ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

4.1 CONTOH KASUS

Tn.A usia 45 tahun dengan alamat Perak MRS di Rumah Sakit Moejidto pada tanggal
26 Oktober 2016 sesak nafas ketika melakukan aktifitas dan pada saat batuk. Setalah
dilakukan pengkajian, didapatkan TTV klien : tekanan darah 160/110 mmHg, nadi
110x/menit, RR 28x/menit, suhu 37⁰C, ekspresi wajah tampak cemas dan pucat. Pasien
mengatakan keadaannya lemah dan merasa pusing. Hasil pemeriksaan ekokardiografi tampak
adanya pembesaran (dilatasi) ventrikel kanan, tanpa adanya kelainan struktur pada jantung kiri. . Dari
pemeriksaan laboratorium menyebutkan bahwa pasien didiagnosa mengalami jantung paru
(cor pulmonal)
.
4.2 Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur :45Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh pabrik
Pendidikan :-
Alamat : Perak
No. Reg :12024
Tgl. MRS :26 Oktober2016 (13.00)
Diagnosis medis : cor pulmonary
Tgl Pengkajian :26 Oktober2016 (13.00)
B. Penanggung Jawab
Nama :Sutini
Umur :40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan :SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan pasien : Istri
Alamat :Perak
4.2 Riwayat Keperawatan

1. Keluhan Utama

Pasien mengeluh sesak nafas ketika melakukan aktifitas dan pada saat
batuk.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS Moedjito pada tanggal 26 Oktober 2016 pada pukul

13.00 dengan keluhan sesak napas, nyeri dada. TD : 160/100 mmHg, Nadi :
110x/menit, RR : 28x/menit, S : 370C. Ekspresi wajah cemas dan pucat.

3. Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien mengatakan jika sebelumnya pernah menderita hipertensi

pulmonary. Namun pasien mengatakan sering terpapar polusi dari pabrik tempat
bekerja dan perokok aktif.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan jika dikeluarganya belum pernah ada yang terkena cor
pulmonary.

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Pasien tinggal bersamakeluarga. Keluarga pasien mengatakan lingkungan

rumahnya bersih.

4.2 Pemeriksaan Fisik

TD : 160/100 mmHg

RR : 28x/menit

Suhu : 370C

Nadi : 110x/menit

4.5 Pemeriksaan Per Sistem

A. System pernapasan
 Anamnesa :Pasien meneluh sesak nafas saat beraktifitas dan batuk

Hidung

Inspeksi : Ada napas cupping hidung

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Mulut

Inspeksi :mukosa bibir kering

Area dada

Inspeksi : dada simetris

Palpasi : adanya nyeri tekan

Perkusi : suara sonor

Auskultasi :suara nafas wheezing

B. Cardiovascular danLimfe

Anamnesa :tidak ada keluhan

Wajah

Inspeksi :sembab,pucat,konjungtivapucat

Leher

Inspeksi : Ada bendungan vena jugularis

Dada

Inspeksi : Simetris

Palpasi : iktus cordis di RIC V

Perkusi : pekak
 Auskultasi : BJ1 Bj2 normal

Ekstrimitasatas

Inspeksi : Tidak sianosis

Palpasi : tidak ada CRT, suhu akral panas

Ekstrimitasbawah

Inspeksi :Tidak sianosis

Palpasi :Tidak ada CRT, suhu akral panas, tidak adanya odem

Paru-paru :
Inspeksi : simetris
Palpasi : fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
C. Persyarafan

Anamnesa : tidak ada pusing

1. Ujinervus 1 olfaktorius (pembau) : tidak bisa membedakan bau

2. Ujinervus II opticus (penghilatan) : Tidak ada rabun

3. Ujinervus III oculomotorius : tidak ada odem pada kelopak mata

4. Ujinervus IV toklearis : ukuran pupil normal 4-5 mm

5. Ujinervus V trigeminus : dapat menutup mulut secara tiba-tiba

6. Ujinervus VI abdusen : Gerakan bola mata simetris

7. Ujinervus VII facialis : Dapat menggembungkan pipi dan dapat menaik turunkan
alis mata

8. Ujinervus VIII additorious / akustikus : Dapat mendengar dengan normal

 9. Ujinervus IX glosoparingeal :Tidak ada reflek muntah

10. Ujinervus X vagus : Dapat menelan, menggerakan lidah dengan benar

11. Ujinervus XI aksesorius : Dapat menggerakan bahu dan kepala

12. Ujinervus hypoglossal : Dapat menjulurkan lidah

A. Sistempencernaan-EliminasiAlvi

Anamnesa : tidak mengalam i keluhan

Mulut

Inspeksi : Tidak ada sianosis

Palpasi : tidak ada nyeritekan

Abdomen (dibagimenjadi 4 kuadran) :

Inspeksi :Tidak ada luka

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi :suara perut (tympani)

Kuadran I

Hepar : tidak ada nyeritekan

Kuadran II

Gaster : tidak ada distensi abdomen

Kuadran III

Ileum :tidak ada nyeritekan

Kuadran IV

Tidak ada Nyeri tekan pada titik Mc Burney

B. System muskuluskeletaldan integument

Anamnesa :tidak ada nyeri

Kekuatanotot : 3 3

5 5

Keterangan:

0: Tidak ada kontraksi

1: Kontaksi (gerakan minimal)

2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi

3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi

4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan

ringan

5: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan

penuh

C. System endokrindan eksokrin

Anamnesa : Tidak ada keluhan pada pola eliminasi

Kepala

Inspeksi :Tidak ada odem

Leher

Inspeksi :Tidak ada pembesarankelenjar tyroid

Palpasi : tidak ada pembesarankelenjartyroid dan nyeritekan

Ekstrimitasbawah :tidak ada edema

 D. System reproduksi

Anamnesa : tidak ada keluhan

E. Persepsisensori

Anamnesa :tidak ada nyeri pada mata, tidak ada masalah pada penglihatan

Mata

Inspeksi : simetris.

Kornea : Normal berkilau

Iris dan pupil :warna iris dan ukuran normal

Lensa : Normal jernih dan transparan

Sclera ; warna ( putih)

4.5 Diagnosa Keperawatan

00032

NS. Ketidakefektifan Pola Nafas

DIAGNOSIS : ______________________________________________

(NANDA-I) Domain : 4 Aktivitas/Istirahat

Kelas : 4 Respon Kardiovaskuler/Pulmonal

Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat
DEFINITION:
  Bradipnea

 Dispnea

 Fase ekspirasi memanjang

 Ortopnea

 Penggunaan otot bantu pernafasan

 Penggunaan posisi tiga titik

 Peningkatan diameter anterior-pasterior

DEFINING  Penurunan kapasitas vital

CHARACTERI
 Penurunan tekanan ekspirasi
STICS

 Penurunan tekanan inspirasi

 Penurunan ventilasi semenit

 Pernafasan bibir

 Pernafasan cuping hidung

 Perubahan ekskursi dada

 Pola nafas abnormal (mis., irama, frekuensi, kedalaman)

 Takipnea

RELATED  Ansietas
FACTORS:
 Cedera Medula Spinalis

 Deformitas Dinding Dada

 Deformitas Tulang

 Disfungsi Neuromuskular

 Gangguan Muskuloskeletal

 Gangguan Neurologis (mis, elektroensefalogram [EEG] positif,

 trauma kepala, gangguan kejang)

 Hiperventilasi

 Imaturasi Neurologis

 Keletihan

 Keletihan Otot Pernafasan

 Nyeri

 Obesitas

 Posisi Tubuh yang menghambat ekspansi paru

 Sindrom Hipoventilasi
A Subjective data entry Objective data entry
S
 Pasien mengeluh sesak nafas  TD: 160/110 mmHg,
ketika melakukan aktifitas dan
 N: 110x/menit,
pada saat batuk.
 Pasien mengatakan keadaannya  RR: 28x/menit,

lemah dan merasa pusing.  Suhu: 37⁰C

 Ekspresi wajah tampak cemas dan

pucat

 Hasil pemeriksaan ekokardiografi

tampak adanya pembesaran (dilatasi)
ventrikel kanan, tanpa adanya kelainan
struktur pada jantung kiri

S
E
D Ns. Diagnosis (Specify):
I
00032
A
Client Ketidakefektifan Pola Nafas
G
N Diagnostic Related to:
O Sindrom Hipoventilasi
Statement:
S
I
S
 4.5 INTERVENSI KEPERAWATAN

NIC NOC
Intervensi Aktifitas Outcome Indikator

Menejemen 1.Buka jalan nafas dengan teknik chin Perfusi jaringan : pulmunari. 1.(040814)
jalan nafas lift atau jawthrus, sebagai mana irama pernafasan
Definisi : kecukupan aliran
mestinya (4)
Definisi : darah melalui pembuluh
2.posisikan pasien untuk
fasilitas darah pulmonari untuk 2.(040805)
memaksimalkan ventilasi
kepatenan perfusi unit alveolar/kapiler. Nyeri dada (4)
3.motifasi pasien untuk bernafas pelan
jalan nafas
dalam berputar dan batuk. 3.(040806) suara
4.instruksikan bagaimana agar bisa napas abnormal
melakukan batuk efektif. pada pleura (4)
5.auskultasi suara nafas, catat area
4.(040823) sesak
yang ventilasinya menurun atau tidak
nafas (4)
ada dan adanya suara tambahan.
6. posisikan untuk meringankan sesak 5.(040824)
nafas. ganguan
7. monitor status pernafasan dan pertukaran gas.
oksigenasi, sebagai mana mestinya. (4)
4.8 IMPLEMENTASI

NO Hari
NO TINDAKAN PARAF
DIAGNOSA Tgl/ Jam
1. 00032 Rabu, 1. Membuka jalan nafas dengan teknik
Ketidakefekti 26 Oktober chin lift atau jawthrus, sebagai mana
fan Pola 2016 / 15.00 mestinya
Nafas b.d 2.Memposisikan pasien untuk
Sindrom memaksimalkan ventilasi
Hipoventilasi 3. Observasi TTV :
a. TD : 160/100 mmHg
b. Nadi : 100x/menit
c. Suhu : 370C
d. RR : 28x/menit

2. 00032 Kamis, 27 1. Memonitor status pernafasan dan

Ketidakefekti Oktober 2016 / oksigenasi, sebagai mana mestinya.
fan Pola 09.00 2. Auskultasi suara nafas, catat area
Nafas b.d yang ventilasinya menurun atau tidak
Sindrom ada dan adanya suara tambahan.
Hipoventilasi 3. Memotifasi pasien untuk bernafas
pelan dalam berputar dan batuk.
4. Observasi TTV :
a. TD : 140/90 mmHg
b. Nadi : 90x/menit
c. Suhu : 370C
d. RR : 24x/menit
 3. 00032 Jumat, 28 1. Posisikan untuk meringankan
Ketidakefekti Oktober 2016/ sesak nafas
fan Pola 10.00 2. Instruksikan bagaimana agar bisa
Nafas b.d melakukan batuk efektif.
Sindrom Observasi TTV :
Hipoventilasi a. TD : 130/90 mmHg
b. Nadi : 90x/menit
c. Suhu : 370C
d. RR : 23x/menit

4.9 EVALUASI

NO MASALAH HARI,TG CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

KEPERAWATAN L,JAM
/KOLABORASI
1 00032 Rabu, 26 S : Pasien mengeluh sesak nafas
. Ketidakefektifan Oktober O : Observasi TTV :
Pola Nafas b.d 2016 / a. TD : 160/100 mmHg
Sindrom 21.00 b. Nadi : 100x/menit
Hipoventilasi c. Suhu : 370C
d. RR : 25x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

1 00032 Kamis, 27 S : Sesak sudah lumayan teratasi

. Ketidakefektifan Oktober O : Observasi TTV :
Pola Nafas b.d 2016 / a. TD : 140/90 mmHg
Sindrom 15.00 b. Nadi : 90x/menit
Hipoventilasi c. Suhu : 370C
d. RR : 24x/menit
A : masalah sudah teratasi
P : lanjutkan intervensi
2 00032 Jumat, 28 S : Pasien sudah tidak mengalami
. Ketidakefektifan Oktober sesak nafas
Pola Nafas b.d 2016 / O : Observasi TTV :
Sindrom 20.00 a. TD : 130/90 mmHg
Hipoventilasi b. Nadi : 90x/menit
c. Suhu : 370C
d. RR : 23x/menit
A : masalah sudah teratasi
P : hentikan observasi
I : Pasien sudah boleh pulang