JOURNAL READING

Prevalence and Characteristics of Asthma–Chronic Obstructive

Pulmonary Disease Overlap in Routine Primary Care Practices

Pembimbing :

dr. Risky Akaputra, Sp.P

Disusun oleh:

1820221094 Ni Kadek Ajeng Hardiningtyas

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD PASAR MINGGU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING

Prevalence and Characteristics of Asthma–Chronic Obstructive

Pulmonary Disease Overlap in Routine Primary Care Practices

Disusun Oleh :
1820221094 Ni Kadek Ajeng Hardiningtyas

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan

Klinik di bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Pasar Minggu

Telah disetujui dan dipresentasikan

September 2019

Dokter Pembimbing:

dr. Risky Akaputra, Sp.P

 Prevalensi dan Karakteristik pada Keadaan Overlap Asma dan Penyakit
Paru Obstruktif Kronis pada Praktek Perawatan Primer Rutin

ABSTRAK
Latar Belakang: Orang dewasa dapat menunjukkan karakteristik asma dan
penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) secara bersamaan, sebuah situasi baru-
baru ini mendeskripsikannya sebagai asma-PPOK (ACO). Terdapat kekurangan
informasi tentang ACO pada pelayanan primer.
Objektif: Untuk memperkirakan prevalensi dan mendeskripsikan karakteristik
individu dengan ACO di praktek pelayanan primer pada pasien yang baru
didiagnosa Asma, PPOK atau keduanya; dan untuk membandingkan prevalensi
dan karakteristik ACO pada 3 sumber populasi.
Metode: Respiratory Effectiveness Group melakukan studi cross-sectional pada
individu > 40 tahun dan dengan > 2 kunjungan di rawat jalan perawatan primer
selama periode 2 tahun di Database Penelitian Perawatan Pasien Optimum UK.
Pasien dikelompokkan menjadi satu dari tiga populasi sumber berdasarkan kode
diagnostik: 1) COPD saja, 2) asma dan PPOK, atau 3) asma saja. ACO
didefinisikan sebagai kemunculan semua dari yang berikut 1) usia> 40 tahun, 2)
merokok saat ini atau sebelumnya, 3) batasan aliran udara setelah bronkodilator
(volume ekspirasi paksa dalam 1 detik / kapasitas vital paksa, 0,7), dan 4) > 12%
dan > 200 ml reversibilitas volume ekspirasi paksa dalam 1 detik setelah
bronkodilator.
Hasil : Di antara 2.165 orang (1.015 COPD saja, 395 dengan asma dan COPD,
dan 755 hanya asma), prevalensi keseluruhan ACO adalah 20% (interval
kepercayaan 95%, 18-23%). Pasien dengan ACO memiliki usia rata-rata 70 tahun
(standar deviasi, 11 tahun), 60% adalah laki-laki, 73% adalah mantan perokok
(sisanya masih merokok sampai saat ini), dan 66% kelebihan berat badan atau
obesitas. Kondisi komorbid yang umum pada pasien dengan ACO, termasuk
diabetes (53%), penyakit kardiovaskular (36%), hipertensi (30%), eksim (23%),
dan rinitis (21%). Prevalensi ACO lebih tinggi pada pasien dengan diagnosis asma
dan PPOK (32%) dibandingkan dengan diagnosis COPD saja (20%; P, 0,001)
atau hanya asma (14%; P, 0,001). Karakteristik demografis dan klinis ACO
bervariasi pada ketiga populasi sumber ini.
Kesimpulan: Satu dari lima individu dengan diagnosis COPD, asma, atau asma
dan COPD di perawatan primer memiliki ACO berdasarkan kriteria Kelompok
Efektivitas Pernapasan ACO. Prevalensi dan karakteristik pasien dengan ACO
bervariasi di ketiga populasi sumber.
Kata kunci: overlap Asma-PPOK; asma; komorbid, PPOK, pelayanan primer

1. Pendahuluan
Asma dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah kondisi
pernapasan yang ditentukan oleh adanya keterbatasan aliran udara yang biasanya
bervariasi pada asma dan persisten pada PPOK. Dalam praktik klinis, telah lama
diakui bahwa beberapa pasien hadir dengan karakteristik yang konsisten dengan
asma dan PPOK (1). Namun, ada bukti terbatas pada pendekatan optimal untuk
mengevaluasi dan mengelola populasi ini, karena mereka biasanya dikeluarkan
dari uji klinis (2, 3). Pada tahun 2014, Inisiatif Global untuk Asma (GINA) dan
Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis (GOLD) menerbitkan
pernyataan bersama yang mengusulkan istilah "asma-COPD overlap syndrome"
(ACOS) untuk merujuk pada individu dengan fitur dari kedua kondisi tersebut (4).
GINA dan GOLD kemudian merevisi istilah ACOS menjadi "asma-COPD
overlap" (ACO) untuk mengurangi kemungkinan bahwa dokter akan menganggap
ACOS sebagai entitas tunggal atau penyakit daripada istilah payung yang terdiri
dari banyak fenotipe (5). Pedoman (mis., Dari Spanyol, Republik Ceko, dan
Finlandia) juga mengidentifikasi kebutuhan untuk mengakui individu dengan ciri-
ciri asma dan COPD serta kurangnya bukti untuk memandu perawatan mereka (6-
8). Pernyataan bersama GINA dan GOLD menggambarkan 11 karakteristik klinis
yang dapat digunakan untuk membedakan asma dari COPD dan mengidentifikasi
pasien dengan ACO (menunjukkan jumlah yang sama dari fitur asma dan COPD),
termasuk usia, fungsi paru-paru, dan kondisi komorbiditas (3-5). Pernyataan
bersama juga mengakui kurangnya bukti untuk mendukung rekomendasi ini dan
bahwa penelitian lebih lanjut sangat penting. Berbagai kelompok kemudian
menggunakan kriteria yang berbeda untuk diagnosis ACO, jadi tidak mengejutkan
telah melaporkan berbagai prevalensi (z10-50%) (9-16). Meskipun sebagian besar
pasien dengan asma atau COPD menerima perawatan kesehatan di pengaturan
perawatan primer, ada informasi terbatas tentang prevalensi dan karakteristik
individu dengan ACO di pengaturan. Juga, setahu kami, tidak ada studi yang
membandingkan prevalensi dan karakteristik individu dengan ciri-ciri yang
menunjukkan ACO menurut populasi sumber (mis., mereka yang saat ini
didiagnosis dengan asma hanya vs. COPD saja vs kedua diagnosis). Oleh karena
itu, Kelompok Efektivitas Pernafasan (REG) ACO Working Group melakukan
penelitian yang mencakup dua tujuan: untuk memperkirakan prevalensi dan
menggambarkan karakteristik individu dengan ACO dalam praktik perawatan
primer di antara pasien yang saat ini didiagnosis dengan asma, PPOK, atau asma
dan PPOK; dan untuk membandingkan prevalensi dan karakteristik ACO dalam
tiga populasi sumber. Untuk meningkatkan generalisasi penelitian kepada pasien
di dunia nyata di tempat pelayanan primer, REG ACO Working Group
menggunakan informasi klinis yang didokumentasikan dalam praktik pelayanan
primer untuk mendefinisikan ACO. Hasil penelitian ini dimaksudkan untuk
mendukung desain studi observasional longitudinal berikutnya yang akan
memperkirakan beban klinis dan ekonomi dari ACO di tempat pelayanan primer,
dan uji klinis berbasis praktik dari berbagai strategi manajemen untuk individu
dengan ACO dalam pelayanan primer.
2. Metode
a. ACO Working Group
Kelompok kerja ini adalah kelompok dokter dan spesialis perawatan
primer dan peneliti dari 14 negara dengan keahlian dalam penelitian
efektivitas komparatif dalam kedokteran pernapasan (17-19).
b. Sumber Data dan Etik
Database Penelitian Perawatan Pasien Optimal (OPCRD) berisi data
demografis, klinis, dan fisiologis yang dianonimkan dari praktik perawatan
primer di UK. Pada saat penelitian, OPCRD berisi rekam medis longitudinal
dari 576 praktik. Diagnosis klinis (termasuk asma, COPD, dan keduanya)
dicatat dalam OPCRD sebagai “Read codes” kamus kode klinis yang secara
rutin digunakan oleh dokter umum di UK National Health Service. Daftar
 kode baca dibuat untuk OPCRD melalui konsensus oleh panel akademisi
klinis Inggris dengan keahlian yang bekerja dalam (dan mengkodekan) obat
pernapasan perawatan primer. Daftar kode Baca untuk OPCRD secara rutin
ditinjau untuk memastikan mereka tetap up to date dan mengikuti model
yang sebelumnya divalidasi untuk Clinical Practice Research Datalink,
database perawatan primer besar Inggris lainnya (20). OPCRD telah
disetujui untuk penggunaan penelitian klinis oleh Health Research Authority
dari Sistem Kesehatan Nasional Inggris (referensi REC # 15 / EM / 0150)
(21). Penelitian ini dilakukan sejalan dengan Memperkuat Pelaporan Studi
Observasional dalam Pernyataan Epidemiologi untuk penelitian
observasional dan termasuk rencana penelitian apriori, registrasi studi
dengan komitmen untuk menerbitkan, dan komite pengarah independen
yang tidak dibayar untuk partisipasinya (22). Protokol penelitian
dikembangkan oleh Kelompok Kerja REG ACO, yang disetujui oleh
Komite Peninjau Etika dan Transparansi Transparansi Protokol anonim
OPCRD (ADEPT1316), dan terdaftar di Jaringan Pusat Eropa untuk
Pharmacoepidemiology dan Pharmacovigilance (ENCePP; referensi:
EUPAS13959). Informed consent tertulis tidak diperlukan karena sifat data
yang tidak diketahui dan karena pasien diberi pilihan untuk melarang
penggunaan data mereka untuk penelitian.
c. Desain Penelitian
Penelitian ini menggunakan studi cross-sectional menggunakan
data dari pertemuan klinis (kunjungan) yang didokumentasikan dalam
OPCRD dari 1 Januari 2014, hingga 31 Desember 2015.
d. Populasi
Pasien memenuhi syarat jika mereka memiliki setidaknya dua
kunjungan rawat jalan di perawatan primer selama periode studi 2 tahun;
tidak ada data yang hilang untuk informasi yang digunakan untuk
mengidentifikasi individu dengan ACO (lihat DEFINISI ACO); setidaknya
berusia 40 tahun; dan memiliki diagnosis (mis., memiliki read code) asma,
COPD, atau asma dan COPD. Pasien dikelompokkan menjadi satu dari tiga
populasi sumber sesuai dengan dokumentasi dalam OPCRD: 1) COPD saja:
 dua kunjungan dengan diagnosis COPD dan tidak ada kunjungan dengan
diagnosis asma; 2) asma dan PPOK: satu kunjungan dengan diagnosis asma
dan satu kunjungan dengan diagnosis COPD, atau dua kunjungan dengan
diagnosis asma dan PPOK; atau 3) hanya asma: dua kunjungan dengan
diagnosis asma dan tidak ada kunjungan dengan diagnosis COPD. Pada
individu dengan lebih dari dua kunjungan perawatan rawat jalan utama
selama periode 2 tahun, kami menggunakan informasi yang
didokumentasikan pada dua kunjungan terakhir.
e. Definisi ACO
Berbagai publikasi telah menggunakan serangkaian kriteria untuk
ACO, menunjukkan kurangnya konsensus pada definisi ACO (6-16).
Penelitian sebelumnya telah mendefinisikan ACO sebagai asma yang
dilaporkan sendiri pada individu dengan keterbatasan aliran udara pasca
bronchodilator (post-BD) (10), Klasifikasi Internasional kode Penyakit
untuk asma dan PPOK (14), dan kombinasi kriteria (misalnya, pembatasan
aliran udara pasca-BD), riwayat merokok setidaknya 10 pack year atau
polusi udara dalam atau luar ruangan yang setara, diagnosis asma sebelum
usia 40 tahun, dan eosinofilia darah perifer) (16). Untuk memperkirakan
prevalensi ACO yang akan berlaku di tempat pelayanan primer dunia nyata,
daripada di perawatan subspesialisasi atau menggunakan data yang
dikumpulkan sebagai bagian dari studi kohort atau uji klinis, REG ACO
working group memilih untuk mendefinisikan ACO berdasarkan informasi
yang didokumentasikan oleh dokter di perawatan primer. Kami tidak
mengandalkan diagnosis klinis asma dan PPOK untuk menentukan ACO.
Dalam laporan ini, ACO didefinisikan sebagai adanya keempat hal berikut:
1) usia> 40 tahun, 2) merokok saat ini atau sebelumnya, 3) keterbatasan
aliran udara pasca-BD (volume ekspirasi paksa dalam 1 detik [FEV1] /
kapasitas vital paksa, 0,7), dan 4) respons pasca-BD (> 12% dan
reversibilitas > 200 ml pada FEV1 pasca-BD). Riwayat merokok didasarkan
pada pertanyaan: “Apa yang paling menggambarkan Anda? A) Tidak
pernah merokok, B) Dulu merokok, tetapi sekarang tidak, C) Masih
merokok" Individu yang melaporkan mereka B atau C dianggap sebagai
 perokok saat ini atau sebelumnya. Dokumentasi berapa bungkus per tahun
yang dihisap tidak konsisten, jadi kami tidak memerlukan ambang tertentu
dari berapa bungkus pertahun rokok yang dihisap. Karena kami bermaksud
menilai dan membandingkan prevalensi dan karakteristik ACO dalam tiga
populasi sumber (diagnosis asma, PPOK, atau keduanya), kami tidak
memasukkan diagnosis ini sebagai kriteria untuk ACO.
f. Karakteristik Demografis dan Klinis
Kami meminta OPCRD untuk mengumpulkan informasi tentang
usia, jenis kelamin, riwayat merokok (saat ini, sebelumnya, tidak pernah),
diagnosis komorbiditas, tinggi, dan berat yang tercatat oleh dokter. Kami
menghitung indeks massa tubuh (BMI) dan individu yang dikategorikan
sebagai kurus (18,5). kg / m2), normal (18,5–24,9 kg / m2), kelebihan
berat badan (25–29,9 kg / m2), atau obesitas (> 30 kg / m2) (23).
g. Analisis
Statistik deskriptif menggunakan cara, standar deviasi, dan
proporsi dengan interval kepercayaan 95%. Tes t dan uji chi-square siswa,
jika sesuai, digunakan untuk membandingkan prevalensi ACO dan
karakteristik klinis mereka di ketiga populasi sumber. P value dua sisi,
0,05 mendefinisikan perbedaan yang signifikan. Kami tidak menyesuaikan
untuk beberapa perbandingan di seluruh populasi sumber yang berbeda,
karena ini adalah tes hipotesis eksplorasi (bukan konfirmasi).
h. Peran Sumber Pendanaan
Studi ini didanai oleh REG, sebuah inisiatif penelitian internasional
nonprofit pada penelitan dan advokasi tentang pernapasan yang dipimpin
investigator (19). Optimum Patient Care Limited menyumbangkan akses
OPCRD. Penulis memiliki akses penuh ke data dalam penelitian,
mengambil tanggung jawab final untuk keputusan untuk mengajukan
publikasi, dan tidak menerima honor untuk menyiapkan laporan ini.

3. Hasil
a. Pasien

Dari 233.054 pertemuan pelayan kesehatan dengan dua atau lebih

kunjungan ke pelayanan primer selama periode 2 tahun, informasi yang
diperlukan untuk menerapkan definisi ACO Working Group dari ACO tidak
tersedia dalam 229.285 (98%) kunjungan. Dari 3.433 orang yang berusia
setidaknya 40 tahun yang memiliki informasi yang cukup untuk menerapkan
kriteria ACO, 1.015 (30%) memiliki diagnosis COPD saja, 395 (11%)
memiliki diagnosis asma dan COPD, 755 (22%) hanya memiliki diagnosis
asma, dan 1.268 (37%) tidak memiliki diagnosis asma atau COPD.

Pada 2.165 individu dengan diagnosis COPD, asma, atau keduanya

(tiga populasi sumber), 444 (20%; interval kepercayaan 95%, 19-22%)
memenuhi kriteria Kelompok Kerja REG ACO untuk ACO (Tabel 1). Orang
dengan ACO memiliki usia rata-rata 70 tahun, 60% adalah laki-laki, 73%
adalah mantan perokok, dan 66% kelebihan berat badan atau obesitas. Kondisi
komorbid yang umum pada pasien dengan ACO; lima kondisi komorbiditas
yang paling umum adalah diabetes (53%), penyakit kardiovaskular (36%),
hipertensi (30%), eksim (23%), dan rinitis (21%) (Tabel 2).

b. Prevalensi dan Karakteristik ACO pada Setiap Populasi Sumber

Prevalensi ACO pada individu dengan diagnosis asma dan PPOK
(32%) secara signifikan lebih tinggi dibandingkan pada mereka dengan
diagnosis COPD saja (20%) (Gambar 1 dan 2) atau hanya asma (14%)
(Gambar 3). (P, 0,001 untuk setiap pair-wise comparison) (Tabel 1).
Kurangnya reversibilitas pasca-BD adalah alasan paling umum bahwa pasien
dengan COPD saja (53%; 542 / 1.015) (Gambar 1) atau asma dan COPD (30%;
117/395) (Gambar 2) tidak memenuhi ACO kriteria. Sebaliknya, tidak adanya
riwayat merokok adalah alasan paling umum bahwa pasien dengan asma saja
tidak memenuhi kriteria untuk ACO (43%; 326/755) (Gambar 3).
 Jenis kelamin dan prevalensi beberapa hal umum (misalnya, diabetes,
penyakit kardiovaskular, hipertensi, dan eksim) dan kurang umum (misalnya,
bronkiektasis, gagal jantung, dan penyakit serebrovaskular) kondisi komorbid
tidak berbeda secara signifikan pada individu dengan ACO di ketiga populasi
sumber. (Tabel 2). Sebaliknya, individu dengan ACO dalam populasi COPD
saja lebih tua (usia rata-rata, 72 vs 68 tahun; P = 0,04),

lebih mungkin menjadi perokok saat ini (29 vs 17%; P = 0,03), memiliki BMI
lebih rendah (misalnya, 58 vs 76% kelebihan berat badan atau obesitas), lebih
kecil kemungkinannya menderita rinitis (17 vs 33%; P, 0,01), dan lebih
cenderung memiliki penyakit ginjal kronis (14 vs 6%; P = 0,04) dibandingkan
dengan mereka yang ACO dalam populasi asma saja.
 Ada sedikit perbedaan dalam karakteristik klinis ketika
membandingkan individu dengan ACO dalam kelompok yang didiagnosis
sebagai asma dan PPOK dibandingkan dengan mereka yang hanya dalam
populasi asma atau dalam populasi yang hanya COPD. Dibandingkan dengan
orang-orang dengan ACO dalam populasi sumber COPD saja, orang-orang
dengan ACO dalam kelompok dengan diagnosis asma dan PPOK lebih muda
(68 vs 72 tahun; P = 0,04) dan memiliki BMI lebih tinggi (misalnya, 70 vs 58%
kelebihan berat badan atau obesitas). Sebaliknya, dibandingkan dengan orang-
orang dengan ACO dalam populasi sumber asma saja, orang-orang dengan
ACO dalam populasi asma dan PPOK lebih mungkin perokok saat ini
(31vs.17%; P = 0,02) dan lebih kecil kemungkinannya menderita rinitis (18).
vs. 33%; P = 0,01).
4. Pembahasan
Dalam studi cross-sectional ini dalam praktik perawatan primer, sekitar
satu dari lima pasien dengan diagnosis COPD, asma, atau kedua kondisi saat
ini memenuhi definisi Kelompok Kerja REG untuk ACO. Orang dengan
ACO berusia rata-rata 60 tahun, sebagian besar adalah pria, mantan perokok,
kelebihan berat badan atau obesitas, dan memiliki berbagai kondisi
komorbiditas. Prevalensi ACO bervariasi sesuai dengan populasi sumber.
Prevalensi ACO paling tinggi di antara individu dengan diagnosis asma dan
PPOK saat ini, dan terendah pada individu dengan diagnosis asma saja,
sebagian besar karena tidak adanya riwayat merokok. Diagnosis demografis
dan komorbiditas di antara individu dengan ACO bervariasi pada ketiga
populasi sumber.
Ada keterbatasan data tentang ACO di layanan primer. Dalam analisis
kohort MAJORICA (Majorica Real-Life Investigation in COPD and
Asthma), para peneliti menggunakan kode Klasifikasi Penyakit Internasional-
9 untuk asma dan PPOK untuk mendefinisikan ACO dan melaporkan
prevalensi ACO 6 per 1.000 populasi, dibandingkan dengan 30 per 1.000
populasi hanya untuk COPD (14). Penelitian kami berkontribusi pada
literatur tentang ACO dalam perawatan primer dengan menggunakan
kombinasi diperluas dari kriteria fungsi paru yang dilaporkan pasien untuk
mendefinisikan ACO (usia> 40 tahun, merokok saat ini atau sebelumnya,
pembatasan aliran udara pasca BD, dan respons pasca BD pada FEV1) dan
dengan membandingkan prevalensi ACO dalam tiga populasi sumber yang
berbeda (diagnosis saat ini hanya COPD, hanya asma, atau keduanya asma
dan COPD). Hasil penelitian menunjukkan bahwa sekitar satu dari lima orang
yang didiagnosis dengan COPD saja dan sekitar satu dari tujuh orang yang
didiagnosis dengan asma hanya dalam perawatan primer memenuhi kriteria
working group REG ACO untuk ACO. Dalam ulasan penelitian yang
dilakukan di 19 negara yang berbeda, prevalensi ACO bervariasi dari 11%
hingga 61% pasien dengan diagnosis asma dan 4% hingga 66% pasien
dengan diagnosis COPD (24). Berbagai definisi ACO digunakan dalam
berbagai penelitian ini dan kemungkinan berkontribusi pada kisaran 5 hingga
10 kali lipat dalam perkiraan prevalensi ACO.
Perkiraan prevalensi ACO yang disajikan dalam penelitian kami
konsisten dengan laporan-laporan sebelumnya, tetapi laporan kami berbeda
dalam menyajikan prevalensi ACO menggunakan kriteria yang sama dalam
tiga populasi sumber yang berbeda (pasien dengan diagnosis COPD saja,
pasien dengan diagnosis untuk asma dan PPOK, pasien dengan diagnosis
asma saja). Kami sekarang berencana untuk menguji definisi ACO yang
digunakan dalam laporan ini pada populasi lain, yang akan membantu kami
lebih langsung menilai generalisasi temuan. Selain itu, kami menemukan
bahwa hanya satu dari tiga orang yang saat ini didiagnosis dengan asma dan
COPD yang memenuhi kriteria Kelompok Kerja ACO REG untuk ACO,
mempertanyakan dasar di mana kombinasi diagnosis dibuat dalam perawatan
primer. Lebih dari 20% (86/395) pasien dengan diagnosis asma dan COPD
saat ini dalam laporan kami gagal menunjukkan keterbatasan aliran udara
pasca-BD, menunjukkan kemungkinan overdiagnosis COPD pada pasien
dengan asma, meskipun bahkan pada populasi dengan reversibilitas asma
diketahui variabel antara dan di dalam individu.
Kami juga mencatat perbedaan dalam beberapa karakteristik demografi
dan klinis (misalnya, usia, riwayat merokok, IMT, dan beberapa kondisi
komorbiditas) dari individu dengan ACO di ketiga populasi sumber.
Beberapa fitur fenotipik yang ditemukan pada pasien dengan ACO telah
disarankan untuk mempengaruhi prognosis. Ini termasuk riwayat merokok,
jumlah eosinofil darah tepi, pola peradangan saluran napas, dan usia
timbulnya asma (25-27). Penelitian kami menunjukkan bahwa populasi
sumber dari mana individu dengan ACO diidentifikasi dapat berkontribusi
terhadap heterogenitas, dalam estimasi prevalensi, demografi, karakteristik
klinis, dan hasil kesehatan. Diperlukan studi tambahan untuk mengonfirmasi
spekulasi ini.
 Kekuatan penelitian kami adalah ukuran kohort (lebih dari 2.000 pasien),
penggunaan kriteria fungsi klinis dan paru-paru untuk mendefinisikan ACO,
dan penggunaan data klinis dari praktik perawatan primer. Penggunaan data
klinis rutin meningkatkan kemungkinan hasil kami mewakili populasi
perawatan primer.
Penelitian ini juga memiliki beberapa keterbatasan. Yaitu termasuk
pasien dari satu negara (UK). Juga, informasi yang diperlukan untuk
menerapkan definisi Kelompok Kerja REG ACO (riwayat merokok,
pembatasan aliran udara, dan respons pasca-BD) tidak tersedia di 229.285
dari 233.054 (98%) pertemuan perawatan kesehatan pada individu dengan
dua atau lebih kunjungan perawatan primer selama periode 2 tahun. Temuan
ini menimbulkan kekhawatiran tentang mengandalkan informasi yang
direkam untuk tujuan klinis (seperti yang kami lakukan dalam penelitian
kami), karena hal itu dapat menyebabkan bias seleksi. Mendefinisikan ACO
tanpa hasil spirometri akan mengurangi jumlah orang dengan data yang
hilang, tetapi akan menimbulkan kekhawatiran tentang validitas
mendefinisikan ACO tanpa bukti objektif pembatasan aliran udara
danpeningkatan pembatasan aliran udara setelah penggunaan BD. Selain itu,
kami tidak memiliki informasi tentang pack-years yang dihisap, jadi mungkin
ada individu yang salah klasifikasi dengan riwayat merokok minimal (mis., 1
paket-tahun) yang memiliki ACO. Meskipun data yang hilang ini mencegah
kami dari mempertimbangkan populasi penelitian sebagai perwakilan dari
semua pasien dengan asma, COPD, keduanya didiagnosis dalam perawatan
primer, proporsi rendah pasien dengan data yang memadai untuk menerapkan
kriteria working group REG ACO sesuai dengan apa yang sayangnya diamati
di banyak pengaturan perawatan primer kehidupan nyata. Selain itu, kami
menggunakan bukti respons pasca-BD pada FEV1 sebagai salah satu kriteria
untuk ACO. Penelitian telah menunjukkan bahwa respons pasca-BD dapat
bervariasi dalam satu individu selama periode 1 minggu hingga 2 bulan (28-
30), dan variabilitas ini dapat berkontribusi pada kesalahan klasifikasi
individu dengan ACO. Kami mempertimbangkan untuk memasukkan
eosinofilia darah perifer sebagai kriteria untuk ACO, tetapi khawatir bahwa
 informasi ini mungkin tidak dikumpulkan pada saat kriteria lain atau dapat
dipengaruhi oleh pengobatan bersamaan dengan kortikosteroid sistemik.
Kriteria ACO kami didasarkan pada kenyamanan (informasi yang dicatat
dalam catatan kesehatan selama praktik perawatan primer) dan konsensus
perawatan primer dan dokter spesialis dan peneliti dari 14 negara dengan
keahlian dalam penelitian efektivitas komparatif dalam kedokteran
pernapasan, daripada data yang terkait dengan patogenesis saluran udara.
penyakit. Seperti dalam studi-studi ACO sebelumnya, ketiadaan definisi
konsensus yang diterima secara luas tentang ACOadimitation di bidang (9-
16). Sampai saat itu, kita dibiarkan dengan pendapat yang berbeda ketika
mendefinisikan ACO, mirip dengan pendekatan yang saat ini digunakan
untuk mendefinisikan sindrom gangguan pernapasan akut atau sepsis (31,
32). Penelitian tambahan diperlukan untuk membandingkan prevalensi dan
karakteristik klinis (mis., Respons klinis terhadap farmakoterapi) individu
dengan ACO sebagaimana didefinisikan oleh kriteria Kelompok Kerja REG
dan definisi ACO alternatif. Studi semacam itu akan membantu kita
mengidentifikasi definisi untuk ACO yang memiliki konsekuensi fungsional.
Keterbatasan lebih lanjut dari penelitian kami adalah bahwa kami tidak
memiliki informasi tentang faktor-faktor penyebab potensial untuk penyakit
saluran napas, seperti polusi udara dalam ruangan atau luar ruangan, yang
mungkin memiliki efek yang mirip dengan merokok. Kami menggunakan
hasil spirometri yang diperoleh sebagai bagian dari praktik klinis, yang
mungkin bervariasi dalam kualitas dan menyebabkan kesalahan klasifikasi.
Terakhir, kami menggunakan desain crosssectional. Diperlukan studi
kohortuntuk menilai konsekuensi dari karakteristik klinis dan fisiologis (mis.,
usia pada saat diagnosisofastma, perubahan respons BD dalam COPD, pola
merokok, dan darahjumlah eosinofil), dan konsekuensi ACO di antara
individu yang diidentifikasi dalam populasi sumber yang berbeda.

5. Kesimpulan
Sebagai kesimpulan, kami menemukan bahwa sekitar satu dari lima pasien
dengan diagnosis klinis asma, COPD, atau kedua kondisi dalam praktik
pelayanan primer rutin memenuhi kriteria Kelompok Kerja REG ACO untuk
ACO. Prevalensi ACO dalam perawatan primer tertinggi di antara pasien
dengan diagnosis asma dan PPOK (satu dari tiga), diikuti oleh individu dengan
diagnosis COPD saja (satu dalam lima) dan individu dengan diagnosis asma
saja (satu dalam tiga). tujuh).
Karakteristik pasien dengan ACO, termasuk usia, jenis kelamin, status
merokok, IMT, dan pola beberapa kondisi komorbiditas, bervariasi secara
signifikan di seluruh populasi sumber yang berbeda, menunjukkan ACO
sebagaimana didefinisikan dalam laporan kami kemungkinan terdiri dari
serangkaian subpopulasi yang heterogen. Meskipun penggunaan informasi
yang dicatat oleh dokter dalam perawatan primer menawarkan kesempatan
agar hasil kami lebih dapat digeneralisasikan, penelitian kami juga menyoroti
kelemahan dari mengandalkan dokumentasi klinis (mis., Potensi hilangnya data
atau kualitas variabel informasi). Namun demikian, kami merekomendasikan
penggunaan definisi Kelompok Kerja REG ACO pada populasi pasien lain
untuk memperkirakan prevalensi ACO, dan studi longitudinal menggunakan
desain uji coba observasional dan klinis untuk memahami konsekuensi
fungsional pada pasien ACO dalam pengaturan perawatan primer.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bates DV. Respiratory function in disease, 3rd ed. Montreal: W.B. Saunders
and Co.; 1989. pp. 172–187.
2. Postma DS, Rabe KF. The asthma-COPD overlap syndrome. N Engl J Med
2015;373:1241–1249
3. GINA-GOLD Diagnosis of disease of chronic airflow limitation: asthma,
COPD and asthma-COPD overlap syndrome (ACOS). Fontana, WI: GOLD;
2014 [accessed 2019 Mar 30]. Available from: https:// goldcopd.org/asthma-
copd-asthma-copd-overlap-syndrome/.
4. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and
prevention. Fontana, WI: GINA; 2018 [accessed 2019 Mar 30]. Available
from: https://ginasthma.org/gina-reports/.
5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy
forthediagnosis,managementandpreventionofCOPD.Fontana,WI: GOLD;
2019 [accessed 2019 Mar 30]. Available from: https:// goldcopd.org/
6. MiravitllesM,Soler-CataluñaJJ,CalleM,MolinaJ,AlmagroP,Quintano JA, et al.
Spanish Guidelines for Management of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease (GesEPOC) 2017. Pharmacological treatment of stable phase. Arch
Bronconeumol 2017;53:324–335
7. Koblizek V, Chlumsky J, Zindr V, Neumannova K, Zatloukal J, Zak J, et al.;
Czech Pneumological and Phthisiological Society. Chronic obstructive
pulmonary disease: official diagnosis and treatment
guidelinesoftheCzechPneumologicalandPhthisiologicalSociety. A novel
phenotypic approach to COPD with patient-oriented care.
BiomedPapMedFacUnivPalackyOlomoucCzechRepub2013;157: 189–201.
8. Kankaanranta H,HarjuT,Kilpel¨ainenM,MazurW,LehtoJT,KatajistoM, et al.
Diagnosis and pharmacotherapy of stable chronic obstructive pulmonary
disease: the Finnish guidelines. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2015;116:291–
307.
9. Hardin M, Cho M, McDonald M-L, Beaty T, Ramsdell J, Bhatt S, et al. The
clinical and genetic features of COPD-asthma overlap syndrome. Eur Respir J
2014;44:341–350.
10. Miravitlles M, Soriano JB, Ancochea J, Muñoz L, Duran-Tauleria E,
S´anchez G, et al. Characterisation of the overlap COPD-asthma phenotype:
focus on physical activity and health status. Respir Med 2013;107:1053–
1060. Diagnosis of asthma N=755 Current or former smoker N=429
(57%)Airflow limitation (Post-bronchodilator FEV1/FVC<0.7) N=157 (21%)
Post-bronchodilator response in FEV1 ( 12% and 200mL increase in
FEV1) N=109 (14%)Not current or former smoker N=326 (43%)No airflow
limitation N=272 (36%)No post-bronchodilator response in FEV1 N=48
(6%)Figure 3. Asthma–chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
overlap (ACO) in patients with a current diagnosis of asthma only. Among
individuals with a current diagnosis of asthma only, 109/395 (14.4%)met
RespiratoryEffectivenessGroupACOWorkingGroupcriteriafor
ACO.Themostcommon reason for not meeting criteria for ACO is the lack of
a history of smoking (326/755; 43.2%). FEV1 =forced expiratory volume in 1
second; FVC=forced vital capacity.
11. Lee H, Rhee CK, Lee BJ, Choi DC, Kim JA, Kim SH, et al. Impacts of
coexisting bronchial asthma on severe exacerbations in mild-to-
moderateCOPD:resultsfromanationaldatabase.IntJChron Obstruct Pulmon Dis
2016;11:775–783.
12. Hardin M, Silverman EK, Barr RG, Hansel NN, Schroeder JD, Make BJ, et
al.; COPDGene Investigators. The clinical features of the overlap between
COPD and asthma. Respir Res 2011;12:127.
13. Barrecheguren M, Rom´an-Rodr´ ıguez M, Miravitlles M. Is a previous
diagnosis of asthma a reliable criterion for asthma-COPD overlap syndrome
in a patient with COPD? Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2015;10:1745–
1752.
14. van Boven JF, Rom´an-Rodr´ ıguez M, Palmer JF, Toledo-Pons N, Cos´ ıo
BG,SorianoJB.Comorbidome,pattern,andimpactofasthma-COPD overlap
syndrome in real life. Chest 2016;149:1011–1020.
15. Plaza V, ´Alvarez F, Calle M, Casanova C, Cos´ ıo BG, L´opez-Viña A, et al.
Consensus on the Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS) Between the
Spanish COPD Guidelines (GesEPOC) and the Spanish Guidelines on the
Management of Asthma (GEMA). Arch Bronconeumol 2017;53:443–449.
16. Sin DD, Miravitlles M, Mannino DM, Soriano JB, Price D, Celli BR, et al.
What is asthma-COPD overlap syndrome? Towards a consensus definition
from a round table discussion. Eur Respir J 2016;48: 664–673.
17. Roche N, Reddel HK, Agusti A, Bateman ED, Krishnan JA, Martin RJ, et al.;
Respiratory Effectiveness Group. Integrating real-life studies in the global
therapeutic research framework. Lancet Respir Med 2013; 1:e29–e30
18. Wong GW, Miravitlles M, Chisholm A, Krishnan JA. Respiratory guidelines:
which real world? Ann Am Thorac Soc 2014;11:S85–S91
19. RespiratoryEffectivenessGroup:ACOWorkingGroup.Cambridgeshire:
Respiratory Effectiveness Group; [accessed 2019 Mar 30]. Available from:
http://effectivenessevaluation.org/working-groups-committees/ acos-working-
group/.
20. QuintJK,M¨ullerovaH,DiSantostefanoRL,ForbesH,EatonS,HurstJR,
etal.Validationofchronicobstructivepulmonarydiseaserecordingin the Clinical
Practice Research Datalink (CPRD-GOLD). BMJ Open 2014;4:e005540.
21. OptimumPatientCare(OPC)Limited[accessed2018Aug12].Available from:
http://optimumpatientcare.org/.
22. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology
(STROBE) Statement: guidelines for reporting
observationalstudies;[accessed2018Aug10].Availablefrom:http://
www.equator-network.org/reporting-guidelines/strobe/.
23. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global
epidemic. Report of a WHO Consultation. WHO Technical Report Series
894. Geneva: World Health Organization;2000.
24. Uchida A, Sakaue K, Inoue H. Epidemiology of asthma-chronic obstructive
pulmonary disease overlap (ACO). Allergol Int 2018;67: 165–171.
25. JooH,HanD,LeeJH,RheeCK.Heterogeneityofasthma-COPDoverlap
syndrome. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2017;12:697–703
26. Gibson PG, McDonald VM. Asthma-COPD overlap 2015: now we are six.
Thorax 2015;70:683–691.
27. Lange P, Çolak Y, Ingebrigtsen TS, Vestbo J, Marott JL. Long-term
prognosis of asthma, chronic obstructive pulmonary disease, and asthma-
chronic obstructive pulmonary disease overlap in the Copenhagen City Heart
study: a prospective population-based analysis. Lancet Respir Med
2016;4:454–462.
28. Pascoe S, Wu W, Zhu CQ, Singh D. Bronchodilator reversibility in patients
with COPD revisited: short-term reproducibility. Int J Chron Obstruct
Pulmon Dis 2016;11:2035–2040.
29. Calverley PM, Burge PS, Spencer S, Anderson JA, Jones PW. Bronchodilator
reversibility testing in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax
2003;58:659–664.
30. Anthonisen NR, Lindgren PG, Tashkin DP, Kanner RE, Scanlon PD, Connett
JE. Bronchodilator response in the lung health study over 11 yrs. Eur Respir J
2005;26:45–51.
31. Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan
E, et al.; ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome:
the Berlin Definition. JAMA 2012;307:2526–2533.
32. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer
M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic
Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801–810.