FORM INDIKATOR MUTU KESEHATAN LINGKUNGAN

1. KUALITAS PEMERIKSAAN AIR SECARA MIKROBIOLOGIS (0/100 ml, tidak

ada kuman )

No Tanggal pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

 FORM INDIKATOR MUTU KEPEGAWAIAN & DIKLAT

1. Persentase karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun

(>60 %)

No Jenis Pelatihan Tanggal Jumlah jam

Pelatihan Pelatihan
 FORM INDIKATOR MUTU KEUANGAN DAN AKUNTANSI

1. Ketepatan waktu penyelesaian laporan keuangan (pendapatan dan

pengeluaran) setiap bulan per tanggal 1.

No Jenis laporan Waktu Ket

penyelesaian
laporan
 FORM INDIKATOR MUTU AMBULANCE

1. Respon time pelayanan ambulance max 15 menit

No Nama pasien Jenis pelayanan Waktu Waktu

(Transpor/Rujukan) Instruksi Pelaksanaan
 FORM INDIKATOR MUTU SARANA PRASARANA

1. Respon time menaggapi kerusakan alat max 15 menit. (100%)

No Hari/tanggal Jenis alat Jenis Waktu Waktu

Kerusakan Kerusakan Perbaikan
 FORM INDIKATOR MUTU LAUNDRY

1. Kejadian Keterlambatan pengiriman linen bersih ke unit pelayanan ( 0

Kejadian )

No Hari/tanggal Jenis Kejadian

 FORM INDIKATOR MUTU CLEANING SERVICE

1. Kebersihan ruangan, selasar, toilet & area RS (100%)

Ruangan Bersih
No Hari/tanggal
selasar Toilet Area RS Ya Tidak
 FORM INDIKATOR MUTU TEKNISI IT

1. Komplain terhadap pelayanan teknisi IT (80 %)

No Hari/Tanggal Komplain Ket

 FORM INDIKATOR MUTU ADMISSION

1. Kejadian kesalahan identitas pasien ( 0 kejadian )

No Hari/Tanggal Kejadian Ket

 FORM INDIKATOR MUTU LOGISTIK

1. Kesesuaian barang yang diterima dengan yang dipesan (90 %)

No Hari/Tanggal Barang yang Barang yang Sesuai

dipesan diterima
Ya Tidak
 FORM INDIKATOR MUTU KESEKRETARIATAN

1. Respon Time Penerimaan, pengolahan sampai dengan eksekusi surat

maksimal 3 hari kerja (90%)

Surat Masuk
Diterima Di disposisikan Di
No Ket
Tanggal Tanggal Eksekusi
Tanggal
 FORM INDIKATOR MUTU SECURITY

1. Pelaksanaan control satpam keliling dilakukan setiap 2 jam ( 100 %)

No Hari/ Jam Hasil Pengecekan Ket

Tanggal pengecekan
 FORM INDIKATOR MUTU TATA BOGA

1. Waktu distribusi makanan tepat waktu ( 100 %)

Pagi : 08.00
Siang : 12.00
Malam : 16.00

No Hari/ Waktu pengantaran Ket

Tanggal
Pagi Siang Malam