan.

1. Dokter
Unit Terkait 2. Kepala ruang unit terkait
3. Unit Keperawatan