FORM INDIKATOR MUTU AMBULANCE

1. Respon time pelayanan ambulance max 15 menit

No No MR Jenis Pelayanan Waktu Instruksi Waktu
(Transpor/Rujukan) Pelaksanaan
 FORM INDIKATOR MUTU KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT

1. Persentase karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun (>60 %)

No Jenis Pelatihan Tanggal Pelatihan Jumlah jam Jumlah Peserta

pelatihan
 FORM INDIKATOR MUTU KEUANGAN DAN AKUNTANSI

1. Ketepatan waktu penyelesaian laporan keuangan ( pendapatan dan pengeluaran)

setiap bulan per tanggal 1.

No Jenis Laporan Waktu Penyelesaian laporan Ket

 FORM INDIKATOR MUTU KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Kualitas pemeriksaan air secara mikrobiologis ( 0/100 ml, tidak ada kuman )

No Tanggal Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

 FORM INDIKATOR MUTU TATA BOGA

1. Waktu Distribusi makanan tepat waktu (100%)

Pagi : 08.00

Siang : 12.00

Malam: 16.00

Waktu Pengantaran Ket

No Hari/Tanggal
Pagi Siang Malam
 FORM INDIKATOR MUTU KESEKRETARIATAN

1. Respon Time Penerimaan, pengolahan sampai dengan eksekusi surat maksimal 3 hari
kerja (90%)

Surat Masuk
No Diterima Tanggal Di disposisikan Di Eksekusi Ket
Tanggal Tanggal
 FORM INDIKATOR MUTU CLEANING SERVICE

1. Kebersihan ruangan, selasar, toilet & area RS (100%)

Ruangan Bersih
No Hari/Tanggal
Selasar Toilet Area RS Ya Tidak
 FORM INDIKATOR MUTU LAUNDRY

NO Hari/Tanggal Jenis Kejadian

 FORM INDIKATOR MUTU TEKNISI IT

1. Kejadian terhadap pelayanan teknisi IT (80%)

NO Hari/Tanggal Komplain Ket