LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS “RHD (RHEUMATIC HEART DISEASE)” DI RUANG

ASOKA
RSUD. BANGIL

Oleh:

Ika Wahyu Hadiningtiyas

14901.06.19011

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

STIKES HAFSHAWATY ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO
2019
A. ANATOMI FISIOLOGI BAYI BARU LAHIR

Adaptasi Perubahan Fisiologi Bayi Baru Lahir:

1. Sistem Pernapasan
Selama dalam uterus, janin mendapatkan oksigendari pertukaran oksigen
melalui plasenta. Setelah bayi lahir, pertukaran oksigen harus melalui
paru – paru.
a. Perkembangan paru – paru
Paru – paru berasal dari titik tumbuh yang muncul dari pharynk yang
bercabang dan kemudian bercabang kembali membentuk struktur
percabangan bronkus. Sampai bronkus dan alveolus akan
sepenuhnya berkembang.
b. Awal adanya nafas
Faktor – faktor yang berperan pada rangsangan nafas pertama bayi
adalah:
1) Hipoksia pada akhir persalinan dan rangsangan fisik lingkungan
luar rahim yang merangsang pusat pernafasan otak.
2) Tekanan terhadap rongga dada, yang terjadi karena kompresi
paru – paru selama persalinan, yang merangsang masuknya
udara ke dalam paru – paru secara mekanis. Interaksi antara
sistem pernafasan, kardiovaskuler dan susunan saraf pusat
menimbulkan pernafasan yang teratur dan berkesinambungan
serta denyut yang diperlukan untuk kehidupan.
 3) Penimbunan karbondioksida
Setelah bayi lahir, kadar karbondioksida meningkat dalam darah
dan akan merangsang pernafasan. Berkurangnya oksigen akan
mengurangi gerakan pernafasan janin, tetapi sebaliknya kenaikan
karbondioksida akan menambah frekuensi dan tingkat gerakan
pernafasan janin.
4) Perubahan suhu
Keadaan dingin akan merangsang pernafasan.
c. Surfaktan dan upaya respirasi untuk bernafas.
Upaya pernafasan pertama seorang bayi berfungsi untuk:
1) Mengeluarkan cairan dalam paru.
2) Mengembalikan jaringan alveolus paru – paru untuk pertama kali.
3) Agar alveolus dapat berfungsi, harus terdapat surfaktan (lemak
lesitin/sfingomielin) yang cukup dan aliran darah ke paru – paru.
Produksi surfaktan dimulai pada 20 minggu kehamilan, dan
jumlahnya meningkat sampai paru – paru matang (sekitar 30 -34
minggu kehamilan). Fungsi surfaktan adalah untuk mengurangi
tekanan permukaan paru – paru dan membantu untuk
menstabilkan dinding alveolus sehingga tidak kolaps pada akhir
pernafasan.
4) Tidak adanya surfaktan menyebabkan alveolus kolaps setiap saat
akhir pernafasan yang menyebabkan sulit bernafas. Peningkatan
kebutuhan ini memerlukan penggunaan lebih banyak oksigen dan
glukosa. Berbagai peningkatan ini menyebabkan stress pada bayi
yang sebelumnya sudah terganggu.
d. Dari Cairan ke udara
Bayi cukup bulan mempunyai cairan di paru – parunya. Pada saat
bayi melewati jalan lahir selama persalinan, sekitar sepertiga cairan
ini diperas keluar dari paru – paru.
2. Jantung dan Sirkulasi darah
Di dalam rahim darah yang kaya oksigen dan nutrisi dari plasenta masuk
ke dalam tubuh janin melalui vena umbilikalis, sebagian besar masuk ke
 vena inferior melalui duktus venosus arterious. Ketika janin dilahirkan
segera setelah bayi menghirup udara dan menangis kuat. Dengan
demikian paru-paru akan mengembang,tekanan paru-paru mengecil dan
darah mengalir ke paru-paru dengan demikian duktus umbilikalis tidak
berfungsi lagi, foramen ovale akan menutup.
3. Saluran Pencernaan
Pada kehamilan 4 bulan pencernaan telah cukup terbentuk dan telah
menelan air ketuban dalam jumlah yang cukup banyak, absorbsi air
ketuban terjadi melalui mukosa saluran pencernaan, janin minum air
ketuban dapat di buktikan dengan adanya mekonium. Kemampuan BBL
cukup bulan untuk menelan dan menghisap makanan selain asi masih
terbatas. Hubungan esofagus bawah dan lambung masih belum
sempurna, kapasitas lambung masih terbatas kurang dari 30cc untuk BBL
cukup bulan. Kapasitas lambung ini akan bertambah secar lambat seiring
pertambahan usia dan pertumbuhan.
4. Hepar
Hepar janin pada kehamilan empat bulan mempunyai peranan dalam
metabolisme hidrat arang,dan glikogen mulai di simpan didalam
hepar,setelah bayi lahir simpanan glikogen cepat terpakai,vitamin A dan B
juga di simpan di dalam hepar.
5. Metabolisme
BBL yang tidak mampu mencerna makanan dengan jumlah cukup, akan
membuat glukosa dari glikogen (glikogenisasi). Bayi yang sehat akan
menyimpan glukosa dalam bentuk glikogen terutama di hati, selama
bulan – bulan terakhir dalam rahim.
6. Produksi Panas
BBL belum dapat mengatur suhu tubuhnya, sehingga akan mengalami
stress dengan adanya perubahan lingkungan dari dalam rahim ibu ke
lingkungan luar yang suhunya lebih tinggi. Suhu dingin ini menyebabkan
air ketuban menguap lewat kulit, pada lingkungan yang dingin,
pembentukan suhu tanpa mekanisme menggigil merupakan usaha utama
seorang BBL untuk mendapatkan kembali panas tubuhnya.Pada
Neonatus apabila mengalami hipotermi bayi mengadakan penyesuaian
suhu terutama dengan cara NSR (Non Sheviring Thermogenesis) yaitu
 dengan cara pembakaran cadangan lemak (lemak coklat)yang
memberikan lebih banyak energy dari pada lemak biasa.
7. Kelenjar Endokrin
Selama dalam uterus, janin mendapatkan hormon dari ibunya. Pada
kehamilan sepuluh minggu, ketika tropin telah ditemukan dalam hipofisis
janin,hormon ini diperlukan untuk mempertahankan grandula suprarenalis
janin. Pada neonatus kadang-kadang hormon dari ibunya masih berfungsi
pengaruhnya dapat dilihat missal pada bayi laki-laki atau perempuan
adanya pembesaran kelenjar air susu atau kadang-kadang adanya
pengeluaran darah dari vagina yang menyerupai haid pada bayi
perempuan.
8. Keseimbangan Air dan Fungsi Ginjal
Glomerulus di ginjal mulai dibentuk pada janin pada umur 8
minggu,jumlah pada kehamilan 28 minggu diperkirakan 350.000 dan akhir
kehamilan diperkirakan 820.000 ginjal janin mulai berfungsi pada usia
kehamilan 3 bulan.
9. Susunan Saraf
Jika janin pada kehamilan 10 minggu di lahirkan hidup maka dapat dilihat
bahwa janin tersebut dapat mengadakan gerakan spontan. Gerakan
menelan pada janin baru terjadi pada kehamilan 4 bulan sedangkan
gerakan menghisap terjadi pada kehamilan 6 bulan.
10. Imunologi
Pada system imunolgi terdapat beberapa jenis imunologi (suatu protein
yang mengandung zat antibody) diantaranya adalah imunoglobulingmma
G (Ig G). Pada neonates hanya terdapat Ig G dibentuk banyak pada bulan
ke 2 setelah bayi dilahirkan. Ig G Pada janin berasal dari ibunya melalui
plasenta.

B. Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang
dari 2500 gram tanpa memandang usia gestasi. BBLR dapat terjadi pada
bayi kurang bulan (< 37 minggu) atau pada bayi cukup bulan (intrauterine
growth restriction).
 Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang
dari 2500 gram pada waktu lahir.
Bayi berat badan lahir rendah yaitu bayi yang lahir dengan berat badan
kurang dari 2500 gram tanpa memperhatikan usia gestasi (dihitung satu jam
setelah melahirkan).

C. Klasifikasi
Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya, bayi berat lahir
rendah dibedakan dalam beberapa macam :
a. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), berat lahir 1500 gram-2500 gram.
b. Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR), berat lahir kurang dari 1500
gram.
c. Bayi Berta Lahir Ekstrem Rendah (BBLER) berat lahir kurang dari 1000
gram.
Sedangkan menurut WHO membagi Umur kehamilan dalam tiga
kelompok:
a. Preterm, kurang dari 37 minggu lengkap.
b. Aterm, mulai dari 37 minggu sampai kurang dari 42 minggu lengkap.
c. Post term, 42 minggu lengkap atau lebih.
Berdasarkan masa gestasinya, BBLR dibedakan dalam dua golongan,
yaitu:
a. Prematuritas murni
Masa gestasi kurang dari 37 minggu dan berat badan lahir sesuai untuk
masa kehamilan.
b. Dismaturitas
Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya
untuk masa gestasi itu, artinya bayi mengalami pertumbuhan
intrauterine dan merupakan bayi kecil untuk masa kehamilan. Dismatur
dibedakan menjadi dua, yaitu:
1) Proportionate IUGR
Janin yang menderita distress yang lama dimana gangguan
pertumbuhan terjadi berminggu-minggu.
2) Disporpotionate IUGR
 Terjadi karena distress subakut gangguan terjadi beberapa minggu
sampai beberapa hari sampai janin lahir.

D. Etiologi
Penyebab kelahiran bayi berat badan lahir rendah,yaitu :
a. Prematur Murni
Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya persalinan premature atau
BBLR adalah :
1) Faktor ibu: Riwayat kelahiran prematur sebelumnya, perdarahan
antepartum, malnutrisi, kelainan uterus, hidramnion, penyakit
jantung/penyakit kronik lainnya, hipertensi, umur ibu kurang dari 20
tahun dan lebih dari 35 tahun, jarak dua kehamilan yang terlalu
dekat, infeksi trauma , dan lain-lain.
2) Faktor janin : Cacat bawaan, kehamilan ganda, hidramnion, ketuban
pecah dini.
3) Faktor lingkungan : Kebiasaaan merokok, mionum alkohol, dan
status ekonomi sosial.
b. Dismature
Faktor-faktor yang mempengaruhi BBLR pada dismatur adalah :
1) Faktor ibu (HT,GGK,perokok,DM,toksemia, dan hipoksia ibu)
2) Faktor utery dan plasenta (uterus bicornis,infark plasenta,insersi tali
pusat).
3) Faktor janin (kelainan kromosom,gamelli,cacat bawaan, infeksi
dalam kandungan)
4) Penyebab lain : keadaan sosial ekonomi yang rendah.

E. Manifestasi Klinik
a) Sebelum bayi lahir:
1) Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus
prematurus dan lahir mati.
2) Pembesaran uterus tidak sesuai dengan tuanya kehamilan.
3) Pergerakan janin yang pertama (queckening) terjadi lebih lambat,
gerakan janin lebih lambat walaupun kehamilannya sudah agak
lanjut.
 4) Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut
seharusnya.
5) Sering dijumpai kehamilan dengan oligohidramnion atau bisa pula
dengan hidramnion, hiperemesis gravidarum dan pada hamil lanjut
dengan toksemia gravidarum atau perdarahan ante partum.
b) Setelah bayi lahir:
1) Berat lahir < 2500 gram
2) Panjang badan < 45 cm
3) Lingkaran dada < 30 cm
4) Lingkaran kepala < 33 cm
5) Umur kehamilan < 37 minggu
6) Kepala relatif lebih besar dari badannya
7) Kulit tipis, transparan, lanugonya banyak
8) Lemak subkutan kurang, sering tampak peristaltik usus
9) Tangisnya lemah dan jarang
10) Pernapasan tidak teratur dan sering terjadi apnea
11) Otot-otot masih hipotonik, paha selalu dalam keadaan abduksi
12) Sendi lutut dan pergelangan kaki dalam keadaan flexi atau lurus
dan kepala mengarah ke satu sisi
13) Refleks tonik leher lemah dan refleks moro positif
14) Gerakan otot jarang akan tetapi lebih baik dari bayi cukup bulan
15) Daya isap lemah terutama dalam hari-hari pertama
16) Kulit mengkilat, licin, pitting edema
17) Frekuensi nadi berkisar 100-140 / menit.

F. Patofisiologi
Tingginya morbiditas dan mortalitas bayi berat lahir rendah masih menjadi
masalah utama. Gizi ibu yang jelek sebelum terjadinya kehamilan maupun
pada waktu sedang hamil, lebih sering menghasilkan bayi BBLR. Kurang gizi
yang kronis pada masa anak-anak dengan/tanpa sakit yang berulang akan
menyebabkan bentuk tubuh yang stunting pada masa dewasa, kondisi ini
sering melahirkan bayi BBLR.
Faktor-faktor lain selama kehamilan, misalnya sakit berat, komplikasi
kehamilan, kurang gizi, keadaan stres pada hamil dapat mempengaruhi
pertumbuhan janin melalui efek buruk yang menimpa ibunya, atau
mempengaruhi pertumbuhan plasenta dan transpor zat-zat gizi ke janin
sehingga menyebabkan bayi BBLR. Bayi BBLR akan memiliki alat tubuh
yang belum berfungsi dengan baik. Oleh sebab itu ia akan mengalami
kesulitan untuk hidup di luar uterus ibunya. Makin pendek masa
kehamilannya makin kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam
tubuhnya, dengan akibat makin mudahnya terjadi komplikasi dan makin tinggi
angka kematiannya.
Berkaitan dengan kurang sempurnanya alat-alat dalam tubuhnya, baik
anatomi maupun fisiologi maka mudah timbul masalah, seperti:
a) Suhu tubuh yang tidak stabil karena kesulitan mempertahankan suhu
tubuh yang disebabkan oleh penguapan yang bertambah akibat dari
kurangnya jaringan lemak di bawah kulit, permukaan tubuh yang relatif
lebih luas dibandingkan BB, otot yang tidak aktif, produksi panas yang
berkurang.
b) Gangguan pernapasan yang sering menimbulkan penyakit berat pada
BBLR, hal ini disebabkan oleh pertumbuhan dan pengembangan paru
yang belum sempurna, otot pernapasan yang masih lemah
c) Gangguan alat pencernaan dan problem nutrisi, distensi abdomen
akibat dari motilitas usus kurang, volume lambung kurang, sehingga
waktu pengosongan lambung bertambah
d) Ginjal yang immatur baik secara anatomis mapun fisiologis, produksi
urine berkurang
e) Gangguan immunologik : daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang
karena rendahnya kadar IgG gamma globulin. Bayi prematur relatif
belum sanggup membentuk antibodi dan daya fagositas serta reaksi
terhadap peradangan masih belum baik.
f) Perdarahan intraventrikuler, hal ini disebabkan oleh karena bayi
prematur sering menderita apnea, hipoksia dan sindrom pernapasan,
akibatnya bayi menjadi hipoksia, hipertensi dan hiperkapnea, di mana
keadaan ini menyebabkan aliran darah ke otak bertambah dan keadaan
ini disebabkan oleh karena tidak adanya otoregulasi serebral pada bayi
prematur sehingga mudah terjadi perdarahan dari pembuluh kapiler
yang rapuh.
G. Komplikasi
Ada beberapa hal yang dapat terjadi apabila BBLR tidak ditangani
secepatnya yaitu :
1. Sindrom aspirasi mekonium (menyababkan kesulitan bernapas pada
bayi).
2. Hipoglikemia simtomatik.
3. Penyakit membrane hialin disebabkan karena surfaktan paru belum
sempurna,sehingga alveoli kolaps. Sesudah bayi mengadakan inspirasi,
tidak tertinggal udara residu dalam alveoli, sehingga selalu dibutuhkan
tenaga negative yang tinggi untuk yang berikutnya.
4. Asfiksia neonetorom.
5. Hiperbulirubinemia

H. Pemeriksaan Penunjang
a. Jumlah darah lengkap: penurunan pada Hb/Ht mungkin dihubungkan
dengan anemia atau kehilangan darah
b. Dektrosik: menyatakan hipoglikemia
c. AGD: menentukan derajat keparahan distres bila ada
d. Elektrolit serum: mengkaji adanya hipokalsemia
e. Bilirubin: mungkin meningkat pada polisitemia
f. Urinalis : mengkaji homeostasis
g. Jumlah trombosit: trombositopenia mungkin meyertai sepsis
h. EKG, EEG, USG, angiografik: defek kongenital atau komplikasi

I. Penatalaksanaan
Dengan memperhatikan gambaran klinik diatas dan berbagai
kemungkinan yang dapat terjadi pada bayi BBLR, maka perawatan dan
pengawasan bayi BBLR ditujukan pada pengaturan panas badan , pemberian
makanan bayi, dan menghindari infeksi.
a) Pengaturan Suhu Tubuh Bayi BBLR
Untuk mencegah hipotermi diperlukan lingkungan yang cukup hangat
dan istirahat konsumsi O2 yang cukup. Bila dirawat dalam incubator
 Incubator terlebih dahulu dihangatkan sampai sekitar 29,4 C untuk bayi
dengan BB 1,7 kg dan 32,20C untuk bayi yang lebih kecil, untuk bayi
dengan BB 2 kg adalah 350C dan untuk bayi dengan BB 2-2,5 kg adalah
340C. Bila tidak ada incubator hanya dipakai popok untuk memudahkan
pengawasan mengenai keadaan umum, warna kulit, pernafasan, kejang
dan sebagainya, sehingga penyakit dapat dikenali sedini mungkin.
b) Pemberian oksigen
Konsentrasi O2 diberikan sekitar 30-35% dengan menggunakan head
box.
c) Pencegahan infeksi
Digunakan masker dan baju khusus dalam penanganan bayi, perawatan
luka tali pusat, perawatan mata, hidung, kulit, tindakan aseptik dan
antiseptik alat – alat yang digunakan, isolasi pasien, jumlah pasien
dibatasi, , menghindari perawatan yang terlalu lama, mencegah
timbulnya asfiksia dan pemberian antibiotik yang tepat. Prosedur
pencegahan infeksi adalah sebagai berikut :
1) Mencuci tangan sampai ke siku dengan sabun dan air mengalir selama
2 menit.
2) Mencuci tangan dengan zat antiseptic sebelum dan sesudah memegang
bayi.
d) Pemberian makanan.
Pemberian makanan sedini mungkin sangat dianjurkan untuk membantu
terjadinya hipoglikemi dan hiperbilirubin. ASI (Air Susu Ibu) merupakan
pilihan pertama jika bayi mampu mengisap, dapat dikeluarkan dan
diberikan pada bayi jika bayi tidak cukup mengisap. Jika ASI tidak ada
atau tidak mencukupi khususnya pada bayi BBLR dapat digunakan susu
formula yang komposisinya mirip ASI atau susu formula khusus bayi
BBLR.
Cara pemberian makanan bayi BBLR harus diikuti tindakan pencegahan
khusus untuk mencegah terjadinya regurgitasi dan masuknya udara
dalam usus. Pada bayi dalam inkubator dengan kontak yang minimal,
tempat tidur atau kasur inkubator harus diangkat dan bayi dibalik pada
sisi kanannya. Sedangkan pada bayi lebih besar dapat diberi makan
dalam posisi dipangku. Pada bayi BBLR yang lebih kecil, kurang giat
 mengisap dan sianosis ketika minum melalui botol atau menetek pada
ibunya, makanan diberikan melalui NGT. Jadwal pemberian makanan
disesuaikan dengan kebutuhan dan berat badan bayi BBLR. Pemberian
makanan interval tiap jam dilakukan pada bayi dengan Berat Badan
lebih rendah
e) Mempertahankan kepatenan jalan napas
Terhambatnya jalan nafas akan menimbulkan asfiksia, hipoksia dan
akhirnya kematian. Selain itu bayi BBLR tidak dapat beradaptasi dengan
asfiksia yang terjadi selama proses kelahiran sehingga dapat lahir
dengan asfiska perinatal. Dalam kondisi seperti ini diperlukan
pembersihan jalan nafas segera setelah lahir (aspirasi lendir),
dibaringkan pada posisi miring, merangsang pernapasan dengan
menepuk atau menjentik tumit. Bila tindakan ini gagal , dilakukan
ventilasi, intubasi endotrakheal, pijatan jantung dan pemberian natrium
bikarbonat dan pemberian oksigen dan selama pemberian intake
dicegah terjadinya aspirasi.
f) Perawatan kulit
Kulit bayi prematur sangat imatur dibandingkan bayi yang cukup bulan.
Karena sangat sensitif dan rapuh, maka sabun yang berbasis alkalis
yang dapat merusak mantel asam tidak boleh digunakan. Semua produk
kulit (misal: alkohol, povidone iodine) harus dipergunakan secara hati-
hati: kulit harus segaera dibilas dengan air sesudahnya karena zat-zat
tersebut dapat mengakibatkan iritasi berat dan luka bakar kimia pada
bayi.
 ASKEP TEORI
1. Pengkajian
a. Identitas
1) Identitas Pasien (Anak)
2) Identitas Orang Tua
b. Riwayat kesehatan masa sekarang: Bayi dengan berat badan < 2.500
gram
c. Riwayat kesehatan keluarga:
1) Apakah anggota keluarga pernah mengalami sakit keturunan
seperti kelainan kardiovaskular
2) Apakah ibu pernah mengalami sakit kronis
3) Apakah ibu pernah mengalami gangguan pada kehamilan
sebelumnya
4) Apakah ibu seorang perokok
5) Jarak kehamilan atau kelahiran terlalu dekat
d. APGAR score
System penilaian ini untuk mengevaluasi status kardiopulmonal dan
persarafan bayi. Penilaian dilakukan 1 menit setelah lahir dengan
penilaian 7-10 (baik), 4-6 (asfiksia ringan hingga sedang), dan 0-3
(asfiksia berat) dan diulang setiap 5 meint hingga bayi dalam keadaan
stabil.
Tanda 0 1 2
Frekwensi Tidak ada < 100 > 100
jantung
Usaha bernapas Tidak ada Lambat Menangis kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan katif
fleksi sedikit
Refleks Tidak Gerakan Reaksi
bereaksi sedikit melawan
Warna kulit Seluruh Tubuh Seluruh tubuh
tubuh biru kemerahan, kemerahan
 atau pucat ekstremitas
biru
e. Pemeriksaan cairan amnion
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai ada tidaknya kelainan pada
cairan amnion tentang jumlah volumenya, apabila volumenya > 2000 ml
bayi mengalami polihidramnion atau disebut hidramnion sedangkan
apabila jumlahnya < 500 ml maka bayi mengalami oligohidramnion
f. Pemeriksaan plasenta
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan keadaan plasenta seperti
adanya pengapuran, nekrosis, beratnya dan jumlah korion. Pemeriksaan
ini penting dalam menentukan kembar identik atau tidak.
g. Pemeriksaan tali pusat
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai ada tidaknya kelainan dalam
tali pusat seperti adanya vena dan arteri, adanya tali simpul atau tidak.
h. Pengkajian fisik
1) Aktifitas/istirahat
Status sadar, bayi tampak semi koma saat tidur malam, meringis
atau tersenyum adalah bukti tidur dengan gerakan mata cepat
(REM), tidur sehari rata-rata 20 jam.
2) Sirkulasi
Nadi apikal mungkin cepat dan tidak teratur dalam batas normal
(120–160 detik per menit). Murmur jantung yang dapat didengar
dapat menandakan duktus arterious (PDA)
3) Pernapasan
Mungkin dangkal, tidak teratur, dan pernapasan diafragmatik
intermiten atau periodik (40 – 60 kali/menit), Pernapsan cuping
hidung, retraksi suprasternal atau substernal, juga derajat sianosis
yang mungkin ada. Adanya bunyi ampela pada auskultasi,
menandakan sindrom distres pernapasan (RDS)
4) Neurosensori
Sutura tengkorak dan fontanel tampak melebar, penonjolan karena
ketidakadekuatan pertumbuhan mungkin terlihat Kepala kecil
dengan dahi menonjol, batang hidung cekung, hidung pendek
mencuat, bibir atas tipis, dan dagu maju, tonus otot dapat tampak
 kencang dengan fleksi ekstremitas bawah dan atas serta
keterbatasan gerak, Pelebaran tampilan mata.
5) Makanan/cairan
- Disproporsi berat badan dibandingkan dengan panjang dan
lingkar kepala
- Kulit kering pecah-pecah dan terkelupas dan tidak adanya
jaringan subkutan
- Penurunan massa otot, khususnya pada pipi, bokong, dan paha
- Ketidakstabilan metabolik dan hipoglikemia / hipokalsemia
6) Keamanan
- Suhu berfluktuasi dengan mudah
- Tidak terdapat garis alur pada telapak tangan
- Warna mekonium mungkin jelas pada jari tangan dan dasar
pada tali pusat dengan warna kehijauan
- Menangis mungkin lemah
7) Pengkajian kulit
- Kaji adanya perubahan warna, daerah yang memerah, tanda
iritasi, lepuh, abrasi, atau daerah terkelupas, terutama dimana
peralatan pemantau, infuse atau alat lain bersentuhan dengan
kulit; periks, dan tempat juga dan catat setiap preparat kulit
yang dipakai (misal: plester povidone – iodine).
- Tekstur dan turgor kulit: kering, lembut, bersisik, terkelupas, dll.
- adanya ruam, lesi kulit, atau tanda lahir
- Tentukan apakah kateter infuse IV atau jarum terpasang
dengan benar, dan periksa adanya tanda infiltrasi.
i. Pengkajian psikologis
Orang tua klien tampak cemas dan khawatir melihat kondisi
bayinya, dan orang tua klien berharap bayinya cepat sembuh.
j. Pemeriksaan refleks
1) Refleks berkedip: dijumpai namun belum sempurna
2) Tanda babinski: jari kaki mengembang dan ibu jari kaki sedikit
dorsofleksi
3) Merangkak: bayi membuat gerakan merangkak dengan lengan
dan kaki, namun belum sempurna
 4) Melangkah: kaki sedikt bergerak keatas dan kebawah saat
disentuhkan ke permukaan
5) Ekstrusi: lidah ekstensi kearah luar saat disentuh dengan spatel
lidah
6) Gallant’s: punggung sedikti bergerak kearah samping saat
diberikan goresan pada punggungnya
7) Morro’s: dijumpai namun belum sempurna
8) Neck righting : belum ditemukan
9) Menggengngam: bayi menunjukkan refleks menggenggam
namun belum sempurna
10) Rooting: byi memperlihatkan gerakan memutar kearah pipi
yang diberikan sedikit goresan
11) Kaget (stratle) : bayi memberikan respon ekstensi dan
fleksi lengan yang belum sempurna
12) Menghisap: bayi memperlihatkan respon menghisap yang
belum sempurna
13) Tonick neck: belum dilakukan karena refleks ini hanya terdapat
pada bayi yang berusia > 2 bulan

2. Diagnosa Keperawatan
a. Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan imaturitas pusat
pernapasan, keterbatasan perkembangan otot penurunan otot atau
kelemahan, dan ketidakseimbangan metabolik
b. Resiko termoregulasi inefektif yang berhubungan dengan SSP imatur
(pusat regulasi residu, penurunan massa tubuh terhadap area
permukaan, penurunan lemak sebkutan, ketidakmampuan merasakan
dingin dan berkeringat, cadangan metabolik buruk)
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan
penurunan simpanan nutrisi, imaturitas produksi enzim, otot abdominal
lemah, dan refleks lemah.
d. Resiko infeksi yang berhubungan dengan pertahanan imunologis yang
tidak efektif
 e. Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan usia dan
berat ekstrem, kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis), kurang lapisan
lemak, ginjal imatur/ kegagalan mengonsentrasikan urine.
f. Resiko cedera akibat bervariasinya aliran darah otak, hipertensi atau
hipotensi sistemik, dan berkurangnya nutrient seluler (glukosa dan
oksigen) yang berhubungan dengan system sraf sentral dan respons
stress fisiologis imatur.
g. Nyeri yang berhubungan dengan prosedur, diagnosis dan tindakan.
h. Resiko gangguan pertumbuhan dan perkembangan yang berhubungan
dengan kelahiran premature, lingkungan NICU tidak alamiah,
perpisahan dengan orang tua.
i. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilitas,
kelembaban kulit.
j. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya
ditandai dengan orang tua klien tampak cemas dan khawatir malihat
kondisi bayinya, dan berharap agar bayinya cepat sembuh.

3. Intervensi
a. Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan tidak
adekuatnya ekspansi paru
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan, pola napas kembali efektif
Kriteria hasil:
- Neonatus akan mempertahankan pola pernapasan periodik
- Membran mukosa merah muda
Intervensi
Mandiri:
1. Kaji frekwensi dan pola pernapasan, perhatikan adanya apnea dan
perubahan frekwensi jantung
2. Buka jalan napas sesuai kebutuhan
3. Posisikan bayi pada abdomen atau posisi telentang dengan
gulungan popok dibawah bahu untuk menghasilkan hiperekstensi
4. Tinjau ulang riwayat ibu terhadap obat-obatan yang akan
memperberat depresi pernapasan pada bayi
 Kolaborasi :
1. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi
2. Berikan oksigen sesuai indikasi
b. Resiko tinggi hipotermi atau hipertermi berhubungan dengan
imaturitas fungsi termoregulasi atau perubahan suhu lingkungan
Tujuan : Termoregulasi menjadi efektif sesuai dengan perkembangan
Kriteria hasil :
- Mempertahankan suhu kulit atau aksila (35 – 37,50C)

Intervensi
Mandiri :
1. Kaji suhu dengan memeriksa suhu rektal pada awalnya,
selanjutnya periksa suhu aksila atau gunakan alat termostat
dengan dasar terbuka dan penyebar hangat.
2. Tempatkan bayi pada inkubator atau dalam keadaan hangat
3. Pantau sistem pengatur suhu
4. Kaji output urine dan berat jenis urine
5. Kaji penambahan berat badan berturut-turut. Bila penambahan
berat badan tidak adekuat, tingkatkan suhu lingkungan sesuai
indikasi.
6. Perhatikan perkembangan takikardia, warna kemerahan,
diaforesis, letargi, apnea atau aktifitas kejang.

Kolaborasi :
1. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi (GDA, glukosa
serum, elektrolit dan kadar bilirubin)
2. Berikan obat-obat sesuai dengan indikasi: fenobarbital

c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan tidak

adekuatnya persediaan zat besi, kalsium, metabolisme yang tinggi dan
intake yang kurang adekuat
Tujuan : nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan
Kriteria hasil :
 - Bayi mendapat kalori dan nutrien esensial yang adekuat
- Mempertahankan pertumbuhan dan peningkatan berat badan dalam
kurva normal dengan penambahan berat badan tetap, sedikitnya 20-
30 gram/hari.

Intervensi
Mandiri :
1. Kaji maturitas refleks berkenaan dengan pemberian makan (misalnya
: mengisap, menelan, dan batuk)
2. Auskultasi adanya bising usus, kaji status fisik dan statuys
pernapasan
3. Kaji berat badan dengan menimbang berat badan setiap hari,
kemudian dokumentasikan pada grafik pertumbuhan bayi
4. Pantau intake dan output kalori. Hitung konsumsi kalori dan elektrolit
setiap hari
5. Kaji tingkat hidrasi, perhatikan fontanel, turgor kulit, berat jenis urine,
kondisi membran mukosa, fruktuasi berat badan.
6. Kaji tanda-tanda hipoglikemia; takipnea dan pernapasan tidak teratur,
apnea, letargi, fruktuasi suhu, dan diaphoresis. Pemberian makan
buruk, gugup, menangis, nada tinggi, gemetar, mata terbalik, dan
aktifitas kejang.

Kolaborasi :
1. Berikan suplemen elektrolit sesuai indikasi misalnya kalsium glukonat
10%

d. Resiko infeksi yang berhubungan dengan imaturitas fungsi imunologik

Tujuan : pasien tidak memperlihatkan adanya tanda infeksi
Kriteri hasil :
- Suhu 350C, Tidak ada tanda-tanda infeksi, Leukosit 5.000 – 10.000
Intervensi
1. Kaji adanya tanda – tanda infeksi
2. Lakukan isolasi bayi lain yang menderita infeksi
3. Cuci tangan sebelum dan setelah menangani bayi
4. Yakinkan semua peralatan yang kontak dengan bayi bersih dan steril
5. Cegah personal yang mengalami infeksi menular untuk tidak kontak
langsung dengan bayi.
e. Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan
ketidakmampuan ginjal mempertahankan keseimbangan cairan dan
elektrolit
Tujuan : cairan terpenuhi
Kriteria hasil :
- Bebas dari tanda dehidrasi.
- Menunjukkan penambahan berat badan 20-30 gram/hari.

Intervensi
Mandiri :
1. Bandingkan masukan dan pengeluaran urine setiap 6-7 jam dan
keseimbangan kumulatif setiap periodik 24 jam
2. Pantau berat jenis urine setiap selesai berkemih atau setiap 2-4 jam
dengan menginspirasi urine dari popok bayi bila bayi tidak tahan
dengan kantong penampung urine.
3. Evaluasi turgor kulit, membran mukosa, dan keadaan fontanel
anterior.
4. Pantau tekanan darah, nadi, dan tekanan arterial rata-rata

Kolaborasi :
1. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai dengan indikasi Ht
2. Berikan infus parenteral dalam jumlah lebih besar dari 180ml/kg,
khususnya pada PDA, displasia bronkopulmonal, atau entero coltis
nekrotisan
3. Berikan tranfusi darah.
 f. Resiko cedera akibat bervariasinya aliran darah otak, hipertensi atau
hipotensi sistemik, dan berkurangnya nutrient seluler (glukosa dan
oksigen) yang berhubungan dengan system sraf sentral dan respons
stress fisiologis imatur.
Tujuan : pasien mendapatkan asuhan untuk mencegah cedera dan
memeprtahankan aliran darah sistemik dan otak memadai, glukosa dan
oksigen otak adekuat; tidak memperlihatkan adanya perdarahan
intaventrikular.
Kriteria hasil:
- Pasien tidak memperlihatkan tanda peningkatan tekanan intrakranial
atau perdarahan intraventrikel.

Intervensi
1. Kurangi rangsangan lingkungan
2. Tutup dan buka kelambu dan lampu tidur atau tutup inkubator dengan kain
3. Kaji dan tangani nyeri menggunakan metode farmakologis dan non-
farmakologis
4. Kenali tanda stres fisik dan stimulasi berlebih
5. Hindari obat dan larutan hipertonis
6. Pertahankan oksigenasi yang adekuat
7. Hindari memutar kepala ke samping tiba-tiba

g. Nyeri yang berhubungan dengan prosedur, diagnosis dan tindakan.

Tujuan: pasien tidak memperlihatkan adanya nyeri yang dirasakan
Kriteria hasil :
- Pasien tidak merintih/menagngis kesakitan
- Pasien tidak memperlihatkan tanda nyeri atau tanda nyeri yang
minimal
Intervensi
1. Kaji keefektifan upaya kontrol nyeri non farmakologis
2. Dorong orang tua untuk memberikan upaya kenyamanan bila mungkin
3. Tunjukkan sikap sensitif dan kasih sayang pada bayi
h. Resiko gangguan pertumbuhan dan perkembangan yang berhubungan
dengan kelahiran premature, lingkungan NICU tidak alamiah, perpisahan
dengan orang tua.
Tujuan: Tidak terjadinya gangguan tumbuh kembang anak

Intervensi
1. Berikan nutrisi yang maksimal
2. Berikan periode istrahat yang teratur tanpa gangguan
3. Kenali tanda stimulus yang berlebihan (terkejut, menguap, aversi aktif,
menangis)\
4. Tingkatkan interaksi orang tua-bayi

i. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan imaturitas

struktur kulit
Tujuan: bayi mempertahanmkan integritas kulit
Kriteria hasil:
- Kulit tetap bersih dan utuh
- Tidak terlihat adanya tanda-tanda terjedinya iritasi

Intervensi
1. Observasi tekstur dan warna kulit.
2. Jaga kebersihan kulit bayi.
3. Ganti pakaian setiap basah.
4. Jaga kebersihan tempat tidur.
5. Lakukan mobilisasi tiap 2 jam.
 j. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya
ditandai dengan orang tua klien tampak cemas dan khawatir malihat
kondisi bayinya, dan berharap agar bayinya cepat sembuh.
Tujuan: keluarga mendapat informasi tentang kemajuan kondisi bayinya
Kriteria hasil:
- Orang tua/ keluarga mengekpresikan perasaan dan keprihatinan
mengenai bayi dan prognosis serta memperlihatkan pemahaman dan
keterlibatan dalan asuhan
Intervensi
1. Kaji tingkat pemahaman klien berikan instruksi /informasi pada klien
maupun keluarga tentang penyakitnya
2. Jelaskan proses penyakit pasien.
3. Jelaskan tentang dosis obat, frekuensi, tujuan pengobatan dan alasan
tentang pemberian obat kepada keluarga
4. Kaji potensial efek samping pengobatan
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T. Heather. 2016. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi

2012-2014. Jakarta : EGC.
Mansjoer, Arif. 2018. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 1. Jakarta : EGC.
Maryunani, Anik. 2016. Ilmu Kesehatan Anak dalam Kebidanan. Jakarta : TIM.
Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2017. Aplikasi NANDA NIC NOC.
Yogyakarta : Media Action Publishing.
Prawirohardjo, Sarwono. 2016. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal. Jakarta : Bina Pustaka
Wilkinson, Judith M. 2015. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC.