ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

“TUBERKOLOSIS PARU (TBC)”

A. DEFINISI
Tuberkolosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan Mycrobacterium
Tuberculasi yang menyerang paru-paru dan hampir seluruh organ tubuh lainnya. Bakteri
ini dapat masuk melalui saluran pernafasan dan saluran pencernaan dan luka terbuka pada
kulit. Tetapi paling banyak melalui inhalasi droplet yang berasal dari orang orang yang
terinfeksi bakteri tersebut (Sylvia A. Price, 2006)

B. ETIOLOGI
Penyebab tuberkulosis adalah Myvrobacterium tubercolosis. Basil ini tidak
berspora sehingga mudah dibasmi dengan pemanasan, sinar matahari dan sinar ultraviolet.
(Wim de Jong, 2005 )
Setelah organism terinhalasi dan masuk paru-paru bakteri dapat bertahan hidup dan
menyebar kenodus limfatikus lokal. Penyebaran melului aliran darah ini dapat
menyebabkan TB pada orang lain. Dimana infeksi laten dapat bertahan sampai bertahun-
tahun ( Pfiser Davey, 2007)
Dalam perjalanan penyakitnya terdapat 4 fase ( Wim de Jong, 2005)
1. Fase 1 (fase Tuberkulosis Primer)
Masuk kedalam paru dan berkembang biak tanpa menimbulkan reaksi pertahanan
tubuh.
2. Fase 2
3. Fase 3 (Fase Laten) : fase dengan kuman yang tidur bertahun-tahun /seumur hidup)
dan reaktifitas jika terjadi perubahan keseimbanagn daya tahan tubuh dan bisa
terdapat di tulang panjang, vertebra, tuba fallopi, kelenjar limf hilus, leher dan
ginjal.
4. Fase 4 : dapat sembuh tanpa cacat atau sebaliknya, juga dapat menyebar
C. KLASIFIKASI
Klasifikasi tuberkulosis menurut Amercan Thoracic Society
1. Kategori 0 : Tidak pernah terpajan, dan tidak terinfeksi, riwayat kontak negative,
test tuberculin negatif.
2. Kategori 1 : Terpajan tuberkulosis, tapi tidak terbukti ada infeksi. Disini riwayat
kontak positif, test tuberkulin negatif.
3. Kategori 2 : Terinfeksi tuberkulosis tetapi tidak sakit. Test tuberkulin positif,
radiologis dan sputum negatif.
4. Kategori 3 : Terinfeksi tuberculosis dan sakit
Klasifikasi di Indonesia di pakai berdasarkan kelainan klinis, radiologis, dan
makrobiologis.
1. Tuberkulosis paru
2. Bekas tuberkulosis paru
3. Tuberkulosis pareu tersangka, yang dibagi dalam :
- TB tersangka yang diobati : sputum BTA (-), tetapi tanda-tanda lain positif.
- TB tersangka yang tidak diobati : sputum BTA negative dan tanda-tanda lain juga
meragukan.
Klasifikasi WHO 1991 TB dibagi dalam 4 kategori yaitu : (Sudoyo, 2009)
Kategori 1 , ditunjukan terhadap :
- kasus baru dengan sputum positif
- Kasus baru dengan bentuk TB berat
Kategori 2 , ditunjukan terhadap :
- kasus kambuh
- Kasus gagal dengan sputum BTA positif
Kategori 3 , ditunjukan terhadap :
- Kasus BTA negatif dengan kelainan paru agak luas.
- Kasus TBC ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori.
Kategori 4 , ditunjukan terhadap : TB kronik
D. MENIFESTASI KLINIK
1. Sistemik : malaise, anoreksia, berat badan menurun dan keluar keringat malam.
2. Akut : demam tinggi seperti flu dan menggigil.
3. Milier : demam akut, sesak nafas dan sianosis
4. Respiratorik : batuk lebih dari 2 minggu, sputu, yang mukoid atau kopurulen, nyeri
dada, batuk darah, dan gejala lain. Bila ada tanda-tanda penyebaran ke organ
seperti pleura, akan terjhadi nyeri pleura, sesak nafas, ataupun gejala meningeal
seperti nyeri kepala, kaku kuduk, dan lain sebagainya.
(Ardiansyah. M, 2012)

E. PATOFISIOLOGI
Tempat masuk kuman mycobacterium adalah saluran pernafasan, infeksi
tuberculosis terjadi melalui (airborn) yaitu melalui instalasi dropet yang mengandung
kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari orang yang terinfeksi. Basil tuberkel yang
mempunyai permukaan alveolis biasanya diinstalasi sebagai suatu basil yang cenderung
tertahan di saluran hidung atau cabang besar bronkus dan tidak menyebabkan penyakit.
Setelah berada dalam ruangan alveolus biasanya di bagian lobus atau paru-paru
atau bagian atas lobus bawah basil tuberkel ini membangkitkan reaksi peradangan, leukosit
polimortonuklear pada tempat tersebut dan memfagosit namun tidak membunuh organisme
tersebut. Setelah hari-hari pertama masa leukosit diganti oleh makrofag. Alveoli yang
terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul gejala pneumonia akut. Pneumonia
seluler ini dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak ada sisa yang tertinggal atau
proses dapat juga berjalan terus dan bakteri terus difagosit atau berkembang biak, dalam
sel basil juga menyebar melalui gestasi bening reginal. Makrofag yang mengadakan
infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel
epiteloid yang dikelilingi oleh limfosit, nekrosis bagian sentral lesi yang memberikan
gambaran yang relatif padat dan seperti keju-lesi nekrosis kaseora dan jaringan granulasi
di sekitarnya terdiri dari sel epiteloid dan fibrosis menimbulkan respon berbeda, jaringan
granulasi menjadi lebih fibrasi membentuk jaringan parut akhirnya akan membentuk suatu
kapsul yang mengelilingi tuberkel.
 Lesi primer paru-paru dinamakan fokus gholi dengan gabungan terserangnya
kelenjar getah bening regional dari lesi primer dinamakan komplet ghon dengan
mengalami pengapuran. Respon lain yang dapat terjadi pada daerah nekrosis adalah
pencairan dimana bahan cairan lepas ke dalam bronkus dengan menimbulkan kapiler
materi tuberkel yang dilepaskan dari dinding kavitis akan masuk ke dalam percabangan
keobronkial. Proses ini dapat terulang kembali di bagian lain dari paru-paru atau basil
dapat terbawa sampai ke laring, telinga tengah atau usus.
Kavitis untuk kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dengan
meninggalkan jaringan parut yang terdapat dekat dengan perbatasan bronkus rongga.
Bahan perkijaan dapat mengontrol sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran
penghubung, sehingga kavitasi penuh dengan bahan perkijuan dan lesi mirip dengan lesi
berkapsul yang terlepas. Keadaan ini dapat tidak menimbulkan gejala dalam waktu lama
dan membentuk lagi hubungan dengan bronkus dan menjadi limpal peradangan aktif.
Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah. Organisme atau
lobus dari kelenjar betah bening akan mencapai aliran darah dalam jumlah kecil, yang
kadang-kadang dapat menimbulkan lesi pada berbagai organ lain. Jenis penyebaran ini
dikenal sebagai penyebaran limfo hematogen yang biasanya sembuh sendiri, penyebaran
ini terjadi apabila fokus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme
masuk ke dalam sistem vaskuler dan tersebar ke organ-organ tubuh (Ardiansyah. M, 2012)
F . PATHWAY
Mycobacterium tuberculosis

Airbone / inhalasi droplet

Saluran pernafasan

Saluran pernafasan atas Saluran pernafasan bawah

Bakteri yang besar bertahan di Paru-paru

bronkus

Alveolus

Peradangan bronkus
Alveolus
mengalami Terjadi
perdarahan konsolidasi
Penumpukan sekret dan eksudasi
Penyebaran bakteri
secara limfa hematogen
Gangguan
pertukaran
Efektif Tidak efektif
gas

Sekret keluar Sekret sulit

Demam Anoreksia Keletihan
saat batuk dikeluarkan malaese mual
muntah
Obstruksi Peningkatan Intoleransi
Batuk terus
suhu tubuh aktivitas
menerus Perubahan
nutrisi
Sesak nafas
kurang dari
Terhisap orang kebutuhan
sehat Gangguan
pola nafas
Bersihan jalan
tidak efektif
Resiko nafas tidak efektif
penyebaran
infeksi

Gangguan
pola istirahat
tidur Sumber : Price & Wilson (2005) dan Doengoes
(2000)
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Menjurut mansjoer, dkk (1999 : hal 472) pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada
klien dengan tuberculosis paru, yaitu :
1. Labolatorium darah rutin : LED normal/ meningkat, limfositosis
2. Pemeriksaan sputum BTA : untuk memastikan diagnostik Tbparu, namun
pemeriksaan ini tidak spesifik karena hanya 30-70% pasien yang dapat di diagnosis
berdasarkan pemeriksaan ini.
Memeriksa dahak secara mikroskopis pada 3 spesimen yang di kena dengan istilah
SPS.
(Sewaktu-Pagi-Sewaktu):
Dahak yang baik untuk di periksa adalah dahak yang mukopurulen
(nanah berwarna hijau kekuning kuningan ) bukan ingus juga bukan ludah,
jumlahnya 3-5 ml tiap pengambilan.
Pada orang dewasa harus diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari ber
turut-turut.
Sewaktu : Dahak di kumpulkan pada saat suspek TBC datang berkunjung
pertama kali datang pelayanan kesehatan. Pada saat pulang suspek
membawa sebuah pot untuk mengumpulkan dahak hari kedua.
Pagi : Dahak di kumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah
bangun tidur. Pot tersebut diantar sendiri ke laboratorium pelayanan
kesehatan.
Sewaktu : Dahak di kumpulkan pada hari pada saat menyerahkan dahak pagi
kepada pihak pelayanan kesehatan
3. Tes PAP (Peroksidase Anti Peroksidase)
Merupakan uji serologi imunoperoksidase memakai alat histogen staining untuk
menentukan adanya IgG spesifik terhadap basil TB.
4. Test Mantoux/ Tuberkulin
Merupakan uji serologi imunoperoksidase memakai alat histogen stainning untuk
menentukan adamnya IgF spesifik terhadap basil TB.
5. Tekhnik Polymerase Chain Reaction
Deteksi DNA kuman secara spesifik melalui amplifikasi dalam meskipun hanya satu
mikroorganisme dalam spesimen jugfa dapat mendeteksi adanya resistensi.
6. MYCODOT
Deteksi anti body memakai antigen liporabinomanan yang direkatkan pada suatu alat
berbentuk seperti sisir plastic, kemudian dicelupkan dalam jumlah memadai memakai
warna sisir akan berubah.
7. Pemeriksaan Radiologi : Rontgen Thorax PA dan Lateral
Gambaran fotoi thorax yang menunjang diagnosis TB yaitu :
 Bayangan lesi terletak dilapangan paru atas atau segmen apikal lobus bawah.
 Bayangan berwarna (patchy) atau bercak (nodular)
 Adanya kavitas, tunggal atau ganda
 Kelainan bilateral terutama di lapangan atas paru
 Adanya klasifikasi
 Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian.
 Bayangan millie
Foto rontgen dada dapat dilakukan dalam posisi lateral, posteroanterior, dan lordotik
apikal. Gambaran yang mungkin didapatkan di antaranya adalah :
 Kavitas, menandakan infeksi yang sudah berlanjut dan diasosiasikan dengan
adanya jumlah kuman TB yang tinggi
 Infiltrat non-kalsifikasi berbentuk bulat, ini mesti dibedakan dengan
karsinoma paru
 Nodul-nodul kalsifikasi yang homogenus, ukuran 5-20 mm, seperti
tuberkuloma menunjukkan infeksi lama
Pasien dengan hasil röntgen dada seperti tersebut diatas dan memiliki gambaran klinis
TB paru yang khas sudah dapat dikatakan terkena TB paru walaupun tanpa dilakukan
pemeriksaan sputum. Sebaliknya, bila gambaran rontgen dada normal, tidak
menyingkirkan TB terutama pada pasien dengan kekebalan tubuh menurun.
Pada TB Primer Aktif, gambaran rontgen dada tidak spesifik, bahkan kadang
normal. Secara tipikal dapat muncul gambaran seperti pneumonia dengan proses
infiltrasi pada bagian tengah atau bawah paru yang cenderung menyerupai
gambaran community-acquired pneumonia (CAP).
Pada kasus reaktivasi TB, gambaran klasik lesi berlokasi pada segmen posterior
lobus kanan bagian atas, segmen apikoposterior pada lobus kiri atas, dan segmen
apikal pada lobus-lobus bagian bawah. Kavitasi adalah gambaran yang paling umum.
Sedangkan tuberkuloma yang sembuh akan menjadi jaringan parut, dimana
parenkimnya akan hilang dan terjadi kalsifikasi.
 Pada Infeksi TB dan HIV, lesi yang muncul akan atipikal, walaupun sekitar 20%
pasien dengan HIV positif dan TB aktif memiliki hasil rontgen dada yang normal
Pada TB laten dan TB paru yang telah sembuh, gambaran dapat berbeda-beda.
Gambaran rontgen dapat berupa nodul-nodul yang radioopak, dengan atau tanpa
kalsifikasi pada hilus atau lobus-lobus atas. Selain itu, dapat pula muncul gambaran
nodul-nodul yang kecil, dengan atau tanpa jaringan parut fibrotik pada lobus-lobus
atas. Gambaran lesi-lesi fibrotik dan nodul-nodul dapat jelas dibedakan, dan tampak
memiliki densitas dengan gambaran radioopak dan tepi yang jelas. Pasien dengan
gambaran rontgen dada seperti ini yang disertai hasil positif TST dikatakan sebagai
karier laten.
Pada pasien TB Milier, rontgen dada akan menunjukkan lesi-lesi nodular kecil
berukuran sekitar 2 mm yang banyak, menyerupai bulir-bulir yang merupakan
gambaran khas TB milier. Namun, gambaran rontgen dada bisa bervariasi dan dapat
disertai gambaran infiltrat-infiltrat pada lobus atas dengan atau tanpa adanya kavitasi.
Apabila terjadi pleural TB, pada rontgen dada akan tampak gambaran empiema
ataupun efusi pleura.

H. PENATALAKSANAAN
1. Pencegahan Tuberkulosis Paru
a) Pemeriksaan Kontak, yaitu pemeriksaan terhadap individu yang bergaul serta dengan
penderita TB paru BTA positif.
b) Mast Chest X-ray, yaitu pemeriksaan massal terhadap kelompok-kelompok polulasi
tertentu, misalnya karyawan rumah sakit atau puskesmas atau balai pengobatan.
c) Vaksinasi BCG : reaksi positif terjadi jika setelah mendapat vaksinasi BCG langsung
terdapat reaski lokal yang besar dalam waktu kurang dari 7 hari setelah penyuntikan.
d) Kemoprokfilaksis, yaitu dengan menggunakan INH 5mg/kg BB selama 6-12 bulan
dengan tujuan mengahncurkan atau mengurangi populasi bakteri yang masih sedikit.
e) Komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) tentang penyakit tuberkulosos kepda
masyarakat.
2. Pengobatan dengan Obat Anti Tuberkulosis (OAT): WHO
 Grup 1 - OAT lini pertama: isoniasid, rifampisin, etambutol, pirasinamid
 Grup 2 - Obat suntik: streptomisin, kanamisin, amikasin, kapreomisin, (viomisin)
 Grup 3 - Fluoroquinolon: ciprofloxasin, ofloxasin, levofloxasin, moxifloxasin,
(gatifloxasin)
  Grup 4 - Obat bakteriostatis oral: etionamid, cicloserin, para-aminosalicylic acid
(prothionamid, thioacetazon, terisadon)
 Grup 5 - Obat belum terbukti: clofasamin, amoxicillin/klavulanat, claritromisin,
linezolid

Obat dalam kurung = kesediaannya terbatas

H. KOMPLIKASI
1. Komplikasi Dini
a) Pleuritis
b) Efusi pleura
c) Empiema
d) Laringitis dan TB usus
2. Komplikasi Lanjut
a) Obstruksi Jalan Nafas
b) Kor Pulmonale
c) Amiloidosis
d) Karsinoma paru dan sindrome gagal nafas. (Ardiansyah. M, 2012)
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
“TUBERKOLOSIS PARU (TBC)”

1. PENGKAJIAN
a. Identitas
Identitas klien dan keluraga meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama,
suku bangsa, status perkawinan, alamat, pekerjaan.
b. Riwayat Kesehatan
Kaji riwayat pribadi atau keluarga tentang penyakit paru sebelumnya,
Kaji riwayat reaksi alergi atau sensitifitas terhadap zat/ faktor lingkungan,
Kaji riwayat pekerjaan pasien. Kaji keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit terdahulu dan riwayat penyakit keluarga.
c. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum dan TTV
Keadaan umum pasien TB paru dapat dilihat secara selintas dengan
menilai keadaan fisik tiap bagian tubuh. Selain itu perlu nuga dinilai
secara umum tentang kesadaran pasien seperti composmentis,
soporcoma, apatis dan somnolen. Biasanaya hasil poemeriksaan fisik
pada pasien dengan TBC, TTV menunjukan peningkatan suhu tubuh
yang signifikan, frekuensi pernafasan meningkat disertai dengan sesak
nafas, denyut nadi meningkat seirama dengan peningkatan suhu tubuh
dan pernafasan.
2. Pengkajian Psiko – Sosiso-Spiritual
Pada konduisi klinis pasien dengan TBC sering mengalami kecemasan
sesuai dengan keluhan yang dialaminya. Perlu ditanyakan kondidi
pemukiman hal ini penting mengingat TB paru sangat rentang di alami
oleh mereka yang tinggal di pemukiman padat dan kumuh. Perlu
diketahui bahwa populasi bakteri TB paru lebih mudah hidup dan
berkembang biak di tempat kumuh dan hidup berkembangn biak di
tempat kumuh dengan ventilasi yang buruk dan pencahayaan sinar
 matahari yang kurang. TB paru umumnya menyerang orang yang
miskin.
d. Aktivitas Keseharian
1. Aktivitas/ Istirahat
Gejala : Kelelahan umum dan kelmahan, nafas pendek saat
bekerja atau beraktivitas, kesulitan tidur pada malam hari atau demam
malam hari, setiap hari menggigil dan berkeringat serta mimpi buruk
Tanda : Takikardia, takipnea atau dispnea pada saat beraktivitas
dan kelelahn otot, nyeri dan sesak (tahap lanjut).
2. Integritas Ego
Gejala: adanya faktor stress lama, masalah keuangan dan rumah
tangga, perasaan tidak berdaya atau tidak ada harapan.
Tanda : ansietas, menyangkal (khususnya selama tahap dini), kemasan
berlebihan, ketakutan serta mudah marah.
3. Makanan/cairan
Gejala : Kehilangan nafsu makan, tidak dapat mencerna makanan, dan
terjadi penurunan berta badan.
Tanda : Tugor kulit buruk, kering/kulit bersisik, serta kehilangan
otot atau otot mengecil karena hilangnya lemak subkutan.
4. Nyeri/ Kenyamanan
Gejala : nyeri dada meningkat karena batuk berulang.
Tanda : berhati- hati saat menyentuh atau menggerakan area yang
sakit, perilaku distraksi (terganggu) seperti sering gelisah.
5. Pernafasan
Gejala : batuk (produktif atau tidak produktif) dan nafas pendek.
Tanda : Peningkatan frekuensi pernafasan, fibrosis parenkim paru
dan pleura yang meluas, perfusi pekak dan penurunan fremitus
(getaran dalam paru), penebalan pleura, bunyi nafas yang menurun,
aspek paru selama inspirasi cepat ; namun setelah batuk biasanya
pendek (krakels postusik(, karakteristik sputum (yang berwarna
 hijau/purulen, mukoid, kadang kuning dan disertai dengan bercak
draha, deviasi trakeal(penyebab bronkogenik),
6. Keamanan
Gejala: adanya kondisi tekanan pada sistem imun.
7. Interaksi social
Gejala : perasaan isolasi atau penolakan karena penyakit menular.
Perubahan pola biasa dalam kapasitas fisik untuk melaksanakan peran
8. Pembelajaran/penyuluhan
Gejala : riwayat penyakit TB, ketidakmampuan umum atau status
kesehtana yang buruk, gagal menyembuhkan TB secara total, TB
sering kambuh, tidak mengikuti terapi dengan baik.
9. Rencana pemulangan: pasien dengan TB paru dalam terapi obat dan
bantuan perawatn diri serta pemeliharaan rumah.
(Ardiansyah. M, 2012)

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Masalah Yang Lazim Muncul
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas (00031)
2. Gangguan Pertukaran Gas (00030)
3. Hipertermia (00007)
4. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh (00002)
5. Resiko Infeksi (00004)

B. Discharge Planning
1. Pelajari penyebab dan penularan dari TB serta pencegahan saat diluar
rumah
2. Pahami tentang kegunaan batuk efektif dan mengapa tedapat penumpukan
sekret di saluran pernafasan
3. Nafas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.
4. Lakukan pernafasan diagfragma : tahan nafas 3-5 detik kemudian secara
perlahan-lahan keluarkan swebanyak mungkin melalui mulut.
 5. Selalu menjaga kebersihan mulut dan pelajari cara yang baik saat batuk
dan juga cara pengontrolan batuk .
6. Jalankan terapi obat dengan teratur dan jangan sampai putus obat tanpa
instruksi.
7. Berhenti merokok dan minum alkohol
8. Olah raga secara teratur, makan - makanan yang bergizi serta istrahat yang
cukup
(Nurarif, H.A dan Kusuma H, 2015)
 3. INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI NIC
(NOC)
1. 1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas NOC : NIC
(00031) 1. Respiratory status : Ventilation Airway Management (3410)
Domain : Kemanan/Perlindungan 2. Respiratory status : Airway patency - Buka jalan nafas, guanakan teknik
Kelas : 2 Cedera Fisik 3. Aspiration Control chin lift atau jaw thrust bila perlu
Definisi : Kriteria Hasil : - Posisikan pasien untuk
Ketidakmampuan untuk membersihkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan memaksimalkan ventilasi
sekresi atau obstruksi dari saluran selama 3x24 jam diharapkan klien mampu : - Identifikasi pasien perlunya
pernafasan untuk mempertahankan
1. Menunjukan bersihan jalan nafas yang pemasangan alat jalan nafas
kebersihan jalan nafas. efektif yang dibuktikan oleh pencegahan buatan.
Batasan Karateristik aspirasi, status pernafasan, kepatenan jalan - Pasang mayo bila perlu
 Suara Nafas Tambahan nafas, - Lakukan fisioterapi dada jika
 Perubahan frekuensi nafas (rales,
2. Menunjukan status pernafasan kepatenan perlu
wheezing) jalan nafas yang dibuktikan oleh indikator - Keluarkan sekret dengan batuk
 Perubahan irama nafas sebagai berikut : atau suction
 Cyanosis  Kemudahan Bernafas - Auskultasi suara nafas, catat
 Kesulitan berbicara  Frekuensi dan irama pernafasan adanya suara tambahan
 Penurunan bunyi nafas  Pergerakan sputum keluar dari jalan nafas - Lakukan suction pada mayo
 Dispnea  Pergerakan sumbatan keluar dari jalan - Berikan bronkodilator bila perlu
 Sputum dalam julah yang berlebihan nafas. - Berikan pelembab udara Kassa
 Ortopnea Keterangan : [1] : gangguan ekstrim, [2] basah NaCl lembab
 Gelisah Berat, [3] : Sedang, [4] : ringan , [5] ; Tidak- Atur intake untuk cairan
 Mata terbuka lebar ada gangguan. mengoptimalkan keseimbangan.
Faktor Yang Berhubungan 3. Klien Mendemonstrasikan batuk efektif - Monitor respirasi dan status O2
 Lingkungan : perokok pasif, menghisp4. Klien mampu mengeluarkan secret secara Respiratory Monitoring
asap dan merokok. efektif  Monitor rata – rata, kedalaman,
 Obstruksi jalan nafas : spasme jalan 5. Klien memiliki jalan nafas yang paten irama dan usaha respirasi
nafas, sekresi tertahan, banyaknya 6. Pada periksaan auskultasi klien memilki  Catat pergerakan dada,amati
mukus, adanya jalan nafas buatan, suara nafas yang jernih kesimetrisan, penggunaan otot
sekresi bronkus, adanya eksudat di 7. Klein memiliki frekuensi pernafasan dalam tambahan, retraksi otot
alveolus, adanya benda asing di jalan rentang normal supraclavicular dan intercostal
nafas. 8. Klien mampu mendeskripsikan rencana  Monitor suara nafas, seperti
 Fisiologis : disfungsi neuromuskular, perawatan untuk du rumah. dengkur
hiperplasia dinding bronkus, alergi  Monitor pola nafas : bradipena,
jalan nafas, asma. takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot.
  Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan paradoksis)
 Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan.
 Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama.
 Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya.
2. 2. Gangguan Pertukaran Gas (00030) NOC : NIC
 Definisi Respiratory Status : Gas exchange  Airway Management
 Kelebihan atau defisit pada oksigenasi Respiratory Status : Ventilation  Buka jalan nafas, gunakan tekhnik
dan atau eliminasi karbondioksida pada Vital Sign Status chin lift atau juw trust bila perlu
membran alveolar-kapiler.  Posisikan klien untuk
 Batasan Kharateristik Kriteria Hasil memaksimalkan ventilasi
 pH darah arteri normal Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Identifikasi klien perlunya
 Pernafasan abnormal selama 3x24 jam diharapkan klien mampu : pemasangan alat jalan nafas
 Pernafasan abnormal (misalnya
9. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi buatan
kecepatan, irama, kedalaman) dan oksigenasi yang adekuat  Pasang mayo bila perlu
 Warna Kulit abnormal misalnya pucat Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas- Lakukan fisioterapi dada jika
kehitaman. dari tanda-tanda distress pernafasan. perlu
 Konfusi Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara - Keluarkan sekret dengan batuk
 Sianosis nafas yang bersih tidak ada sianosis dan atau suction
 Penurunan Karbondioksida dispnea (mampu mengeluarkan sputum, - Auskultasi suara nafas, catat
 Diaforesis mampu bernafas dengan mudah, tidak ada adanya suara tambahan
 Dispnea pursed lips - Lakukan suction pada mayo
 Sakit Kepala saat bangun Tanda-tanda vital dalam rentang normal - Berikan bronkodilator bila perlu
 Hiperkapnea - Berikan pelembab udara Kassa
 Hipoksemia basah NaCl lembab
 Hipoksia - Atur intake untuk cairan
 Iritabilitas mengoptimalkan keseimbangan.
 Nafas Cuping Hidung - Monitor respirasi dan status O2
 Gelisah
 Somnolen Respiratory Monitoring
 Takikardi  Monitor rata – rata, kedalaman,
 Gangguan Penglihatan irama dan usaha respirasi
 Catat pergerakan dada,amati
Faktor Yang Berhubungan : kesimetrisan, penggunaan otot
Perubahan membran alveolar - kapiler tambahan, retraksi otot
 Ventilasi Perfusi supraclavicular dan intercostal
 Monitor suara nafas, seperti
dengkur
 Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot.
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan paradoksis)
 Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan.
 Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
 dan ronkhi pada jalan napas
utama.
 Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya.
3. Hipertermi (00007) NOC : NIC
Definisi Thermoregulation  Fever Treatmen
Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran  Monitor suhu sesering mungkin
normal Kriteria Hasil :  Monitor IWL
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor warna dan suhu kulit
Batasan Kharateristik selama 3x24 jam diharapkan klien mampu  Monitor TD, Nadi, dan RR
Konvulsi menunjukan :  Monitor penurunan tingkat
Kulit kemerahan Suhu tubuh dalam rentang normal kesadaran
Peningkatan suhu tubuh di atas kisaran Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor WBC, Hb, dan Hct
normal Tidak ada perubahan warna kulit  Monitor intake dan output
Kejang Tidak Pusing  Berikan antipiretik
Takikardia  Berikan pengobatan demam untuk
Takipnea mengatasi penyebab demam
Kulit terasa hangat  Selimuti klien
  Lakukan tapid sponge
Faktor Yang Berhubungan  Kolaborasi pemberian cairan
Anastesia intravena
Penurunan Respirasi  Kompres klien pada lipat paha
Dehidrasi dan aksila
Pemejanan lingkungan yang panas  Tingkatkan sirkulasi udara
Penyakit  Berikan pengobatan untuk
Pemakaian pakaian yang tidak sesuai mencegah terjadinya menggigil
dengan suhu lingkungan
Peningkatan laju metabolisme Temperatur Regulation
Medikasi Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Trauma Rencanakan monitoring suhu
Aktivitas Berlebihan secara kontinue
Monitot TD, Nadi dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi
dan hipotermi
Tingkatkanh intake cairan dan
nutrisi
Selimuti klien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada klien cara mencegah
keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu tubuh dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergensi yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan penaganan yang diperlukan
Berikan antipiretik jika perlu
Vital Sign Montoring
Monitor TD, Nadi, suhu dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor vital sign klien saat
berbaring, duduk atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
Monitor TD, Nadi RR sebelum,
selama dan setelah melakukan
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernafasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit.
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh (00002)
Domain 2 ; Nutrisi
Kelas 1 ; Makan
Definisi :
Ketidakseimbangan nutrisi adalah
asupan nutrisi yang tidak mencukupi 4. Wheight kontrol (1612)
kebutuhan metabolik.
Batasan Karateristik
 Kram abdomen
 Nyeri abdomen
 Menolak makan
 Persepesi ketidakmampuan untuk
mencerna makanan.
 Diare atau steatore
 Kekurangan makanan
 Bising usus hiperaktif
 Membran mukosa pucat
perubahan
NOC NIC
1. Status Menelan (1010) Terapi Menelan (1860)
2. Nutritional status: Adequacy of nutrient  Pantau gerakan lidah klien saat
(1004) makan
3. Nutritional Status : food and Fluid  Pantau tanda dan gejala aspirasi
Intake(1008)  Pantau adanya penutupan bibir
saat makan, minum, dan menelan.
Kriteria Hasil  Kaji mulut adanyya makanan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan setelah menelan
 Pantau hidrasi tubuh (misalnya
selama 3 x 24 jam kebutuhan nutrisi klien
terpenuhi dengan kriteria hasil / NOC : asupan, haluaran, turgor kulit
1. Menunjukan status menelan yang membran mukosa)
dibuktikan dengan indikator  Berikan perawatan mulut jika
 Mempertahankan makanan dalam mulut [5] diperlukan
 Kemampuan menelan [5]  Hindari minum menggunakan
 Pengiriman bolus ke hipofaring selaras sedotan
dengan refleks menelan [5]  Bantu klien untuk mengatur posisi
 selaras dengan selaras dengan refleks kepala fleksi kedepan untuk
 Tonus otot buruk
 Kelemahan otot yang berfungsi untuk 
menelan atau mengunyah.
Faktor yang berhubungan :
 Ketidakmampuan untuk menelan atau 
mencerna makanan atau menyerap
nurtien akibat faktor biologi :
 Penyakit kronis
 Kesulitan mengunyah atau menelan
 Intoleransi makanan
 hilang nafsu makan
 Mual/muntah
menelan [5] menyiapkan menelan.
 Bantu klien untuk mendapatkan
Kemampuan untuk mengosongkan rongga
mulut [5] makanan dibelakang mulut dan
 Tersedak, batuk, atau muntah [5] bagian yang tidak sakit.
Kenyamana dalam menelan [5] Monitor Nutrisi (1160)
 Peningkatan upaya menelan [5]  Monitor berat badan jika
Keterangan : [1] ; gangguan ekstrime, [2] ; memungkinkan
 Monitor adanya gangguan dalam
berat [3] ; sedang, [4] ; ringan , [5] ; tidak
ada gangguan. input makanan misalnya adanya
2. Memperlihatkan status nutrisi klien mual muntah, perdarahan,
normal dengan indikator bengkan dan sebagainya.
 Intake nutrian normal [5]  Monitor respon klien terhadap
 Intake makanan dan cairan normal [5] situasi yang mengharuskan klien
 Berat badan Noraml [5] makan
 Massa tubuh normal [5]  Monitor intake nutrisi dan kalori
 Pengukuran biokimia normal [5]  Monitor kadar energi, kelemahan,
Keterangan : [1] ; sangat bermasalah, [2] ; dan kelelahan.
bermasalah, [3] ; masalah sedang, [4] ; Jadwalkan pengobatan dan
masalah ringan, [5] ; tidak bermasalah. tindakan tidak bersamaan dengan
 3. memperlihatkan status gizi ; asupan waktu klien makan.
 Kolaborasi untuk pemberian
nutrisi dan cairan yang dibuktikan dengan
indikator : terapi sesuai order.
 Klien mampu menjelaskan komponen diet Manajemen Nutrisi (1100)
gizi yang adekuat [5]  Kaji adanya alergi makanan
 Klien mentoleransi diet yang dianjurkan [5] Kaji makanan yang tidak disukai
 Klien meiliki nilai labolatorium dalam batas klien
normal [5]  Yakinkan diet yang dikonsul
 Klien melaporkan tingkat energi yang mengandung cukup serat untuk
adekuat [5] mencegah konstipasi
 Berikan informasi tentang
4. Mengerti factor yang dapat meningkatkan
berat badan dengan indikator kebutuhan nutris
 Memantau berat badan  Sajikan makanan dengan tampilan
 Memelihara intake optimal tiap hari yang menarik
 Menyeimbangi pemasukan kalori dan  Kolaborasi team gizi untuk
latihan. penyediaan nutrisi TKTP
 Memilih nutrisi yang tepat untuk makanan  Kolaborasi pemberian obat anti-
 Memakai suplemenj nutrisi bila perlu. emetik.
 Makan pada saat lapar Weight Gain Asistance (1240)
 Memelihara keseimbangan cairan.  Memantau adanya rasa mual, dan
adanya muntah
 Membicarakan kemungkinan
penyebab dari berat badan
dibawah normal.
 Menentukan penyebab mual dan
muntah sekaligus perawatannya.
 Memantau konsumsi kalori setiap
hari
 Memantau tingkat albumin,
limfosit dan eletrolit
Health Education
 Anjurkan klien untuk
meningkatkan asupan nutrisi
TKTP
 Ajari keluarga mengenai jenis,
penyebab dan pengobatan
ketidakeimbangan elektrolit.
 Anjurkan klien untuk

5.  Resiko Infeksi (00004)
 Definisi
 Mengalami peningkatan resiko
terserang organisme patogen
 Faktor Resiko
mengkonsumsi kalium sperti
kacang-kacangan, bayam, pisang
dan kentang.
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin
C
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Anjurkan klien untuk makan
sedikit namun sering.
 Ajarkan pemilihan makanan bagi
klien
NOC NIC
Imune Status Infection Control (Kontrol
Knowledge : Infection Control Infeksi)
Risk Kontrol Bersihkan lingkungan setelah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dipakai pasien lain
 Penyakit kronis
 Pengetahuan tidak cukup untuk
menghindari pemejanan pathogen
 Pertahanan tubuh primer yang tidak
adekuat
 - Kerusakan integritas kulit
(pemasangan kateter intravena,
prosedur invasif)
 - Perubahan sekresi pH
 - Merokok
 - Statis cairan tubuh
 Ketidakadekuatan pertahanan sekunder
 - penurunan hemoglobin
 - imunosipresi
 - supresi respon (inflamasi)
 Vaksinasi tidak adekuat
 Pemejanan terhadap pathogen
 Malnutrisi
selama 3 x 24 jam diharapkan klien mampu Pertahankan tekhnik isolasi
: Batasi pengunjung bila perlu
Bebas dari tanda dan gejala infeksi Instruksikan pada pengunjung
Mendeskripsikan proses penularan untuk mencuci tangan saat
penyakit, faktor yang mempengaruhi berkunjung dan setelah
penularan serta penatalaksanaanya. berkunjung atau meninggalkan
Menunjukan kemampuan untuk mencegah pasien
timbulnya infeksi Gunakan sabun anti mikroba
Jumlah leukosit dalam batas normal untuk cuci tangan
Menunjukan perilaku hidup sehat Cuci tangan setiap dan sebelum
dari sesudah tindakan
keperawatan
Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line
central serta dressing sesuai
dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
kemih
Tingkatkan intake nutirsi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
infection protection (proteksi
terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi
sitemik dan lokal
Monitor hitung granulosit , WBC
Monitor kerentanan terhadap
infeksi
Batasi pengunjung
Pertahankan tekhnik aseptik pada
pasien yanmg beresiko
Pertahankan tekhnik isolasi k/p
Berikan perawatan kulit pada area
epidema
Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
 REFERENSI

Corwin J. Elisabeth. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi Revisi 3. EGC : Jakarta.
Mansjoer Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI : Jakarta.
Nugroho Taufan, dkk, 2010. Kamus Pintar Kesehatan. Nuha Medika : Yogyakarta.
Price A, Sylvia, dkk, 2012. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit, Edisi 6.
EGC: Jakarta.
Taylor M. Cynthia, dkk. 2012. Diagnosis Keperawatan dengan Rencana Asuhan. EGC :
Jakarta.
Wilkinson M. Judith, dkk. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. EGC : Jakarta.