LAPORAN KASUS

Kehamilan Dengan Total AV (Atrioventrikular) Blok

Oleh :

dr. Muhammad Faesol

Pembimbing :

Dr. M. Besari Adi Pramono, MSi.Med, Sp.OG(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019
1
 Kehamilan dengan Total AV Block
di Ruang Kebidanan RSUP Dr. Kariadi Semarang
Muhammad Faesol1, M. Besari Adi Pramono2
1
Residen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang
2
Divisi Fetomaternal Obstetri dan Ginekologi, RSUP Dr. Kariadi, Semarang

Pendahuluan

Blok AV (Atrioventrikular) total merupakan kasus yang jarang terjadi dan berpotensi menimbulkan
masalah serius pada kehamilan. Laporan kasus mengenai blok atrioventrikular total pada wanita hamil
relatif sedikit. PS Wiyati melaporkan data tercatat di RSUP Dr. Kariadi Semarang pada tahun 2005-
2009 angka kejadian hamil dengan penyakit jantung sebanyak 103 kasus, di mana, didapatkan kejadian
hamil dengan gangguan irama jantung total AV (Atrioventrikular) blok sebanyak 1 kasus (1,7 %)
sedangkan untuk data angka kejadian kehamilan dengan gangguan irama jantung total AV
(Atrioventrikular) blok di Indonesia belum pernah dilaporkan.

Kasus

Seorang wanita G1P0A0 25 tahun hamil 40 minggu 5 hari, belum inpartu, maternal bradikardi, kelainan
jantung total (Atrioventrikular) blok di Ruang Kebidanan RSUP Dr. Kariadi Semarang. Saat diperiksa
pasien tidak memiliki keluhan sesak napas, nyeri dada, maupun berdebar pada saat sekarang maupun
saat sebelum pasien hamil. Kesadaran kompos mentis, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 50 x/menit
reguler, respirasi 20 x/menit, suhu 36,8 ºC. Pada pemeriksaan jantung: iktus kordis di spatium
intercostal V medioclavicular line sinistra, S1S2 tunggal, tidak didapatkan murmur, ektrasistol maupun
gallop. Pemeriksaan fisik paru suara dasar napas vesikuler di kedua lapangan paru, tidak ditemukan
ronkhi maupun wheezing. Elektrokardiografi didapatkan blok Atrioventrikular total dengan irama lolos
penghubung 47 x/menit dengan junctional escape rhytm. Pasien didiagnosis dengan blok
atrioventrikular total tanpa gangguan hemodinamik. Dilakukan pemasangan pacu jantung sementara /
temporarily pace maker (TPM) transcutan dengan perlindungan tambahan berupa pemakaian apron dan
exposure fluoroskopi yang disesuaikan jika aman dilakukan terminasi. Didapatkan : Rate : 80 bpm,
Output : 3 mA, Sensitivity : 3 mV and Threeshold : 0,8 kA. Pada perjalanannya terjadi persalinan
spontan. lahir bayi : perempuan, Berat Bayi Lahir : 2980 gram, Apgar skor : 9/10/10 dengan lama
persalinan + 1 jam dengan jumlah perdarahan : + 100 cc dengan tanda-tanda vital pasca melahirkan :
TD : 110/70 mmHg, HR : 75 x/mnt, RR : 20 x/mnt, T : 37 ’C.

Diskusi

Elektrokardiografi (EKG) blok atrioventrikular total ditandai oleh disosiasi gelombang P dan
kompleks QRS. Blok AV (Atriovetrikular) total dapat terjadi sebagai akibat dari blok di tingkat simpul
atrioventrikular atau level serabut His sampai dengan Purkinje. Pada pasien dengan blok pada level
simpul atrioventrikular, irama lolosnya biasanya irama lolos penghubung, dengan kompleks QRS yang
sempit dengan denyut 40-60 x/menit. Pada blok atrioventrikular total yang terjadi akibat penyakit di
level His-Purkinje, irama lolosnya berasal dari ventrikel, dengan interval QRS yang lebar dan denyut
20-40 x/menit. Pada pasien ini, penyebab blok AV (Atrioventrikular) total diduga akibat kelainan
kongenital, yang asimptomatis dan tidak terdeteksi selama periode pemeriksaan antenatal maupun saat
kehamilan sebelumnya. Karena tidak ada data detak jantung maupun rekaman elektrokardiografi pasien
sebelum kehamilan dan hanya pada saat pasien datang ke rumah sakit, kami tidak dapat menarik
kesimpulan definitif mengenai hubungan kausal antara kehamilan dan gangguan konduksi yang terjadi.

2
Namun mungkin saja blok atrioventrikular total menjadi manifestasi selama hamil akibat perubahan
hemodinamik orang hamil.

Kesimpulan

Pada kehamilan dengan pemasangan Temporarily Pace Maker (TPM) dapat dilakukan persalinan
melalui pervaginam (spontan). Namun gambaran EKG blok AV total menetap bahkan setelah 12 hari
perawatan. Oleh karena itu pasien selanjutnya dilakukan pemasangan pacu jantung permanen.

Kata Kunci : Hamil, Total AV Blok, Pacu Jantung Sementara (TPM), Pacu Jantung Menetap (PPM).

3
 Pregnancy with Total AV Block
Muhammad Faesol1, M. Besari Adi Pramono2
1
Resident Physician Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine
University of Diponegoro, Semarang
2
Division of Fetomaternal Department of Obstetrics and Gynecology, Dr. Kariadi Central
Hospital, Semarang

Introduction
Total AV (Atrioventricular) block is a rare case. It has potentially a serious problem in pregnancy.
Incidence of pregnancy with a total AV (Atrioventricular) block disorder in Indonesia have never been
reported. Based on last report of PS Wiyati in Dr. Kariadi central hospital Semarang in 2005 until 2009
the incidence of pregnancy with heart disease are 103 cases, where only 1 case (1.7 %) of a total AV
(Atrioventricular) block disorder in pregnancy is found.

Case Ilustration
A 25 year old G1 at 40 week 5 days gestational age woman, not in labor, with bradicardia and total AV
(Atrioventricular) block is in midwifery room of Dr. Kariadi central hospital. She had no complaints of
dyspnea, chest pain, and palpitation before pregnant. Her GCS is 15, her vital signs are blood pressure
: 120/70 mmHg, Pulse (HR) : 50 bpm, Temperature : 36.8°C, Respiration : 20x/minute. On heart
examination, her ictus cordis is located on intercostal V space line medioclavicular sinistra, her heart
sound is normal S1 and S2 without murmur, extrasystole, or gallop. On lung examination, her lung
sound is vesicular, no wheezing and no rales. Her ECG examination presented that she had total AV
block, the pulse is 47x/minute with junctional escape rhytm, she is assessed having total AV block
without hemodynamic imbalance. We decide to place a transcutaneous temporary pace maker with extra
protection by using apron and exposure fluoroscopy with adjustment that is safe to be terminated : rate
80 bpm, output 3 mA, sensitivity 3 mV, and threeshold 0.8 kA. On the course, she is having spontaneous
delivery. Newborn baby: female, birth weight: 2980 gram, Apgar score: 9/10/10. Labor time: ±1hour,
blood loss: ± 100 cc. Postpartum vital signs are blood pressure : 110/70 mmHg, pulse (HR) : 75 bpm,
Respiration : 20x/minute, Temperature : 37 ‘C.

Discussion
Electrocardiography (ECG) of the total atrioventricular block is characterized by P wave dissociation
and QRS complexes. The total AV (Atrioventricular) block can occur as a result of a block at the
atrioventricular node level and the escape beat with a narrow QRS complex with a pulse of 40 - 60
x/minute. In the total atrioventricular block that occurs as a result of illness at the His-Purkinje level,
the escape beat originates from the ventricles, with a wide QRS interval and pulse rate of 20-40 x /
minute. In this patient, the cause of the total AV (Atrioventricular) block is considered to be due to
congenital abnormalities, which are asymptomatic and not detected during the antenatal examination
period or during the previous pregnancy. Because there is no patient heart rate or electrocardiography
record before pregnancy, it is difficult to draw a definite conclusion about the causal relationship
between pregnancy and conduction disorders that occur. However, the total atrioventricular block may
be a manifestation during pregnancy due to hemodynamic changes in pregnant women.

Conclusion
In pregnancy with the installation of Temporary Pace Maker (TPM), vaginal delivery can be performed
4
(spontaneous). However, the total AV block ECG picture persists even after 12 days of treatment.
Therefore the patient is subsequently placed on a permanent pacemaker.

Keywords : Pregnancy, Total AV Blok, Temporarily Pace Maker (TPM), Permanent Pace Maker
(PPM).

PENDAHULUAN

5
 Blok AV total merupakan kasus yang jarang terjadi dan berpotensi menimbulkan

masalah serius pada kehamilan.1 Kasus ini lebih sering mengenai pria dibandingkan wanita,

dan lebih jarang lagi terjadi pada wanita hamil.2 Laporan kasus mengenai blok AV total pada

wanita hamil relatif sedikit. Putri Sekar Wiyati melaporkan data tercatat di RSUP Dr. Kariadi

Semarang pada tahun 2005-2009 angka kejadian hamil dengan penyakit jantung sebanyak 103

kasus, di mana, didapatkan kejadian hamil dengan gangguan irama jantung total AV

(Atrioventrikular) blok sebanyak 1 kasus (1,7 %).18 Sedangkan untuk data angka kejadian

kehamilan dengan gangguan irama jantung total AV (Atrioventrikular) blok di Indonesia belum

pernah dilaporkan.

Biasanya blok AV total yang ditemukan pada wanita hamil berhubungan dengan blok

AV total kongenital. Pada 30 % kasus, blok AV total kongenital bisa asimptomatis dan tidak

terdeteksi sampai usia dewasa atau pada saat orang tersebut hamil.4 Pada dasarnya, blok AV

total jarang menimbulkan masalah obstetri khusus, kecuali terdapat penyakit jantung struktural

penyerta.1

Pengalaman para ahli pada wanita yang memakai alat pacu jantung (Pace Maker)

sebelum terjadi kehamilan telah banyak dilaporkan, tetapi terdapat informasi yang bervariasi

mengenai manajemen pasien blok AV total yang terdeteksi pertama kali pada saat hamil atau

menjelang melahirkan. Hanya sedikit laporan khusus yang membahas mengenai hal tersebut.1

Sehingga, sampai saat ini tidak ada pedoman khusus penatalaksanaan wanita hamil dengan

blok AV total pada saat melahirkan. Meskipun pemasangan pacu jantung saat kehamilan

terbukti aman dan pasien dapat melahirkan dengan aman, namun belum jelas bagaimana

manajemen terbaik saat melahirkan untuk wanita dengan blok AV total dan tanpa pacu

jantung.2 Di bawah ini akan dipaparkan satu pasien yang datang dalam keadaan belum inpartu

dan didapatkan blok AV total yang baru pertama kali diketahui. Pasien kemudian dipasang

pacu jantung sementara sebelum dilakukan operasi sectio cesaria (SC). Namun, pada saat akan

6
dilakukan sectio cesarean (SC), pada malam harinya pasien dilakukan pemasangan pacu

jantung temporer (temporarily pace maker). Pada keesokan harinya pasien mengeluh kenceng-

kenceng semakin sering dan saat dilakukan pemeriksaan dalam pasien dalam inpartu dimana

didapatkan pembukaan 4 cm dan sekitar 35 menit kemudian pembukaan lengkap dan ibu

mengeluh ingin mengejan serta 15 menit kemudian lahir bayi : perempuan, BBL : 2980 gram,

A/S : 9/10/10 pemasangan pacu jantung temporer (temporarily pace maker) dilanjutkan selama

2 hari pasca melahirkan dan pasien menolak dilakukan pemasangan pacu jantung permanen

(permanent pace maker) karena terkendala biaya dan tidak bisa ditanggung pihak asuransi

kesehatan.

KASUS

Seorang wanita Ny. RLM, usia 25 tahun, dengan alamat di Karanganyar RT

009/RW005, Karanganyar, Demak, Jawa Tengah status pembiayaan Tanggungan Pribadi

(pasien peserta Jamkesda), pasien rujukan dari RSUD Loekmonohadi Kudus tanggal 15 Maret

2019 pukul 15.00 wib, dengan diagnosa G1P0A0 25 tahun hamil 40 minggu 5 hari, janin 1

hidup intrauterine, presentasi kepala, sudah masuk pintu atas panggul (PAP), punggung kiri,

belum inpartu, maternal bradikardi, kelainan jantung (blok AV total). Saat diperiksa pasien

tidak memiliki keluhan sesak napas, nyeri dada, maupun berdebar pada saat sekarang maupun

saat sebelum pasien hamil. Pasien tidak pernah mengeluh sesak saat aktivitas sehari-hari

maupun saat istirahat. Tidak pernah ada keluhan mual muntah, pusing, keluar keringat dingin,

maupun pingsan pada saat hamil, maupun saat sebelum pasien hamil.

Pasien selama ini kontrol kehamilan di bidan sebanyak 7 kali dan tidak pernah

dikatakan ada kelainan. Pada kontrol kehamilan terakhir, didapatkan tekanan darah tinggi dan

nadi tidak teratur, dan kemudian pasien dirujuk ke RSUD Loekmonohadi Kudus karena

keluhan tersebut dan ditemukan blok AV total dari rekaman EKG. Riwayat pernikahan pasien

menikah 1x selama 2 tahun. Kehamilan ini merupakan kehamilan pertama.. Selama kehamilan

7
pasien kontrol rutin ke bidan dan dokter spesialis kandungan sebanyak 1x untuk ultrasonografi

(USG)., Riwayat pemakaian Kontrasepsi (KB) disangkal. Pasien menyangkal pernah memiliki

penyakit hipertensi, kencing manis, sakit jantung, stroke, merokok, nyeri-nyeri sendi, atau

penyakit autoimun sebelumnya.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, pasien tidak tampak sesak

maupun kesakitan. Kesadaran kompos mentis, tekanan darah 120/70, nadi 50 x/menit reguler,

respirasi 20 x/menit, suhu 36,8 ºC. Pada pemeriksaan fisik jantung: iktus kordis di ICS V MCL

sinistra, S1S2 tunggal, tidak didapatkan murmur, ektrasistol maupun gallop. Pemeriksaan fisik

paru suara dasar napas vesikuler di kedua lapangan paru, tidak ditemukan ronkhi maupun

wheezing. Akral hangat, kering, dan merah pada keempat ekstremitas, tidak ditemukan edema

pada keempat ekstremitas.

Hasil pemeriksaan laboratorium di IGD RSUP Dr. Kariadi Semarang disajikan pada

tabel 1. Hasil pemeriksaan EKG di IGD tanggal 15 Maret 2019 didapatkan blok AV total

dengan irama lolos penghubung 47 x/menit dengan junctional escape rhytm (gambar 1). Pasien

membawa hasil pemeriksaan electrocardiography (EKG) dari RSUD Loekmonohadi Kudus.

Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL

8
 Hb 12,3
Leukosit 9.200
Trombosit 214.000
Hct 36,3
Ureum 10,2
Creatinin 0,7
Protein urin Negatif
Natrium 137
Kalium 4,1
Chlorida 104
Magnesium 0,95
Calcium 2,2
PPT/APTT 9,7 (c:11,3) / 28,4 (c:31,0)

Pasien didiagnosis dengan blok AV total tanpa gangguan hemodinamik. Saran dari bagian

Kardiologi untuk pemasangan pacu jantung sementara / temporarily pace maker (TPM)

transcutan dengan perlindungan tambahan berupa pemakaian apron dan exposure fluoroskopi

yang disesuaikan jika aman dilakukan terminasi, rencana pemberian Dopamin 5 µg/kg/menit

~ 4,6 cc/jam Syringe pump, echocardiografi jika kondisi umum memungkinkan serta

elektrocardiografi (EKG) tiap pagi. apabila tidak berhasil terpasang TPM, dan saran mode of

delivery dengan sectio cesaria (SC). Tatalaksana pasien dari bagian Obgyn untuk pasien

rencana dilakukan echocardiografi serta rencana terminasi kehamilan menunggu hasil

echocardiografi serta untuk rencana terminasi dengan ILA (Intrathecal Labor Analgesia) atau

rencana terminasi secara perabdominam.

Gambar 1. EKG pasien di IGD tanggal 15 Maret 2019

9
Gambar 2. EKG di R. Kamar Bersalin sebelum pemasangan Temporarily Pace Maker (TPM)
tanggal 16 Maret 2019

Gambar 3. EKG di R. Kamar Bersalin tanggal 17 Maret 2019 saat pasien menjelang
Persalinan

Gambar 4. EKG di R. Kamar Bersalin tanggal 17 Maret 2019 pasca Persalinan

Dalam perjalanannya pada tanggal 17 maret 2019 pada pukul 02.00 wib pasien dipasang TPM

(temporarily pace maker) secara blind dengan menggunakan monitor EKG sebagai panduan di

kamar operasi oleh bagian Kardiologi. Didapatkan :

Rate : 80 bpm

Output : 3 mA

10
Sensitivity : 3 mV

Threeshold : 0,8 kA

Pada tanggal tanggal 17 maret 2019 pukul 08.00 wib pasien mengeluh perut terasa

kenceng-kenceng semakin sering. Kemudian saat dilakukan pemeriksaan dalam didapatkan

pembukaan jalan lahir 4 cm dengan kulit ketuban (+) dan bagian bawah janin turun di HII.

Pada pukul 08.30 wib pasien mengeluh ingin mengejan, terdapat tekanan pada anus serta vulva

terbuka dan saat dilakukan pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan sudah lengkap, kulit

ketuban (+), bagian bawah janin kepala turun di HIII+, UUK (ubun-ubun kecil) depan

kemudian pasien dipimpin mengejan serta dikosongkan kandung kemih 15 menit kemudian

pada pukul 08.45 lahir bayi : perempuan, Berat Bayi Lahir : 2980 gram, A/S : 9/10/10 dengan

lama persalinan + 1 jam dengan jumlah perdarahan : + 100 cc dengan tanda-tanda vital pasca

melahirkan : TD : 110/70 mmHg, HR : 75 x/mnt, RR : 20 x/mnt, T : 37 ’C. dan dari TS

Kardiologi pasien dijadwalkan untuk dilakukan pemasangan permanent pace make maker

(PPM) minggu depan (7 hari pasca melahirkan), dopamine dihentikan serta dilakukan

echocardiografi jika kondisi umum pasien memungkinkan serta tidak ada kontraindikasi ibu

untuk menyusui serta dilakukan electrokardiografi ulang pasca melahirkan.

Pada tanggal 18 maret 2019 pasien menolak untuk dilakukan pemasangan permanent pace

make maker (PPM) serta dilakukan echocardiografi dikarenakan kesulitan pembiayaan karena

pasien terdaftar sebagai pasien umum atau tanggungan pribadi. Kemudian, pada pukul 21.10

wib dari Bagian Kardiologi dilakukan stand by off Temporarily Pace Maker (TPM) dan

keesokan harinya pada tanggal 19 maret 2019 pukul 06.00 wib dilakukan pelepasan

Temporarily Pace Maker (TPM). Setelah pelepasan TPM didapatkan tanda-tanda vital : TD :

121/61 mmHg, HR : 42 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T : 36 ‘C serta dari Bagian Kardiologi

dilanjutkan evaluasi serta pengawasan kondisi pasien dan diusulkan pindah ruang perawatan

nifas serta pemberian salbutamol 4 mg/8 jam. Pasien karena keterbatasan serta kesulitan biaya

11
juga dari pihak RSUP Dr. Kariadi dikonsulkan ke bagian Social Worker untuk mendapatkan

solusi serta penjelasan tentang ketentuan pembiayaan serta persyaratan mengurus asuransi

kesehatan karena pasien saat ini terdaftar sebagai peserta jaminan kesehatan daerah (Jamkesda)

Kabupaten Demak dan untuk pengelolaan di RSUP Dr. Kariadi pasien terdaftar sebagai pasien

umum atau tanggungan pribadi.

Tanggal 20 Maret 2019 pasien dipulangkan serta disarankan untuk mengurus BPJS segera serta

pemberian informasi tentang kondisi pasien jika sewaktu-waktu mengalami perburukan

kondisi serta kontrol rutin sesuai jadwal. Dari pemeriksaan tanda-tanda vital sebelum pulang

didapatkan hasil : TD : 110/60 mmHg, HR : 52 x/mnt, RR : 20 x/mnt, T : 36,8 ’C serta status

internus dalam batas normal dari pemeriksaan obstetric didapatkan tinggi fundus uteri 2 jari

dibawah pusat, kontraksi kuat, pengeluaran pervaginam lochea rubra, ASI keluar banyak, BAB

dan BAK tidak ada keluhan.

PEMBAHASAN

Aritmia secara umum merupakan gangguan pembentukan dan/atau penghantaran

impuls. Blok AV total tergolong dalam gangguan penghantaran impuls listrik jantung, di mana

tidak ada impuls atrium yang diteruskan ke ventrikel, sehingga terjadi disosiasi antara atrium

dan ventrikel.5,6

Blok AV total dapat merupakan kelainan kongenital maupun didapat. Berbagai proses

patologis yang menyebabkan infiltrasi, fibrosis, ataupun hilangnya kesinambungan sistem

konduksi yang normal akan menghasilkan blok AV total. Pada blok AV total kongenital,

kelainan yang terjadi biasanya berada pada level nodus atrioventrikular (AV node). Pasien

umumnya relatif asimptomatis pada keadaan istirahat, dan dapat timbul gejala klinis dengan

latihan fisik, karena detak jantung tidak dapat meningkat sebagai kompensasi meningkatnya

kebutuhan pada saat latihan. Apabila tidak didapatkan kelainan struktural jantung, blok AV

12
total kongenital seringkali disebabkan oleh antibodi maternal terhadap antigen SS-A (Ro) dan

SS-B (La).6,7,8

Penyebab didapat dari blok AV total antara lain akibat proses degeneratif; infark

miokard akut (yang mengenai dinding inferior atau septal ventrikel kiri, atau infark ventrikel

kanan); obat-obatan seperti digitalis, beta blocker, amiodarone, dan calcium channel blocker;

infeksi seperti endokarditis terutama yang mengenai katup aorta, penyakit inflamasi

(miokarditis); penyakit kolagen vaskular; neuromiopati; iatrogenik post operasi bedah jantung,

tindakan kateterisasi jantung, atau ablasi nodus AV dan trauma.7,8,9

Secara teori, perubahan fisiologi selama kehamilan dapat mencetuskan masalah

kardiovaskular yang kompleks. Volume intravaskuler yang meningkat selama kehamilan akan

meningkatkan pre load ventrikel, dan selanjutnya meningkatkan kontraktilitas jantung.10

Peningkatan stroke volume yang disertai hipervolemia akibat kehamilan, berpotensi

membahayakan pasien. Hipervolemia pada kehamilan ini dan meningkatnya stimulasi vagal

akibat uterus gravida dapat menyebabkan blok AV total yang didapat pada kehamilan.

Sehingga, kemungkinan kehamilan sebagai penyebab blok AV total menjadi perhatian utama

dalam mempelajari kasus blok AV total yang didapat pada wanita hamil.3 Meskipun kehamilan

jarang blok AV total, namun beberapa laporan menunjukkan adanya kasus blok AV total yang

didapat pada saat hamil. Apabila blok AV total diketahui pertama kali pada saat hamil, biasanya

keadaan ini sudah terjadi sebelumnya, namun asimptomatis, dan kehamilan menyebabkan

timbulnya gejala klinis pada pasien.10

Pada pasien ini, penyebab blok AV total diduga akibat kelainan kongenital, yang

asimptomatis dan tidak terdeteksi selama periode pemeriksaan ante natal maupun saat

kehamilan sebelumnya. Karena tidak ada data detak jantung maupun rekaman EKG pasien

sebelum kehamilan dan hanya pada saat pasien datang ke rumah sakit, kami tidak dapat

menarik kesimpulan definitif mengenai hubungan kausal antara kehamilan dan gangguan

13
konduksi yang terjadi. Namun mungkin saja blok AV total menjadi manifest selama hamil

akibat perubahan hemodinamik orang hamil. Blok AV total ini tidak menghilang setelah

kehamilan berakhir, dan tetap berlangsung.

Blok AV total memiliki persentase klinis yang beragam. Terkadang pasien bisa

asimptomatis. Pasien-pasien dengan irama lolos penghubung (komplek QRS sempit pada

rekaman EKG), dapat hanya memiliki gejala minimal akibat adanya hipoperfusi jaringan,

seperti mudah lelah, atau pusing. Gejala klinis yang lebih berat, biasanya irama lolosnya

berasal dari ventrikel (dengan komplek QRS lebar), contohnya sinkop, dyspnea, nyeri dada

berat, dan kematian mendadak.6

Tiga puluh persen kasus blok AV kongenital tetap tidak terdeteksi sampai usia dewasa,

dan mungkin saja terdeteksi pertama kali saat kehamilan. Isolated congenital complete heart

block memiliki outcome yang beragam selama kehamilan, terutama apabila irama lolosnya

memiliki kompleks QRS yang sempit.11 Wanita dengan blok AV total kongenital memiliki

toleransi yang baik terhadap kehamilan, meskipun keterbatasan respon denyut jantung akan

mempersulit kemampuan jantung untuk meningkatkan cardiac output. Hal ini penting terutama

karena pasien-pasien semacam ini biasanya memiliki ukuran ventrikel kiri yang mengalami

dilatasi ringan, stroke volume yang tinggi pada kondisi tidak hamil, serta kapasitas peningkatan

volume akhir diastolik dan stroke volume yang terbatas meskipun terjadi ekspansi volume

intravaskular yang cukup besar pada awal kehamilan. Pada wanita dengan gestasi multipel,

cardiac output lebih meningkat dibandingkan dengan kehamilan tunggal, dan peningkatan

detak jantung ibu dan kontraktilitas pada kasus seperti ini menunjukkan bahwa terjadi

penurunan cardiac reserve.1

Pada kehamilan normal, curah jantung mulai meningkat pada minggu kelima

kehamilan, dan terus meningkat sampai 45 % saat pertengahan kehamilan. Peningkatan ini

diperlukan untuk memenuhi kebutuhan hemodinamik orang hamil. Setelah periode tersebut,

14
curah jantung akan relatif lebih stabil dan tidak ada perubahan yang terlalu bermakna terhadap

curah jantung. Baik denyut jantung dan stroke volume berperan dalam peningkatan curah

jantung pada kehamilan ini. Denyut jantung akan meningkat pada minggu kelima kehamilan,

dan terus meningkat sampai usia usia kandungan 32 minggu. Peningkatan stroke volume mulai

terjadi pada usia kehamilan 8 minggu, dan meningkat paling maksimal di usia kehamilan 20

minggu.12

Pasien dengan blok AV total tidak dapat terjadi peningkatan denyut jantung, sehingga

peningkatan curah jantung hanya tergantung pada stroke volume saja.2 Ini adalah salah satu

penjelasan mengapa sebagian pasien blok AV total tetap asimptomatis selama kehamilan

berlangsung, dan sebagian lagi mengalami serangan Adams-Stokes. Selain itu, belum jelas

apakah status hemodinamik wanita hamil dengan blok AV total yang tidak dipasang pacu

jantung akan tetap stabil pada saat persalinan berlangsung dan pada masa setelah persalinan,

di mana seringkali kerja jantung meningkat dan terjadi pendarahan akut pada periode

tersebut.12

Pasien pada kasus ini tidak memiliki gejala klinis selama kehamilan berlangsung maupun

sebelum hamil. Setelah proses persalinan, tidak ada perubahan tanda hemodinamik yang

bermakna pada pasien di atas.

Pada pemeriksaan fisik, nadi pasien blok AV total akan didapatkan bradikardi.

Disinkroni atrioventrikular dapat menyebabkan perubahan relatif posisi katup mitral dan

triskupid pada saat penutupan atau pembukaannya, sehingga intensitas suara jantung pertama

(S1) dapat bervariasi, atau dapat terdengar suara galop atrial (S4), murmur ejeksi esistolik katup

semilunar, dan murmur regurgitan katup atrioventrikular.7,13

Pada pemeriksaan pulsasi vena leher, dapat terdeteksi gelombang a dan gelombang cv

yang prominen, dan diagnosis blok AV terkadang dapat ditegakkan apabila didapatkan temuan

tersebut. Pulsasi alteri karotis dapat bervariasi volume dan kecepatannya. Apabila pada

15
pemeriksaan dada ditemukan ronki, hal ini mencerminkan terjadinya peningkatan tekanan vena

pulmonalis dan regurgitasi katup jantung, dan bukan merupakan gambaran disfungsi sistolik

atau diastolik ventrikel. Hepar dapat membesar dan teraba pulsasi, oleh karena terjadi transmisi

dari gelombang vena sentral. Edema perifer bisa terjadi apabila AV disinkroninya sudah

kronis.7

Pada pasien di atas temuan pemeriksaan fisik yang didapatkan hanya bradikardi. Tidak

ditemukan kelainan dalam pemeriksaan fisik lainnya.

Gambaran elektrokardiogram (EKG) blok AV total ditandai oleh disosiasi gelombang

P dan kompleks QRS.5,9 Blok AV total dapat terjadi sebagai akibat dari blok di tingkat simpul

AV atau level serabut His sampai dengan Purkinje. Pada pasien dengan blok pada level simpul

AV, irama lolosnya biasanya irama lolos penghubung, dengan kompleks QRS yang sempit

dengan denyut 40-60 x/menit. Pada blok AV total yang terjadi akibat penyakit di level His-

Purkinje, irama lolosnya berasal dari ventrikel, dengan interval QRS yang lebar dan denyut 20-

40 x/menit.7,9 Pada pasien dengan gejala paroksismal sinkop dan tidak didapatkan konduksi

yang abnormal pada EKG, maka dapat dilakukan pemantauan EKG yang lebih panjang dalam

24-48 jam dengan rekaman Hotler.9

Pasien kasus ini blok AV total ditegakkan dengan rekaman EKG pasien yang menunjukkan

dengan irama lolos penghubung 47 x/menit dengan junctional escape rhytm.

Langkah pertama penatalaksanaan pasien dengan gangguan konduksi AV adalah

mengidentifikasi penyebab reversibel dari gangguan konduksi AV. Penggunaan obat-obatan

yang diduga menjadi penyebab blok AV total harus dihentikan, koreksi kelainan elektrolit dan

pengobatan infeksi harus dilakukan terlebih dahulu sebelum mempertimbangkan pemasangan

pacu jantung permanen. Pada pasien yang hemodinamikanya tidak stabil dan tidak respon

terhadap obat-obatan seperti atropin atau isoprenalin, maka pemasangan pacu jantung temporer

16
dapat diberikan sampai blok AV total teratasi, atau dapat dilanjutkan dengan pemasangan pacu

jantung permanen.7

Pada pasien yang asimptomatis, pemasangan pacu jantung suportif selama kehamilan

biasanya tidak diperlukan. Persalinan per vaginam tidak memiliki risiko yang tinggi pada ibu

dengan blok AV total kongenital, kecuali terdapat kontraindikasi secara obstetri.11 Pasien yang

simptomatis di trimester pertama dan kedua, pemasangan pacu jantung permanen merupakan

terapi pilihan utama, dan dapat dilakukan di bawah panduan alat echocardiography. Pasien

simptomatis yang datang pada saat kehamilan hampir aterm, disarankan dipasang pacu jantung

sementara dilanjutkan dengan induksi kelahiran secepat mungkin, untuk menghindari

komplikasi akibat pemasangan pacu jantung sementara yang terlalu lama.1

Beberapa laporan mengenai pemasangan pacu jantung sementara “profilaksis” untuk

persalinan pasien blok AV total tanpa memperdulikan ada atau tidaknya gejala klinis pasien,

nampaknya memiliki outcome yang baik. Namun, serial pasien yang dilaporkan tersebut tidak

membahas mengenai waktu yang tepat untuk melakukan pemasangan pacu jantung sementara,

dan denyut jantung yang cukup untuk persalinan berlangsung. Selain itu, tidak pernah diketahui

apakah pacu jantung sementara tersebut benar-benar diperlukan karena tidak mencantumkan

indikasi atau pertimbangan pengambilan keputusan melakukan pemasangan pacu jantung

tersebut.12 Pada pasien blok AV total dengan interval QT yang memanjang, atau abnormalitas

atrium kiri pada rekaman EKG, memiliki insiden kematian mendadak yang lebih tinggi. Pada

pasien seperti ini disarankan pemasangan pacu jantung permanen profilaksis untuk

menurunkan risiko kematian mendadak.14

Pasien kasus ini dilakukan pemasangan pacu jantung sementara sesaat sebelum dilakukan

terminasi kehamilan. Hal ini dikarenakan untuk menghindari terjadinya gangguan

hemodinamik pada saat persalinan berlangsung maupun pada masa setelah persalinan.

17
 Persalinan pada pasien dengan blok AV total dapat dipersulit dengan terjadinya sinkop

atau kejang karena bertambah lambatnya detak jantung akibat manuver Valsava. Hal ini dapat

terjadi selama kontraksi uterus yang terlalu kuat saat kala II persalinan. Persalinan pada kasus

seperti ini disarankan dengan posisi lateral dekubitus untuk meminimalisir bearing down, dan

mempercepat kala II dengan menggunakan alat forcep. Operasi sectio cesar (SC) memiliki

risiko perdarahan dan volume shifting yang lebih besar dibandingkan dengan persalinan

normal, oleh karena itu prosedut operasi SC seharusnya dilakukan atas inikasi obstetri atau

fetal.1

Pemberian analgetik epidural elektif dipercaya sebagian ahli dapat menstabilkan

hemodinamik maternal selama proses persalinan berlangsung. Pada persalinan normal kala I

tanpa analgetik epidural, curah jantung basal akan meningkat sampai 12 % saat kontraksi

terjadi. Curah jantung ini dapat meningkat progresif sampai 34 % pada saat terjadi dilatasi

seviks maksimal. Perubahan curah jantung ini dapat berkurang dengan pemberian analgetik

epidural, yang juga memiliki keuntungan lain untuk mengurangi nyeri saat persalinan

berlangsung.12,15

Pada pasien ini, persalinan berlangsung melalui pervaginam (spontan). Secara teori, blok AV

total yang asimptomatis dapat menjalani persalinan per vaginam dengan kala II yang dipercepat

dan bantuan pemberian analgetik epidural untuk mengurangi beban jantung dan nyeri saat

persalinan.

Perubahan hemodinamik pada kehamilan diketahui dapat berubah kembali menjadi

seperti sebelum hamil setelah pasien melahirkan. Perubahan variabel hemodinamik ini dapat

mempengaruhi gejala pasien selama kehamilan, sehingga status simptomatis pasien harus

dinilai kembali pada periode post partum sebelum melakukan pemasangan pacu jantung

permanen.1 Pada beberapa laporan kasus pasien dengan blok AV total, terdapat insiden sinkop

yang tidak terduga yang cukup tinggi, penurunan denyut jantung secara gradual, dan tingginya

18
insiden regurgitasi katup miral, sehingga direkomendasikan pemasangan pacu jantung

permanen bahkan pada pasien yang asimptomatis sekalipun.16 Indikasi terapi resinkronisasi

jantung pada kelainan jantung kongenital dapat dilihat pada tabel 2.

Pada pasien di atas, keadaan hemodinamik pasien tetap baik sebelum, selama, dan setelah

persalinan. Namun gambaran EKG blok AV total menetap bahkan setelah 12 hari perawatan.

Oleh karena itu pasien selanjutnya dilakukan pemasangan pacu jantung permanen.

Tabel 2. Indikasi Terapi Resinkronisasi Jantung pada kelainan jantung

kongenital
Rekomendasi* Kelas Tingkat
bukti klinis
TRJ diharuskan pada:
1. Blok AV kongenital. Pasien dengan blok AV derajat tinggi dan blok
AV total baik simtomatik maupun asimtomatik dengan adanya
risiko seperti: disfungsi ventrikel, pemanjangan interval QTc, I C
ektopi ventrikular, laju irama pengganti dengan QRS lebar, laju
ventrikel <50 kpm, jeda ventrikel lebih dari 3 kali panjang siklus
dari irama awal.

2. Blok AV pascabedah pada kelainan jantung bawaan. Implantasi APJP

diindikasikan pada AV blok total ataupun derajat 2 pascabedah yang I B
berlangsung >10 hari
3. Disfungsi nodus sinus. Implantasi APJP diindikasikan pada DNS
yang simtomatik, meliputi sindrom bradi-takikardia, dimana I C
gejala
berhubungan dengan keadaan bradikardia
Pemacuan dianjurkan pada:
1. Blok AV pascabedah pada kelainan jantung bawaan. Implantasi APJP
dapat dipertimbangkan pada keadaan blok bifasikuler persisten
(dengan atau tanpa pemanjangan PR) berhubungan dengan blok AV IIa C
transien ataupun total.
Pemacuan diperbolehkan pada:
1. Blok AV kongenital. Implantasi APJP dapat dipertimbangkan
pada pasien asimtomatik dengan blok derajat tinggi dan blok AV IIb B
total pada keadaan tidak adanya risiko
2. Disfungsi nodus sinus. Implantasi APJP dapat berguna pada pasien
asimtomatik dengan denyut jantung istirahat <40 kpm ataupun IIb C
terdapat jeda ventrikel lebih dari 3 detik

*hanya ditujukan untuk pelayanan tersier

AV= atrioventrikular, APJP= alat pacu jantung permanen, DNS= Disfungsi nodus sinus,
TRJ= terapi resinkronisasi jantung

Sumber : Pedoman terapi memakai alat elektronik kardiovaskular implant, PERKI, 2014
19
Kesimpulan

Telah dilaporkan satu pasien wanita hamil in partu yang datang dengan blok AV total

asimptomatis dan kondisi hemodinamik yang stabil. Pasien dipasang pacu jantung sementara

sebelum dilakukan operasi sectio cesaria merupakan metode yang dipilih untuk menghindari

komplikasi akibat blok AV total selama persalinan berlangsung. Selama dan setelah persalinan

tidak didapatkan komplikasi. Blok AV total menetap 2 minggu setelah persalinan, dan

selanjutnya pasien dipasang pacu jantung permanen.

20
 DAFTAR PUSTAKA

1. Avasthi K, Gupta S, Asvathi G. An Unusual Case of Complete Heart Block With Triplet
Pregnancy. Indian Heart J. 2003;55:641-642.
2. Hidaka N, Chiba Y, Kurita T, Satoh S, Hakano H. Is intrapartum temporary pacing
required for women with complete atrioventrivular block? An analysis of seven cases.
BJOG. 2006;113:605-607.
3. Kenmure ACF, Cameron AJV. Congenital Complete Heart Block in Pregnancy. British
Heart J. 1967;29:910.
4. Tietge W, Daniels M. A case og an acquired high-degree AV block in a pregnant
woman. Neth Heart J. 2008;16:419-21.
5. Pratanu S. Kursus Elektrokardiografi. Bagian Kardiologi Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga. Surabaya: 2010.
6. Budzikowski AS. Third-degree Atrioventricular Block. Emedicine. Last update: 3
Desember 2012. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/162007-
overview.
7. Crawford MH. Current Diagnosis and Treatment: Cardiology. 3rd Ed. The McGraw Hill
Companies. New York: 2009.
8. Ziad FI, Miller JM, Zipes DP. Clinical Arrhytmology and electrophysiology: A
Companion to Braunwald’s Heart Disease. Saunders Elsevier, Philadelphia; 2009.
9. Vijyaraman P, Ellenbogem KA. Bradyarrhythmias and Pace Maker. In: Hurst’s The
Heart.12th Edition. Mc Graw Hill, New York; 2007.pp 1020-1035.
10. Leung CY, Brodsky MA. Cardiac Arrhytmias and Pregnancy. In: Elkayam U, Gleicher
N (Eds). Cardiac Problems in Pregnancy : Diagnosis and Management of Maternal
and Fetal Heart Disease. 3rd Ed. Wiley Liss Inc.; 1998.
11. Regitz-Zagrosek V, et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular disease
during pregnancy. European Heart Journal. 2011;32:3147-3197.
12. Hidaka N, Chiba Y, Fukushima K, Wake N. Pregnant Women with Complete
Atrioventricular Block: Perinatal Risk and Review of Management. PACE. 2011;
34:1161-1176.
13. Constant J. Bedside Cardiology Fourth Edition. Little Brown and Company. Boston;
1993.
14. Dalvi BV, Chaudhuri A, Kulkarni HL, Kale PA. Therapeutic Guidelines for Congenital
Complete Heart Block Presenting in Pregnancy. Obstet Gynecol. 1992;79:802-4.
15. Monem A, Chohan U, Ali M. Epidural anaesthesia during labour for a patient with
congenital complete heart lock: a case report. J Pak Med Assoc. 2007;57(11):565-6.
16. Suri V, et al. Maternal complete heart block in pregnancy: Analysis of four cases and
review of management. J Obstet Gynaecol Res. 2009;35(3):434-437.
17. Epstein AE, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of
Cardiac Rhythm Abnormalities: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines,
Circulation. 2008;117:e350-e408.
18. PS Wiyati, B Wibowo, Luaran Maternal dan Perinatal pada Hamil dengan Penyakit
Jantung di RSUP Dr. Kariadi Semarang, Majalah Obstetri & Ginekologi, Vol. 21 No.
1 Januari – April 2013 : 20-30.

21