Medical Nutrition Therapy

(MNT) for Diabetes Mellitus

dr. E. Garianto, M.Kes
Definisi DM

•DM merupakan suatu kelompok penyakit

metabolik dengan karakteristik hiperglikemia
yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,
kerja insulin atau kedua-duanya. (Perkeni, 2015)
Kriteria diagnosis DM

• Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dl. Puasa adalah

kondisi tidak ada asupan kalori minimal 8 jam.
• Pemeriksaan glukosa plasma ≥ 200 mg/dl 2-jam setelah Tes
Toleransi Glukosa Oral (TTGO) dengan beban glukosa 75 gram
• Pemeriksaan glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dl dengan
keluhan klasik.
• Pemeriksaan HbA1c ≥ 6,5% dengan menggunakan metode yang
terstandarisasi
oleh National Glycohaemoglobin Standarization Program
(NGSP).

Perkeni 2015
Penatalaksanaan DM

A. Langkah penatalaksaan umum

Evaluasi medis meliputi:
1. Riwayat penyakit
- onset, pola makan, status nutrisi, aktifitas
fisik, perubahan BB, pengobatan, komplikasi,
infeksi, faktor risiko, sosek
2. Pemeriksaan fisik
3. Evaluasi laboratorium
4. Penapisan komplikasi (profil lipid, tes faal hati, tes
faal ginjal, urin rutin, albumin urin, ECG, X foto thorak)
B.Langkah penataksanaan khusus
Meliputi Edukasi, Terapi nutrisi medis
(MNT), aktifitas fisik dan terapi farmakologi
dengan OHO ataupun suntikan
1. Edukasi
2. Terapi Nutrisi Medis (MNT)
3. Aktifitas Fisik
4. Terapi farmakologi
Medical Nutrition Therapy (Terapi
Nutrisi Medis)
• MNT merupakan bagian penting dari penatalaksanaan
DMT2 secara komprehensif.
• Kunci keberhasilannya adalah keterlibatan secara
menyeluruh dari anggota tim (dokter, ahli gizi,
petugas kesehatan yang lain serta pasien dan
keluarganya)
• Prinsip pengaturan makan pada penyandang DM
hampir sama dengan anjuran makan untuk
masyarakat umum, yaitu makanan yang seimbang dan
sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-
masing individu.
Medical Nutrition Therapy (Terapi
Nutrisi Medis)
• Penderita diabet harus diingatkan pentingnya 3 J yaitu Jadwal,
Jumlah dan Jenis
• Jadwal, penderita DM harus patuh pd jadwal makan pagi, siang
dan malam. Bila memajukan jadwal makan akan berisiko
hiperglikemi, sebaliknya bila menunda jadwal makan akan
berisiko hipoglikemi
• Jadwal makan 3 – 2, makan utama 3 kali, 2 kali selingan
• Jumlah, jumlah kalori harus sesuai dengan kebutuhan masing-
masing penderita DM
• Jenis, jenis makanan harus memenuhi kecukupan gizi seimbang
baik makronutrient (Karbohidrat, Lemak, Protein) dan
mikronutrient (vitamin dan mineral)
Tujuan MNT

• Mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal

• Mencapai kadar lipid yang optimal
• Mencapai berat badan yang sesuai
• Mencapai pertumbuhan dan perkembangan normal pd anak
dan remaja
• Nutrisi yang seimbang dan hasil yg baik untuk ibu hamil dan
menyusui (penderita DM)
• Mencegah dan mengatasi komplikasi akut hipoglikemi
• Menyeimbangkan antara makanan, obat-obatan dan aktifitas
fisik
• Mencegah dan memperlambat perkembangan komplikasi
seperti hipertensi, penyakit kardiovaskuker dan nefropati
• Mempromosikan gizi seimbang untuk mengoptimalkan
kesehatan menyeluruh
Target MNT

• Glukosa darah:
- Puasa : 90 – 130 mg/dL
- 2 jam PP : < 180 mg/dL
• HbA1C < 7 %
• Kolesterol
- LDL : < 100 mg/dL
- Trigliserida : < 150 mg/dL
- HDL - Pria : > 40 mg/dL
- Wanita : > 50 mg/dL
• Tekanan darah : < 130/80 mmHg
Penentuan Tujuan MNT perorangan

• Penetapan tujuan MNT pd individu fokus pada

identifikasi target utk perubahan diet berdasarkan
pd penilaian gaya hidup dan pola makan
• Status gizi pasien dan problem-problem lain yang
ada menentukan tujuan spesifik yg harus
diprioritaskan
• Penetapan tujuan harus dilakukan oleh pasien dan
petugas kesehatan untuk memastikan perubahan yg
diperlukan dilakukan dgn sederhana, realistis, dan
cara yg bisa dimanage
 Prinsip Terapi Nutrisi

Harus ingat 3 J
• Jumlah: jumlah kalori harus sesuai dengan kebutuhan dan
kondisi penderita
• Jenis : harus memenuhi kecukupan makronutrien
(karbohidrat, protein, lemak) dan mikronutrien (vitamin dan
mineral)
• Jadwal : jadwal makan harus tepat, terbagi dalam 3 kali makan
utama (pagi, siang dan malam) dan 2 kali selingan diantara
makan pagi-siang dan diantara makan siang-malam. Selingan
bisa dipilih antara kue atau buah.
Komposisi makanan yang dianjurkan:

1. Karbohidrat : 45 – 65 % terutama yg berserat tinggi

2. Protein : 10 – 20 %
3. Lemak : 20 – 25 %
• Jumlah kandungan kolesterol < 300 mg/hari
• Diusahakan lemak berasal dari sumber asam lemak tidak
jenuh (MUFA = Mono Unsaturated Fatty Acid). Dpat
memperbaiki glukosa tolerans dan lipid. Menurunkan
trigliserida, kolesterol total dan VLDL. Contoh MUFA, olive oil,
canola oil dan peanut oil
• Membatasi PUFA (Poly Unsaturated Fatty Acid) dan asam
lemak jenuh. PUFA menaikkan LDL, menurunkan trigliserida
• Jumlah kandungan serat + 25 g/hr, diutamakan serat larut
 Komposisi makanan yang dianjurkan:

Karbohidrat
• Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energi.
Terutama karbohidrat yang berserat tinggi.
• Karbohidrat total tdk boleh < 130 g/hari.
• Glukosa dalam bumbu diperbolehkan sehingga penyandang
diabetes dapat makan sama dengan makanan keluarga yang lain.
• Sukrosa tidak boleh lebih dari 5% total asupan energi.
• Pemanis alternatif dapat digunakan sebagai pengganti glukosa,
asal tidak melebihi batas aman konsumsi harian (Accepted Daily
Intake/ADI)
• Dianjurkan makan tiga kali sehari dan bila perlu dapat diberikan
makanan
selingan seperti buah atau makanan lain sebagai bagian dari
kebutuhan kalori sehari.
Komposisi makanan yang dianjurkan:

Lemak
• Asupan lemak dianjurkan sekitar 20-25% kebutuhan kalori,
dan tidak diperkenankan melebihi 30% total asupan
energi.
• Komposisi yang dianjurkan:
- lemak jenuh < 7 % kebutuhan kalori.
- lemak tidak jenuh ganda < 10 %.
- selebihnya dari lemak tidak jenuh tunggal.
• Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak
mengandung lemak jenuh dan lemak trans antara lain:
daging berlemak dan susu fullcream.
• Konsumsi kolesterol dianjurkan < 200 mg/hari.
Komposisi makanan yang dianjurkan:
Protein
• Kebutuhan protein sebesar 10 – 20% total asupan energi.
• Sumber protein yang baik adalah ikan, udang, cumi,
daging tanpa lemak, ayam tanpa kulit, produk susu rendah
lemak,
kacang-kacangan, tahu dan tempe.
• Pada pasien dengan nefropati diabetik perlu penurunan
asupan protein menjadi 0,8 g/kg BB perhari atau 10% dari
kebutuhan energi, dengan 65% diantaranya bernilai
biologik tinggi, perlu ditambahkan asam amino esensial
dikombinasi dengan keto acid. Kecuali pada penderita DM
yang sudah menjalani hemodialisis asupan protein
menjadi 1-1,2 g/kg BB perhari.
Komposisi makanan yang dianjurkan:

Natrium
• Anjuran asupan natrium untuk penyandang DM
sama dengan orang sehat yaitu < 2300 mg perhari.
• Penyandang DM yang juga menderita hipertensi
perlu dilakukan pengurangan natrium secara
individual.
• Sumber natrium antara lain adalah garam dapur,
vetsin, soda, dan bahan pengawet seperti natrium
benzoat dan natrium nitrit.
Komposisi makanan yang dianjurkan:

Serat
• Penyandang DM dianjurkan mengonsumsi serat dari
kacangkacangan, buah dan sayuran serta sumber
karbohidrat yang tinggi serat.
• Anjuran konsumsi serat adalah 20-35 gram/hari yang
berasal dari berbagai sumber bahan makanan.
Komposisi makanan yang dianjurkan:

Pemanis Alternatif
• Pemanis alternatif aman digunakan sepanjang tidak
melebihi batas aman (Accepted Daily Intake/ADI).
• Pemanis alternatif dikelompokkan menjadi pemanis
berkalori dan pemanis tak berkalori.
• Pemanis berkalori perlu diperhitungkan kandungan
kalorinya sebagai bagian dari kebutuhan kalori, seperti
glukosa alkohol dan fruktosa.
Pemanis alternative :
• Glukosa alkohol antara lain isomalt, lactitol, maltitol,
mannitol, sorbitol dan xylitol.
• Fruktosa tidak dianjurkan digunakan pada
penyandang DM karena dapat meningkatkan kadar
LDL, namun tidak ada alasan menghindari makanan
seperti buah dan sayuran yang mengandung fruktosa
alami.
• Pemanis tak berkalori termasuk: aspartam, sakarin,
acesulfame potassium, sukralose, neotame.
 Kebutuhan kalori perhari
• Kebutuhan kalori basal per hari (BMR):
1. Laki-laki: 30 kal/kg BB idaman
2. Wanita: 25 kal/kg BB idaman

• Berat badan idaman

Rumus Broca:*
- Berat badan ideal = 90% x (TB dalam cm - 100) x 1 kg.
- Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita di
bawah 150 cm, rumus dimodifikasi menjadi:
Berat badan ideal (BBI) = (TB dalam cm - 100) x 1 kg.
BB Normal : BB ideal ± 10 %
Kurus : kurang dari BBI - 10 %
Gemuk : lebih dari BBI + 10 %
Kebutuhan kalori perhari

Perhitungan berat badan ideal menurut Indeks Massa

Tubuh (IMT). Indeks massa tubuh dapat dihitung dengan
rumus:
IMT = BB(kg)/TB(m2)
Klasifikasi IMT*
o BB Kurang <18,5
o BB Normal 18,5-22,9
o BB Lebih ≥23,0
- Dengan risiko 23,0-24,9
- Obes I 25,0-29,9
- Obes II ≥30
 Faktor-Faktor Lain yang Menentukan
Kebutuhan Kalori

• Faktor Host, Agent dan Environment mempengaruhi

kebutuhan kalori

Host
• Tinggi badan, berat badan dan pengukuran lain
merupakan indikator status gizi. Berat badan yg paling
penting utk menetukan MNT.
• Target MNT adalah pengendalian Berat badan, karena
Berat badan dan distribusi lemak central terbukti sbg
faktor risiko terjadinya komplikasi pd DM.
 Faktor-Faktor Lain yang Menentukan
Kebutuhan Kalori
Host
• Fisiologis.
Perubahan fisiologis krn proses penuaan menyebabkan
pemenuhan kebutuhan gizi yg tdk adekuat. Ini disebabkan krn
perubahan pd rasa pengecapan dan pembauan, menelan,
keasaman dan motilitas gastrointestinal, fungsi liver dan ginjal.
• Status kesehatan
penyakit katabolik seperti infeksi berat (sepsis), cedera atau
penyakit yg melemahkan daya tahan tubuh membutuhkan
kebutuhan nutrisi khusus.
Pasien dgn kondisi kritis sulit mengukur kebutuhan gizinya.
 Faktor-Faktor Lain yang Menentukan
Kebutuhan Kalori
Kelompok khusus
Ada beberapa kelompok orang tertentu yg perlu dipertimbangkan
kebutuhan mikronutriennya :
• Orang yg makan < 1200/hari dapat mengalami defisiensi semua
jenis mikronutrien
• Vegetarian (vegans) dapat kehilangan mikronutrient seperti Vitamin
B12, calcium dan besi yg terutama didapatkan dr sumber makanan
hewani.
• Pasien usia lanjut dapat mengalami kesulitan menelan dan variasi
makanan yang terbatas
• Pasien yg dalam pengobatan dapat mengalami defisiensi mineral
• Pasien dgn ulkus pd kaki memerlukan suplement Zinc, sedang
pasien yg rapuh pembuluh darahnya membutuhkan suplemen
Vitamin C
Faktor-Faktor Lain yang Menentukan
Kebutuhan Kalori
Peran keluarga
Keluarga merupakan bagian yang penting yang
diperlukan pasien untuk mengatasi penyakitnya.
Keluarga perlu mendapatkan edukasi tentang DM,
komplikasi dan aturan utk perubahan pola makan di
rumah
Faktor-Faktor Lain yang Menentukan
Kebutuhan Kalori
1. Jenis Kelamin
• Kebutuhan kalori basal perhari:
- perempuan: 25 kal/kgBB,
- pria : 30 kal/kgBB.

2. Umur
• Pasien usia diatas 40 tahun, kebutuhan kalori dikurangi 5%
untuk setiap dekade antara 40 dan 59 tahun.
• Pasien usia diantara 60 dan 69 tahun, dikurangi 10%.
• Pasien usia diatas usia 70 tahun, dikurangi 20%.
 Faktor-Faktor Lain yang Menentukan
Kebutuhan Kalori
3. Aktivitas Fisik atau Pekerjaan
• Kebutuhan kalori dapat ditambah sesuai dengan intensitas aktivitas
fisik.
• Penambahan sejumlah 10% dari kebutuhan basal diberikan pada
keadaan istirahat.
• Penambahan sejumlah 20% pada pasien dengan aktivitas ringan:
pegawai kantor, guru, ibu rumah tangga.
• Penambahan sejumlah 30% pada aktivitas sedang: pegawai industri
ringan, mahasiswa, militer yang sedang tidak perang.
• Penambahan sejumlah 40% pada aktivitas berat: petani, buruh,
atlet, militer dalam keadaan latihan.
• Penambahan sejumlah 50% pada aktivitas sangat berat: tukang
becak, tukang gali.
Faktor-Faktor Lain yang Menentukan
Kebutuhan Kalori
4. Stres Metabolik
• Penambahan 10-30% tergantung dari beratnya stress metabolik
(sepsis, operasi, trauma).

5. Berat Badan
• Penyandang DM yang gemuk, kebutuhan kalori dikurangi
sekitar 20-30% tergantung kepada tingkat kegemukan.
• Penyandang DM kurus, kebutuhan kalori ditambah sekitar 20-
30% sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan BB
• Jumlah kalori yang diberikan paling sedikit 1000-1200 kal
perhari untuk wanita dan 1200-1600 kal perhari untuk pria.
Faktor-Faktor Lain yang Menentukan
Kebutuhan Kalori

• Kebutuhan kalori dihitung sesuai kondisi individu dan

dengan komposisi tersebut di atas, dibagi dalam 3 porsi
besar untuk makan pagi (20%), siang (30%), dan sore
(25%), serta 2-3 porsi makanan ringan (10-15%) di
antaranya.
• Tetapi pada kelompok tertentu perubahan jadwal,
jumlah dan jenis makanan dilakukan sesuai dengan
kebiasaan. Untuk penyandang DM yang mengidap
penyakit lain, pola pengaturan makan disesuaikan
dengan penyakit penyerta.
Penyesuaian kebutuhan kalori tiap
individu
• Penyesuaian (terhadap kalori basal/hari):
1. Status gizi:
a. BB gemuk: - 20 %
b. BB lebih : - 10 %
c. BB kurang: + 20 %.
2. Umur > 40 tahun : - 5 %; umur 60 – 69 thn: - 10%;
umur > 70 thn: - 20%
3. Stres metabolik (infeksi, operasi,dll): + (10 s/d 30 %)
4. Aktifitas:
a. Ringan + 10 %
b. Sedang + 20 %
c. Berat + 30 %
5. Hamil:
a. trimester I, II + 300 kal
b. trimester III / laktasi + 500 kal
 Contoh kasus

• Pria 45 tahun penderita DM, TB 162 cm, BB 80 kg. Brp kebutuhan

kalorinya?
• BB idaman = 90% x (TB-100)x 1 kg
= 90% x (162-100)x 1 kg = 55,8 kg
 BB 80 kg = gemuk
• IMT = BB/TB (cm)2 = 80/1,622 = 30,48 (Obes II)
• Kebutuhan kalori = 30 kal x 55,8 = 1674 kal
• Koreksi gemuk- 20% = 1674 – (1674 x 20%) = 1674-334,8
= 1339,2 kal
• Koreksi umur 45 thn – 5% = 1339,2 – (1674 x 5%)
= 1339,2 – 83,7 = 1255,5 kal