ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

K
DENGAN RUPTUR ARTERI ULNARIS DEXTRA
I. Identitas Klien
Nama : Ny. KM
Usia : 24th
Jenis Kelamin :P
Alamat : Pekuncen-Panggungrejo-Pasuruan
No. Registrasi : 29-12-XX
Diagnosa Medis : Ruptur Arteri Ulnaris Dextra
Tanggal MRS : 17 Oktober 2017
Jam MRS : 08.20
Tanggal Pengkajian : 17 Oktober 2017
Jam Pengkajian : 08.25

1. Kasus Trauma
 Keluhan Utama
Klien mengatakan post KLL dan mengeluh nyeri pada pergelangan tangan kanan
P : nyeri dirasakan saat tangan diam maupun digerakan
Q : nyeri terasa seperti teriris-iris dan seperti tangan mau copot
R : nyeri terasa pada pergelangan tangan kanan
S: nyeri yang dirasakan pada skala 8 (0-10)
T: nyeri dirasakan secara terus menerus

 Mekanisme Trauma
M : Pukul 07.00 WIB klien mengalami kecelakaan, sepeda motor terserempet truk trailer.
Tangan kanan tersangkut bagian belakang truk dan mengalami luka terbuka, robek pada
pergelangan tangan kanan hingga terjadi perdarahan. Klien langsung dibawa ke
puskesmas terdekat dan sudah dilakukan balut bidai. Lalu kemudian pukul 08.20 klien
dibawa ke IGD RSUD Bangil.
I : Pasien mengalami nyeri yang sangat dan perdarahan pada pergelangan tangan kanan,
sehingga dicurigai pasien mengalami fraktur/patah tulang terbuka dan rupture
pembuluh darah.
V : Tidak dilakukan pemeriksaan tekanan darah, nadi, suhu, dan respirasi rate.
T : tangan kanan terbalut bidai

 SAMPLE
- Sign and Symptom
Nyeri dan terjadi perdarahan pada pergelangan tangan kanan, pergerakan terbatas dan
akral dingin.
- Allergy
Pasien tidak memiliki alergi makanan
- Medication
 Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan.
- Past Medical History
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus.
- Last Oral Intake
Pasien terakhir makan malam sekitar pukul 21.00 WIB
- Event Preceding
Pasien terserempet truk trailer saat sedang akan pergi bekerja menggunakan sepeda
motor, lalu terjatuh ke kanan dengan tangan kanan tersangkut bagian belakang truk
sehingga pergelangan tangan kanan robek, terjadi perdarahan, terlihat luka terbuka
dan sulit digerakkan.

II. Data Obyektif

1. Kasus Trauma
 Airway
Jalan nafas bebas, pasien dapat berbicara, tidak terdapat perdarahan dan muntahan.
 Breathing
Pernafasan normal/spontan, tidak sesak, RR : 20 x/menit, tidak ada suara nafas tambahan,
tidak ada retraksi dinding dada dan penggunaan otot bantu nafas.
 Circulation
TD : 130/80 mmHg, N : 85 x/menit, nadi kuat dan reguler, akral hangat, CRT < 2 detik,
mukosa bibir tidak pucat, SPO2 : 99%.
 Disability
A : Pasien berespon terhadap lingkungan sekitar.
V : Pasien mampu menjawab pertanyaan perawat.
P : Pasien berespon terhadap rangsang nyeri.
U : Pasien berespon terhadap rangsangan baik verbal maupun nyeri.
 Exposure
Tidak terdapat luka atau jejas pada tubuh, tidak terdapat bengkak dan eritema pada tangan
kanan, pasien diberikan selimut.
 Full Vital Sign
TD : 130/80 mmHg, N : 85 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36,30C, SPO2 : 99 %.
 Give Comfort measures
Keluarga hanya diperbolehkan 1 orang saja yang memasuki ruangan IGD sesuai peraturan
dari IGD

 Head to toe
 Keadaan umum
Klien lemah, sadar, merintih dan menangis kesakitan, penampilan rapi dan bersih.
 Kepala dan wajah
- Kepala
Kepala normal, tidak ada luka/laserasi, rambut bersih, wajah tampak meringis kesakitan.
- Mata
 Fungsi penglihatan normal, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya +/+, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik
- Telinga
Fungsi pendengaran normal, tidak ada perdarahan telinga/othorea
- Hidung
Hidung normal, tidak ada perdarahan/rhinorea
- Mulut
Mukosa bibir lembab, tidak ada perdarahan
- Leher
Leher normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid ataupun kelenjar getah bening
 Dada
- Jantung :
Inspeksi : Tidak ada luka ataupun memar, tidak ada jejas di dada.
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 mid klavikula.
Perkusi : Terdapat bunyi dullness.
Aukultasi : Bunyi S1 & S2 tunggal.
- Paru-Paru :
Inspeksi : Bentuk dada dan pergerakan dinding dada tidak simetris, tidak ada penggunaan
otot bantu pernapasan.
Palpasi : Pengembangan dada simetris.
Perkusi : Terdapat bunyi sonor.
Aukultasi : Tidak ada suara wheezing ataupun ronkhi.
 Perut dan pinggang
- Inspeksi : bentuk abdomen simetris, tidak ada distensi abdomen
- Auskultasi : bising usus 10
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : tidak terdapat flatulensi (kembung)
 Pelvis dan perineum
Tidak ada instabilitas panggul, genitalia tidak terkaji
 Ekstremitas
- Atas : terdapat luka terbuka, terdapat perdarahan, akral dingin dan pergerakan terbatas
pada tangan kanan
- Bawah : akral hangat, tidak ada edema, kekuatan otot : 5

III. Pemeriksaan Penunjang

 ECG
Tidak dilakukan pemeriksaan EKG
  Ro. Toraks

 BGA
 Pa CO2 :
 Pa O2 :
 Sa O2 : 99%
 pH :
 HCO3 :

IV. Therapi
- Infus normal saline 20tpm
- Inj. Ceftriaxone 2x1
- Inj. Antrain 2x1
- Inj. Ranitidine 2x1
- Inj. Tetagram 1
- Inj. Ketorolac 2x1

V. Tindakan Resusitasi
No Tgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan
1 17/10/2017 Melakukan triage dan pengukuran TD : 130/80 mmHg, N : 85
08.25 TTV x/menit, RR : 20 x/menit,
Suhu : 36,3 C, SPO2 : 99%.
2 17/10/2017 Melakukan pengkajian dan Membersihkan luka dengan
08.35 melakukan perawatan luka NS

3 17/10/2017 Melakukan pemasangan balut bidai Balut bidai tangan kanan

08.50
 4 17/10/2017 Melakukan pemasangan infus Normal Saline 20 tpm
09.00

5 07/10/2017 Mengambil specimen darah Pemeriksaan DL, Faal

09.10 Hemostatis, Faal Hati, Faal
Ginjal dan Gula darah

VI. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS : Klien mengalami kecelakaan Nyeri akut
- Pasien mengeluh nyeri yang ↓
sangat pada tangan kanan Terserempet truk trailer dan tangan
DO : kanan tersangkut bak truk
- Tampak balutan dengan ↓
rembesan darah pada paha Terdapat luka terbuka pada
tangan kanan pergelangan tangan kakan
- Klien menangis dam wajah ↓
tampak meringis kesakitan Perdarahan
- Skala nyeri : 8 ↓
- TD : 130/80 mmHg Terputusnya kontinuitas kulit dan
- N : 85 x/menit jaringan sekitar
- RR : 20 x/menit ↓
- Suhu : 36,3 C Pelepasan mediator nyeri (histamin,
- SPO2 : 99%. prostaglandin, bradikinin, dll.)
↓
Ditangkap reseptor nyeri perifer
↓
Impuls nyeri ke otak
↓
Persepsi nyeri
2. DS : Klien mengalami kecelakaan Kerusakan
- Klien mengatakan baru ↓ integritas kulit
mengalami kecelakaan dan Terserempet truk trailer dan tangan
terdapat luka pada kanan tersangkut bak truk
pergelangan tangan kanan ↓
Terdapat luka terbuka pada
DO : pergelangan tangan kakan
- Tangan kanan sudah dibalut ↓
 bidai Terputusnya kontinuitas kulit dan
- Terdapat balutan dengan jaringan sekitar
rembesan darah
- TD : 130/80 mmHg
- N : 85 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36,3 C
- SPO2 : 99%

3. DS : Klien mengalami kecelakaan Ansietas

- Pasien mengatakan khawatir ↓
tentang apa yang terjadi pada Terserempet truk trailer dan tangan
tangan kanannya kanan tersangkut bak truk
- Keluarga selalu menanyakan ↓
tentang keadaan luka klien, Terdapat luka terbuka pada
apakah ada kemungkinan pergelangan tangan kakan
diamputasi atau tidak ↓
DO : Terputusnya kontinuitas jaringan
- Pasien dan keluarga tampak ↓
gelisah Nyeri akut
- TD : 130/80 mmHg ↓
- N : 85 x/menit Kekhawatiran tentang kondisi
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36,3 C
- SPO2 : 99%

VII. Prioritas Dx Keperawatan

No Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agens cedera fisik (trauma)

2. Kerusakan Integritas Kulit b.d faktor mekanik (kecelakaan)

3. Ansietas b.d perubahan status kesehatan

VIII. Intervensi Keperawatan
Dx Tgl/ Tujuan Intervensi Keperawatan & Ttd
Kep Jam Rasional
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 NIC : Manajemen Nyeri
jam diharapkan nyeri yang dirasakan klien 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
berkurang dengan kriteria hasil : meliputi lokasi, kerakteristik, durasi, frekuensi,
NOC : Kontrol Nyeri kualitas, intensitas, beratnya nyeri dan faktor
pencetus
Indicator 1 2 3 4 5 R : mengetahui tentang nyeri yang drasakan klien
Melaporkan perubahan 2. Berikan informasi mengenai nyeri, penyebab nyeri,
gejala nyeri berapa lama nyeri akan dirasakan dan antisipasi
Menggunakan dari ketidaknyamanan akibat prosedur
analgesic yang R : melakukan informed consent pada klien dan
direkomendasikan keluarga
3. Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam
Keterangan : (farmakologi,non-farmakologi,interpersonal) untuk
1 : tidak pernah menunjukkan memfasilitasi penurunan nyeri
2 : jarang menunjukkan R : memberikan tindakan sesuai keluhan klien
3 : kadang-kadang menunjukkan 4. Ajarkan teknik non-farmakologi (hypnosis,
4 : sering menunjukkan relaksasi, komres panas dingin, pijatan sesuai
5 : secara konsisten menunjukkan kebutuhan)
R : meningkatkan kenyamanan klien
NOC : Tingkat Nyeri 5. Periksa ketidaknyamanan bersama klien dan catat
perubahan yang terjadi
Indicator 1 2 3 4 5 R : mendokumentasikan perubahan status
Nyeri yang dilaporkan kesehatan
Ekspresi nyeri wajah
NIC : Pemberian Analgesic
 Keterangan : 1. Cek perintah pengobatan meliputi 6 benar obat
1 : berat (benar pasien, benar obat, benar dosis,benar rute,
2 : cukup berat benar frekuensi, benar waktu dan benar
3 : sedang dokumentasi)
4 : ringan R : menghindari kesalahan pemberian obat
5 : tidak ada 2. Cek adanya riwayat laergi obat
R : menghindari munculnya alergi
3. Evaluasi keefektifan analgesic dengan interval yang
teratur pada setiap setelah pemberian
R : mengetahui adanya tanda gejala efek samping
yang mungkin muncul

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 NIC : Perawatan Luka

jam diharapkan luka terbuka dan perdarahan pada 1. Monitor karakteristik luka termasuk drainase,
tangan kanan segera teratasi dengan kriteria hasil : warna, ukuran dan bau
NOC : Integritas Jaringan : Kulit & Membran R : mengetahui jenis dan bentuk luka
Mukosa 2. Bersihkan dengan normal saline atau cairan yang
Indicator 1 2 3 4 5 sesuai
Intergritas kulit R : membersihkan dari perdarahan yang keluar
Lesi kulit 3. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
R : membantu mempercepat penyembuhan luka
Keterangan : 4. Pertahankan teknik steril ketika melakukan
1 : sangat terganggu perawatan luka
2 : banyak terganggu R : menghindari terjadinya infeksi
3 : cukup terganggu 5. Periksa luka setiap kali perubahan balutan,
4 : sedikit terganggu bandingkan dan catat setiap perubahan luka
5 : tidak terganggu R : mengetahui proses penyembuhan luka yang
telah terjadi

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4
jam diharapkan kecemasan yang dirasakan klien
dan keluarga dapat berkurang dengan kriteria hasil
: 2. Dorong verbalisasi, persepsi dan ketakutan klien
NOC : Tingkat Kecemasan
6. Anjurkan klian dan keluarga tentang prosedur
perawatan luka
R : memandirikan klien dan keluarga dalam proses
perawatan luka
NIC : Kontrol Infeksi
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan
R : mengurangi terpaparnya infeksi
2. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
R : mrenghindari penanagan yang kurang tepat
3. Dorong intake cairan yang sesuai
R : menjaga intake cairan dan nutrisi untuk klien
4. Kolaborasikan pemberian antibiotic
R : mencegah munculnya infeksi
5. Ajarkan klien dan keluarga mengenai tanda gejala
infeksi dan kapan harus melaporkan kepada
petugas kesehatan
R : menghindari munculnya komplikasi
6. Ajarkan klien dan keluarga bagaimana menghindari
infeksi
R : memandirikan klien dan keluarga untuk
menjaga diri dari infeksi
NIC : Pengurangan Kecemasan
1. Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan
R : membina hubungan saling percaya
ataupun keluarga
 R : mengetahui seberapa parah kecemasan klien
Indicator 1 2 3 4 5 ataupun keluarga
Wajah tegang 3. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan
Rasa cemas yang dirasakan klien selama prosedur
disampaikan secara R : memberikan informasi kepada klien dan keluarga
lisan sesuai prosedur yang akan dilakukan
4. Berikan informasi terkait factual diagnose, perawtaan
Keterangan : dan tindakan
1 : berat R : menambah pengetahuan klien dan keluarga tentang
2 : cukup berat statsu kesehatannya
3 : sedang 5. Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan
4 : ringan cara yang tepat
5 : tidak ada R : meningkatkan kenyamanan klien
6. Identifikasi pada saat terjadinya perubahan
kecemasan
R : mengetahui kecemasan yang berkurang
IX. Implementasi & Evaluasi
Dx Tgl/
Implementasi Evaluasi
Kep Jam
1 18/09/2017 NIC : Manajemen Nyeri S:
19.15 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang - Klien mampu mengutarakan semua tentang nyeri
meliputi lokasi, kerakteristik, durasi, frekuensi, yang dirasakan
kualitas, intensitas, beratnya nyeri dan faktor - Klien mengatakan nyeri berkurang setelah
pencetus pemberian obat
2. Memberikan informasi mengenai nyeri, penyebab O:
nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan dan Indicator Awal Target Hasil
antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur Melaporkan perubahan 3 5 5
3. Memilih tindakan farmakologi dan non-farmakologi gejala nyeri
untuk memfasilitasi penurunan nyeri Menggunakan 3 5 5
4. Mengajarkan teknik non-farmakologi yaitu teknik analgesic yang
nafas dalam direkomendasikan
5. Mendiskusikan ketidaknyamanan bersama klien Nyeri yang dilaporkan 1 5 3
dan keluarga serta mencatat perubahan yang terjadi Ekspresi nyeri wajah 2 5 4

A:
NIC : Pemberian Analgesic Masalah teratasi sebagian
1. Memeriksa kembali perintah pengobatan P:
(ceftriaxone, OMZ, Tetagram) meliputi 6 benar Intervensi dilanjutkan dengan melanjutkan terapi
obat (benar pasien, benar obat, benar dosis,benar non-farmakologi (teknik nafas dalam) dan kolaborasi
rute, benar frekuensi, benar waktu dan benar pemberian analgesik
dokumentasi)
2. Menanyakan dan mengecek adanya riwayat alergi
obat dengan melakukan skin test
 3. Mengevaluasi keefektifan analgesic dengan interval
yang teratur pada setiap setelah pemberian
2 NIC : Perawatan Luka S:
1. Melakukan pengkajian karakteristik luka termasuk Klien mengatakan perdarahan mulai berkurang
drainase, warna, ukuran dan bau O:
2. Membersihkan dengan normal saline atau cairan Indicator Awal Target Hasil
yang sesuai Intergritas kulit 1 5 3
3. Memberikan balutan yang sesuai dengan jenis luka Lesi kulit 2 5 4
4. Mempertahankan teknik steril ketika melakukan
perawatan luka A:
5. Melakukan pemeriksaan luka setiap kali perubahan masalah teratasi sebagian
balutan, bandingkan dan catat setiap perubahan P:
luka Intervensi dilanjutkan dengan tetap melakukan
6. Menganjurkan klien dan keluarga tentang prosedur perawatan luka dengan teknik yang tepat untuk
perawatan luka mencegah infeksi

NIC : Kontrol Infeksi

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan
2. Memastikan teknik perawatan luka yang tepat
3. Mendorong intake cairan yang sesuai dengan
memberikan terapi IV NS 20tpm
4. Melakukan kolaborasikan pemberian antibiotic
(Ceftriaxone 2x1gr)
5. Mengajarkan klien dan keluarga mengenai tanda
gejala infeksi dan kapan harus melaporkan kepada
petugas kesehatan
6. Mengajarkan klien dan keluarga bagaimana
 menghindari infeksi

3 NIC : Pengurangan Kecemasan S:

1. Menggunakan pendekatan yang tenang dan Klien dan keluarga mengatakan sudah lega dengan
menyakinkan adanya penjelasan tentang keadaan status kesehatan
2. Mendorong verbalisasi, persepsi dan ketakutan saat ini
klien ataupun keluarga O:
3. Menjelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang Indicator Awal Target Hasil
akan dirasakan klien selama prosedur Wajah tegang 3 5 5
4. Memberikan informasi terkait factual diagnose, Rasa cemas yang 2 5 5
perawtaan dan tindakan disampaikan secara
5. Mendorong keluarga untuk mendampingi klien lisan
dengan cara yang tepat
6. Melakukan identifikasi pada saat terjadinya A:
perubahan kecemasan Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
Discharge Planing
Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan)
- Klien mengatakan nyeri mulai berkurang saat setalh diberi obat
S
- Klien dan keluarga mengatakan siap mengikuti tindakan medis yang dianjurkan
- Klien dan keluarga sangat kooperatif dalam semua tindakan medis yang dilakukan
O
- Klien menunjukkan perkembangan yang baik (tidak merintih kesakitan)
A Masalah teratasi sebagian

P Intervensi dilanjutkan dengan melakukan pengobatan lanjutan di RSSA Malang

Nama pasien Ny, K (P) masuk rumah sakit pada Selasa, 17 Oktober 2017 jam 08.20 WIB dengan
diagnosa medis Ruptur Arteri Ulnaris Dextra telah diberikan tindakan di atas. Untuk itu perlu
perawatan lanjutan di Rumah Sakit Saiful Anwar Malang mulai tanggal 17 Oktober 2017
.
Terapi obat yang diberikan
Anjuran

Bangil, 23 Oktober 2017

ttd

( )