Anda di halaman 1dari 1

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA

PAFI CABANG PATI


Sekretariat : Jl. Kolonel Sunandar GG III / 7 RT 18 PATI

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA ( Registrasi )


PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA ( PAFI )
CABANG PATI

No Anggota :
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Alamat :
No.telp/ HP :
Asal Sekolah : SMF/SMK/DIII/SI .........
Lulus Tahun :
Pekerjaan Sekarang : 1.
2.
Alamat Kantor : 1.
: 2.
No.telp :
No. STRTTK :
Mutasi dari : PAFI Cabang ........
Riwayat singkat pengalaman pekerjaan :
Bekerja di.............................................. dari s/d
Bekerja di.............................................. dari s/d
Bekerja di.............................................. dari s/d

Bersedia menjadi anggota PAFI Cabang Pati serta mentaati semua peraturan yang telah ditetapkan.

Pati,........................................20
Phas Photo 4x6

(.................................................)

Persyaratan yang dilampirkan :


1. Foto copy Ijasah
2. Foto Copy STRTTK
3. Foto copy Sertifikat Kompetensi (Serkom)
4. Foto copy KTP
5. Phas photo 4x6 1 Lbr
6. Biaya Adm. Rp 30.000; ( bagi yg daftar baru )

NB: “ Mohon di lengkapi dan diserahkan Formulir ini buat pengambilan SIKTTK ”

Anda mungkin juga menyukai