PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

PENGULU KUTE LINGGA

KECAMATAN BUKIT TUSAM

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : /SKBM/K-L/AGR/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Pengulu Kute Lingga Kecamatan Bukit Tusam Kabupaten Aceh
Tenggara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAYA MARITA

Tempat/Tgl. Lahir : Banda Aceh, 12 Agustus 1994
Pekerjaan : PNS (Pegawai Negeri Sipil)
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kute Lingga Kecamatan Bukit Tusam
Kabupaten Aceh Tenggara

Benar nama tersebut diatas Penduduk Kute Lingga Kecamatan Bukit Tusam Kabupaten Aceh
Tenggara. Dan benar yng bersangkutan di atas tersebut benar-benar BELUM MENIKAH sampai
dengan dikeluarkannya surat ini.

Demikainlah Surat Keterangan Belum Menikah ini diperbuat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Kute Lingga, 01 Desember 2019

Pengulu Kute Lingga

KARYA