BAB I

PENDAHULUAN

Appendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis dan

merupakan penyebab akut abdomen yang paling sering. Apendisitis adalah
penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran bawah kanan dari rongga
abdomen dan merupakan penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat.1

Berbagai faktor dapat memicu terjadinya appendicitis seperti infeksi pada

appendiks, tetapi faktor yang paling penting adalah obstruksi yang terdapat pada
lumen appendiks. Jika tidak mendapatkan pengobatan yang sesuai, appendicitis
dapat berkembang menjadi penyakit yang lebih berat, termasuk diantaranya
perforasi atau sepsis, dan bahkan dapat mengakibatkan kematian. Menegakkan
diagnosis appendicitis merupakan suatu tantangan klinis karena keadaan
appendisits dapat menyerupai berbagai penyakit abdominal yang lain.
Appendektomi merupakan salah satu terapi kuratif dari appendicitis dan semakin
meningkat penggunaannya dengan prosedur laparoskopi. 1

Di Amerika Serikat, appendicitis merupakan tindakan pembedahan

emergensi tersering, dengan lebih dari 250.000 tindakan appendiktomi dilakukan
setiap tahunnya. Insiden puncak dari appendicitis akut terjadi pada decade kedua
dan ketiga kehidupan. Di Inggris, setiap tahunnya terdapat lebih dari 40.000 kasus
rawat inap setiap tahunnya, dan tersering pada usia 10 dan 20 tahun, namun dapat
terjadi pada usia mana saja. Kasus ini lebih sering terjadi pada laki-laki dengan
perbandingan laki laki dan perempuan yakni 1,4 :1.1,3,4

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi

Appendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10

cm (kisaran 3-15 inchi), dan melekat pada bagian permukaan posteromedial
sekum (sekitar 1 inchi dibawah taut ileocecal). Lumennya sempit di bagian
proksimal dan melebar di bagian distal. 2,3

Apendiks vermiformis terletak pada kuadran kanan bawah abdomen di

regio iliaca dextra. Secara klinis, apendiks terletak pada daerah Mc.Burney yaitu
daerah 1/3 tengah garis yang menghubungkan spina iliaka anterior superior kanan
dengan pusat.2,3

Gambar 1. Appendiks

Apendiks diperdarahi oleh arteri appendicularis yang merupakan arteri

tanpa kolateral dan vena appendicularis, sedangkan persarafannya berasal dari
cabang-cabang saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) dari plexus
mesentericus superior. Oleh karena itu, nyeri viseral pada apendisitis bermula di
sekitar umbilicus. Aliran limfenya ke satu atau dua nodi dalam mesoapendiks dan
di alirkan ke nodi mesenterika superiors.2,3

Apendiks vermiformis menghasilkan lendir sebanyak 1-2 ml per hari yang

secara normal di curahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum.
Adanya hambatan aliran pada lendir di muara apendiks vermiformis berperan
dalam patogenesis apendisitis.2,3
2
 GULT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran
pencernaan, termasuk apendiks vermiformis menghasilkan IgA yaitu suatu
imunoglobulin sekretoar. IgA sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi.
Tetapi karena jumlah jaringan limfe pada apendiks vermiformis kecil sekali jika
dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna menyebabkan pengangkatan
apendiks vermiformis tidak mempengaruhi sistem imun tubuh.1,2,3

Meskipun dasar Appendix berhubungan dengan Taenia caealis pada dasar

Caecum, ujung Appendix memiliki variasi lokasi seperti yang terlihat pada
gambar di bawah ini. Variasi lokasi ini yang akan mempengaruhi lokasi nyeri
perut yang terjadi apabila Appendix mengalami peradangan. Menurut letaknya,
apendiks dibagi menjadi beberapa macam, yakni :1,2,3,4
 Appendix retrocecalis (75%)
 Appendix pelvicum (20%)
 Appendix postcecalis
 Appendix retroileal
 Appendix promonteric
 Appendix mid inguinal

2.2. Definisi

Appendisitis adalah peradangan yang terjadi pada appendix vermicularis,

dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering pada anak-anak
maupun dewasa. Appendicitis akut merupakan kasus bedah emergensi yang
paling sering ditemukan pada anak-anak dan remaja.1,2,4

2.3. Epidemiologi

Appendisitis merupakan keadaan emergensi bagian abdomen yang

tersering dan merupakan penyebab 40.000 perawatan di rumah sakit di Inggris.
Appendisitis lebih sering terjadi pada usia 10 hingga 20 tahun, dan lebih sering
terjadi pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan dengan perbandingan 1,4 :

3
1. Kejadian perforasi lebih sering terjadi pada anak-anak dan penderita tua. Angka
mortalitas di Amerika Serikat menurun hingga 8 kali lipat diantara tahun 1941 dan
1970 dan kemudian hanya mencapai <1 per 100.000 kasus setelah itu.1,2,4,5

2.4. Etiologi dan Patofisiologi

Obstruksi lumen adalah penyebab utama pada Appendicitis acuta. Fecalith

merupakan penyebab umum obstruksi Appendix, yaitu sekitar 20% pada anak
dengan Appendicitis akut dan 30-40% pada anak dengan perforasi Appendix.
Penyebab yang lebih jarang adalah hiperplasia jaringan limfoid di sub mukosa
Appendix, barium yang mengering pada pemeriksaan sinar X, biji-bijian,
gallstone, cacing usus terutama Oxyuris vermicularis. Reaksi jaringan limfatik,
baik lokal maupun generalisata, dapat disebabkan oleh infeksi Yersinia,
Salmonella, dan Shigella; atau akibat invasi parasit seperti Entamoeba,
Strongyloides, Enterobius vermicularis, Schistosoma, atau Ascaris. Appendicitis
juga dapat diakibatkan oleh infeksi virus enterik atau sistemik, seperti measles,
chicken pox, dan cytomegalovirus. Insidensi Appendicitis juga meningkat pada
pasien dengan cystic fibrosis. Hal tersebut terjadi karena perubahan pada kelenjar
yang mensekresi mukus. Obstruksi Appendix juga dapat terjadi akibat tumor
carcinoid, khususnya jika tumor berlokasi di 1/3 proksimal.1,2,4,5,6

Frekuensi obstruksi meningkat sejalan dengan keparahan proses inflamasi.

Fecalith ditemukan pada 40% kasus Appendicitis acuta sederhana, sekitar 65%
pada kasus Appendicitis gangrenosa tanpa perforasi, dan 90% pada kasus
Appendicitis acuta gangrenosa dengan perforasi. 1,2,4,5,6

Obstruksi lumen akibat adanya sumbatan pada bagian proksimal dan

sekresi normal mukosa Appendix segera menyebabkan distensi. Distensi
merangsang akhiran serabut saraf aferen nyeri visceral, mengakibatkan nyeri yang
samar-samar, nyeri difus pada perut tengah atau di bawah epigastrium. 1,2,4,5,6

Distensi Appendix menyebabkan perangsangan serabut saraf visceral yang

dipersepsikan sebagai nyeri di daerah periumbilical. Nyeri awal ini bersifat nyeri
tumpul di dermatom Th 10. Distensi yang semakin bertambah menyebabkan mual
dan muntah dalam beberapa jam setelah timbul nyeri perut. 1,2,4,5,6

4
 Mukosa gastrointestinal termasuk Appendix, sangat rentan terhadap
kekurangan suplai darah. Dengan bertambahnya distensi yang melampaui tekanan
arteriol, daerah dengan suplai darah yang paling sedikit akan mengalami
kerusakan paling parah. 1,2,4,5,6

Appendix yang mengalami obstruksi merupakan tempat yang baik bagi

perkembangbiakan bakteri. Seiring dengan peningkatan tekanan intraluminal,
terjadi gangguan aliran limfatik sehingga terjadi oedem yang lebih hebat. Hal-hal
tersebut semakin meningkatan tekanan intraluminal Appendix. Akhirnya,
peningkatan tekanan ini menyebabkan gangguan aliran sistem vaskularisasi
Appendix yang menyebabkan iskhemia jaringan intraluminal Appendix, infark,
dan gangren. Setelah itu, bakteri melakukan invasi ke dinding Appendix; diikuti
demam, takikardia, dan leukositosis akibat pelepasan mediator inflamasi karena
iskhemia jaringan. Ketika eksudat inflamasi yang berasal dari dinding Appendix
berhubungan dengan peritoneum parietale, serabut saraf somatik akan teraktivasi
dan nyeri akan dirasakan lokal pada lokasi Appendix, khususnya di titik Mc
Burney’s. Jarang terjadi nyeri somatik pada kuadran kanan bawah tanpa didahului
nyeri visceral sebelumnya.1,2,4,5,6

Pada Appendix yang berlokasi di retrocaecal atau di pelvis, nyeri somatik

biasanya tertunda karena eksudat inflamasi tidak mengenai peritoneum parietale
sebelum terjadi perforasi Appendix dan penyebaran infeksi. Nyeri pada Appendix
yang berlokasi di retrocaecal dapat timbul di punggung atau pinggang. Appendix
yang berlokasi di pelvis, yang terletak dekat ureter atau pembuluh darah testis
dapat menyebabkan peningkatan frekuensi BAK, nyeri pada testis, atau keduanya.
Inflamasi ureter atau Vesica urinaria akibat penyebaran infeksi Appendicitis dapat
menyebabkan nyeri saat berkemih, atau nyeri seperti terjadi retensi urine. 1,2,4,5,6
2.5. Manifestasi klinis

Gejala Appendicitis akut umumnya timbul kurang dari 36 jam, dimulai

dengan nyeri perut yang didahului anoreksia. Gejala utama Appendicitis acuta
adalah nyeri perut. Awalnya, nyeri dirasakan difus terpusat di epigastrium, lalu
menetap, kadang disertai kram yang hilang timbul. Durasi nyeri berkisar antara 1-
12 jam, dengan rata-rata 4-6 jam. Kemudian nyeri berpindah yang menetap

5
umumnya terlokalisasi di RLQ. Variasi dari lokasi anatomi Appendix
berpengaruh terhadap lokasi nyeri. 1,2,4,5,6

Umumnya, pasien mengalami demam saat terjadi inflamasi Appendix,

biasanya suhu naik hingga 38oC. Tetapi pada keadaan perforasi, suhu tubuh
meningkat hingga > 39oC. Anoreksia hampir selalu menyertai Appendicitis. Pada
75% pasien dijumpai muntah yang umumnya hanya terjadi satu atau dua kali
saja.1,2,4,5,6

Pada pasien apendisitis akut, keluhan gastrointestinal dapat terjadi baik

dalam bentuk diare maupun konstipasi. Pada awal terjadinya penyakit, sering
ditemukan adanya diare 1-2 kali akibat respons dari nyeri viseral. Diare terjadi
karena perangsangan dinding rektum oleh peradangan pada apendiks pelvis atau
perangsangan ileum terminalis oleh peradangan apendiks retrosekal. Akan tetapi,
apabila diare terjadi terus menerus perlu dipikirkan terdapat penyakit penyerta
lain. Konstipasi juga sering kali terjadi pada pasien apendisitis, terutama
dilaporkan ketika pasien sudah mengalami nyeri somatik. 1,2,4,5,6

Tabel 1. Gejala Appendicitis akut

Gejala* Frekuensi (%)

Nyeri perut 100

Anorexia 100

Mual 90

Muntah 75

Nyeri berpindah 50

Gejala sisa klasik (nyeri periumbilikal kemudian

anorexia/mual/muntah kemudian nyeri berpindah ke RLQ 50
kemudian demam yang tidak terlalu tinggi)

6
*-- Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam

2.6. Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis appendisitis bergantung pada penemuan klinis, yaitu dari

anamnesis mengenai gejala-gejala dan pemeriksaan fisik untuk menemukan
tanda-tanda yang khas pada apendisitis. Anamnesis mengenai gejala nyeri perut
beserta perjalanan penyakitnya, gejala penyerta seperti mual-muntah-anoreksia,
dan ada tidaknya gejala gastrointestinal. 1,2,4,5,6

Anak-anak dengan appendisitis biasanya lebih tenang jika berbaring

dengan gerakan yang minimal. Anak yang menggeliat dan berteriak-teriak, pada
akhirnya jarang didiagnosis sebagai appendicitis, kecuali pada anak dengan
appendicitis letak retrocaecal. Pada appendicitis letak retrocaecal, terjadi
perangsangan ureter sehingga nyeri yang timbul menyerupai nyeri pada kolik
renal.1,2,4,5,6

Appendix umumnya terletak di sekitar McBurney. namun perlu diingat

bahwa letak anatomis Appendix sebenarnya dapat pada semua titik, 360o
mengelilingi pangkal Caecum.

Pemeriksaan Fisik1,2,4,5,6

 Inspeksi

o Tidak ditemukan gambaran spesifik.

o Kembung sering terlihat pada komplikasi perforasi.

o Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada masaa atau

abses peri apendikuler

 Palpasi

o Nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan (Murphy sign positif),
bisa disertai nyeri tekan lepas.

o Defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum

parietale.

7
 o Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam
untuk menentukan adanya rasa nyeri.

 Perkusi

o Pekak hati menghilang jika terjadi perforasi usus.

 Auskultasi

o Biasanya normal

o Peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis

generalisata akibat apendisitis perforata

 Rectal Toucher

o Tonus musculus sfingter ani baik

o Ampula kolaps

o Nyeri tekan pada daerah jam 9 dan 12

o Terdapat massa yang menekan rectum (jika ada abses).

Secara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik:

a. Rovsing’s sign yaitu nyeri pada kuadran kanan bawah pada palpasi
kuadran kiri bawah.
b. Psoas sign yaitu nyeri rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi
panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang
meradang menempel di m.psoas mayor, tindakan tersebut akan
menyebabkan nyeri.
c. Obturator sign adalah nyeri pada gerakan endotorsi dan fleksi sendi
panggul kanan, pasien dalam posisi terlentang..
d. Blumberg’s sign (nyeri lepas kontralateral), Pemeriksa menekan di
kuadran kiri bawah kemudian melepaskannya. Manuver ini dikatakan
positif bila pada saat dilepaskan, pasien merasakan nyeri di kuadran
kanan bawah.

Selain itu, untuk mendiagnosis apendisitis juga dapat digunakan skor Alvarado,
yaitu:6

8
Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium1,2,4,5,6

a. Pemeriksaan darah

Leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama

pada kasus dengan komplikasi. Pada appendicular infiltrat, LED
akan meningkat.

b. Pemeriksaan urin untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan

bakteri di dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam
menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih
atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama
dengan appendicitis.

2. Radiologi

a. Foto polos abdomen

Foto polos abdomen jarang membantu diagnosis appendisitis akut,

tetapi dapat sangat bermanfaat untuk menyingkirkan diagnosis banding. Pada
pasien Appendicitis akut, kadang dapat terlihat gambaran abnormal udara dalam
usus, hal ini merupakan temuan yang tidak spesifik. Adanya fecalith jarang
terlihat pada foto polos, tapi bila ditemukan sangat mendukung diagnosis.

b. USG
9
 Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan
pemeriksaan USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses.
Dengan USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding
seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya.

c. Barium enema

Yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke

colon melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi - komplikasi
dari appendisitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan
diagnosis banding.

d. CT-Scan

Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. Selain itu juga

dapat menunjukkan komplikasi dari appendisitis seperti bila terjadi abses. Karena
alasan biaya dan efek radiasinya, CT Scan diperiksa terutama saat dicurigai
adanya Abscess appendix untuk melakukan percutaneous drainage secara tepat.

2.7. Penatalaksanaan

1. Appendiktomi adalah terapi utama. Apendiktomi dapat dilakukan secara

terbuka ataupun dengan cara laparoskopi. Suatu studi retrospektif
menunjukkan tidak terdapat perbedaan signifikan terhadap komplikasi
antara appendiktomi dini (12 jam setelah manifestasi) atau lambat (12-24
jam). Setelah 36 jam dari onset keluhan, risiko perforasi antara 16%-36%,
dan meningkat 5% setiap 12 jam berikutnya.1,2,4,5,6
2. Antibiotic pada apendisitis digunakan sebagai:1,2,4
a. Preoperative, antibiotik broad spectrum intravena diindikasikan untuk
mengurangi kejadian infeksi pasca pembedahan.
b. Post operatif, antibiotic diteruskan selama 24 jam pada pasien tanpa
komplikasi apendisitis
1. Antibiotic diteruskan sampai 5-7 hari post operatif untuk kasus
apendisitis ruptur atau dengan abses.

10
 2. Antibiotic diteruskan sampai hari 7-10 hari pada kasus apendisitis
rupture dengan peritonitis diffuse.

2.8. Komplikasi

Komplikasi terjadi akibat keterlambatan penanganan appendicitis. Faktor

keterlambatan dapat berasal dari penderita dan tenaga medis. Faktor penderita
meliputi pengetahuan dan biaya, sedangkan tenaga medis meliputi kesalahan
diagnosa, menunda diagnosa, terlambat merujuk ke rumah sakit, dan terlambat
melakukan penanggulangan. Kondisi ini menyebabkan peningkatan angka
morbiditas dan mortalitas. Proporsi komplikasi appendicitis 10-32%, paling sering
pada anak kecil dan orang tua. Komplikasi 93% terjadi pada anak-anak dibawah 2
tahun dan 40-75% pada orang tua. Anak-anak memiliki dinding appendiks yang
masih tipis, omentum lebih pendek dan belum berkembang sempurna, sedangkan
pada orang tua terjadi gangguan pembuluh darah. Adapun jenis komplikasi
diantaranya : 1,2,4,5,6

a. Abses

Abses merupakan peradangan appendiks yang berisi pus. Teraba massa

lunak di kuadrab kanan bawah atau daerah pelvis. Massa ini mula-mula berupa
flegmon dan berkembang menjadi rongga yang mengandung pus. Hal ini terjadi
bila appendicitis gangren atau mikroperforasi ditutupi oleh omentum.

b. Perforasi

Perforasi adalah pecahnya appendiks yang berisi pus sehingga bakteri

menyebar ke rongga perut. Perforasi jarang terjadi dalan 12 jam pertama sejak
awal sakit, tetapi meningkat tajam sesudah 24 jam. Perforasi dapat diketahui
praoperatif pada 70% kasus dengan gambaran klinis yang timbul lebih dari 36 jam
sejak sakit, panas lebih dari 38,5C, tampak toksik, nyeri tekan seluruh perut, dan
leukositosis terutama PMN. Perforasi, baik berupa bebas maupun mikroperforasi
dapat menyebabkan peritonitis.

c. Peritonitis

11
 Peritonitis adalah peradangan peritoneum, merupakan komplikasi
berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Bila infeksi
tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis
umum. Aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus
meregang, dan hilangnya cairan elektrolit mengakibatkan dehidrasi, syok,
gangguan sirkulasi dan oliguria. Peritonitis disertai rasa sakit perut yang semakin
hebat, muntah, nyeri abdomen, demam dan leukositosis.

2.9. Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari Appendicitis akut pada dasarnya adalah diagnosis

dari akut abdomen. Hal ini karena manifestasi klinik yang tidak spesifik untuk
suatu penyakit tetapi spesifik untuk suatu gangguan fisiologi atau gangguan
fungsi. Jadi pada dasarnya gambaran klinis yang identik dapat diperoleh dari
berbagai proses akut di dalam atau di sekitar cavum peritoneum yang
mengakibatkan perubahan yang sama seperti Appendicitis akut.1,2,4,5,6

12
2.10. Prognosa

Appendiktomi yang dilakukan sebelum perforasi prognosisnya baik.

Kematian dapat terjadi pada beberapa kasus. Setelah operasi masih dapat terjadi
infeksi pada 30% kasus apendix perforasi atau apendix gangrenosa.1,2,4

Mortalitas dari Appendicitis di USA menurun terus dari 9,9% per 100.000
pada tahun 1939 sampai 0,2% per 100.000 pada tahun 1986. Faktor- faktor yang
menyebabkan penurunan secara signifikan insidensi Appendicitis adalah sarana
diagnosis dan terapi, antibiotika, cairan intravena yang semakin baik, ketersediaan
darah dan plasma, serta meningkatnya persentase pasien yang mendapat terapi
tepat sebelum terjadi perforasi.1,2,4,5,6

13
 BAB III

KESIMPULAN

Appendisitis adalah peradangan yang terjadi pada appendix vermicularis,

dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering pada anak-anak
maupun dewasa. Appendicitis akut merupakan kasus bedah emergensi yang
paling sering ditemukan pada anak-anak dan remaja. Diagnosis apendisitis
bergantung pada penemuan klinis, yaitu dari anamnesis mengenai gejala-gejala
dan pemeriksaan fisik untuk menemukan tanda-tanda yang khas pada apendisitis.
Apendiktomi adalah terapi utama. Appendiktomi dapat dilakukan secara terbuka
ataupun dengan cara laparoskopi. Appendiktomi yang dilakukan sebelum
perforasi prognosisnya baik. Kematian dapat terjadi pada beberapa kasus. Setelah
operasi masih dapat terjadi infeksi pada 30% kasus apendix perforasi atau apendix
gangrenosa.

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Humes DJ dan Simpson J. 2007. Acute appendicitis. Diakses dari

http://bmj.com/cgi/content/full/333/7567/530
2. Sjamsuhidjat. R, De Jong. W. 2004 Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.
Jakarta : EGC.

3. Snell RS. 2012. The Abdomen: Part II—The Abdominal Cavity.

Dalam : Clinical Anatomy By Regions. Edisi 9. China : Lippincot &
Williams.
4. Silen W. 2012. Acute Appendicitis and Peritonitis. Available in :
Harrison’s Principles of Internal Medicine. Ed 18. Volume 1. USA :
Mc Graw Hill
5. Soloman CG. 2015. Acute Appendicitis — Appendectomy or the
“Antibiotics First” Strategy. Diakses dari
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp1215006
6. Craig S. 2014. Appendicitis. Diakses dari
http://emedicine.medscape.com/article/773895-
overview#aw2aab6b2b2aa

15