BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

I. KEHAMILAN KEMBAR
1.1.1. Definisi
Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan
dua janin atau lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda / gemelli
(2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya.
Kehamilan multiple terjadi jika dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi
(dizigotik) atau jika satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga
membentuk dua embrio (monozigotik) 2.
Superfetasi adalah fertilisasi dan perkembangan ovum ketika janin telah
berada di dalam uterus. Sedangkan superfekundasi adalah fertilisasi ovum melalui
inseminasi setelah ovum difertilisasi. Superfekundasi mengacu kepada pembuahan
dua ovum dalam jangka waktu pendek, namun bukan pada waktu koitus yang sama
dan tidak harus oleh sperma pria yang sama 1,4.

Gambar 1.Kehamilan kembar (Gemelli)

1.1.2. Epidemologi
Frekuensi kembar monozigotik relative konstan di suluruh dunia,
yaitusekitar 4 per 1000 kelahiran. Sebaliknya, frekuensi kembar dizigotik

1
bervariasi dalam setiap ras di suatu negara dan dipengaruhi oleh usia ibu
(meningkat dari 3 per 1000 kelahiran pada ibu berusia di atas 20 tahun hingga 14
per 1000 kelahiran pada ibu berusia 35 – 40 tahun) serta paritas. Di Indonesia,
terdapat satu kasus kembar siam untuk setiap 200.000 kelahiran 1,3,4.
a. Ras
Angka kelahiran kembar mendekati 1 dari 90 kehamilan di AmerikaUtara.
Insiden lebih tinggi terjadi di Afrika yaitu 1 dari 20 kelahiran. Di Asia gemelli
jarang terjadi.Di Jepang misalnya 1 per 155 kelahiran 5.
b. Hereditas
Wanita kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar 1 dari 60
kelahiran. Sebaliknya seorang ayah yang kembar non-identik memiliki
kemungkinan bayi kembar hanya 1 dari 125 kelahiran 4.
c. Usia maternal dan riwayat kehamilan
Wanita berusia 35 – 40 tahun dengan empat anak atau lebih, memiliki
kemungkinan melahirkan anak kembar tiga kali lipat dibanding wanita berusia
20 tahun 4.
d. Tinggi dan berat badan ibu
Kembar non-identik lebih sering terjadi pada wanita bertubuh besar dan tinggi
dibandingkan pada wanita yang bertubuh kecil. Hal ini mungkin lebih terkait
dengan status gizi daripada ukuran tubuh itu sendiri 6..
e. Obat-obat penyubur dan kemajuan teknologi
Kehamilan multipel lebih sering terjadi pada wanita yang mengkonsumsi obat-
obat fertilitas selama menjalani induksi ovulasi. Konsumsi clomiphene citrate
memiliki kemungkinan melahirkan anak kembar 5 – 12% dan kurang dari
1%memperoleh kehamilan triplet atau lebih. Hampir 20% kehamilan akibat
konsumsi gonadotropin merupakan kehamilan kembar ganda dan sekitar 5%
merupakan kembar triplet atau lebih. Risiko kehamilan kembar juga meningkat
pada proses transfer embrio dan superovulasi 6.

2
 1.1.3. Fisiologi
Kehamilan kembar atau gemelli memiliki fisiologi sebagai berikut 5:
a. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari
janin tunggal.
b. Berat badan bayi baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gr, triplet
di bawah 2000 gr, quadriplet di bawah 1500 gr, dan quintuplet dibawah 1000
gr.
c. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya
berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi darah
tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.
d. Pada kehamilan ganda monozigotik
 Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain,
karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari
perdarahan.
 Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi
monstrum, seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.
 Dapat terjadi sindroma transfusi fetal, pada janin yang mendapat darah lebih
banyak terjadi hidramnion, polistemia, edema dan pertumbuhan yang baik.
Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami dan
mikrokardia, karena kurang mendapat darah.
e. Pada kehamilan kembar dizigotik
 Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup
bulan.
 Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada
kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau
kompresus.

1.1.4. Etiologi

3
 Bangsa, hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap
kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon
gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan
menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula
faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih
folikel de. Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel.
Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada
kehamilan kembar 5.

Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika glut-
telur vang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio
yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih
dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur
dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan
kembar itu. Diperkirakan sebabnya ialah: faktor penghambat pada masa
2,3
pertumbuhan dini hasil konsepsi .

Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula

terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2
plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat
terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi
kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan
terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak
terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk 3.

1.1.5. Klasifikasi Kehamilan Kembar

a. Kehamilan kembar monozigotik.
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar
monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Jenis
kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin; mata,
kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik sama. Sidik jari dan

4
 telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar
mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di
korteks serebri pada kedua bayi berlawanan. Kira-kira satu per tiga
kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2
plasenta. Kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini
tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai
1 plasenta, I korion, dan 2 amnion. Pada kehamilan monoamniotik,
kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat 4.

Gambar 2.Pembuahan monozigot dan dizigot

b. Kehamilan kembar dizigotik.

Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar dizigotik yang berasal dari
2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fratenal. Jenis kelamin sama
atau berbeda, berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar
dizigotik mempunyai 2 plasenta 2 korion dan 2 amnion. Kadang-
kadang 2 plasenta menjadi satu 4.

5
 Gambar 3. Korion dan amnion pada gemelli

c. Conjoined twin, Superfekundasi dan Superfetasi

Conjoined twins atau kembar Siam adalah kembar dimana janin melekat
satu dengan yang lainnya. Misalnya torakofagus (dada dengan dada),
abdomenofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala).
Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi
yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek.
Kehamilan demikian ini sukar dibedakan dengan kehamilan kembar
dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita
kulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit
putih dan kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar dengan
satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato. Superfetasi adalah
kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah
keltamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan,
akan tetapi dapat ditemukan pada kuda 4,5.

6
1.1.6. Diagnosis
1.1.6.1. Gejala dan tanda
Hidramnion banyak ditemukan pada kehamilan ganda, sehingga
adanya hidramnion harus menimbulkan kewaspadaan. Gangguan yang
biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehamilan
kembar. Efek kehamilan kembar, yaitu: tekanan pada pelvis yang lebih
berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi,
hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus
lebih banyak dan persisten. Diagnosis kehamilan kembar 75%
ditemukan secara fisik. Tanda-tanda yang harus diperhatikan pada
kehamilan kembar antara lain 5,6 :
1. Anamnesis
 Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tua
kehamilan
 Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
 Uterus terasa lebih cepat membesar
 Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar
2. Inspeksi dan palpasi
 Uterus lebih besar (>4cm) dibandingkan usia kehamilannya;
 Gerakan janin terasa lebih sering
 Berat badan ibu bertambah secara signifikan, namun bukan
disebabkan oleh edema atau obesitas;
 Polihidramnion;
 Ballotement lebih dari satu fetus;
 Banyak bagian kecil yang teraba;
 Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.

7
 3. Auskultasi
 Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan
dengan perbedaan kecepatan setidaknya 10 dpm;
 Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan
satu bayi.

1.1.6.2. Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah seldarah merah menurun,
berhubungan dengan peningkatan volume darah.Anemia mikrositik hipokrom
sering kali muncul pada kehamilan kembar. Pada trimester kedua, kebutuhan
fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe 7.
Pada tes toleransi glukosa sering kali didapat gestasional DM dan
gestasional hipoglikemi. Pada kehamilan kembar, chorionic gonadotropin pada
urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat
didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu,
meskipun pemerisaan ini tidak berdiri sendiri 7.

1.1.6.3. Ultrasonografi
Sonografi dapat dilakukanpada awal minggu 6 – 7 postmenstrual
dengan vaginal probe. Dengan pemeriksaan USG yang teliti,kantung
gestasional yang terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar.
Identifikasi masing-masing kepala fetus harus dapat dilakukan dalam bidang
tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan lintang badan janin dengan
kepala janin yang kedua. Scanning sonograf harus mampu mendeteksi semua
bagian janin 7.

8
 Gambar 4.Kembar dizigot pada kehamilan 6 minggu dilihat dengan
ultrasonografi

1.1.6.4. Diagnosis pasti

5
Diagnosis pasti gemelli adalah jika ditemukan :
 Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung;
 Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan
perbedaan kecepatan minimum 10 denyut per menit;
 Sonogram pada trimester pertama
 Roentgen foto abdomen. Namun cara ini sudah jarang dilakukan
karena adanya bahaya penyinaran

1.1.7. Manifestasi Klinik

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati
Batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin
pendek dengan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar. Kira-kira 25%
bayi kembar, 50% bayi triplet, dan 75% bayi kuadruplet lahir 4 minggu
sebelum kehamilannya cukup-bulan. Lama kehamilan rata-rata untuk kehamilan
kembar 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari 4,5 .

9
 Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah,
sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain. Frekuensi
hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar
daripada kehamilan tunggal. Hidramnion menyebabkan uterus regang, sehingga
dapat menyebabkan partus prematurus, inersia uteri, atau perdarahan
postpartum 4.

Frekuensi pre-eklampsia dan eklampsia juga dilaporkan lebih sering pada

kehamilan kembar. Hal ini diterangkan dengan penjelasan bahwa keregangan
uterus yang berlebihan menyebabkan iskemia uteri. Solusio plasenta dapat
terjadi setelah bayi pertama lahir, sehingga menyebabkan salah satu faktor
kematian yang tinggi bagi janin kedua. Keluhan karena tekanan uterus yang besar
dapat terjadi, seperti sesak napas, sering kencing, edema, dan varises pada tungkai
bawah dan vulva 4.

Berhubung uterus regang secara berlebihan, ada kecenderungan terjadinya

inersia uteri. Tetapi, keadaan ini diimbangi oleh bayi yang relatif lebih kecil,
sehingga lamanya persalinan tidak banyak berbeda dari persalinan kehamilan
tunggal 5.

1.1.8. Penanganan persalinan

Kehamilan kembar perlu perhatian khusus. Rekomendasi untuk
penatalaksanaan intrapartum meliputi hal berikut[4t]: tersedianya tenaga
professional yang mendampingi proses persalinan, tersedia produk darah untuk
transfusi, dan tersedianya obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin
intrauterine dan melakukan manipulasi intrauterine. Pemberian ampsilin 2 g juga
disiapkan setiap 6 jam jika terjadi persalinan premature untuk mencegah infeksi
neonatus. Alangkah lebih baik jika di rumah sakit juga tersedia ultrasonografi.
Pada saat persalinan juga memerlukan dokter anastesi yang dapat dipanggil jika
diperlukan 5,6

10
1.1.8.1. Sebelum persalinan 6
 Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan
mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan
pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1× seminggu pada kehamilan lebih
dari 32 minggu)
 Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari,
karena akan merangsang partus prematurus.
 Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa
lebih ringan.
 Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

1.1.8.2. Presentasi dan posisi

Pada kehamilan kembar, dokter harus mampu menghadapi semua
kombinasi presentasi janin. Presentasi yang paling sering adalah kepala-kepala
(42%), kepala-bokong (27%), sisanya kepala-lintang (18%), bokong-bokong
(5%) dan lain-lain (8%). Hal yang perlu menjadi perhatian adalah posisi ini
selain kepala-kepala adalah tidak stabil baik sebelum maupun selama proses
persalinan 5.
Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi,
dapat dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong,maka
janin pertama dapat partus vaginam dan janin kedua dapat dilakukan versi luar
sehingga presentasinya kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau
dilakukan persalinan sungsang. Apabila presentasi janin pertama bukan kepala,
kedua janin dilahirkan per abdominam 8.

1.1.8.2 Proses persalinan

Kala I diperlakukan seperti biasa jika bayi I letaknya
memanjang/membujur. Karena sebagian besar persalinan kembar adalah

11
premature, maka pemakaian sedative perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral
dikerjakan untuk memperpendek kala II dan mengurangi tekanan pada bayi.
Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar vaginal untuk
mengetahui letak dan keadaan janin kedua. Jika letak janin memanjang, selaput
ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan untuk menghindari
prolaps funikuli. Ibu dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali
pada fundus uteri agar bagian bawah janin masuk dalam panggul. Janin kedua
turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir
telah dilalui bayi pertama 9.
Jika janin kedua dalam posisi lintang, denyut jantung janin tidak
teratur,terjadi prolaps funikuli, solusio plasenta atau persalinan spontan tidak
terjadi dalam 15 menit, maka janin perludilahirkan dengan tindakan obstetric
karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak
lintang dicoba mengadakan versi luar, namun jika tidak berhasil maka segera
dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dengan letak memanjang
dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak
sungsang. Seksio sesaria dapat dilakukan pada kehamilan kembar atas indikasi
janin pertama letak lintang, prolaps funikuli dan plasenta previa.
Masuknya dua bagian besar dari janin ke dalam panggul sangat luas. Kesulitan
ini diatas dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar ke
dalam rongga panggul keatas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih
dulu 9.
Kesulitan lain yang mungkin terjadi adalah interlocking. Janin pertama
dalam letak sungsang dan janin kedua dalam presentasi kepala. Setelah bokong
lahir, dagu janin pertama tersangkut pada leher janin kedua. Jika keadaan ini
tidakdapat dilepaskan, dilakukan dekapitasi atau seksio sesaria 8.
Segera setelah bayi kedua lahir, ibu disuntikkan oksitosin 10 IU dan
tinggi fundus uteri diawasi. Jika tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka
plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg methergin. Kala IV diawasi secara cermat

12
 dan cukup lama agar perdarahan post partum dapat diketahui dini dan dapat
segera ditangani 8,9.

1.1.8.3. Interval kelahiran

Interval antara lahirnya bayi pertama dan kedua biasanya 5 – 15 menit,
dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi kedua yang kurang dari 5
menit setelah bayi pertama akan menimbulkan trauma persalinan. Sementara
kelahiran bayi kedua yang lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi
uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi
solusio plasenta sebelum bayi dilahirkan 9.

1.1.9. Komplikasi
Komplikasi pada ibu dan janin pada keadaan hamil kembar lebih besar
dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Angka kematian parinatal pada
kehamilan kembar cukup tinggi. Kembar monozigotik 2,5 kali lebh tinggi dari
pada angka kematian kembar dizigotik. Risiko terjadinya abortus pada salah satu
fetus atau keduanya tinggi. Pada trimester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin
atau keduanya mungkin terjadi. Anemia sering kali ditemukan pada kehamilan
kembar karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma
yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar
hemoglobin menjadi turun 8.
Pada tahun 2006 Angka kejadian persalinan prematur di Amerika (umur
kehamilan 37 minggu) pada kehamilan kembar sebesar 61%. Angka ini jauh
melampaui kehamilan tunggal premature yaitu sebesar 11% 10.
Frekuensi terjadinya hipertensi, preklamsia dan eklamsia meningkat pada
kehamilan kembar. Perdarahan antepartum karena permukaan plasenta yang jelek
pada kehamilan kembar sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian yang paling
umum terjadi pada salah satu janin adalah membelitnya tali pusar. Bahaya yang
perlu diperhatikan pada kematian satu janin adalah koagulopati konsumtif berat
yang dapat mengakibatkan disseminated intravascular coaglopathy 10.

13
 Berat badan lahir rendah lebih sering ditemukan pada kehamilan kembar
dari pada kehamilan tunggal. Sebanyak 59% dari kelahiran kembar memiliki berat
badan lahir rendah (< 2500 g) Hal ini disebabkan oleh pertumbuhan janin yang
terbatas serta persalinan preterm. Pada kehamilan kembar juga memungkinkan
terjadi hambatan pertumbuhan intra urin. Pada kehamilan dizigotik, perbedaan
ukuran yang mencolok biasanya disebabkan oleh plasentasi yang tidak sama. Satu
tempat plasenta menerimasuplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya.
Perbedaan ukuran juga bisa disebabkan oleh abnormalitas umbilicius 3.

1.1.10. Prognosis
Bahaya bagi ibu dengan kehamilan kembar lebih tinggi dari pada
kehamilan tunggal. Hal ini dikarenakan pada kehamilan kembar, ibu lebih sering
mengalami anemia, pre-eklampsia, operasi obstetric dan perdarahan postpasrtum
sehingga prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan
tunggal, dimana resiko terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia,
pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum lebih tinggi. Angka
kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat, solusio
plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin 6.
Kematian bayi kedua lebih tinggi dari padabayi pertama karena lebih
sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah bayi pertama lahir, lebih banyak
terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua
6
.

II. TWIN TO TWIN TRANSFUSION SYNDROME (TTTS)

I.2.1 Definisi

Twin to twin transfusion syndrome (TTTS) adalah suatu keadaan dimana terjadi
transfusi darah intrauterin dari janin ke janin yang lain pada kehamilan kembar. TTTS
merupakan komplikasi dari kehamilan kembar monochorionik dimana dari gambaran
sonografi terlihat ditemukan polihidramnion pada satu kantong dan oligohidramnion

14
pada kantong yang lainnya pada suatu kehamilan ganda monochorionik-diamniotik.
TTTS merupakan akibat dari ketidak-seimbangan yang kronis dari transfusi antar janin
kembar yang terjadi melalui anastomosis pembuluh plasenta pada kehamilan kembar
monochorion. Janin donor akan menjadi anemis, oligiri, dan mengalami pertumbuhan
yang terhambat, sedangkan janin penerima (resipien) menjadi polisitemia, poliuria,
hipervolemia, dan potensial menjadi hidropik.9,10,11

I.2.2 Epidemiologi

Angka kejadian TTTS berkisar antara 4% sampai 35% dari seluruh kehamilan
kembar monochorion dan menyebabkan kematian pada lebih dari 17% dari seluruh
kehamilan kembar.5,6,7 Bila tidak diberikan penanganan yang adekuat, > 80% janin dari
kehamilan tersebut akan mati intrauterin atau mati selama masa neonatus. Kematian
dari satu janin intrauterin akan membawa konsekuensi terjadinya disseminated
intravascular coagulation (DIC). Kehamilan kembar monochorion menunjukkan
adanya peningkatan resiko gangguan perkembangan substansia alba dari jaringan otak
pada periode antenatal.8,9,10

I.2.3 Klasifikasi

Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) berdasarkan berat ringannya

penyakit dibagi atas:1,6,11

1. TTTS tipe berat, biasanya terjadi pada awal trimester ke II, luniir kehamilan 16-
18 minggu. Perbedaan ukuran besar janin lebih dari 1,5 minggu kehamilan. Ukuran
tali pusat juga berbeda. Konsentrasi Hb biasanya sama pada kedua janin.
Polihidramnion terjadi pada kembar resipien karena adanya volume overload dan
peningkatan jumlah urin janin. Oligohidramnion terjadi pada kembar donor oleh
karena hipovolemia dan penurunan jumlah urin janin. Oligohidranmion yang berat

15
 bisa menyebabkan terjadinya fenomena stuck-twin dimana janin terfiksir pada
dinding uterus.
2. TTTS tipe sedang, terjadi pada akhir trimester II, umur kehamilan 24-30 minggu.
Walaupun terdapat perbedaan ukuran besar janin lebihi dari 1,5 minggu kehamilan,
polihidramnion dan oligohidramnion tidak terjadi. Kembar donor menjadi anemia,
hipovolemia, dan pertumbuhan terhambat. Sedangkan kembar resipien mengalami
plethoric, hipervolemia, dan makrosoinia. Kedua janin bisa berkembang nienjadi
hidrops.
3. TTTS tipe ringan, terjadi secara perlahan pada trimester III. Polihidramnion dan
oligohidramnion biasanya tidak terjadi. Konsentrasi Hb berbeda lebih dari 5 gr%.
Ukuran besar janin berbeda lebih dari 20%.7
Twin-to-twin transfusion syndrome juga dapat diklasifikasi menjadi akut dan
kronik. Patofisiologi yang mendasar penyakit ini, gambaran klinis, niorbiditas dan
mortalitas janin pada kedua tipe ini sangat berbeda. Angka kematian perinatal yang
11
tinggi pada twin-to-twin transfusion syndrome terutama disebabkan tipe kronik .

1. Tipe akut. Jika terjadi transfusi darah secara akut atau tiba-tiba dari satu janin ke
janin yang lain, biasanya pada trimester III atau selama persalinan dari kehamilan
monokorionik yang tidak berkomplikasi, menyebabkan keadaan hipovolemia pada
kembar donor dan hipervolemia pada kembar resipien, dengan berat badan
lahiryang sama. Transfusi dari kembar pertama ke kembar kedua saat kelahiran
kembar pertama. Namun demikian, bila tali pusat kembar pertama terlambat
dijepit, darah dari kembar yang belum dilahirkan dapat tertransfusi ke kembar
pertama. Diagnosis biasanya dibuat pada saat post natal 2,8.

2. Tipe kronik. Biasanya terjadi pada kehamilan dini (umur kehamilan 12-26
minggu). Kasus tipe ini merupakan yang paling bermasalah karena bayinya masih
immatur dan tidak dapat dilahirkan, sehingga dalam pertumbuhannya di uterus,
bisa mengalami kelainan akibat dari twin-to-twin transfusion syndrome seperti
hydrops. Tanpa terapi, sebagian besar bayi tidak dapat bertahan hidup atau bila

16
 survival, akan timbul kecacatan.. Walaupun arah transfusi darah menuju kembar
resipien. tetapi trombus dapat secara bebas berpindah arah melalui anastomosis
pembuluh darah sehingga dapat menyebabkan infark atau kematian pada kedua
janin 9.

I.2.4 Patogenesis
Ada beberapa factor yang mempengaruhi patofisiologi terjadinya TTTS
menurut Bajoria, Rekha(1998), yakni:
1. Tipe dan jumlah dari anstomosis yang ada ( Machin et all, 1996), juga dipengaruhi
letak yang sangat bergantung pada ukuran zona plasenta dan insersi tali pusat (sentral,
eksentrik, marginal, velamentosa)

Gambar 5. Transfusi pada Twin to Twins Sindrom

2. Tekanan yang abnormal pada insersi dari umbilical cord ( Fries et al,1993)
3. Insufisiensi aliran uteroplasenta ( Saunders et al, 1992 )
Teori yang banyak difahami adalaha bahwa transfusi darah dari donor kepada penerima
kembar terjadi melalui anastomosis vaskular plasenta. Dimana koneksi vaskuler antar
janin kembar terdiri dari 2 tipe, yaitu: Pertama tipe superficial dan kedua tipe profunda.
Masing-masing tipe mempunyai karakteristik aliran, pola resistensi tersendiri yang
mempengaruhi pertumbuhan janin kembar monokorionik. Koneksi tipe superficial

17
seperti arterioarteriosa (a↔a); venovenosa (v↔v). Gambaran ini terlihat jelas
pertemuannya di atas lempeng korion, dimana hubungan ini jarang menimbulkan
antenatal TTS. Justru hubungan ini akan melindungi supaya tidak berkembang menjadi
TTS. Koneksi arterioarteriosa lebih sering dibanding koneksi venavenosa. Dalam
Shandra Rajene, 1999 Koneksi arterioarteriosa dan venavenosa memberikan
pembagian darah yang seimbang pada kedua janin dan tidak ada anastomosis
arteriovenosa. Koneksi tipe profunda atau sirkulasi ketiga bersifat arteriovenosa (a-v)
dimana salah satu janin bersifat sebagai donor dan janin yang lain sebagai resipien.
Anastomosis ini tidak tampak pada lempeng korionik dikarenakan adanya perbedaan
tekanan (gradien) yang terjadi pada sirkulasi tersebut. Anastomosis ini jarang terjadi,
kebanyakan jika terjadi anastomosis arteriovenosa diikuti dengan anastomosis
arterioarteriosa yang melindungi terjadinya sirkulasi ketiga. Karena sirkulasi
menghasilkan keseimbangan dinamis dimana disamping terjadinya penurunan tekanan
donor juga terjadi peningkatan resipien.

I.2.5 Diagnosis TTTS

Diagnosa prenatal TTTS dibuat dengan menggunakan ultrasonografi. Dengan

berbagai variasi, para ahli memberikan kriteria untuk diagnosis TTTS antenatal sebagai
berikut 9:

Tabel 1

Keadaan pada trimester I untuk diagnosis twin-to-twintransfusion syndrome

 Kehamilan monochorionik
 Ukuran nuchal translucency > 3 mm pada umur kehamilan 10-14 minggu
 Ukuran crown-rump length yang kurang pada satu janin
 Membran pemisah pada umur kehamilan 10-13 minggu

Kriteria diagnostik trimester kedua dan awal trimester ketiga termasuk:

kehamilan monochorion, kembar dengan jenis kelamin sama, kombinasi

18
polihidramnion pada satu kantong dan oligohidramnion pada kantong yang lainnya,
dan kecil atau tidak terlihatnya kandung kemih pada donor sementara pada resipien
memiliki kandung kemih yang besar. (Tabel 2)

Tabel 2.

Kriteria diagnostik twin-to-twin transfusion syndrome pada trimester kedua atau

awal trimester ketiga (Kriteria Diagnostik Ultrasonografi)*15

 Kehamilan monokorionik
 Jenis kelamin yang sama
 Satu massa plasenta
 Membran pemisah yang tipis
 Kelainan volume cairan amnion
Satu kantung amnion oligohidramnion, ukuran vertikal 2,0 cm.
Satu kantung amnion polihidramnion, ukuran vertikal 8,0 cm.
 Kantung kencing yang persisten
Kantung kencing yang kecil atau tidak tampak pada kembar oligohidramnion
Tampak kantung kencing yang besar pada kembar polihidramnion.
Tambahan untuk membantu diagnosis
 Perkiraan perbedaan berat janin (20% lebih berat kembar besar)
 Adanya stuck twin
 Hidrops tetalis (adanya satu atau lebih gejala: edema kulit (tebal 5 mm), efusi
perikardial, efusi pleura, ascites}.
 Membran pembungkus pada umur kehamilan 14-17 minggu
* Kriteria diagnostik TTTS ini diterapkan pada trimester kedua atau awal trimester ketiga kehamilan.
Ultrasonografi serial sangat dianjurkan.

19
 Gambar 6. Hasil USG dari kehamilan Twin to twin Transfusion Sindrom

Diagnosis postnatal TTTS dapat ditegakkan dengan 10,11 :

1. Adanya perbedaan berat badan kedua janin yang > 500 g, atau perbedaan>20 %
pada janin pretemi (untuk TTTS yang kronis).
2. Terdapat perbedaan kadar Hemoglobin dan Hematokrit dari kedua janin, janin
donor dapat mencapai 8 g% atau kurang, dan janin resipien bisa mencapai 27%.
3. Perbedaan ukuran pada organ-organ jantung, ginjal, hepar dan thymus.

Gambar 7. Manifestasi Klinik Twin to Twin Transfusion Sindrom

20
I.2.6 Penatalaksanaan

Beberapa jenis teknik terapi telah dilakukan dalam usaha memperbaiki hasil
luaran kehamilan kasus twin-to-twin transfusion syndrome. Pendekatan ini meliputi
terapi amniosentesis, septostomi, ablasi laser terhadap anastomosis pembuluh darah,
selektif feticide, dan terapi ibu dengan memakai digoksin.7,8,11,

Tabel 3.

Pilihan Terapi

 Pemeriksaan antenatal dengan ultrasonografi, analisa aliran darah dengan

Doppler, echokardiografi fetus dan kardiotokografi fetus atau non stress test ,
pemberian tokolisis untuk mencegah partus prematurus.
 Pengurangan volume cairan amnton secara serial (amnioreduksi)
 Oklusi fetoskopik dengan penggunaan laser pada
 pembuluh darah plasenta
 Septostomi
 Terminasi selektif
 Histerotomi dengan mengangkat salah satu janin
 Ligasi tali pusat secara endoskopi atau percutaneus

Terapi amniosentesis dilakukan dengan mengurangi cairan amnion yaug

berlebihan pada kantung amnion kembar resipien. Terapi ini mempunyai beberapa
keuntungan yaitu: memberi ruang yang lebih pada kembar yanglebih kecil (stuck twin).
menstabilkan kembar yang besar. mengurangi ketidaknyamanan ibu akibat jumlah
cairan amnion yang banyak, dan kehamilan dapat berlanjut lebih aman dengan
berkurangnya risiko persalinan prematur.16 Komplikasi terapi ini (sekitar 8%) meliputi
korioamnionitis, persalinan prematur, ketuban pecah dini, dan solusio plasenta.3
Secara keseluruhan. keberhasilan terapi amniosintesis cukup baik. dengan sekitar 44%
kehamilan kedua janin hidup. dan 66% satu janin hidup,4 survival rate 30%-83%,
namun kelainan neurologi masih tinggi 5%-32%. 10

21
 Septostomi (diperkenalkan oleh Dr. George Saade dkkdari Amerika)
dilakukan dengan cara membuat lubang kecil pada membran pemisah. yang akan
berfungsi sebagai tempat lewatnya cairan amnion dari satu kantung amnion ke kantung
amnion yang lain sehingga terjadi keseimbangan cairan amnion.4 Komplikasi terapi
ini meliputi pecahnya selaput pemisah, terjadi pertautan tali pusat kedua janin dan
kematian janin.11

Terapi laser (dipelopori Dr. Julian De Lia dkk dari Amerika Serikat) dilakukan
dengan memasang endoskopi melalui perut ibu ke kantung amnion kembar resipien.
Fetoskop dan laser dilewatkan melalui endoskop. Dengan bantuan USG dan petunjuk
pada video realtime . laser digunakan untuk mengkoagulasi atau merusak anastomosis
pembuluh darah secara selektif.9

Selektif feticide dilakukan pada kronik twin-to-twin transfusion syndrome

sebelum umur kehamilan 25 ininggu. Cara yang dipergunakan berupa ligasi tali pusat
dengan bantuan USG 10 dan injeksi larutan NaCl kedalam kaviun perikardial sehingga
terjadi tamponade jantung.11

Pemakaian digoksin bertujuan mengatasi gagal jantung kembar resipien,

namun sering tidak berhasil oleh karena digoksin tidak dapat melewati plasenta dalam
jumlah yang cukup untuk terapi tersebut.11

Pilihan penanganan kasus dengan kematian satu janin adalah persalinan

preterm elektif terhadap janin yang hidup (dengan steroid untuk mematangkan paru)
dengan segala risiko prematuritas atau konservatif yang juga berisiko kematian janin
dalam uterus dan kelainan neurologis.11

1.2.7.Prognosis
Hasil tergantung pada usia kehamilan pada saat kelahiran dan apakah iskemia
otak janin intrauterin terjadi. Semakin rendah saat lahir usia kehamilan semakin besar
risiko lama sequele neurologis atau paru-paru.

22
 BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama : By. Ny. E

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 30-11-2011 pukul 09.55

Umur : 1 hari

Anak Ke : 1 dan 2

Partus Jenis : Sectio Saecarea

Dengan Pertolongan : Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi

BB dan PB Lahir anak I : 2900 gr, 48 cm

BB dan PB Lahir anak II : 2600 gr, 47 cm

Usia Kehamilan : 38-39 minggu

Tanggal Pemeriksaan : 30-11-2011

Nama ayah : Tn. A

Umur : 38 tahun

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : JL.Pondok Kelapa 007/005, Duren Sawit, Jakarta Timur

Nama ibu : Ny. E

Umur : 35 tahun

23
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : JL.Pondok Kelapa 007/005, Duren Sawit, Jakarta Timur

ANAMNESIS
Keluhan utama : Bayi kembar

Anamnesis :

Pasien lahir secara operasi Sectio Saecarea dengan pertolongan dokter spesialis
obstetri dan ginekologi pada pukul 09.55. Berat badan waktu lahir pada anak I : 2900
gr, panjang badan 48 cm, letak presentasi kepala, pasien langsung menangis, dengan
nilai APGAR 9-10 pada 1 menit dan 5 menit pertama. Tali pusat langsung dipotong.
Ketuban belum pecah sebelum operasi Sectio Saecarea.Warna air ketuban putih keruh.
Berat badan waktu lahir pada anak II : 2600 gr, panjang badan 47 cm, letak presentasi
kepala, pasien langsung menangis, dengan nilai APGAR 8-9 pada 1 menit dan 5 menit
pertama. Tali pusat langsung dipotong. Ketuban belum pecah sebelum Secsario. Warna
air ketuban putih keruh.

Anamnesis Tambahan Tentang Riwayat Kehamilan :

Pasien lahir dari seorang ibu dengan G1P0A0 dengan usia kehamilan 38-39
minggu. Selama hamil, ibu pasien tidak pernah kontrol ke puskesmas atau ke rumah
sakit, tetapi ibu pasien melakukan kontrol kehamilan ketempat praktek bidan yang
terletak dekat dengan rumahnya setiap bulan sekali. Ibu pasien mendapatkan obat-
obatan dari bidan berupa vitamin yang diminum 3 kali sehari, serta penambah darah
yang masing-masing diminum 1 kali sehari. Obat-obatan tersebut diminum secara
teratur. Selain obat-obatan ibu pasien juga sering minum jamu. Selama hamil ibu
pasien makan dengan frekuensi teratur berupa sepiring nasi ditambah sayuran, telur,
ikan, tempe dengan menu bervariasi tetapi jarang mengkonsumsi buah-buahan dan
susu. Ibu pasien sering mengeluh saat kontrol ke bidan dimana ibu pasien merasa

24
pertumbuhan kehamilannya yang lebih cepat ditandai dengan kenaikan berat badan
yang tiba-tiba meningkat serta terkadang ibu pasien merasa sesak nafas setelah bekerja
rumah tangga. Sehingga bidan menganjurkan untuk melakukan USG pada saat
kehamilan dan ditemukan kehamilan kembar pada hasil USG nya.

Pada saat kehamilan 37-38 minggu, bidan menyarankan kepada ibu pasien untuk
melakukan kontrol untuk kelahirannya kepada seorang dokter spesialis obstetric dan
gynecology, karena adanya resiko yang tinggi apabila ibu pasien melahirkan di bidan
yaitu umur ibu pasien yang cukup beresiko untuk melahirkan terutama melahirkan bayi
kembar. Sehingga ibu pasien memutuskan untuk mengontrol kehamilannya ke rumah
sakit Ridwan Meuraksa pada saat kehamilan 37-38 minggu. Setelah berkonsultasi
dengan dokter spesialis obsteric dan gynecology, dokter tersebut menyarankan untuk
merencanakan operasi Secsario untuk melahirkan bayi kembarnya karena adanya
resiko yang tinggi untuk melahirkan spontan dengan kehamilan kembar yaitu umur ibu
pasien.

Riwayat ibu menderita asma bronchiale, riwayat penyakit darah tinggi, kencing
manis atau pun kelainan darah tidak ada. Riwayat merokok tidak ada. Riwayat
memelihara binatang peliharaan seperti kucing dan unggas tidak ada. Riwayat ibu
mengalami trauma atau pernah jatuh selama kehamilan tidak ada. Aktivitas selama
kehamilan cukup berat karena pasien masih melakukan pekerjaan rumah tangga dalam
kesehariannya tanpa dibantu oleh siapa pun. Dari pihak keluarga suami mempunyai
riwayat keturunan kembar yaitu suami dari ibu pasien merupakan anak kembar 2
bersaudara disertai salah satu paman dari keluarga suami juga merupakan anak kembar
2 bersaudara.

RIWAYAT PERSALINAN
Anak BB lahir Jenis kelamin

I 2900 gram Laki-laki

II 2600 gram Laki-laki

25
PEMERIKSAAN FISIK

BAYI I

Keadaan Umum

Berat badan : 2900 gram

Panjang badan : 49 cm

Lingkar kepala : 34 cm

Lingkar dada : 32 cm

Warna kulit : kemerahan

Keaktifan : gerak cukup aktif

Tanda Vital

Heart rate : 110 x/menit

Respirasi : 40 x/menit, abdominotorakal

Suhu : 36,5

Kepala

Bentuk : simetris

Suara : menangis kuat

Rambut : tidak ada kelainan

Mata : SI -/-, CA -/-

Telinga : sekret (-), membrana timpani intak

26
 Mulut : sianosis (-)

Leher : pembesaran KGB (-)

Thoraks

Paru:

Inspeksi : bentuk dan gerak simetris

retraksi intercostalis (-), retraksi suprastrenalis (-)

Palpasi : simetris hemitoraks kanan dan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : bronkovesikuler, Ronki -/-, Wheezing -/-

Jantung:

Inspeksi : ictus cordis terlihat

Palpasi : ictus teraba

Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : BJ I - BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Bentuk : datar, lembut

Hepar : tidak ada kelainan

Lien : tidak ada kelainan

27
 Tali pusat : warna putih, hernia umbilikalis (-)

Anus

Atresia ani : tidak ada

Genitalia

Jenis kelamin : Laki-laki, tidak ada kelainan

Kulit

Warna : merah muda, halus, tampak vena

Lanugo : menipis

Ikterik : ikterik (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Rutin (2-12-2011)

Hb : 12,7 g/dl
Ht : 34%
Leukosit : 12600 /ul
Trombosit : 420.000 /ul

28
BAYI II

Keadaan Umum

Berat badan : 2600 gram

Panjang badan : 47 cm

Lingkar kepala : 32 cm

Lingkar dada : 30 cm

Warna kulit : kemerahan

Keaktifan : gerak cukup aktif

Tanda Vital

Heart rate : 120 x/menit

Respirasi : 45 x/menit, abdominotorakal

Suhu : 36,1 oC

Kepala

Bentuk : simetris

Suara : menangis kuat

Rambut : tidak ada kelainan

Mata : SI -/-, CA -/-

Telinga : sekret (-), membrana timpani intak

29
 Mulut : sianosis (-)

Leher : pembesaran KGB (-)

Thoraks

Paru:

Inspeksi : bentuk dan gerak simetris

retraksi intercostalis (-), retraksi suprastrenalis (-)

Palpasi : simetris hemitoraks kanan dan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : bronkovesikuler, Ronki -/-, Wheezing -/-

Jantung:

Inspeksi : ictus cordis terlihat

Palpasi : ictus teraba

Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : BJ I - BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Bentuk : datar, lembut

Hepar : tidak ada kelainan

Lien : tidak ada kelainan

30
 Tali pusat : warna putih, hernia umbilikalis (-)

Anus

Atresia ani : tidak ada

Genitalia

Jenis kelamin : Laki-laki, tidak ada kelainan

Kulit

Warna : merah muda, halus, tampak vena

Lanugo : menipis

Ikterik : ikterik (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Rutin (2-12-2011)

Hb : 14,8 g/dl
Ht : 40%
Leukosit : 11200 /ul
Trombosit : 209.000 /ul

31
 APGAR SCORE

Kriteria BAYI I BAYI II

1 Menit 5 Menit 1 Menit 5 Menit

Appearence 2 2 2 2

Pulse 2 2 2 2

Grimace 2 2 2 2

Activity 1 2 1 1

Respiratory 2 2 1 2

TOTAL 9 10 8 9

32
 SKOR BALLARD

Penilaian Maturitas Fisik

Parameter Bayi I Bayi II

Edema 2 2

Jaringan Kulit 2 2

Warna Kulit 2 2

Otositas(beningnya)punggung 2 3

Lanugo di punggung 1 3

Garisan Telapak Kaki 2 2

Perkembangan Puting Susu 1 1

Besarnya Mamae 1 1

Bentuk Kuping 3 3

Elastisitas Kuping 2 3

Genitalia 2 2

Total 22 24

33
 SKOR BALLARD

Penilaian Maturitas Neuromuskuler

Pemeriksaan Neurologis Bayi I Bayi II

Sikap 4 1

Sendi Pergelangan Tangan 2 3

Dorsofleksi Kaki 3 3

Rekoil Lengan 2 2

Rekoil Tungkai 2 1

Sudut Popliteal 1 3

Gerakan Tumit ke Kuping 2 3

Tanda Saraf 1 2

Tonus Otot Leher 1 1

Suspensi Ventral 3 1

Total 27 20

RESUME

Dua bayi kembar lahir secara operasi secsario dari seorang ibu G1P0A0 dengan
usia kehamilan 38-39 minggu. Selama hamil ibu kontrol rutin ke bidan serta
mengkonsumsi vitamin secara teratur, jamu-jamuan serta melakukan aktivitas berat di
rumah. Ayah pasien memiliki riwayat keluarga keturunan kembar.
Jenis kelamin kedua pasien adalah laki-laki dimana berat badan bayi pertama
2900 gram dengan panjang badan 49 cm. Pasien langsung menangis, dengan APGAR

34
skor 9-10 pada 1 menit dan 5 menit pertama. Pada bayi kedua seberat 2600 gram
dengan panjang badan 47 cm, pasien langsung menangis dengan APGAR score 8-9
pada 1 menit dan 5 menit pertama.. Dari pemeriksaan fisik didapatkan status generalis
pasien dalam batas normal. Selain itu dari pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
laboratorium tidak ditemukan kelainan.

DIAGNOSIS

Bayi I : BBLC+CB+SMK+Sectio Saecarea indikasi Gemelli

Bayi II : BBLC+CB+SMK+Sectio Saecarea indikasi Gemelli

PENATALAKSANAAN
Bayi I

 Termoregulasi
 Inj. Vit K 1 mg (im)
 ASI/PASI 8 x 25-30 cc (dinaikkan bertahap)
 Latihan menetek
Bayi II

 Termoregulasi
 Inj. Vit K 1 mg (im)
 ASI/PASI 8 x 20-25 cc (dinaikkan bertahap)
 Latihan menetek

PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Bonam

Quo ad sanationam : Bonam

35
 BAB III

PEMBAHASAN

IDENTITAS

Pasien adalah Dua bayi kembar laki-laki berusia 1 hari, ayah berusia 38 tahun
pegawai swasta, sedangkan ibu berusia 35 tahun, ibu rumah tangga.

Dari keterangan umum didapatkan faktor resiko pasien lahir dengan twins to
twins transfusi dikarenakan gejala yang dikeluhkan dari ibu pasien yaitu ibu pasien
merasa pertumbuhan kehamilannya yang lebih cepat ditandai dengan kenaikan berat
badan yang tiba-tiba serta terkadang ibu pasien merasa sesak nafas setelah bekerja
rumah tangga. Usia ibu pasien yang memasuki usia risiko tinggi juga merupakan
pertimbangan untuk melakukan tindakan operasi Sectio Saecarea .

KELUHAN UTAMA

Keluhan utama yaitu bayi kembar, dimana banyaknya resiko yang sering
dihadapi pada kehamilan kembar seperti terjadinya Twins to twins transfusion
sindrom, bayi dengan kelahiran kembar lebih kecil kemungkinannya untuk bertahan
hidup dan lebih sering mengalami kecacatan jangka panjang akibat kelahiran preterm
ataupun resiko terjadinya perdarahan pasca persalinan

ANAMNESA

1. Satu hari yang lalu pukul 09.55 pasien lahir secara operasi Sectio Saecarea
dengan pertolongan dokter spesialis obstetri dan ginekologi di rumah sakit.

36
 Tempat persalinan di Rumah Sakit dengan operasi Sectio Saecarea bisa
mengindikasikan bahwa kelahiran ini mempunyai resiko yang tinggi dan
membutuhkan fasilitas yang lebih lengkap.

2. Berat badan pasien saat lahir

Bayi I

Berat Badan : 2900 gram.

Bayi II

Berat Badan : 2600 gram

Kedua pasien termasuk kepada kelompok BBLC, karena :

 Makrosomia >4000 gram

 Normal 2500-3999 gram
 LBW (Low Birth Weught) <2500 gram
 VLBW (Very Low Birth Weight) 1500-1000gram
 ELBW (Extrem Low Birth Weight) <1000 gram

3. Panjang badan
Bayi I : 49 cm

Bayi II :47 cm

Panjang badan bayi diukur untuk menentukan apakah sesuai dengan umur
kehamilan ibu.

37
Umur dalam bulan Panjang dalam cm Berat dalam gram
menurut Haase
menurut Struber

1 bulan 12 = 1 -

2 bulan 22 = 4 1,1

3 bulan 32 = 9 14,2

4 bulan 42 = 16 108

5 bulan 52 = 25 316

6 bulan 6 x 5 = 30 630

7 bulan 7 x 5 = 35 1045

8 bulan 8 x 5 = 40 1680

9 bulan 9 x 5 = 45 2478

10 bulan 10 x 5 = 50 3405

Dari rumus ini diperkirakan umur kehamilan ibu pasien menurut :

 Panjang badan pasien I adalah +10 bulan,sedangkan menurut berat

badannya diperkirakan 9 bulan.
 Panjang badan pasien I I adalah +10 bulan,sedangkan menurut berat
badannya diperkirakan 9 bulan.
Alat pengukur panjang badan bayi terbuat dari kayu atau plastik meteran.Bayi
ditidurkan telentang tanpa alas kaki dan topi di atas tempat tidur yang keras.Verteks
bayi diletakan pada kayu yang rata,sedangkan kayu yang dapat bergerak
menyentuh tumit bayi.

38
4. Presentasi
Bayi I : Kepala

Bayi II : Kepala

Merupakan presentasi yang normal. Presentasi yang tidak normal adalah:

 Letak muka
 Letak bokong
 Letak lintang
 Letak sungsang
Presentasi yang tidak normal merupakan faktor resiko terjadinya hambatan pada
waktu partus sehingga dapat menimbulkan trauma maupun asfiksia pada neonatus
yang dilahirkan.

5. Penilaian APGAR
Bayi I

Pasien langsung menangis dengan nilai APGAR 9-10 pada 1 menit dan 5 menit
pertama

Hal ini menunjukkan tidak adanya gangguan pada pernafasan neonatus seperti
asfiksia primer.

Bayi II

Pasien langsung menangis dengan nilai APGAR 8-9 pada 1 menit dan 5 menit
pertama

Hal ini menunjukkan juga tidak adanya gangguan pada pernafasan neonatus seperti
asfiksia primer.

39
 Asfiksia primer adalah asfiksia yang terjadi pada saat ante partum atau intra partum,
disebabkan oleh insufisiensi plasenta. Sedangkan asfiksia sekunder terjadi pada
saat post partum, disebabkan oleh sekunder dari insufisiensi paru, jantung,
pembuluh darah, serta neurologis.

Perbedaan antara asfiksia primer dan asfiksia sekunder adalah :

No. Asfiksia Primer Asfiksia Sekunder

1. Respirasi bisa ada atau pun tidak Tidak ada respirasi

2. Heart rate menurun Heart rate sangat rendah

3. Tekanan darah terukur Tekanan darah sangat menurun sehingga

tidak terukur

4. Adanya respons terhadap Tidak ada respon terhadap stimulus

stimulus

40
 Kriteria APGAR :

No. Kriteria 0 1 2

1. Appearence Warna biru pucat Merah muda, Seluruh tubuh

ekstremitas biru merah muda

2. Pulse Denyut jantung < 100 x/menit >100x/menit

tidak ada

3. Grimace Respon tidak ada Menyeringai Batuk, bersin,

menangis

4. Activity Lemah Sedikit flexi Pergerakan

aktif

5. Respiratory Tidak ada Lambat, tidak Baik,

teratur menangis

Nilai APGAR bervariasi antara 0 sampai dengan 10 yang dinilai pada 1 menit
pertama dan 5 menit pertama kehidupan, pembagiannya :

 8 -10 : Tanpa asfiksia

 4 – 7 : Asfiksia sedang
 0 – 3 : Asfiksia berat
Nilai APGAR pasien bayi I pada 1 menit pertama adalah 9 dan pada 5 menit
berikutnya adalah 10 yang berarti tanpa asfiksia serta pasien bayi II pada 1 menit
pertama adalah 8 dan pada 5 menit berikutnya adalah 9 yang berarti tanpa asfiksia

6. Penilaian Umur Kehamilan

 Ballard Score
Sistem penilaian ini dikembangkan oleh Dr. Jeanne L Ballard, MD untuk
menentukan usia gestasi bayi baru lahir melalui penilaian neuromuskular

41
dan fisik. Penilaian neuromuskular meliputi postur, square window, arm
recoil, sudut popliteal, scarf sign dan heel to ear maneuver. Penilaian fisik
yang diamati adalah kulit, lanugo, permukaan plantar, payudara,
mata/telinga, dan genitalia . Masing-masing hasil penilaian baik maturitas
neuromuscular maupun fisik disesuaikan dengan skor didalam table dan
dijumlahkan hasilnya.

42
 • Berdasarkan Total Skor Ballard:
Skor Penilaian Maturitas Fisik + Skor Penilaian Maturitas
Neuromuskular
- Bayi I : 22 + 27 = 49
- Bayi II : 24 + 20 =46
• Membandingkan total skor Ballard dengan kurva
Sehingga diperkirakan massa kehamilan :
-Bayi I : 37-38 minggu
-Bayi II : 37 minggu

 Kurva Lubchenco

Kurva Lubchenco dimungkinkan definisi yang lebih tepat lahir prematur

dan adopsi luas dari istilah "kecil untuk usia kehamilan", "besar untuk usia

kehamilan", "kelambatan pertumbuhan intrauterine," dan “janin

dysmaturity”. Hal ini juga membentuk dasar untuk memeriksa bayi dengan

43
 berat badan lahir lebih besar dari nilai persentil lebih 90% atau berat badan

lahir kurang dari persentil kurang dari 10, sehingga dapat diprediksi

masalah medis yang mungkin terjadi.

• Membandingkan perkiraan massa kehamilan dengan BB lahir untuk

menentukan apakah kelahiran bayi sesuai massa kehamilan atau tidak
- BAYI I : BB : 2900 gram
Masa Kehamilan : 37-38 minggu
Sesuai Masa Kehamilan (SMK)
- BAYI II : BB : 2600 gram
Masa Kehamilan : 37 minggu
Sesuai Masa Kehamilan (SMK)

44
7. Ketuban belum pecah sebelum bayi lahir.
Warna air ketuban pada kedua bayi berwarna putih keruh. Air ketuban yang kotor
merupakan faktor resiko terjadinya sepsis pada neonatus sehingga pada neonatus
dengan air ketuban yang berwarna hijau/kotor harus diberi antibiotik untuk
mencegah terjadinya infeksi.

DISKUSI ANAMNESIS TAMBAHAN TENTANG RIWAYAT KEHAMILAN :

1. Pasien lahir dari seorang ibu dengan G2P0A0

Artinya pasien merupakan anak pertama dan kedua serta sebelumnya tidak ada
riwayat abortus.

2. Usia kehamilan 38-39 minggu

Menunjukkan kedua bayi ini lahir cukup bulan.

3. Selama hamil, ibu pasien kontrol teratur ke bidan sebulan sekali

Prenatal Care sampai bulan ke-7 1 x/bulan, 2 x/bulan dari minggu ke-28 sampai
minggu ke-36, 1 x/minggu pada bulan terakhir. Prenatal Care pada pasien ini
kurang karena pasien seharusnya menambah jumlah kontrol ke bidan sesuai dengan
masa kehamilan yang bertambah.

4. Ibu pasien mendapatkan obat-obatan berupa vitamin yang diminum 3 kali sehari,
dan penambah darah yang masing-masing diminum 1 kali sehari. Obat-obatan
tersebut diminum teratur. Selain obat-obatan ibu pasien juga sering minum jamu.
Selama hamil ibu pasien makan dengan frekuensi teratur berupa sepiring nasi
ditambah sayuran, telur, ikan, tempe dengan menu bervariasi tetapi jarang
mengkonsumsi buah-buahan dan susu. Pola makan ibu cukup teratur dan obat-
obatan yang diminum juga teratur namun ia mengkonsumsi jamu-jamuan yang
tidak diketahui komposisinya sehingga dapat menyebabkan bayi yang dilahirkan
mengalami gangguan perkembangan janin saat masa kehamilan.

45
5. Ibu pasien tidak mempunyai riwayat penyakit asma bronchiale, riwayat penyakit
darah tinggi, kencing manis atau pun kelainan darah, riwayat merokok, riwayat
memelihara binatang peliharaan seperti kucing dan unggas, riwayat ibu
mengalami trauma/pernah jatuh selama kehamilan.
Karena hal-hal tersebut di atas merupakan faktor resiko perkembangan janin yang
tidak dapat tumbuh secara optimal.

6. Ibu pasien mengeluh mudah sesak napas terutama setelah aktivitas selama
kehamilan karena pasien masih melakukan pekerjaan rumah tangga dalam
kesehariannya tanpa dibantu oleh siapa pun.Ini merupakan faktor resiko terjadinya
asfiksia pada janin .

PEMBAHASAN ANAMNESIS RIWAYAT PERSALINAN

Anak BB lahir Jenis kelamin

I 2900 gram Laki-laki

II 2600 gram Laki-laki

Ibu pasien sebelumnya belum pernah melahirkan seorang anak ataupun mengalami
keguguran

PEMBAHASAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Bayi I

Berat badan : 2900 gram

Berat badan pada pasien ini termasuk berat badan lahir cukup (BBLC), dan disesuaikan
dengan usia kehamilan neonatus ini pada klasifikasi menurut Battaglia dan Lubchenco

46
dengan skor : 49 serta perkiraan masa kehamilan : 37-38 minggu sehingga
termasuk sesuai masa kehamilan (SMK)

Bayi II

Berat badan : 2600 gram

Berat badan pada pasien ini termasuk berat badan lahir cukup (BBLC), dan disesuaikan
dengan usia kehamilan neonatus ini pada klasifikasi menurut Ballard dan Lubchenco
dengan skor : 44 serta perkiraan masa kehamilan : 37 minggu termasuk sesuai
masa kehamilan (SMK)

Warna kulit

Bayi I dan Bayi II : kemerahan

Warna kulit untuk menilai fungsi jantung dan paru secara kasar melalui perfusi ke
perifer, pada pasien ini perfusi jaringan cukup baik.

Tanda Vital

Bayi I

Heart rate : 110 x / menit

Respirasi : 40 x / menit, tipe abdominothorakal

Suhu : 36,5 oC

Bayi II

Heart rate : 120 x / menit

Respirasi : 45 x / menit, tipe abdominothorakal

47
Suhu : 36,1 oC

Pada kedua pasien ini tanda vital dalam batas normal tidak menunjukkan adanya
tanda-tanda asfiksia.

Thoraks

Bayi I

Paru : retraksi intercostalis (-), retraksi suprastrenalis (-)

Bayi II

Paru : retraksi intercostalis (-), retraksi suprastrenalis (-)

Pada bayi cukup bulan resiko timbul asfiksia dapat terjadi yang ditandai dengan adanya
retraksi pada otot-otot pernafasan menunjukkan adanya gangguan fungsi paru yang
mengakibatkan kesukaran bernafas seperti pada pneumonia maupun cacat bawaan.

Jantung:

Pada kedua pasien ini jantung dalam batas normal. Sekitar 60 % dari BBL normal
memiliki bising sistolik pada usia 2 jam, tetapi presentase ini berkurang sampai 1 %
pada pemeriksaan rutin bayi. Sebaliknya koma bising pada cacat jantung bawaan
mungkin baru dapat didengar beberapa hari kemudian. Diperkirakan hanya 1 diantara
12 jantung bawaan yang bisingnya dapat didengar pada masa BBL.

Abdomen

Pada penderita ini fungsi gastrointestinal dalam batas normal.

Genitalia

48
Jenis kelamin Bayi I dan Bayi II : Laki-laki

Tidak ditemukan kelainan.

DASAR DIAGNOSIS
BBLC

Karena kedua pasien lahir dengan berat diantara 2500 -3999 gram maka pasien
digolongkan ke dalam BBLC.

CB

Kedua pasien lahir dengan perkiraan masa kehamilan >37 minggu yaitu 37-38 minggu
dan 37 minggu.

SMK

Berdasarkan klasifikasi Neonatus menurut Ballard dan Lubchenco (1967)

PEMBAHASAN TERAPI

Pasien diberikan termoregulasi berdasarkan :

Bayi pada umumnya mengalami hipotermi dan membutuhkan adaptasi didalam

sirkulasi peredaran darah setelah proses metabolism mulai berjalan , untuk
mengatasinya dapat diberikan termoregulasi yang baik.

Pasien diberikan vit.K (im) mencegah terjadinya perdarahan.

Pasien diberikan ASI/PASI sesuai dengan kebutuhan yaitu

49
Bayi I

HARI I

Berat Badan : 2900 gram

Kebutuhan ASI/PASI pada bayi aterm saat hari pertama lahir : 60 cc/kg BB/hari

Sehingga kebutuhan total ASI/PASI minimal : 2,9 x 60 = 174 cc/hari

Pemberian ASI/PASI 8 x 25-30 cc (dinaikkan bertahap) untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi

HARI II

Kebutuhan ASI/PASI pada bayi aterm saat hari kedua lahir : 75-80 cc/kg BB/hari

Sehingga kebutuhan total ASI/PASI :

- 2,9 x 75 cc = 218 cc / hari

- 2.9 x 80 cc = 232 cc / hari

Kebutuhan sekitar 218 – 232 cc / hari

Pemberian ASI/PASI 8 x 30-35 cc (dinaikkan bertahap) untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi

HARI III

Kebutuhan ASI/PASI pada bayi aterm saat hari ketiga: peningkatan 15-20
cc/kgBB/hari

Kebutuhan total ASI/PASI 8 x 45 – 50 cc (dinaikkan bertahap)

Bayi II

50
HARI I

Berat Badan : 2600 gram

Kebutuhan ASI/PASI pada bayi aterm saat hari pertama lahir : 60 cc/kg BB/hari

Sehingga kebutuhan total ASI/PASI minimal : 2,6 x 60 = 156 cc/hari

Pemberian ASI/PASI 8 x 20-25 cc (dinaikkan bertahap) untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi.

HARI II

Kebutuhan ASI/PASI pada bayi aterm saat hari kedua lahir : 75-80 cc/kg BB/hari

Sehingga kebutuhan total ASI/PASI :

- 2,6 x 75 cc = 195 cc / hari

- 2.6 x 80 cc = 208 cc / hari

Kebutuhan sekitar 195 – 208 cc / hari

Pemberian ASI/PASI 8 x 25-30 cc (dinaikkan bertahap) untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi

HARI III

Kebutuhan ASI/PASI pada bayi aterm saat hari ketiga: peningkatan 15-20
cc/kgBB/hari

Kebutuhan total ASI/PASI 8 x 40 – 45 cc (dinaikkan bertahap)

51
PROGNOSIS
Prognosis pasien ini baik, karena walaupun saat kehamilan ibu pasien mengeluh
berbagai gejala yaitu ibu pasien merasa pertumbuhan kehamilannya yang lebih cepat
ditandai dengan kenaikan berat badan yang tiba-tiba serta terkadang ibu pasien merasa
sesak nafas setelah bekerja rumah tangga berat serta umur ibu pasien yang merupakan
kelompok yang beresiko tinggi melahirkan namun dari hasil kelahiran didapatkan dua
bayi kembar dengan jenis kelamin yang sama, dimana mempunyai perbedaan berat
badan 300gram antara bayi I dengan bayi II tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan
antara kedua bayi tersebut untuk mengarah terjadinya sindrom twin to twin serta dari
hasil laboratorium darah tidak ditemukannya adanya tanda infeksi pada keduanya .

DAFTAR PUSTAKA

52
1 Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Westrom KD.
Kehamilan Multi Janin. Dalam: Hatono A, Suyono YJ. Pendit BU. Obstetri
Williams.Volume 1 edisi 21. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2006.

2 Liewellyn-Jones D. Kelainan presentasi janin. Dalam: Hadyanto, editor edisi

bahasa Indonesia. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Hipokrates,
Jakarta. 2002

3 Fletcher GE. Multiple births. 2009. Available at URL

http://emedicine.medscape.com

4 Kliegman RM. Kehamilan multiple. Dalam: Wahab AS, editor bahasa

Indonesia. Ilmu kesehatan anak. Volume 1 edisi 15. Jakarta: Penerbit buku
kedokteran EGC, 2000.

5 Winknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kebidanan Edisi ketiga.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006

6 Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta: EGC.

1998

7 PernollL. Multiple Pregnancy. Decherney AH, Pernoll ML.Current obstetric

and gynecology diagnosis and treatment.Edisi 8.United State of America:
Appletonand Lange, 1994

53
8 Thomas Jefferson University Hospital. Care and Managemant of Multiple
Pregnancy. Last update: 2007.
http://jeffersonhospital.org/Content.asp?PageID=P08022.

9 Cunningham FG, Normant FG, Kenneth JL, et al. Multiple Pregnancy. Williams
Obstetrics, 22th edition.United State ofAmerica: McGraw-Hill Companies, 2005

54