LEMBAR OBSERVASI HYGIENE SANITASI KAPAL

(Berdasarkan International Health Regulation (2005) : Handbook for Inspection of Ships and
Issuance of Ship Sanitation Certificates)
Nama Kapal : Trimas Kanaya
Jenis Kapal : Ferry
Tanggal : 21 Oktober 2019
Lokasi Sandar : Dermaga 1 Bakauheni

A. RUANGAN
Sub
No. Variabel Bobot Komponen yang dinilai Nilai Skor
Bobot
1. Dapur 30 a. Kebersihan
- Tidak terlihat kotoran dan sampah 30 5
dibuang pada tempatnya
b. Asap
Pertukaran
dapur Udara
dibuang melalui
cerobong asap/ exhauster/ 30 0
ventilasi biasa
c. Pencahayaan
Pencahayaan lebih dari 10 fc (100
lux) atau bisa untuk membaca 20 20
Koran
d. Cara Pencucian
Dilengkapi Baik
dengan saluran air
panas dan bahan pembersih 20 15
khusus
2. Ruang 20 a. Kebersihan
Rakit Tidak terlihat kotoran dan sampah 30 10
Makanan dibuang pada tempatnya
b. Pertukaran Udara
Asap dapur dibuang melalui 20 20
cerobong asap/ exhauster/
ventilasi biasa
Pencahayaan
c.
Pencahayaan lebih dari 10 fc (100 20 20
lux) atau bisa untuk membaca
Koran
d. Cara Pencucian Baik
Dilengkapi dengan saluran air 30 10
panas dan bahan pembersih
khusus
3. Gudang 10 a. Kebersihan
Tidak terlihat kotoran dan sampah 40 10
dibuang pada tempatnya
b. Pertukaran Udara
Asap dapur dibuang melalui 30 5
cerobong asap/ exhauster/
ventilasi biasa
c. Pencahayaan
Pencahayaan lebih dari 10 fc (100 30 5
lux) atau bisa untuk membaca
Koran
4. Ruang 10 a. Kebersihan
Tidur Tidak terlihat kotoran dan sampah 40 40
ABK dibuang pada tempatnya
4. Ruang 10
Tidur
ABK
b. Pertukaran Udara
Asap dapur dibuang melalui 30 30
cerobong asap/ exhauster/
ventilasi biasa
c. Pencahayaan
Pencahayaan lebih dari 10 fc (100 30 30
lux) atau bisa untuk membaca
Koran
5. Ruang Tidur 10 a. Kebersihan
Penumpang
Tidak terlihat kotoran dan sampah 40 40
dibuang pada tempatnya
b. Asap
Pertukaran
dapur Udara
dibuang melalui
cerobong asap/ exhauster/ 30 30
ventilasi biasa
c. Pencahayaan
Pencahayaan lebih dari 10 fc (100 30 30
lux) atau bisa untuk membaca
Koran
6. Geladak/D 10 a. Kebersihan
ek 40 20
Tidak terlihat kotoran dan sampah
dibuang pada tempatnya
b. Pertukaran
Asap dapur Udara
dibuang melalui
cerobong asap/ exhauster/ 60 10
ventilasi biasa
7. Ruang 5 a. Kebersihan
Mesin Tidak terlihat kotoran dan sampah 40 20
dibuang pada tempatnya
b. Pertukaran
Asap dapur Udara
dibuang melalui
cerobong asap/ exhauster/ 30 10
ventilasi biasa
c. Pencahayaan lebih dari 10 fc (100
lux) atau bisa untuk membaca 30 10
Koran
8. Fasilitas 5 a. Alat dan bahan medik
Medik - Bersih dan terawat
40 10
- Tersedia tempat penyimpanan
khusus
b. Operasi

- Tersedia ruang pemeriksaan khusus

- Ada dokter/perawat/ tenaga terlatih
untuk p3k dikapal
30 10
- Tersedia tempat cuci tangan
diruang pemeriksaan

- Ada SOP bila terjadi gawat darurat

kesehatan
c. Obat-obatan
Tersedia catatan pengeluaran obat 30 0
dan penumpang yang berobat
SUB TOTAL 100
Total A (Sub total 1 +2 +3 +4 +5 +6 + 7 +8 )
 Skor Ruangan {(Total A : 100)x 10}

B. VEKTOR
9. Vektor dan 100
Binatang Tidak ditemukan vektor dan binatang 70 10
Penular a. penular penyakit
Penyakit Terpasang Rat Guard pada setiap tali 30 30
b. kapal saat sandar

C. MAKANAN DAN MINUMAN

10. Makanan 10 a. Sumber
Makanan berasal dari perusahaan
yang memiliki izin atau terdaftar di 30 20
KKP
b. Penyimpanan

- bahan makanan tersimpan terpisah

dari bahan berbahaya beracun
20 20
- Penyimpanan bahan makanan
dipisahkan sesuai jenis dan sifat
- Makanan dipisahkan sesuai jenis
dan suhu penyimpanan
c. Penyiapan

- Petugas penjamah makanan sehat

dan tidak mengidap penyakit
menular
30 10
- Tempat penyimpanan makanan
tidak terlihat kotor dan sampah
-dibuang
Tersediapada
fasilitas pengolahan
tempatnya
makanan dan tempat pencucian
bahan makanan dengan air yang
cukup
d. Distribusi
- Tempat penyajian makanan tidak
terlihat kotoran atau sampah dibuang
pada tempatnya 20 15
- Terdapat tempat mencuci tangan
dan sabun
11. Air 40 a. Tersedia air minum
Minum - tersedia air yang langsung dapat 40 40
diminum melalui proses pengolahan
b. Kualitas Air
- Jernih, tidak berbau, dan tidak 40 10
berasa
Saluran dan alat pengambilan air
serta tempat penyimpanannya 20 10
c. bersih
12. Air Bersih 50 Air bersih, jernih, tidak berasa 40 40
a. dan berbau
Jumlah air mencukupi untuk 40 40
b. kebutuhan
Saluran danawak kapal
alat pengambilan air
serta tempat penyimpanannya
c. bersih
20 20
 - Tidak tampak kotoran pada keran 20 20
pengambilan air dan alat
pengambilannya
SUB TOTAL 100
Total B
(Sub total 9 + 10 + 11)
Skor makanan minuman
{(Total B : 100) x 50}

D. LIMBAH

13. Air Tidak ada genangan air yang

Tergenang 60 5
a. menjadi tempat perindukan vektor
15 b. Bebas jentik
- Tidak ditemukan serangga atau 40 5
binatang pengganggu lain
SUB TOTAL 100
14. Limbah Sarana pembuangan limbah cair
Cair a. memenuhi syarat
- Sarananya berupa saluran tertutup 50 50
tidak bocor dan dialirkan ke tempat
20 khusus

b. Dilakukan pengolahan
- Sebelum limbah limbahkecair
cair dibuang 50 50
lingkungan dilakukan pengolahan
terlebih dahuliu
SUB TOTAL 100
Sarana penampungan limbah
15. Limbah
padat terbuat dari bahan kedap
Padat 30
a. air dan tertutup
30 - Pemisahan sesuai jenis sampah 60
Volume tempat pembuangan
sampah cukup, sesuai dengan 40 20
b. sampah yang dihasilkan
SUB TOTAL 100
16. Sampah a. Penanganan
- Tersedianya tempat sampah/ 50 10
pemisahan sampah bsaah dan kering
b. pengendalian
20
- Setiap tempat sampah diberi 30 5
kantong plastik
sebelum dilakukan pembuangan 20 5
c. kedarat dikumpulkan di TPS
SUB TOTAL 100
17. Air Balast a. Indkasi kualitas air
- pH 6-8.5, tidak tercemar bahan 50 50
kontaminan, biologik, fisika, kimia
10
b. Dilakukan pengolahan
- Sebelum dibuang asir Ballast
ke lingkungan 50 50
dilakukan pengolahan terlebih
dahulu
SUB TOTAL 100
 Total Skor Kapal (A +B +C + D)

LEMBAR OBSERVASI HYGIENE SANITASI KAPAL

(Berdasarkan International Health Regulation (2005) : Handbook for Inspection of Ships and
Issuance of Ship Sanitation Certificates)
Nama Kapal : Roswin
Jenis Kapal : Non-Ferry
Tanggal : 22 Oktober 2019
Lokasi Sandar : BBJ Bakauheni

A. RUANGAN
Sub
No. Variabel Bobot Komponen yang dinilai Nilai Skor
Bobot
1. Dapur 30 a. Kebersihan
- Tidak terlihat kotoran dan sampah 30 30
dibuang pada tempatnya
b. Pertukaran Udara
Asap dapur dibuang melalui 30 30
cerobong asap/ exhauster/
ventilasi biasa
c. Pencahayaan
Pencahayaan lebih dari 10 fc (100 20 20
lux) atau bisa untuk membaca
Koran
d. Cara Pencucian Baik
Dilengkapi dengan saluran air 20 20
panas dan bahan pembersih
khusus
2. Ruang 20 a. Kebersihan
Rakit Tidak terlihat kotoran dan sampah 30 30
Makanan dibuang pada tempatnya
b. Pertukaran Udara
Asap dapur dibuang melalui 20 20
cerobong asap/ exhauster/
ventilasi biasa
c. Pencahayaan
Pencahayaan lebih dari 10 fc (100 20 20
lux) atau bisa untuk membaca
Koran
d. Cara Pencucian Baik
Dilengkapi dengan saluran air 30 30
panas dan bahan pembersih
khusus
3. Gudang 10 a. Kebersihan
40 40
3. Gudang 10
Tidak terlihat kotoran dan sampah 40 40
dibuang pada tempatnya
b. Pertukaran Udara
Asap dapur dibuang melalui 30 30
cerobong asap/ exhauster/
ventilasi biasa
c. Pencahayaan
Pencahayaan lebih dari 10 fc (100 30 30
lux) atau bisa untuk membaca
Koran
4. Ruang 10 a. Kebersihan
Tidur Tidak terlihat kotoran dan sampah 40 40
ABK dibuang pada tempatnya
b. Pertukaran Udara
Asap dapur dibuang melalui 30 30
cerobong asap/ exhauster/
ventilasi biasa
c. Pencahayaan
Pencahayaan lebih dari 10 fc (100 30 30
lux) atau bisa untuk membaca
Koran
5. Ruang Tidur 10 a. Kebersihan
Penumpang
Tidak terlihat kotoran dan sampah 40 40
dibuang pada tempatnya
b. Pertukaran Udara
Asap dapur dibuang melalui 30 30
cerobong asap/ exhauster/
ventilasi biasa
c. Pencahayaan
Pencahayaan lebih dari 10 fc (100
lux) atau bisa untuk membaca 30 30
Koran
6. Geladak/D 10 a. Kebersihan
ek 40 40
Tidak terlihat kotoran dan sampah
dibuang pada tempatnya
b. Pertukaran Udara
Asap dapur dibuang melalui 60 40
cerobong asap/ exhauster/
ventilasi biasa
7. Ruang 5 a. Kebersihan
Mesin 40 40
Tidak terlihat kotoran dan sampah
dibuang pada tempatnya
b. Pertukaran Udara
Asap dapur dibuang melalui 30 30
cerobong asap/ exhauster/
ventilasi biasa
c. Pencahayaan

30 30
 Pencahayaan lebih dari 10 fc (100 30 30
lux) atau bisa untuk membaca
Koran
8. Fasilitas 5 a. Alat dan bahan medik
Medik - Bersih dan terawat
40 40
- Tersedia tempat penyimpanan
khusus
b. Operasi

- Tersedia ruang pemeriksaan khusus

- Ada dokter/perawat/ tenaga terlatih
untuk p3k dikapal 30 30
- Tersedia tempat cuci tangan
diruang pemeriksaan
- Ada SOP bila terjadi gawat darurat
kesehatan
c. Obat-obatan
Tersedia catatan pengeluaran obat 30 30
dan penumpang yang berobat
SUB TOTAL 100
Total A (Sub total 1 +2 +3 +4 +5 +6 + 7 +8 )
Skor Ruangan {(Total A : 100)x 10}

B. VEKTOR
9. Vektor dan 100 Tidak ditemukan vektor dan binatang
Binatang 70
a. penular penyakit
Penular
Penyakit Terpasang Rat Guard pada setiap tali 30
b. kapal saat sandar

C. MAKANAN DAN MINUMAN

10. Makanan 10 a. Sumber
Makanan berasal dari perusahaan 30 30
yang memiliki izin atau terdaftar di
KKP
b. Penyimpanan

- bahan makanan tersimpan terpisah

dari bahan berbahaya beracun
20 20
- Penyimpanan bahan makanan
dipisahkan sesuai jenis dan sifat
- Makanan dipisahkan sesuai jenis
dan suhu penyimpanan
c. Penyiapan
- Petugas penjamah makanan sehat
dan tidak mengidap penyakit
menular

30 30
 - Tempat penyimpanan makanan
tidak terlihat kotor dan sampah 30 30
dibuang pada tempatnya

- Tersedia fasilitas pengolahan

makanan dan tempat pencucian
bahan makanan dengan air yang
cukup
d. Distribusi
- Tempat penyajian makanan tidak
terlihat kotoran atau sampah dibuang 20 20
pada tempatnya
- Terdapat tempat mencuci tangan
dan sabun
11. Air 40 a. Tersedia air minum
Minum
40 40
- tersedia air yang langsung dapat
diminum melalui proses pengolahan
b. Kualitas Air
- Jernih, tidak berbau, dan tidak 40 40
berasa
Saluran dan alat pengambilan air
serta tempat penyimpanannya 20 20
c. bersih
12. Air Bersih 50 Air bersih, jernih, tidak berasa 40 40
a. dan berbau
Jumlah air mencukupi untuk 40 40
b. kebutuhan awak kapal
Saluran dan alat pengambilan air
serta tempat penyimpanannya
c. bersih
20 20
- Tidak tampak kotoran pada keran
pengambilan air dan alat
pengambilannya
SUB TOTAL 100
Total B
(Sub total 9 + 10 + 11)
Skor makanan minuman
{(Total B : 100) x 50}

D. LIMBAH

13. Air
Tergenang 60 60
Tidak ada genangan air yang
a. menjadi tempat perindukan vektor
15
b. Bebas jentik
- Tidak ditemukan serangga atau 40 40
binatang pengganggu lain
SUB TOTAL 100
14. Limbah Sarana pembuangan limbah cair
Cair a. memenuhi syarat
50 50

20
14. Limbah
Cair
50 50
- Sarananya berupa saluran tertutup
tidak bocor dan dialirkan ke tempat
khusus
20

b. Dilakukan pengolahan limbah cair

50 50
- Sebelum limbah cair dibuang ke
lingkungan dilakukan pengolahan
terlebih dahuliu
SUB TOTAL 100
15. Limbah Sarana penampungan limbah
Padat padat terbuat dari bahan kedap 60 60
a. air dan tertutup
30 - Pemisahan sesuai jenis sampah
Volume tempat pembuangan
sampah cukup, sesuai dengan 40 40
b. sampah yang dihasilkan
SUB TOTAL 100
16. Sampah a. Penanganan

50 10
- Tersedianya tempat sampah/
pemisahan sampah bsaah dan kering
b. pengendalian
20
- Setiap tempat sampah diberi 30 5
kantong plastik

sebelum dilakukan pembuangan 20 5

c. kedarat dikumpulkan di TPS
SUB TOTAL 100
17. Air Balast a. Indkasi kualitas air
- pH 6-8.5, tidak tercemar bahan 50 50
kontaminan, biologik, fisika, kimia
10
b. Dilakukan pengolahan asir Ballast
50 50
- Sebelum dibuang ke lingkungan
dilakukan pengolahan terlebih
dahulu
SUB TOTAL 100
Total Skor Kapal (A +B +C + D)
 LEMBAR OBSERVASI HYGIENE SANITASI KAPAL
(Berdasarkan International Health Regulation (2005) : Handbook for Inspection of Ships and
Issuance of Ship Sanitation Certificates)
Nama Kapal : KMP. Batu Mandi
Jenis Kapal : Ferry
Tanggal : 22 oktober 2019
Lokasi Sandar : Dermaga Eksekutif Bakauheni

A. RUANGAN
Sub
No. Variabel Bobot Komponen yang dinilai Nilai Skor
Bobot
1. Dapur 30 a. Kebersihan
- Tidak terlihat kotoran dan sampah 30 30
dibuang pada tempatnya
b. Pertukaran Udara
Asap dapur dibuang melalui 30 30
cerobong asap/ exhauster/
ventilasi biasa
c. Pencahayaan
Pencahayaan lebih dari 10 fc (100 20 20
lux) atau bisa untuk membaca
Koran
d. Cara Pencucian Baik
Dilengkapi dengan saluran air 20 20
panas dan bahan pembersih
khusus
2. Ruang 20 a. Kebersihan
Rakit Tidak terlihat kotoran dan sampah 30 30
Makanan dibuang pada tempatnya
b. Pertukaran Udara
Asap dapur dibuang melalui 20 20
cerobong asap/ exhauster/
ventilasi biasa
c. Pencahayaan

20 20
 Pencahayaan lebih dari 10 fc (100 20 20
lux) atau bisa untuk membaca
Koran
d. Cara Pencucian Baik
Dilengkapi dengan saluran air 30 20
panas dan bahan pembersih
khusus
3. Gudang 10 a. Kebersihan
Tidak terlihat kotoran dan sampah 40 40
dibuang pada tempatnya
b. Pertukaran Udara
Asap dapur dibuang melalui 30 30
cerobong asap/ exhauster/
ventilasi biasa
c. Pencahayaan
Pencahayaan lebih dari 10 fc (100 30 30
lux) atau bisa untuk membaca
Koran
4. Ruang 10 a. Kebersihan
Tidur Tidak terlihat kotoran dan sampah 40 30
ABK dibuang pada tempatnya
b. Pertukaran Udara
Asap dapur dibuang melalui 30 30
cerobong asap/ exhauster/
ventilasi biasa
c. Pencahayaan
Pencahayaan lebih dari 10 fc (100 30 30
lux) atau bisa untuk membaca
Koran
5. Ruang Tidur 10 a. Kebersihan
Penumpang
Tidak terlihat kotoran dan sampah 40 30
dibuang pada tempatnya
b. Pertukaran Udara
Asap dapur dibuang melalui 30 20
cerobong asap/ exhauster/
ventilasi biasa
c. Pencahayaan
Pencahayaan lebih dari 10 fc (100
lux) atau bisa untuk membaca 30 30
Koran
6. Geladak/D 10 a. Kebersihan
ek 40 40
Tidak terlihat kotoran dan sampah
dibuang pada tempatnya
b. Pertukaran Udara
Asap dapur dibuang melalui 60 60
cerobong asap/ exhauster/
ventilasi biasa
 7. Ruang 5 a. Kebersihan
Mesin 40 40
Tidak terlihat kotoran dan sampah
dibuang pada tempatnya
b. Pertukaran Udara
Asap dapur dibuang melalui 30 20
cerobong asap/ exhauster/
ventilasi biasa
c. Pencahayaan
Pencahayaan lebih dari 10 fc (100 30 30
lux) atau bisa untuk membaca
Koran
8. Fasilitas 5 a. Alat dan bahan medik
Medik - Bersih dan terawat
40 20
- Tersedia tempat penyimpanan
khusus
b. Operasi

- Tersedia ruang pemeriksaan khusus

- Ada dokter/perawat/ tenaga terlatih
untuk p3k dikapal 30 15
- Tersedia tempat cuci tangan
diruang pemeriksaan
- Ada SOP bila terjadi gawat darurat
kesehatan
c. Obat-obatan
Tersedia catatan pengeluaran obat 30 5
dan penumpang yang berobat
SUB TOTAL 100
Total A (Sub total 1 +2 +3 +4 +5 +6 + 7 +8 )
Skor Ruangan {(Total A : 100)x 10}

B. VEKTOR
9. Vektor dan 100 Tidak ditemukan vektor dan binatang
Binatang 70 50
a. penular penyakit
Penular
Penyakit Terpasang Rat Guard pada setiap tali 30 2
b. kapal saat sandar

C. MAKANAN DAN MINUMAN

10. Makanan 10 a. Sumber
Makanan berasal dari perusahaan 30 10
yang memiliki izin atau terdaftar di
KKP
b. Penyimpanan

- bahan makanan tersimpan terpisah

dari bahan berbahaya beracun
20 10
- Penyimpanan bahan makanan
dipisahkan sesuai jenis dan sifat
 20 10

- Makanan dipisahkan sesuai jenis

dan suhu penyimpanan
c. Penyiapan
- Petugas penjamah makanan sehat
dan tidak mengidap penyakit
menular
- Tempat penyimpanan makanan
tidak terlihat kotor dan sampah 30 30
dibuang pada tempatnya

- Tersedia fasilitas pengolahan

makanan dan tempat pencucian
bahan makanan dengan air yang
cukup
d. Distribusi
- Tempat penyajian makanan tidak
terlihat kotoran atau sampah dibuang 20 10
pada tempatnya
- Terdapat tempat mencuci tangan
dan sabun
11. Air 40 a. Tersedia air minum
Minum
40 20
- tersedia air yang langsung dapat
diminum melalui proses pengolahan
b. Kualitas Air
- Jernih, tidak berbau, dan tidak 40 30
berasa
Saluran dan alat pengambilan air
serta tempat penyimpanannya 20 20
c. bersih
12. Air Bersih 50 Air bersih, jernih, tidak berasa 40 40
a. dan berbau
Jumlah air mencukupi untuk 40 30
b. kebutuhan awak kapal
Saluran dan alat pengambilan air
serta tempat penyimpanannya 15
c. bersih
20
- Tidak tampak kotoran pada keran
pengambilan air dan alat
pengambilannya
SUB TOTAL 100
Total B
(Sub total 9 + 10 + 11)
Skor makanan minuman
{(Total B : 100) x 50}

D. LIMBAH

13. Air
Tergenang 60 50
Tidak ada genangan air yang
a. menjadi tempat perindukan vektor
15
13. Air
Tergenang

15
b. Bebas jentik
- Tidak ditemukan serangga atau 40 20
binatang pengganggu lain
SUB TOTAL 100
14. Limbah Sarana pembuangan limbah cair
Cair a. memenuhi syarat
50
- Sarananya berupa saluran tertutup
tidak bocor dan dialirkan ke tempat 50
khusus
20

b. Dilakukan pengolahan limbah cair

50 10
- Sebelum limbah cair dibuang ke
lingkungan dilakukan pengolahan
terlebih dahuliu
SUB TOTAL 100
15. Limbah Sarana penampungan limbah
Padat padat terbuat dari bahan kedap 40
a. air dan tertutup
30 - Pemisahan sesuai jenis sampah 60
Volume tempat pembuangan
sampah cukup, sesuai dengan 40 40
b. sampah yang dihasilkan
SUB TOTAL 100
16. Sampah a. Penanganan

50 30
- Tersedianya tempat sampah/
pemisahan sampah bsaah dan kering
b. pengendalian
20
- Setiap tempat sampah diberi 30 30
kantong plastik

sebelum dilakukan pembuangan 20 5

c. kedarat dikumpulkan di TPS
SUB TOTAL 100
17. Air Balast a. Indkasi kualitas air
- pH 6-8.5, tidak tercemar bahan 50 50
kontaminan, biologik, fisika, kimia
10
b. Dilakukan pengolahan asir Ballast
50 10
- Sebelum dibuang ke lingkungan
dilakukan pengolahan terlebih
dahulu
SUB TOTAL 100
Total Skor Kapal (A +B +C + D)