HASIL ANALISIS AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PAKAN SELASA

UNIT YANG
MASALAH ANALIS PENYEBAB MASALAH
AUDIT
Petugas belum bekerja sesuai SOP SOP sudah dibuat tapi belum ditempel
Triase belum ada Pemilahan pasien sesuai triase belum dilakukan karena ruangan khusus
triase belum ada
Petugas belum melakukan pencatatan lengkap Kebiasaan petugas tidak mengisi lengkap buku laporan IGD dan RM
pasien UGD
1.UGD
Petugas tidak melakukan pengkajian secara Kebiasaan petugas yang hanya menanyakan keluhan pasien
berparipurna
Belum adanya informasi mengenai hak dan kewajiban Belum disosialisasikan hak dan kewajiban pasien kepada petugas
pasien
Tidak terdapatnya protap pasien pulang Protap belum di buat
Tidak adanya pemeriksaan labor diluar jam dinas pagi Jam pelayanan petugas labor sampai jam dinas pagi saja
Tidak adanaya prosedur pengelolaan limbah Belum ada tempat pembuangan limbah yang berbahaya di puskesmas
berbahaya
2. LABORATORIUM Petugas belum bekerja sesuai SOP SOP sudah dibuat tapi belum ditempel
Belum adanya informasi mengenai hak dan kewajiban Belum disosialisasikan hak dan kewajban pasien di ruangan petugas
pasien diruangan
Tidak terdapatnya protap kerja labor diruangan Protap belum ada diruangan
Prosedur pendaftaran belum ditempel Belum dibuat prosedur pendaftaran
3. REKAM MEDIK
SOP belum ditempel SOP RM belum dibuat
 Alur pelayanan pasien di puskesmas belum ditempel
Adanya pasien yang bertanya dan menuggu diluar
tanpa masuk kedalam ruangan
Belum adanya disampaikan hak dan kewajiban pasien
Belum ada media penyampaian informasi diloket
pendaftaran
Adanya petugas yang tidak sesuai kompetensi
RM belum tersusun rapi sesuai abjad
Ruangan RM terbuka
Petugas belum bekerja sesuai SOP pelayanan di rawat
inap
Belum adanya hak dan kewajiban pasien diruangan
Belum adanya prosedur penanganana pasien gawat
4. RAWAT INAP darurat
Tidak adanya prosedur rujukan
Tidak terdapat protap pasien pulang
Petugas belum melakukan pencatatan dan pelaporan
yang lengkap
Petugas tidak sesuai kompetensi
5. APOTIK Tidak adanya SK pimpinan tentang kompetensi
minimal
Petugas belum bekerja sesuai SOP
6. BP
RM pasien belum diisi lengkap
Belum dibuat alur pelayanan
Kurangnya informasi dari petugas
Hak dan kewajiban pasien belum di sosialisasikan
Belum ada sarana dan prasarana berupa media informasi
Petugas yang terbatas, dan tenaga sukarela yang belum dilatih
Keterbatasan MAP dan lemari
Belum ada ruangan kusus RM yang tertutup dan tidak dapat diakses oleh
semua orang kecuali petugas RM
SOP belum ditempel dan belum dibuat
belum disosialisasikan hak dan kewajiban pasien
Prosedur penanganan pasien gawat darurat belum dibuat
Belum adanya prosedur rujukan
Belum dibuat protap pasien pulang
Kebiasaan petugas tidak mengisi lengkap RM pasien dan buku laporan
rawat inap
Tidak ada pelatihan internal
SK terkait kompetensi minimal belum di buat
SOP belum dibuat
Kebiasaan petugas yang belum melakukan pengukuran TD/TB dan
 menyanyakan keluhan pasien
Belum terdapatnya pendelegasian wewenang yang Belum di buat surat pendelegasian
tertulis
Kadang kadang diberikan penjelasan kepada pasien/ Kurangnya komunikasi petugas dengan pasien / keluarga
keluarga saat pulang dan di rujuk
RM pasien belum diisi lengkap Masih ada identitas pasien yang tidak diisi
Petugas belum bekerja sesuai SOP SOP belum ditempel
Belum adanya inform consent Inform consent belum dibuat
7. POLY GIGI Belum adanya pendelegasian wewenang secara Belum dibuat pendelegasian wewenang secara sah
tertulis
Petugas belum mencatat edukasi pasien kebuku SOP belum ditempel
edukasi
RM pasien belum diisi lengkap Masih ada status pasien yang tidak diisi lenkap
Belum adanya pendelegasian wewenang secara Belum dibuat surat pendelegasian yang sah
tertulis
8. KIA
Penjelasan tentang tindak lanjut saat pasien pulang Hanya Sebagian petugas yang memberikan keteran /penjelasan
atau dirujuk
Petugas belum bekerja sesuai SOP SOP belum ditempel
RM pasien belum diisi lengkap Masih ada status pasien yang tidak diisi lengkap
Petugas belum bekerja sesuai SOP SOP belum ditempel
9. KB
Belum adanaya sarana dan prasarana yang menjamin Sarana dan prasarana masih kurang
keselamatan petugas dan pasien
Diketahui oleh
Pimpinan Puskesmas
 ANALISIS DAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
ANALISIS PENYEBAB
NO TINDAK LANJUT PELAKSANA WAKTU INDIKATOR HASIL
MASALAH
1 UGD
Beberapa SOP sudah ada Segera selesaikan semua SOP yang Petugas UGD September 2016 Agar petugas layanan klinis bekerja
tetapi belum ditempel terkait dengan layanan di UGD dan sesuai SOP
ditepel atau diarsipan agar bisa dibaca
dan diakses oleh semua orang
Pemilahan pasien di triase Segera dibuat ruangan kusus triase Dinas kesehatan September 2016 Agar pasien yang masuk ke UGD
belum ada karna ruangan dengan mensekat ruangan ugd dan terpilah antara pasien gawat
kusus triase belum ada rawatan darurat,gawat ,dan pasien stabil
Kebiasan petugas UGD Ditegaskan kembali kepada seluruh Penanggung Sempetmber 2016 agar tidak terjadi kesalahan dalam
tidak mengisi lengkap petugas UGD agar mengisi lengkap jawab UGD,dan identifikasi pasien dan satatus RM
buku laporan pasien UGD segala bentuk laporan dan mengisi seluruh petugas pasien jelas dan lengkap
dan RM pasien di UGD lengkap RM pasien UGD dengan cara UGD
penanggug jawab UGD melakukan
rapat setiap bulan guna mengkaji hal
tersebut
Kebiasaan petugas yang Agar dalam melakukan pengisian RM Petugas UGD September 2016 Agar tercapainya peningkatan mutu
hanya menanyakan ,anamnesa dan pemeriksaan terhadap layanan klinis dan keselamatan
keluhan pasien pasien dilakukan dengan secara pasien
lengkap dan tidak hanya bagian yang
dikeluhkan pasien saja
 Belum disosialisasikan hak dan Penanggung September 2016 Kepuasan pelanggan terhadap
kewajiban pasien kepada petugas jawab ruangan layanan klinis
UGD
Protap belum di buat Segera menyelesaikan semua PROTAP Penanggung September 2016 Agar tercipta manajemen yang rapi
yang terkait dengan layanan UGD jawab ruangan
UGD
2 LABORATORIUM
Jam pelayanan petugas Segera mangkaji ulang jam pelayanan Pimpinan September 2016 Tercapainya kepuasan pelanggan dan
labor sampai jam dinas labor dan keterbatasan petugas labor puskesmas dan peningkatan mutu layanan klini
pagi saja TIM mutu
Belum ada tempat Membuat tempat pembuangan limbah Pimpinan September 2016 Tidak menambah potensi tertular
pembuangan limbah yang dan mengaktifkan aliran pembiuangan puskesmas dan oleh penyakit dalam lingkungan
berbahaya di puskesmas limbah dinas kesehatan puskesmas
Protap pemakain alat labor Segera diselesaikan semua protap Peyugas labor Pemeliharaan alat dan keakuratan
be tentang pemakaian alat alat labor hasil pemeriksaan labor
lum dibuat
3 REKAM MEDIS
Petugas belum bekerja Segera menempel atau mengarsipkan Petugas RM September 2016 Agar seluruh tindakan di labor sudah
sesuai SOP seluruh sop rekap medis diruangan sesuai dengan prosedur dan tidak
RM terjadi kesalahan2 dalam pemberian
hasil dan waktu tunnggu yaang tidak
terlalu lama
Belum disosialisasikan hak Segera tempel diruanagan protap Petugas bagian Kepuasan pelanggan tercapai
dan kewajban pasien di tentang hak dan kewajiban pasien informasi
ruangan petugas diruangan tunggu pasien
Belum dibuat prosedur Segera dibuat prosedur pendaftaran dan Petugas yanis September 2016
pendaftaran dan alur pelayanan pasien dan dibuat
dalam bentuk lifleaf
SOP RM belum dibuat Segera dibuat SOP RM dan Petugas RM Supaya semua tindakan sesuai
diaplikasikan dalam pelayanan di RM standar dan prosedur
Belum ada sarana dan Segera dibuat permintaan ke bendahara Petugas RM September 2016 Pasien tidak kebingungan terhadap
prasarana berupa media keuangan puskesmas untuk sarana/ layanan yang dibutuhkan pasien
informasi di RM media yang dibutuhkan
Petugas yang terbatas, dan Buat pelatihan internal oleh petugas Petugas RM, Sepetember 2016 Agar tidak terjadi kesalahan
tenaga sukarela yang RM kepada tenaga sukarela di RM identifikasi pasien
belum dilatih
Keterbatasan MAP dan Membuat permintaan ke bendahara Petuga RM Agar mudah mengakses status pasien
lemari secara lisan maupun tulisan Agar tidak tertukar status pasien
Agar tidak terjaga kerahasian pasien

RAWAT INAP
SOP rawat inap belum Segera diselesaikan seluruh Sop rawat Petugas rawat September 2016 Untuk peningkatan mutu pelayanan
ditempel dan belum selesai inap Inap dan semua tindakan sesuai prosedur
dibuat dan standar layanan
belum disosialisasikan hak Agar dibuat protap tentang hak dan Petugas yanis Tercapai kepuasan pelanggan
dan kewajiban pasien kewajiban pasien
Prosedur penanganan Segera buat SOP penanganan dan Peugas yanis Agar pelayanan di UGD sesuai
pasien gawat darurat prosedur pelayanan pasien gawat standar dan sesuai proedur pelayanan
belum dibuat darurat
 Protap pasien pulang Protap pasien pulang dibuat Peyugas yanis Memulangkan pasien sesuai prosedur
belum dibuat RANAP dan standar pelayanan

Belum adanya prosedur Membuat prosedur rujukan yang jelas Petugas yanis Agar tindakan rujukan sesuai styandar
rujukan dalam bentuk leaflet dan prosedur
Agar pasien memehami prosedur
rujukan
Kebiasaan petugas tidak Melaksanakan semua standar layanan Petugas yanis
mengisi lengkap RM di rawat inap sesuai proedur dan SOP rawatan
pasien dan buku laporan
rawat inap
5 APOTIK
Tidak ada pelatihan Petugas memberikan pelatihan kepada Petugas apotik Agar semua petugas di apotik
internal tenaga sukarela di apotik memenuhi standar 1`kompetensi
minimal

 SK belum dibuat Segera dibuatkan SK Pimpinan Agar ada legalitas petugas dalam
terkait kompetensi puskesmas bekerja dan sesuai
minimal belum di
buat

5 POLY RAWAT JALAN

SOP belum dibuat Segera selesai kan seluruh SOP layanan Petugas yanis Agar petugas yanis bekerja sesuai
klinis di BP prosedur dan sesuai standar
Kebiasaan petugas yang Lakukan pemeriksaan secara lengkap Petugas yanis di Supaya tidak terjadi kesalahan dalam
belum melakukan dan menyeluruh terhadap pasien BP terapi
pengukuran TD/TB dan
menyanyakan keluhan
pasien

Belum di buat surat Buat surat pendelegasian yang jelas dari Dokter ke Agar ada pelimpahan wewenang yan
pendelegasian dokter ke petugas yang bekerja di BP petugas piket di jelas
apabila dokter yang bertugas tidak BP
masuk
Kurangnya komunikasi Harus meningkatkan komunikasi yang Dokter dan Ada kerjasama yang baik antara
petugas dengan pasien / baik dengan keluarga pasien maupun pasien/keluarga pasien dan dokter demi kesembuhan
keluarga pasien dengan mmberikan waktu untuk pasien pasien
pasien/keluarga bertanya
POLY GIGI
Masih ada status pasien Mengisi RM pasien dengan lengkap Petugas poli Agar tidak terjadi kesalahan
yang tidak diisi lengkap gigi identifikasi3`11

SOP belum ditempel Segera dibuat SOP layanan poli gigi Petugas yanis di Agar petugas poli gigi bekerja sesuai
poli gigi standar dan prosedur yang berlaku di
puskesmas
Inform consent belum Buat inform consent untuk segala Petugas yanis di
dibuat tindakan yang ada di poly gigi poli gigi
Belum dibuat Buat surat pendelegasian wewenwang Dokter gigi Ada pelimpahan tugas yang jelas
pendelegasian wewenang antara dokter dan perawat/petugas
 secara sah dipoli gigi
8
KIA
Masih ada status pasien Isi lembaran status dengan lengkap Petugas yanis Tidak terjadi kesalahan identifikasi
yang tidak diisi lenkap di KIA pasien
Belum dibuat surat Buat sirat pelinmpahan tugas yang jelas Dokter dan Ada pelimpahan tugas yang jelas
pendelegasian yang sah di kia antara dokter dan bidan bidan
Hanya Sebagian petugas Seluruh petugas yanis harus memehami Petugas KIA Agar kepuasan pelanggan tecapai
yang memberikan keteran hak dan kewajiban pasien dan
/penjelasan memebrikan keterangan yang jelas
terhadap seluruh tindakan
9 KELUARGA BERENCANA / KB
Masih ada status pasien Isi status pasien dengan lengkap dan Petugas yanis Agar tidak terjadi kesalahan
yang tidak diisi lengkap lakukan pemeriksaan lengkap (vital di KB identifikasi pasien
sing) Tidak terjadi kesalahan terapi
SOP belum ditempel Buat seluruh SOP layanan di KB Petugas yanis Petugas da[at bekerja sesuai standar
di kb dan prosedur
Obat2an KB masih sering Buat permintaan obat KB secara berkala Petugas KB September 2016 Agar terpenuhi kebutuhan pasien
sesuai kebutuhan dan sesuai perkiraan
terlambat dan kurang
stock yang dibutuhkan ke BPM

Ketua Tim Manajemen Mutu Koordinator Audit Internal

 dr. Erawati drg. Arti Lidta
NIP. 19780505 200802 2 001 NIP. 19821227 201101 2 006
Diketahui oleh
Pimpinan Puskesmas Pekan Selasa

NOVI SURYANI . SKM.MARS

NIP.19751121 200501 2 011