KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WILUJENG

KABUPATEN KEDIRI
NOMOR : /01/SK.DIR/RS.WIL/XII/2017
TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN REVIEW REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT WILUJENG KABUPATEN KEDIRI

DIREKTUR RUMAH SAKIT WILUJENG KABUPATEN KEDIRI

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan yang berfokus pada pasien, maka
Diperlukan adanya Panduan Review Rekam Medis di Rumah Sakit Wilujeng
kabupaten kediri
b. Bahwa untuk maksud tersebut huruf a, di atas maka perlu ditetapkan dengan
keputusan direktur rumah sakit wilujeng Kabupaten Kediri

Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / MENKES / PER III / 2008, tentang
Rekam Medis ;
4. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1195 Tahun 2010 T entang lembaga Akreditasi
Rumah Sakit Bertaraf Internasional ;
5. SK Direksi PT Wilujeng Abadi Nomor : 02/01/SK.DIR/PT.WIL/XII/2017 tentang
pengangkatan jabatan Direktur Rumah Sakit Wilujeng

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
PERTAMA : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WILUJENG KABUPATEN KEDIRI
TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN REVIEW REKAM MEDIS DI RUMAH
SAKIT WILUJENG KABUPATEN KEDIRI

KEDUA : Panduan Review Rekam Medis di Rumah Sakit Wilujeng di maksud dalam dictum
pertama terlampir dalam lampiran keputusan ini

KETIGA : Panduan Review Rekam Medis di Rumah Sakit Wilujeng dapat di gunakan sebagai
acuan dalam penyelenggaraan review Rekam Medis
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Dan apa bila di kemudian hari terdapat
kekeliruan akan di betulkan sebagai mana mestinya

Ditetapkan di Kediri
Pada tanggal : Desember 2017
Direektur Rumah Sakit Wilujeng
Kabupaten Kediri

Dr. Rhama Kurniawan, MMRS.

NIK : 01 24 07 1981081001
 Lampiran : Keputusan Direktur RS Wilujeng
Nomor : /01/SK.DIR/RS.WIL/XII/2017
Tanggal : Desember 2017

PANDUAN REVIEW REKAM MEDIS

BAB I
PENDAHULUAN

A . LATAR BELAKANG

Rumah sakit merupakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik tersendiri yang
dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan
Social ekonomi masyarakat. Dalam memberikan pelayanan kesehatan kesehatan rumah sakit diharapkan
mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat, agar terwujud derajat
kesehatan yang setinggi – tingginya. Dokumen diberikan di Rumah sakit oleh Karena itu disusunlah suatu
Panduan Review Dokumen Rekam Medis yang akan membantu petugas dalam melakukan Review Rekam
Medis.

B. PENGERTIAN
Review rekam medis adalah upaya pembaharuan berkas rekam medis untuk menjamin adanya
komunikasi dengan informasi yang mutakhir.

BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan Review Dokumen Rekam Medis meliputi semua dokumen rekam medis di
Rumah Sakit Wilujeng Kabupaten Kediri, pelaksana panduan ini adalah Komite Rekam Medis. Instalasi rekam
medis dan semua petugas pemberi pelayanan kesehatan.

BAB III
TATA LAKSANA

Jenis dan isi rekam medis sekurang-kurangnya berisi :

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang ( discharge summary )
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan lain.
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
 m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
n. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan
lain.

Waktu untuk melakukan review dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :
1. Retrospective Analysis
Yaitu analisis yang dapat dilakukan setelah pasien pulang, Hal ini yang sering dilakukan karena dapat
menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat memperlambat proses
Melengkapi yang kurang.
2. Concurrent Analysis
Yaitu analisis dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan berlangsung analisa
juga dilakukan. Analisis dilakukan diruang perawatan untuk mengidentifikasi kekurangan /
ketidaksesuaian, salah interprestasi secara cepat.

Analisis dari pendokumenatasian rekam medis yang telah digunakan ( setelah pasien pulang ) baik untuk rawat
jalan / UGD mapun rawat inap terdapat dua jenis analisis yaitu :

1. Analisis Kuantitatif
Analisis Kantiitatif adalah telaah / review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud
menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis ( formulir yang harus
ada ). analisis kuantitatif mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak lengkap ataupun
belum tepat pengisiannya tentang :
a. Jenis formulir yang digunakan
b. Jenis formulir yang harus ada
c. Orang yang berhak mengisi rekam medis
d. Orang yang harus melegalisasi penulisan

Komponen Analisis Kuantitatif :

a. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar RM
b. Adanya semua laporan yang penting
c. Review Autentifikasi
d. Review Pencatatan

2. Analisis Kualitatif
Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan dan isisnya
merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap
Komponen Analisis Kualitatif :
a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnose
b. Rebiew pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
c. Review adanya informed consent yang seharusnya ada
d. Review cara / praktek pencatatan ( pembetulan dalam hal terjadi kesalahan pencatatan )
Kegiatan review dokumen rekam medis
1. Petugas poliklinik igd dan rawat inap ( dokter, perawat ataupun petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan ) mengecek / mengidentifikasi kekurangan jenis formulir rekam medis ataupun
isi rekam medis.
2. Instalasi rekam medis bagian assembling menerima dokume rekam medis rawat inap dari ruang
perawatan dengan mengecek kelengkapan isi dokumen rekam medis.
3. Mengembalikan dokumen rekam medis rawat inap yang tidak lengkap ke ruang perawatan degan pesan
untuk dilengkapi.
4. Mereview dokumen rekam medis gawat darurat atau rawat jalan perbulan dengan menggunakan
sample.
5. Merekapitulasi hasil review dokumen rekam medis.
6. Menganalisa hasil review dokumen rekam medis.
7. Melaporkan hasil analisa ke Komite Rekam Medis.
8. Mengevaluasi hasil analisa review dokumen rekam medis.
9. Mensosialisasi hasil analisa review dokumen rekam medis ke unit-unit terkait ( Instalasi Gawat
Darurat, Poliklinik, Ruang Perawatan, Dokter dan semua petugas pemberi pelayanan kesehatan yang
terkait ).

BAB IV
DOKUMENTASI
Formulir-formulir rekam medis yang berlaku di rumah sakit

Ditetapkan di Kediri
Pada Tanggal : Desenber 2017
Direktur Rumah Sakit Wilujeng
Kabupaten Kediri

Dr Rhama Kurniawan, MMRS.

NIK : 01 24 07 1981081001