PROPOSAL KEGIATAN ROLE PLAY

DOKUMENTASI PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI RUANG FLAMBOYAN RSUD Ir. SOEKARNO SUKOHARJO

Oleh :

1. Anisa Mutiara Sari ( P 27220015 087 )

2. Cynthia Ranindita Sari
3. Desy Karuniawati
4. Junia Tri Astusti
5. Melati Sekar Arum
6. Miftah Salma Diva
7. Sarah Nur Maya
8. Yufida Nisa Indriyani
( P 27220015 093 )
( P 27220015 095 )
( P 27220015 104 )
( P 27220015 108 )
( P 27220015 109 )
( P 27220015 122 )
( P 27220015 132 )

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

JURUSAN SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
2018
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawat
untuk perawatan klien. Catatan klinis memfasilitasi pemberian perawatan,
meningkatkan kontinuitas perawatan, dan membantu mengoordinasikan
pengobatan dan evaluasi klien. Dan dokumentasi salah satu hal yang penting
dalam penerapan MAKP. Perawat profesional dimasa yang akan datang
dihadapkan pada suatu tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap
segala tindakan yang dilaksanakan. Kesalahan sekecil apapun yang dilakukan
akan berdampak terhadap citra keperawatan secara keseluruhan. Kesadaran
masyarakat menggunakan jasa pengacara untuk memperoleh, membela dan
meminta tanggung jawab serta tanggung gugat dalam perawatan kesehatan juga
semakin meningkat.Untuk itu dibutuhkan sebuah pendokumentasian yang
lengkap dan jelas (Lyer & Camp, 2004).
Dokumentasi merupakan suatu catatan yang dapat dijadikan bukti
hukum jika ditemukan suatu masalah yang berhubungan dengan kejadian yang
terdapat dalam catatan. Pada sistem Dokumentasi yang digunakan oleh Ruang
flamboyan untuk saat ini adalah pendokumnetasian model Model dokumentasi
POR merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada observasi. Model
ini dapat diterapkan pada klien rawat inap, yang didalamnya terdapat catatan
pesan dokter yang ditulis oleh dokter, dan riwayat keperawatan yang di tulis
oleh perawat. Namun demikian, secara umum catatan ini berisi pesan dari
dokter. Catatan-catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang
atau sumber yang mengelola pendokumentasian.
Sistem POR yang digunakan dilengkapi dengan adanya format
pengkajian yang berupa model, pendokumentasian kadang tidak lengkap,
pengkajian yang berorientasi pada POR, lembar asuhan keperawatan, resume
keperawatan dan buku penunjang lain yaitu buku injeksi, observasi suhu nadi,
dan laporan hasil perawat. Namun dalam pengisian dokumentasi keperawatan
 masih belum sesuai standart, dikarenakan kurangnya efisiensinya waktu untuk
pendokumentasian keperawatan. Selain itu hambatan dalam pelaksanaan
pendokumentasian kadang tidak lengkap, format kurang sistematis terfokus
dalam masalah medis dan mobilisasi pasien yang tinggi sehingga
pendokumentasian kurang optimal.
Maka dari itu Mahasiswa pada Praktek Klinik Manajemen akan
mencoba melakukan pendokumentasian yang benar dan sesuai dengan protap
pendokumentasian. Pendokumentasian yang efektif menggunakan standart
terminology (pengkajian, diagnose, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi).
Data yang relevan dan bermanfaat dikumpulkan kemudian dicatat sesuai
dengan prosedur, diagnose keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan
analisa data yang akurat, rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat
sebagai bagian dari catatan yang permanen, observasi dicatat secara akurat,
lengkap dan sesuai, evaluasi dicatat sesuai dengan urutan waktu, rencana
tindakan yang direfisi berdasarkan hasil yang diharapkan klien.

B. TUJUAN PELAKSANAAN
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu mendokumentasikan semua tindakan yang telah
dilakukan kepada pasien secara tepat di ruang flamboyan
2. Tujuan Khusus
a. Mendokumentasikan asuhan keperawatan (pengkajian, diagnosis,
perencanaan, pelaksanaan, evaluasi).
b. Mendokumentasikan pengelolaan obat dan logistik.
c. Mendokumentasikan HE (health education) melalui kegiatan
perencanaan pulang.
d. Mendokumentasikan timbang terima (pergantian shift/jaga).
e. Mendokumentasikan kegiatan supervisi.
f. Mendokumentasikan kegiatan penyelesaian kasus melalui ronde
keperawatan.
C. MANFAAT
1. Sebagai alat komunikasi antar perawat dan dengan tenaga kesehtan yang
lain.
2. Sebagai dokumentasi legal dan mempunyai nilai hukum.
3. Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
4. Sebagai referensi pembelajaran dalam meningkatkan ilmu keperawatan.
5. Mempunyai nilai riset penelitian dan pengembangan keperawatan.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. PENGERTIAN
Dokumentasi merupakan suatu catatan yang asli dapat dijadikan buktu
hukum, jika saat ditemukan masalah yang berhubungan dengan kejadian yang
terdapat dalam catatan tersebut. semua catatan otentik yang dapat dibuktikan
atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi memainkan peran
yang penting daam beberapa area hukum termasuk klaim malpraktek medis
(Hutahaean, 2010).
Dokumentasi keperawatan adalah bagian dari media komunikasi antara
perawat yang melakukan asuhan keperawatan dengan perawat lain atau dengan
tenaga kesehatan lain, serta pihak-pihak yang memerlukannya dan yang berhak
mengetahuinya. keterangan tertulis dari seluruh pelayanan keperawatan yang
diberikan kepada klien, baik pasien yang mengalami rawat inap ataupun rawat
jalan (Dinarty, 2009).

B. TUJUAN PELAKSANAAN
Tujuan dari pendokumentasian keperawatan adalah:
1. Komunikasi
Sebagai cara bagi tim kesehatan untuk mengkomunikasiakn (menjelaskan)
perawatan klien termasuk perawatan individual, edukasi klien dan
penggunaan rujukan untuk pemulangan, adapun tujuan yang lain,
diantaranya:
a. Koordinasi asuhan keperawatan.
b. Mencegah informasi berulang.
c. Meminimalkan kesalahan dan meningkatkan asuhan keperawatan.
d. Penggunaan waktu lebih efisien.
2. Mekanisme pertanggungjawaban
a. Dapat dipertangggungjawabkan baik kualitas dan kebenaran.
b. Sebagai perlindungan hukum bagi perawat.
 3. Metode pengumpulan data
a. Mencatat kemajuan pasien secara reliable dan objektif.
b. Mendeteksi kecenderungan yang mungkin terjadi.
4. Sebagai bahan penelitian.
5. Sebagai data statistik..
6. Sarana untuk evaluasi
Sarana pelayanan keperawatan secara individu
7. Mencatat secara terintegrasi.
8. Sarana untuk meningkatkan kerjasama antar disiplin dalam tim kesehatan.
9. Sarana pendidikan lanjutan.
10. Memantau kualitas asuhan keperawatan yang diterima dan kompetensi yang
berhubungan untuk asuhan keperawatan.

C. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pengumpulan data berdasarkan kriteria, yaitu Legal, Lengkap, Akurat,
Relevan, dan Baru.
2. Pengelompokan data, berdasarkan kriteria sebagai berikut:
a. Data biologis meliputi hasil dari observasi vital sign, pemeriksaan fisik
dengan head to toe, pemeriksaan penunjang dengan laboratorium dan
radiologi.
b. Data psikologis, sosial dan spiritual melalui wawancara.
c. Format pengkajian data awal menggunakan model ROS (review of
sistem) yang meliputi data demografi pasien, riwayat keperawatan,
observasi, dan pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang.
D. RENCANA PELAKSANAAN
Komponen perencanaan keperawatan terdiri atas:
1. Prioritas masalah
a) Masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas utama.
b) Masalah yang mengancam kesehatan seseorang merupakan prioritas
kedua.
c) Masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga.
2. Tujuan asuhan keperawatan, memenuhi syarat SMART (Spesific,
Measurable, Achievable, Reasionable, Time).
Kriteria NOC (Nursing Outcame Criteria) disesuaikan standat pencapaian,
antara lain sebagai berikut:
a. Tujuan dirumuskan secara singkat.
b. Disusun berdasarkan diagnosis keperawatan.
c. Spesifik pada diagnosis keperawatan.
d. Dapat diukur.
e. Dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah.
f. Ada target waktu pencapaian.
3. Rencana tindakan didasarkan pada NIC (Nursing Intervention
Classification) yang telah ditetapkan oleh instansi pelayanan setempat. Jenis
rencana tindakan keperawatan mengandung tiga komponen, meliputi
tindakan keperawatan sebagai berikut:
a. Diagnosis atau observasi.
b. Edukasi.
c. Tindakan independen, dependen, dan interdependen.
Berdasarkan kriteria sebagai berikut:
a. Berdasarkan tujuan asuhan keperawatan.
b. Merupakan alternatif tindakan secara tepat.
c. Melibatkan pasien dan keluarga.
d. Mempertimbangkan latar belakang sosial budaya pasien dan keluarga.
e. Mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku.
f. Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien.
g. Disusun dengan mempertimbangkan lingkungan, sumber daya, dan
fasilitas yang ada.
h. Harus berupa kalimat instruksi, ringkas, tegas dan penulisan
menggunakan bahasa yang mudah dimengerti.
i. Menggunakan formulir yang baku.
E. INTERVENSI ATAU IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Intervensi keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang
ditentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal
yang mencakup aspek peningkatan, pemeliharaan, dan pemulihan kesehatan
dengan mengikutsertakan pasien dan keluarga.
Intervensi keperawatan berorientasi pada 15 komponen dasar keperawatan
yang berkembang dengan prosedur teknis nersan. Kriteria meliputi:
1. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan.
2. Mengamati keadaan bio-psiko-sosio spiritual pasien.
3. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan pada pasien dan keluarga.
4. Sesuai dengan waktu yang tealah ditentukan.
5. Mengunakan sumber daya yang ada.
6. Menunjukkan sikap sabar dan ramah dalam berinteraksi dengan pasien dan
keluarga.
7. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan
keperawatan.
8. Menerapkan prinsip-prinsip aseptik dan antiseptik.
9. Menerapkan etika keperawatan.
10. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy, dan
mengutamakan keselamatan pasien.
11. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien.
12. Merujuk dengan segera terhadap masalah yang mengancam keselamatan
pasien.
13. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan.
14. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan.
15. Melaksanakan tindakan keperawatan pada prosedur teknis yang
ditentukan.
16. Prosedur keperawatan umum maupun khusus dilaksanakan sesuai dengan
prosedur tetap yang telah disusun.
F. EVALUASI
Dilakukan secara periodik, sistematis dan berencana untuk menilai
perkembangan pasien setelah tindakan keperawatan. Dengan menggunakan
kriteria sebagai berikut:
1. Setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi.
2. Evaluasi hasil menggunakan indikator perubahan fisiologis dan tingkah
laku pasien.
3. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan untuk diambil tindakan
selanjutnya.
4. Evaluasi melibatkan pasien dan tim kesehatan yang lain.
5. Evaluasi dilakukan dengan standar (tujuan yang ingin dicapai dan standar
praktik keperawatan).
Komponen evaluasi, mencakup aspek K-A-P-P (kognitif, Afektif-
Psikomotor-Perubahan biologis), sebagai berikut:
1. Masalah teratasi.
2. Masalah tidak teratasi, harus dilakukan pengkajian dan perencanaan
tindakan ulang.
3. Timbul masalah baru.
 BAB III
PELAKSANAAN

A. RENCANA PELAKSANAAN
Hari : Rabu
Tanggal : 26 Desember 2018
Waktu : 08.00 – 10.00 WIB
Pelaksana : Ketua Tim dan PA
Tempat : Ruang Flamboyan
Pembimbing Institusi :
Pembimbing Klinik :

B. STRUKTUR PENGORGANISASIAN
Penanggung jawab : Yufida Nisa Indriyani
PP :
PA :
Ruang : Flamboyan

C. METODE
Roleplay

D. MEDIA
1. Lembar catatan perpindahan pasien
2. Lembar penerimaan pasien baru dan buku rekam medis
3. Lembar persetujuan dilakukan sentralisasi obat
4. Status pasien
5. Nursing kit
6. Lembar hak kewajiban dan tata tertib pasien serta pengunjung
7. Lembar kepuasan pasien
8. Tempat tidur pasien yang baru
E. TAHAP PELAKSANAAN
Tahap Kegiatan Tempat Waktu Pelaksana
Persiapan 1. Perawat IGD/Rekam Medis Nurse 15 Perawat IGD
menelepon PJ Unit untuk memesan Station menit ,katim dan
kamar/ ruangan pasien PA
2. PJ Unit memberitahu Katim bahwa
akan ada pasien baru Commented [kalimat n1]: utk PP di RS kami sdh tdk ada.
3. Katim menyiapkan hal-hal yang
diperlukan dalam penerimaan pasien
baru, diantaranya lembar catatan
perpindahan pasien, lembar
penerimaan pasien baru, lembar
catatan perpindahan pasien, lembar
pengkajian, lembar persetujuan
sentralisasi obat, status pasien,
nursing kit, kartu penunggu pasien
4. Katim meminta bantuan PA untuk
mempersiapkan tempat tidur pasien
baru
5. Katim memeriksa tentang
kelengkapan untuk penerimaan
pasien baru dan kelengkapan
dokumen yang telah disiapkan
6. Katim menyebutkan hal-hal yang
telah dipersiapkan dan
mengkonfirmasi ke pihak
IGD/Rekam Medis
Pelaksanaan 1. Pasien tiba di ruangan. Perawat IGD Kamar 60 Katim
menjelaskan bahwa pasien tersebut pasien menit PA
merupakan pasien yang tadi sudah Pasien dan
dipesankan kamar keluarga
2. Katim mendatangi pasien dan
keluarga dengan memberi salam
serta memperkenalkan diri
3. Katim menunjukkan kamar/tempat
tidur pasien, lalu mendelegasikan
kepada PA untuk mengantar ke
kamar tersebut
4. PA dan perawat IGD membawa
pasien ke kamar/tempat tidur yang
sudah dipesan. Perawat IGD
mengecek kelengkapan pasien
seperti gelang pasien, dll.
5. Perawat IGD lalu melakukan
timbang terima kepada katim dan Commented [kalimat n2]: timbang terima nya di
mengisi lembar catatan perpindahan samping pasien atau di nurse station?
pasien
6. Katim dan PA mendatangi pasien
dan keluarga di kamar tidur pasien
7. Katim mengisi lembar penerimaan
pasien baru serta menjelaskan
mengenai beberapa hal yang
 tercantum dalam lembar penerimaan
pasien baru :
1) Perkenalan perawat (Katim, dan
PA), dokter yang bertanggung
jawab dan tenaga non
keperawatan lain pada
klien/keluarga, sarana lain,
perkenalan pasien lain (bila ada
yang sekamar)
2) Peraturan rumah sakit (jam
berkunjung, penunggu klien,
waktu makan, anjuran untuk
tidak membawa barang
berharga, tata cara pembayaran
jasa rumah sakit, hak dan
kewajiban pasien)
3) Fasilitas rumah sakit
4) Memberikan dan menjelaskan
kartu penunggu pasien
8. Katim menjelaskan tentang sistem
sentralisasi obat (peresepan obat,
penerimaan obat, penyimpanan obat,
pemberian obat)
9. Katim menanyakan kembali pada
pasien dan keluarga mengenai hal-
hal yang belum dimengerti
10. PA melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik awal sementara
itu katim mengorientasikan
ruangan pada keluarga pasien
11. Katim menerima obat dari depo
farmasi, mengisi lembar serah
terima obat, kemudian katim
menyimpan obat yang telah
diterima di lemari obat dan
memberi penjelasan pada keluarga
pasien bahwa obat akan tersimpan
dengan aman (6T+1W)
12. Katim, pasien/keluarga
menandatangani lembar
penerimaan pasien baru, dan
lembar persetujuan sentralisasi obat
13. Katim dan PA kembali ke nurse
station
Penutup 1. Katim memeriksa kembali Nurse 15 Katim
kelengkapan pengisian dokumen Station menit PA
penerimaan pasien baru
2. Katim merencanakan intervensi
keperawatan
F. EVALUASI
1. Evaluasi struktur
a. Persiapan ruangan
b. Persiapan format dan kelengkapan berkas penerimaan pasien baru
c. Pelaksanaan sentralisasi obat dan penerimaan pasien baru dilaksanakan
di IRNA Flamboyan
d. Persiapan pelaksanaan dan peralatan penerimaan pasien baru
e. Perawat yang bertugas dalam pelaksanaan dan penerimaan pasien baru
dan sentralisasi obat
2. Evaluasi proses
a. Dilakukan timbang terima dari perawat IGD dengan katim
b. Dilakukan penyambutan pasien dan keluarga dengan memberi salam
terapeutik serta memperkenalkan diri dan memperkenalkan ruang
flamboyan
c. Pasien baru diberi informasi dan perkenalan kepada perawat, dokter,
dan tenaga non keperawatan yang bertanggung jawab
d. Pasien baru diberi penjelasan tentang fasilitas ruangan dan fasilitas
perawatan yang akan diterimanya
e. Pasien dan penunggunya mengetahui tata tertib di ruangan (jam
berkunjung, penunggu klien, waktu makan, anjuran untuk tidak
membawa barang berharga)
f. Pasien dan penunggunya dapat mengetahui tata cara pembayaran jasa
rumah sakit
g. Pasien dan penunggunya dapat mengetahui sistem sentralisasi obat
h. Pelaksanaan sentralisasi obat dilakukan sesuai dengan ruangan yang
telah ditentukan dan pasien telah menyetujui informed consent untuk
dilakukan sentralisasi obat
i. Pelaksanaan sentralisasi obat sesuai dengan rencana dan alur yang telah
ditentukan
 j. Pasien dan penunggunya dapat mengetahui dan berkonsultasi tentang
penyakitnya, tindakan medis, tindakan keperawatan, obat yang
diberikan
k. Dilakukan pengkajian pada pasien baru
l. Perawat bertugas sesuai dengan perannya

3. Evaluasi hasil
a. Hasil penerimaan pasien baru didokumentasikan dengan benar
b. Pasien mengetahui tentang fasilitas ruangan dan fasilitas perawatan
yang akan diterimanya
c. Pasien dan penunggunya mengetahui tata tertib di ruangan
d. Setiap pasien dan penunggunya dapat mengetahui dan berkonsultasi
tentang tindakan medis, tindakan keperawatan, obat yang diberikan dan
tata cara dan syarat pengurusan administrasi rumah sakit
e. Pasien dan keluarga puas dengan hasil pelaksanaan sentralisasi obat
f. Obat diberikan secara tepat dan benar (6T+1W)
g. Perawat mudah mengontrol pemberian obat
h. Pendokumentasian pemberian obat dapat dilakukan dengan benar
i. Pasien dapat mempercayakan pengaturan dan pemberian obat kepada
petugas
j. Meningkatkan kepatuhan Pasien terhadap program terapi
 DAFTAR PUSTAKA

Gillies. 1989. Manajemen Keperawatan Suatu Pendekatan Sistem. Alih bahasa:

Dika Sukmana. Jakarta : EGC
_____. 2007. Kumpulan materi kuliah Manajemen Keperawatan : Disampaikan
pada perkuliahan PSIK Unair (tidak dipublikasikan)
Nursalam, 2011. Manajemen Keperawatan: Aplikasi dalam Praktik Keperawatan
Profesional. Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika
_____. 2014. Manajemen keperawatan: aplikasi dalam praktik keperawatan
professional. edisi 4. Jakarta: Salemba Medika.
Siregar, Charles J.P. (2004). Farmasi Rumah Sakit: Teori dan Penerapan. Jakarta:
EGC.
Suarli, YB. 2009. Manajemen Keperawatan dengan Pendekatan Praktis. Jakarta :
EGC
Suyanto. 2008. Mengenal Kepemimpinan dan Manajemen Keperawatan di Rumah
Sakit. Jakarta : Mitra Cendika Press